i presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

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1 I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE NELLE POLITICHE REGIONALI. di Franco Pesaresi Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche Marina Simoncelli Medico-specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione E’ possibile utilizzare il testo citando la pubblicazione: Pesaresi Franco, Simoncelli Marina, I presidi residenziali di riabilitazione nelle politiche regionali , in “Organizzazione delle strutture e dei servizi di riabilitazione, Regione Veneto e ASL 17 Veneto, Padova 1999

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I PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE NELLE POLITICHE

REGIONALI.

di Franco Pesaresi

Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche

Marina Simoncelli

Medico-specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

E’ possibile utilizzare il testo citando la pubblicazione:

Pesaresi Franco, Simoncelli Marina, I presidi residenziali di riabilitazione nelle politiche regionali,

in “Organizzazione delle strutture e dei servizi di riabilitazione, Regione Veneto e ASL 17 Veneto,

Padova 1999

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INTRODUZIONE

I presidi di riabilitazione extraospedaliera sono strutture sanitarie residenziali che erogano

prestazioni a ciclo diurno o continuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggetti

portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Nella

realtà italiana e nel linguaggio comune essi, più o meno, coincidono con i “Centri riabilitativi ex

art. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e da accantonare anche in vista di nuovi interventi

pubblici e privati in questo settore.

Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativo

ai Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalle regioni italiane dopo l’emanazione dei D.

legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sono analizzati solo gli atti formalmente

adottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, di sintetizzare e semplificare realtà e

schemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facile comprensione della situazione.

1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERI

Abbiamo stimato in circa 25.000 i posti letto (0,44 posti letto per 1000 abitanti) dei presidi

residenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in 348 strutture in Italia.

Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).

REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. Day-hosp. Totale P.L./1000 ab

Piemonte 4290248 7 425 89 514 0.12

Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0

Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67

P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346

P.A. Trento 461443 0 0 0 0 0

Veneto 4431998 9 57 510 567 0.128

Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507

Liguria 1657636 19

Emilia Rom. 3923492 6 309 172 481 0.122

Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4

Umbria 825737 5 179 112 291 0.352

Marche 1443338 10 640 288 928 0.643

Lazio 5199927 38 1171 1250 2421 0.466

Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02

Molise 331586 3 273 20 293 0.883

Campania 5761426 53

Puglia 4081934 15 940 510 1450 0.355

Basilicata 609392 6 966 67 1033 1.695

Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363

Sicilia 5094781 19

Sardegna 1660987 24

ITALIA 57324670 348 12119 6059 18178 0.42

Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione. 1996;

Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97; Marche DGR 2207/97;

P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97.

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Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sono

indispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Abbiamo i dati relativi

a circa 18.000 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nella distribuzione di queste

strutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta e nella P.A. di Bolzano, mentre raggiungono il

loro picco massimo in Basilicata con 1,7 posti letto per 1000 abitanti.

Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimento

della programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capire

la tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non è

facile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei letti

che deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimento

risulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressa

nella Tab. 2.

Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVI

TIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.

1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)

2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)

3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)

4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)

5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)

6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)

7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)

8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)

9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)

10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)

11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni)

Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, 1996.

2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALI

Le regioni sottolineando in maniera unanime l’importanza in ambito riabilitativo di una rete

regionale integrata di servizi basata criteri di unitarietà e continuità assistenziale, conferiscono in

via programmatoria alla realtà extraospedaliera uno spazio un più o meno vasto. Più precisamente,

partendo da valutazioni di ordine meramente quantitativo, ovvero considerando il numero di posti

letto assegnati dalle diverse regioni ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hanno

previsto, negli atti di pianificazione sanitaria, il dimensionamento ottimale di questo settore. Come

ben evidenziato dalla Tab. 3, ci sono atteggiamenti assai diversificati da parte delle regioni che

vedono da un lato la regione Abruzzo prevedere 1 posto letto per 1.000 abitanti e dall’altro la

regione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con un rapporto addirittura da 1 a 10.

In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono a

riconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera.

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Tab. 3 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI

REGIONE

P.L. x 1.000 TIPOLOGIA

Abruzzo 1

Intens. + Estens.

Marche 0.42

0.18

Intens. + Estens.

RSA Disabili

Molise 0.15

0.33

Intens. + Estens.

Disabili

Liguria

0.2 Intens. + Estens.

Toscana 0.2

Intens. + Estens.

Piemonte 0.1

Intens. + Estens.

3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONE

Le Regioni hanno identificato diverse tipologie di presidi di riabilitazione extraospedaliera,

operando una distinzione in base :

1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;

2. alla intensività dell’assistenza erogata;

3. ad entrambi i suddetti due criteri.

Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali di

riabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:

a) Istituti di riabilitazione geriatrici (a degenza piena o diurna)

b) Istituti di riabilitazione disabili psichici

c) Istituti di riabilitazione psichiatrici

d) Istituti e Centri di riabilitazione handicap

e) Nuclei Alzheimer.

In contrasto, la maggior parte delle Regioni, tra cui Toscana, Abruzzo, Piemonte, Veneto ed

E.Romagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso la

riabilitazione extraospedaliera in due principali livelli :

“Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle

menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta

fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente

modificabile;

“Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un

forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in

programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.

Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili alla

classificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campania

identificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, Internato

Gravissimi, Internato alto livello riabilitativo.

Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensività

del trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.

Pertanto, ritroviamo la :

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R.S.R. intensiva

R.S.R. estensiva.

Accanto alla :

Unità Speciale per comi prolungati

Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali

4. LOCALIZZAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE

Riguardo tale capitolo, l’Abruzzo ha predisposto un piano di ridistribuzione e riequilibrio dei Centri

riabilitativi a degenza diurna che li vede dislocati in zone territoriali marginali, montagnose

comunque carenti di servizi riabilitativi, questo allo scopo di assicurare la migliore assistenza ai

cittadini privilegiando le zone carenti. In tale contesto, non possono pertanto essere rilasciate

autorizzazioni nelle località in cui il fabbisogno delle prestazioni dei Centri risulti già assicurato

dagli altri presidi pubblici o privati operanti nell’ambito territoriale e almeno in un rapporto di un

Centro ogni ventimila abitanti che ne costituiscono il teorico bacino di utenza.

Quanto deliberato dalla Giunta Regionale dell’Abruzzo risulta in disaccordo con quanto indicato

nelle linee guida n.2/1994, in cui le strutture per il recupero e la riabilitazione funzionale sono

ubicate preferibilmente in zone già urbanizzate, integrate con il contesto preesistente, e/o ben

collegate mediante mezzi pubblici di trasporto a centri urbani, ciò al fine di evitare ogni forma di

isolamento, difficoltà di incontro con le famiglie e l’allontanamento dall’ambito sociale di

appartenenza.

5. ORGANIZZAZIONE IN MODULI DEI PRESIDI

L’indirizzo prevalente, indicato nelle Linee guida n.2/1994 Min. Sanità è quello di articolare tali

strutture per nuclei o moduli base (anche se di differente capacità ricettiva) diversamente

aggregabili fra loro, in modo da adeguarsi alle diverse esigenze determinate dalla differente e/o

mutata composizione degli assistiti e garantire, inoltre, una discreta flessibilità nell’aggregazione

degli spazi e negli aspetti organizzativo-gestionali.

In relazione alla tipologia trattata i presidi di riabilitazione suddividono gli assistiti in moduli da 15

a 20 soggetti (D.P.R. 14/1/1997).

Concordemente le dimensioni complessive della struttura residenziale possono variare da un

minimo di 20 ad un massimo di 120 posti letto (Linee guida n.2/1994 Min. Sanità).

Le uniche due regioni che su questo si sono espresse in realtà hanno previsto una organizzazione in

moduli di dimensione diversa da quella suggerita dal Ministero. Infatti la Regione Calabria ha

stabilito una aggregazione delle degenze a tempo pieno in unità operative non superiori a 30 posti

letto. Mentre la Regione Piemonte ha previsto per le Residenza Assistenziale Flessibile (R.A.F. )

Tipo A e Tipo B, un numero di utenti variabile da 10 a 20.

6. UTENZA DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE

Le regioni prevedono, in accordo con il D.P.R. 14/1/97, che le attività di riabilitazione

extraospedaliera, siano rivolte al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità

fisiche, psichiche, sensoriali o miste.

La sola regione Abruzzo subordina l’accesso alle attività riabilitative dei Centri al riconoscimento

dello stato di invalidità, distinguendo i soggetti assistibili in medio-gravi e gravissimi a seconda del

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grado di invalidità. Si precisa che in tale contesto sono ritenuti soggetti gravi-gravissimi quelli che

hanno un riconoscimento di invalidità tra l’81% ed il 100% . Mentre la regione Molise stabilisce,

come parametro tendenziale di riferimento, che almeno il 40% degli utenti abbia almeno 65 anni.

7. L’ACCREDITAMENTO DEI PRESIDI

Il D.P.R. 502/92 e le sue successive modificazioni hanno cambiato radicalmente le regole relative

ai rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie.

Per poter erogare le prestazioni sanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’esercizio

dell’attività. Sono le regioni che stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenere

l’autorizzazione all’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto di

ulteriori requisiti sanciti sempre dalla regione. Inoltre occorre rammentare che le strutture non

appartenenti al Servizio sanitario nazionale per poter lavorare per esso, oltre che autorizzate ed

accreditate, dovranno essere titolari di un contratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie

(D.P.R. 14/1/1997). In questo quadro le regioni e le aziende USL provvedono all’instaurazione dei

“nuovi rapporti” fondandoli su tre indispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimo

dei nuovi accordi :

1. l’accreditamento delle strutture sanitarie ;

2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione ;

3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte.

Come hanno interpretato questa fase le regioni italiane ?

L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,

tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto in

maniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997

(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di

Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per

l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).

L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte delle

norme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamento

definitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, la

Liguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali di

riabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private già

convenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hanno

introdotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto di

nuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderanno

l’accreditamento provvisorio. Invece, L’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimi

strutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nel

D.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delle

prestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale siano

esplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazione

delle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo della

struttura.

L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvato

delle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, la

regione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistiche

in regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure per

ottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadro

normativo.

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Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere in

possesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento è

concesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazione

ed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale della

sanità, può essere di tre tipi :

accreditabile a pieno titolo ;

accreditabile con riserva ;

non accreditabile.

L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delle

aziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se le

aziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.

Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,

nel settembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle norme

previste. Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive,

ha coinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamente.

La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo è

naturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devono

affrontare sostanzialmente da sole. E’ curioso però osservare come alcune regioni, impegnatesi sul

fronte dell’accreditamento con buoni risultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana ecc.), abbiano

sottovalutato la necessità di operare anche in direzione della definizione dei requisiti minimi

indispensabili per ottenere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Ma relativamente al suddetto

adempimento il recupero è più facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto per

l’accreditamento sia il D.P.R. 14/1/1997.

8. GLI STANDARD STRUTTURALI

I REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI.

La Calabria, avendo recepito il DPR 1/1/1997 è l’unica regione che esplicitamente ha determinato i

requisiti minimi strutturali e tecnologici generali per l’autorizzazione anche se non per

l’accreditamento. Quest’ultimo argomento viene infatti affrontato soltanto dalla regione Toscana

nel “progetto accreditamento”, e per ora unicamente a livello sperimentale (quindi non vincolante).

Tale progetto sostanzialmente prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenuti

nel D.P.R. 14/1/1997.

I REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI.

La regione Calabria, avendo recepito il D.P.R. 14/1/1997, è l’unica regione che ha approvato le

norme sui requisiti minimi strutturali e tecnologici specifici. Occorre poi sottolineare che la stessa

regione, nel suo Piano sanitario regionale approvato nel 1995 con atto legislativo, aveva prodotto

delle precedenti disposizioni sui requisiti minimi specifici in gran parte sovrapponibili al citato

D.P.R.. Non coincidono e quindi si intendono aggiuntive soltanto le norme del PSR che prevedono

la necessità di locali di attesa, di locali per le attività amministrative e per il servizio religioso ed

infine di locali di degenza adatti ad accogliere un numero di posti letto non superiore a 30.

Invece, il “progetto accreditamento” della Toscana entra in una previsione di dettaglio sia per le

strutture che per le attrezzature e dotazioni necessarie all’accreditamento, come si può verificare al

punto 1 dell’allegato. Tali previsioni devono però essere ancora formalmente adottate dalla Giunta

regionale toscana.

Ovviamente diverse altre regioni (Emilia Romagna, Marche, Friuli ecc.) anche se non l’hanno

deliberato stanno sperimentando l’applicazione degli standard strutturali per l’accreditamento.

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In generale comunque, la definizione degli standard strutturali generali e specifici vede senz’altro

uno dei maggiori ritardi delle regioni italiane.

9. MODALITA’ASSISTENZIALI

Diverse regioni hanno previsto anche in questo ambito dei requisiti minimi organizzativi specifici.

In particolare, devono essere garantiti:

L’esistenza di una équipe pluridisciplinare , composta sia da personale sanitario laureato e non

laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle

attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto

Accreditamento);

L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico

addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita attività (come indicato

dalla Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento);

il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore

su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono

accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore

giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana.

il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui

si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti

(clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana);

l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e

sanificazione degli ambienti (Friuli);

l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione,

conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche,

schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della

Toscana);

l'obbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli

altri documenti attestanti l'assistenza erogata, nonché l'obbligo di fornire i dati statistici

(Calabria);

l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le

quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il

consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti,

tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).

La regione Veneto ha dedicato un interessante approfondimento al tema dei trattamenti. Viene in

tale ambito sottolineata la finalità della visita di accertamento che può essere rivolta sia alla

valutazione della necessità di “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al “monitoraggio”

dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di disabilità.

Valutazioni queste che nel primo caso richiedono, a volte, brevi periodi di osservazione per la

definizione del quadro patologico, mentre nel secondo sono spesso richiesti “cicli di trattamento”

atti a contrastare gli effetti involutivi del danno stabilizzato. Sempre nell’ambito della stessa

delibera viene inoltre specificato come il trattamento a tempo pieno sia residenziale, sebbene in

alcuni casi, specie in età evolutiva, sia previsto il rientro dei soggetti in famiglia ogni fine

settimana. Procedendo nella stessa direzione, il trattamento diurno viene presentato come una

forma di “ricovero breve”, in quanto le tipologie di interventi praticati sono identiche a quelle

erogate a tempo pieno, ma abbisognano di diversa intensità e frequenza. In questo caso ovviamente

non si ha assistenza nelle ore serali e notturne. Tale modalità è largamente diffusa nelle strutture

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che assistono soggetti in età evolutiva, in quanto, ove la situazione di disabilità lo consente, è

preferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento con la famiglia.

Le previsioni del Veneto su questo argomento si concludono con un interessante ed ampio

repertorio delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per settori di intervento

riabilitativo (come specificato al punto 2 dell'allegato). Infine, viene ribadita la necessità di

integrare la cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento.

Del piano di trattamento o del progetto riabilitativo, si occupano anche altre regioni richiedendolo

esplicitamente per ogni paziente (Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento della

Toscana), esso comprende uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dell'evoluzione e

delle modificazioni delle disabilità.

Un lavoro di maggior dettaglio viene proposto dalla Lombardia che prevede che siano gli

specialisti abilitati, in base alla visita e/o alla documentazione diagnostica di supporto, a prescrivere

il piano di riabilitazione necessario al richiedente. Il piano di intervento, il cui contenuto è riportato

al punto 5 dell’allegato, deve essere predisposto dall’istituto convenzionato erogatore delle

prestazioni riabilitative ed inviato all’azienda USL entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso.

Tra le attività garantite agli assistiti la regione Calabria inserisce anche le garanzie:

di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ;

all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d)

e 8 h) della L.845/78 ;

di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative

regionali ;

provvidenze previste dalla L.104/92.

Una innovazione viene inoltre inserita dalla regione Friuli nelle norme sull'accreditamento

definitivo laddove prevede che ogni unità operativa disponga di linee guida scritte, confermate o

aggiornate da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni linea

guida devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito di

applicazione, autore o referente, data della compilazione o della conferma o dell’aggiornamento.

Si può pertanto sintetizzare quanto sinora esposto affermando che la materia non viene affrontata in

maniera organica dalle regioni italiane. Per avere una serie di indicazioni complete, non prive

peraltro di punti di sicuro interesse, occorre ricorrere alla produzione di tutte le regioni italiane.

Infatti, singolarmente le regioni hanno affrontato solamente aspetti parziali delle tematiche legate

alle modalità assistenziali, che dovranno dunque essere completate ed integrate. Infine, manca in

tutte le regioni l’identificazione della specificazione e della caratterizzazione dell’intervento

riabilitativo residenziale nonché dei suoi obiettivi generali.

10. DURATA DELLA DEGENZA

La tematica della durata della degenza nei presidi residenziali di riabilitazione si sta inserendo con

grande forza negli atti regionali. La regione Toscana ha stabilito che gli interventi riabilitativi

eseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una durata massima di 120

giorni. La giunta regionale emanerà apposite direttive per la gestione della riconversione in strutture

residenziali per disabili delle attuali strutture che superano il limite della degenza massima di 120

giorni. Tali indirizzi devono tener conto che nella fase di riconversione il limite di 120 giorni è da

ritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche e

malformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenza

sanitaria.

Anche le regioni Molise e Marche ritengono che la degenza massima sia costituita dai 120

sebbene la regione Marche riferisca tale limite alla sola riabilitazione intensiva. Negli altri casi le

Marche prevedono la possibilità di rinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie

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procedure di accesso. La Lombardia ha invece stabilito che gli specialisti abilitati, cui compete la

prescrizione personalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o la

quantità di giornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processo

riabilitativo prescritto.

Relativamente alle tematiche della degenza appaiono un utile riferimento i parametri massimi

temporali individuati dalla circolare ministeriale del 7 maggio 1984 :

per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ;

per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni.

Inoltre, la Lombardia al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamenti riabilitativi impone

il rispetto della data d’inizio degli stessi (indicata dai prescrittori) e colloca, di norma, la loro

conclusione entro il limite dei 12 mesi successivi, con la previsione di due eccezioni indicate punto

4 dell’allegato.

Il Molise indica invece alcuni parametri tendenziali di riferimento per le strutture residenziali

riabilitative, che sono:

degenza media 75 giorni

n. ricoveri anno per assistito 1,15

n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni

tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.

Dunque, alcune regioni hanno cominciato ad affrontare il tema della durata della degenza con

particolare riferimento alla riabilitazione residenziale intensiva orientandosi soprattutto verso il

limite dei 120 giorni. Per settori di intervento particolari o della riabilitazione estensiva i limiti

della durata della degenza sono più ampi (Lombardia 300 giorni) o richiedono rinnovi annuali.

Risulta del tutto evidente un maggior interesse delle regioni per questo aspetto che, in base agli atti

esaminati, dovrebbe essere regolamentato in futuro anche dalle regioni che finora non l’hanno fatto.

11. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA

La determinazione degli standard di personale rappresenta un passaggio necessario, ma non sempre

facile per le singole regioni, tenuto conto delle realtà esistenti e della diversa tipologia delle

strutture chiamate ad assistere pazienti con caratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.

Ciononostante, varie regioni hanno cominciato a fissare dei nuovi standard di personale; quelli

quantitativi sono riassunti nella successiva Tab. 4.

Quali indicazioni di carattere generale ne possiamo trarre ?

1. Le regioni sentono il bisogno di determinare dei nuovi standard di personale a garanzia della

qualità della assistenza erogata ai presidi ;

2. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in

relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;

3. risulta piuttosto difficile sintetizzare i dati disponibili ma probabilmente possiamo dire che gli

standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono afferire

a tre gruppi principali. Il primo gruppo, per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o dedicata a

soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse, vede la previsione di standard che

vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo, per l’attività di tipo

estensivo, prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82 in un

altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di personale per

assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di assistenza ai

soggetti autistici.

Page 11: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

11

Tab. 4 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-

97.

REGIONE TIPOLOGIA DI

STRUTTURA

RAPPORTO

PERSON. / UTENTI

PERSONALE

ASSISTENZIALE

ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1

MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1

MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1

PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1

PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71

MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1

MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1

PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55

MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1

LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6

LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52

LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57

LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4

TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1

MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1

TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1

LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25

TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1

LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici

Anche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra una regione e

l’altra sono evidenti come risulta dalla successiva tab. 5, riferita ad una struttura a degenza continua

di 60 posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica ; infatti, nel progetto

accreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre nei

presidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)

della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. A questo proposito

occorre comunque rilevare che, in genere, in tutte le strutture viene richiesta la presenza di un

medico spesso definito dirigente medico o direttore medico anche se non né è sempre richiesta la

dipendenza e la presenza continua. Risulta invece assai modesta la presenza di terapisti della

riabilitazione, solo 2, nelle RAF piemontesi per degenze molto lunghe; in tutti gli altri casi, il

personale tecnico di riabilitazione oscilla tra 8 e 17 unità in relazione alla tipologia dell’assistenza

erogata. Una maggiore omogeneità la ritroviamo nella previsione di personale ausiliario (compresi

gli OTA) che, a parte un caso, oscilla fra 14 e 20 operatori. Decisamente elevata appare la

previsione di personale amministrativo e tecnico (cuochi, personale di pulizia ecc.) che, in genere

supera, le 11 unità.

Page 12: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

12

Tab. 5 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUA

DI 60 POSTI LETTO .

QUALIFICA TOSC.

(p.a.)

LOMB.

d. ordin.

LOMB.

d. differ.

LOMB.

d. p.-ac.

MOL. PIEM.

Art. 26

PIEM.

RAF A

PIEM.

RAF B

Direttore sanitario 1 0,4

Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1

Psicologi 0,3

Ter. riab. coordin. 1 1

Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2

Caposala 2

Inferm. profess. 6 16 2 4

Pers. ass. (ed., a.soc.) 7

Educatori 16 6

Assistenti sociali 0,24

Cons. x anim. e recup. 7,5

Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20

Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5

TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.

La tab. 6 indica gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20 posti

letto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana, negli

altri casi le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità di

personale.

Tab. 6 STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNA DI

20 POSTI LETTO.

QUALIFICA TOSCANA

(p.a.)

TOSCANA

sogg. autistici

LOMBARDIA

base

LOMBARDIA

diff.

Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342

Psicologi e psicoterapeuti 3

Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3

Personale ausiliar. (ota,

ecc.)

2 1,2 1,5

Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5

TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.

Page 13: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

13

Tre sole regioni hanno previsto dei requisiti organizzativi generali relativi al personale. Sono

ovviamente le regioni che più di altre, Toscana (p.a.), Friuli, Calabria, si sono occupate di

accreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione. A questo proposito sono stati stabiliti i

seguenti requisiti minimi organizzativi:

1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire

all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;

2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi

requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;

3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale,

indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;

4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione

(Toscana, Friuli, Calabria) ;

5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure

professionali (Friuli);

6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il

ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;

7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili

dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;

8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei

programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;

9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono

adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).

Un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha inoltre ricordato

che nei confronti dei presidi di riabilitazione trovano applicazione le disposizioni in materia di

incompatibilità del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personale compreso il

personale universitario, che comunque intrattiene rapporti con il SSN.

La parte relativa al personale è una delle parti più ricche e complete delle previsioni delle regioni.

In tale ambito permangono differenze consistenti negli standard di personale previsti dalle varie

regioni, ma queste possono essere giustificate dalla varia tipologia dei presidi di riabilitazione in

relazione alle diverse necessità dei pazienti.

Rispetto alla normativa nazionale si segnala la mancata previsione, con l’eccezione di due regioni

(Molise e Piemonte), dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di

coordinamento funzionale del servizio riabilitativo

12. COSTO DI GESTIONE E TARIFFE

Un aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffe

delle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (o

seminternato). La successiva Tab.7, relativa alla degenza continua, evidenzia come il sistema

tariffario non segua affatto un percorso unitario ed omogeneo, dato che ogni regione ha previsto

differenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel territorio e alla tipologia dei

pazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possono suddividere in due grandi

gruppi tariffari relativi alla:

degenza riabilitativa che potremmo definire "estensiva";

degenza riabilitativa che potremmo definire "intensiva.

Le tariffe della degenza riabilitativa estensiva ammontano mediamente a L.178.000 al giorno, con

oscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimo di L.

220.000 (Piemonte).

Page 14: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

14

Tab. 7 LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato).

RIABILITAZIONE ESTENSIVA

REGIONE Anno TARIFFA NOTE

Abruzzo 1997 180.312

Calabria 1994 155.500

Campania 1996 183.000

Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)

Friuli V.G. 1997 174.200

Liguria 1996 155.500

Lazio 1995 155.500

Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidi

incontinenti

Marche 1997 208.000 Estensiva

Marche 1997 150.000 Accoglienza disabili

Molise 1995 155.500

Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987

Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)

Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)

Sicilia 1997 170.000

Veneto 1997 176.000 Solo per un istituto

Toscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.

Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 gg

Umbria 1997 178.200

RIABILITAZIONE INTENSIVA

REGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC8 MDC4 altri MDC

Abruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000

Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000

Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000

Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530

Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000

tutti MDC

Friuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)

Liguria 1996 202.150 Retta differenziata

Lombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinenti

Lombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidi

incont.

Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acuta

Marche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungati

Marche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminorati

psicosensoriali

Marche 1997 300.000 Intensiva

Piemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998

Veneto 1997 208.000 Solo per un istituto

Veneto 1997 229.000

Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimi

Page 15: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

15

Fonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.

Risulta invece più complesso il sistema tariffario dei presidi residenziali di riabilitazione intensiva,

seppur rimane la retta giornaliera di degenza. Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa alla

tipologia della struttura erogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, Emilia

Romagna Toscana) hanno legato la tariffa alla patologia del paziente. In questo ultimo caso le tre

citate regioni hanno utilizzato le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994, riducendole del 20%

(Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana).

Nell'attività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passa

dalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dell'Emilia Romagna e Abruzzo (media

tariffaria 282.000).

Diverse regioni hanno cominciato a prevedere l'abbattimento delle tariffe in particolari situazioni.

L'Emilia Romagna ha previsto per le strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, una

riduzione tariffaria del 40%. Questo ultimo abbattimento non si applica ai soggetti gravissimi

(mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi, comi post-anossici, gravi cerebropatie). Il

Piemonte ha invece previsto per le strutture di riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del

10% della tariffa giornaliera a decorrere dal novantunesimo giorno di ricovero consecutivo. In caso

di ulteriore ricovero di uno stesso paziente non possono intercorrere meno di 30 giorni, in quanto

diversamente si considera continuità di ricovero.

Alcune regioni hanno voluto regolamentare il regime tariffario in caso di assenze temporanee dei

pazienti. A questo proposito la Toscana ha previsto che la remunerazione della attività è

determinata in regime di continuità anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nella

struttura, ivi comprese quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura è

pertanto tenuta a garantire il necessario supporto assistenziale. La regione Piemonte invece prevede

un abbattimento pari al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 ore

e per un periodo massimo di 14 giorni. Comunque, tali assenze devono essere concordate con

l’azienda USL ove ha la residenza anagrafica l’assistito. In Lombardia, le assenze temporanee degli

ospiti dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono essere

fatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale e

purché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di riabilitazione.

In alcuni casi come nelle strutture dell’Emilia Romagna e nell’unità comi prolungati e nell’unità

per sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della riabilitazione intensiva sono

comprensive di ogni onere di carattere sanitario compresi i farmaci e gli accertamenti non connessi

alla patologia invalidante propria del ricovero. Allo stesso modo nella retta differenziata della

Lombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti.

Infine, la Lombardia ritiene di dover precisare che per il computo delle giornate quella di

accettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica giornata.

Le tariffe delle strutture intensive sono spesso impegnate anche al rispetto di determinati tetti di

durata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione residenziale

intensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni.

Anche nelle rette riguardanti la degenza diurna si possono rilevare due livelli di prestazioni : il

primo definito estensivo o di base, con rette che vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000

giornaliere (Piemonte), (media tariffaria pari a L.105.200); ed il secondo definito intensivo o

differenziato, con tariffe giornaliere che vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana),

(media tariffaria pari a L.132.000). Appare a questo punto opportuno sottolineare che, anche in

questo caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle della riabilitazione ospedaliera, ma con

abbondanti abbattimenti delle stesse, dunque legandole alla patologia prevalente del paziente,

come indicato nella successiva tab.8.

Page 16: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

16

TAB. 8 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato).

LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)

REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.

Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.

Liguria 1996 117.400 Retta differenziata

Lombardia 1997 135.300

Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)

Veneto 1997 140.000

Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi

MDC1 MDC5 MDC8 altri MDC

Toscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.

Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.

Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg.

LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)

REGIONE Anno TARIFFA

Abruzzo 1997 109.521

P.A. Bolzano 1997 105.750

Calabria 1994 94.450

Campania 1996 116.700

Friuli 1997 105.750

Liguria 1996 94.450

Lazio 1997 97.500

Lombardia 1997 104.200

Marche 1997 103.000

Molise 1995 94.450

Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987

Puglia 1997 103.121

Sicilia 1997 103.400

Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istituti

Umbria 1997 108.200

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici

Nessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard come indicato dalla

normativa nazionale. Il relativo D.M. stabilisce che il costo standard di produzione per prestazione

è calcolato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso un campione di

soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nell'ambito del servizio sanitario

nazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri di efficienza ed

efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzati

per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto. Le

regioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra strada presumibilmente più legata alla

libera trattazione fra le parti; una sola regione, la Toscana, ha annunciato per il futuro la

Page 17: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

17

determinazione delle tariffe sulla base del costo standard. Le tariffe attuali che le regioni hanno

adottato sono estremamente diversificate, ma questo in parte è giustificato dalla presenza di modelli

assistenziali e tipologie di pazienti diversi. In generale, è ravvisabile una ripartizione delle tariffe in

due grandi gruppi, relativi l'uno alle strutture per la riabilitazione estensiva (per lungoassistiti) e

l'altro per quella intensiva (per degenze con durata massima predeterminata). In genere le regioni

hanno adottato una tariffa giornaliera legata alla tipologia assistenziale della struttura residenziale;

tre sole regioni ( Abruzzo, Emilia Romagna e Toscana) hanno fissato delle tariffe giornaliere legate

, attraverso riduzioni percentuali, alle tariffe dei DRG riabilitativi ospedalieri che invece si legano

alle patologie dei pazienti.

13. PARTECIPAZIONE ALLA SPESA

Il tema della partecipazione alla spesa da parte dell'utente non fa parte, tradizionalmente, delle

problematiche relative ai centri ex art. 26, meglio definiti oggi, come presidi di riabilitazione.

In realtà, di questo argomento si occupa solo il Piemonte, a proposito delle RAF, prevedendo nel

loro ambito la partecipazione alla spesa da parte dell’utente. La RAF di tipo A si occupa di soggetti

disabili adulti che pur nella complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, in

particolare sul piano socio-relazionale; la RAF di tipo B si occupa invece di soggetti disabili adulti

che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le abilità residue, in

presenza di gravi e plurimi deficit psico-fisici. La percentuale di partecipazione alla spesa varia dal

37% (RAF tipo B) al 42% (RAF tipo A). La quota di partecipazione è stata calcolata puntualmente

per singola voce del personale e di spesa. Per esempio educatori, direzione e amministrazione,

spese per materiali di consumo e di ufficio sono stati computati per il 60% come oneri sanitari; la

spese per gli educatori sono stati computati come oneri sanitari per il 84-90% ; mentre gli

ammortamenti al 50%. Invece le spese per la mensa, la cucina, le pulizie sono considerati oneri

non sanitari. Da queste valutazioni è emerso che la quota di partecipazione dell’utente è di L.

93.000 al giorno quale retta non sanitaria nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B.

14. BUDGET DI SPESA E PIANI DELLE PRESTAZIONI

I piani annuali preventivi delle prestazioni sono contrattati fra aziende sanitarie di ubicazione dei

presidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. Il criterio direttivo

per la contrattazione è il rispetto dei volumi massimi di spesa o di prestazioni indicati dalla regione,

spesso in seguito ad intesa con i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto,

Marche e Liguria). I tetti per il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o della

spesa realizzata nel 1996. Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa +

10%) hanno previsto degli aumenti.

Spesso non rientrano nel budget le prestazioni erogate a cittadini residenti in altre regioni (Emilia

Romagna, Marche, Veneto). La modalità di pagamento decisamente prevalente è quella secondo cui il pagamento delle

prestazioni riabilitative resta a carico della azienda USL di residenza dell’utente e non si dà luogo

al regime della mobilità per compensazione, né in sede intraregionale, né in sede extraregionale

(Abruzzo, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Umbria), in linea peraltro con le prime indicazioni

ministeriali sulla compensazione della mobilità sanitaria. Unica variante è quella della Lombardia

che ha stabilito che la regione provvede al pagamento degli istituti multizonali riabilitazione e per

il tramite delle A.USL di ubicazione degli istituti di riabilitazione zonale.

Page 18: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

18

15. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI

RESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIERE

Stabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazione

della libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e di

controlli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.

In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalità

di accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della piena

libertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli o impegnative, sulla base della semplice

prescrizione compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallo

specialista del SSN. Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificato

che hanno priorità di accesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dalla

unità operativa di riabilitazione.

Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,

stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano di

trattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.

Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio di

libertà di scelta che l’assistito può attuare nei confronti di tutte le strutture del servizio sanitario

nazionale, essendo in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedaliere subordinato alla

prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi specialisti.

Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così come

stabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionato

alla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104.

16. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNI

Questo argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sull'accreditamento e sulle

autorizzazioni all'esercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,

Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previsto

che l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno o più documenti che specificano :

la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre

parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.);

le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere

gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.);

l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità

operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana

p.a.);

le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ;

le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ;

il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro

il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e

volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.);

i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con

l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la

conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana

p.a.) ;

le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei

dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di

Page 19: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

19

standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del

processo (Friuli) ;

un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la

documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio

CE) (Friuli, Calabria) ;

l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova

tecnologia (Friuli);

la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro

completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;

i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.).

Tali previsioni fatte dalle tre regioni tengono soprattutto conto delle normativa di riferimento

nazionale, in qualche caso arricchendola un po’, come nel caso delle norme regionali

sull’accreditamento.

17. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento della

qualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.

Così è stato previsto che :

In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività

con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di

priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;

tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per

l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni ed impegni ; in quest’ultimo caso

è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. La Carta

deve essere fatta conoscere a tutti i dipendenti e inviata per conoscenza all’Ordine dei medici.

Tutte le aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ;

l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che

specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o

partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la

maggior parte del personale interessato (Friuli) ;

si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano

triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.).

Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delle

procedure di controllo dei risultati di qualità dell'assistenza, le aziende USL di ubicazione

garantiscono le attività di verifica della qualità dell'assistenza mediante:

la previsione negli accordi locali delle procedure per l'attivazione dei processi di miglioramento

della qualità;

l'attività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei

comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.);

la previsione dell'attivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel

D.M.S. 15/10/1996.

A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportati

nel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultati

raggiunti :

numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ;

numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale.

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Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete ed

impegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.

18. PARTECIPAZIONE ED INFORMAZIONE ALL’UTENZA

Anche in questo caso pochissime regioni si sono occupate di queste tematiche. Tre regioni (Friuli,

Calabria, Toscana p.a.) hanno ribadito che la direzione predispone materiale informativo a

disposizione dell’utenza che specificante tutte le informazioni relative alla struttura (prestazioni,

tariffe, personale ecc .). L’unica regione che cerca di uscire dal solo, pur importante, aspetto

informativo è la Toscana con il suo “progetto accreditamento”, peraltro non ancora esecutivo, che

prevede, anche, quali requisiti minimi organizzativi:

l’adozione di un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni

rappresentative dell’utenza ;

segnaletica chiara e leggibile anche a distanza ;

devono essere garantiti una adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché

specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita ;

deve esistere un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti.

Complessivamente, è da ritenersi insufficiente il lavoro delle regioni in questa direzione.

Sicuramente lo sforzo più grande va indirizzato verso la previsione di forme di partecipazione e

controllo nella gestione della struttura che coinvolgano maggiormente pazienti e familiari dei

pazienti.

19. CONCLUSIONI

Alla fine di questo excursus sui presidi residenziali extraospedalieri di riabilitazione, possiamo

sinteticamente rilevare che:

Si tratta di una realtà importante a cui non si è prestata la necessaria attenzione. Pensiamo, solo

per fornire un dato, che essi gestiscono circa 25.000 posti letto a fronte dei circa 10.000 della

riabilitazione ospedaliera;

si evidenzia una grande disomogeneità fra le regioni per quasi tutti gli aspetti organizzativi e,

soprattutto riferendosi al passato, una grande inadeguatezza progettuale delle regioni;

si registra un notevole ritardo da parte delle regioni negli adempimenti normativi

(Autorizzazione, Accreditamento definitivo, D.Lgs. 502/92 ecc.);

le regioni autonomamente stanno lentamente ridisegnando il settore (alcune con grande ed

apprezzabile impegno) che proprio per questo sta vivendo una fase di transizione. Manca però un

momento di riflessione unitaria che ricerchi un livello minimo di omogeneità nelle decisioni

delle singole regioni.

Page 21: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

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NORME REGIONALI DI RIFERIMENTO

ABRUZZO :

L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ;

D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di

accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria

ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione

extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78.

D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara

- Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in

Bolognano (PE)

CALABRIA :

L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97.

D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8

comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento

-Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio-

sanitaria a far data dal 1/1/1997.

EMILIA ROMAGNA :

D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa

sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92

e 517/93 per l’anno 1996.

FRIULI V.G. :

D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture

pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura.

D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26

L.833/782” .

LIGURIA:

D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per l'accreditamento provvisorio delle strutture

ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di

handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e

tossicodipendenti";

D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia

di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per l'esercizio finanziario 1997".

LOMBARDIA :

D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26

L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate

con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996.

D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione

extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.

MARCHE:

D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dell'accordo sottoscritto tra l'Assessore alla sanità e i

rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini

dell'accreditamento provvisorio degli stessi istituti";

D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di

riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”;

D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati

autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche";

Page 22: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

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D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati

autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche - integrazione

alla DGR 3501/97".

MOLISE :

D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.

PIEMONTE

L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario

regionale per il triennio 1997-1999”.

D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ;

D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e

successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26

della L.833/78” ;

D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle

persone disabili”.

SICILIA :

Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere

ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni

1995, 1996 e 1997.”

TOSCANA:

D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ;

D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26

per tariffe anno 1997.”

D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di

riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione

prestazioni e tariffe;

D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto

Accreditamento”;

D.G.R. 24/11/1997, n. 1342: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di

riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione

prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.

Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato);

D.G.R. 24/11/1997, n. 1341: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di

riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione

prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.

Fondazione "F. Turati".

UMBRIA:

D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già

convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".

VENETO :

L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ;

D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della

L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo

del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione

nell’attuale fase transitoria di accreditamento”.

Page 23: I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

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ALLEGATI

ALLEGATO 1 - TOSCANA : requisiti minimi strutturali tecnologici specifici

Il “progetto accreditamento” prevede il possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia

di:

per i presidi a ciclo diurno devono essere previsti :

locali per accertamenti psicodiagnostici ;

locali e palestra per le terapie riabilitative ;

n rapporto alla tipologia dei trattamenti vengono individuati i locali che devono avere una

superficie minima di 16 mq., nel caso in cui i locali vengano adibiti a trattamento di più utenti

contemporaneamente, deve essere considerato un mq. ulteriore per ciascun utente trattato ;

locale soggiorno/pranzo, locale soggiorno dedicato alle esigenze del tempo libero distinto dal

locale pranzo ;

cucinetta

locale attività pedagogico-educativa, addestramento professionale, tempo libero ;

locale spogliatorio/guardaroba, distinto tra personale e utenza ;

qualora il presidio accolga bambini da 0 a 4 ani deve essere previsto anche un locale dove i

piccoli possano riposare per brevi periodi.

In aggiunta per presidi a ciclo continuo :

camere di degenza con wc (massimo 4 posti letto) con possibilità di accesso e rotazione

completa delle carrozzine, con mq.6 di superficie di calpestio per posto letto. In caso di camera a

1 posto letto la superficie di calpestio non deve essere inferiore a 9 mq ;

spazi di soggiorno ;

dotazione dei servizi igienici annessi alle camere e non, conformi alla normativa sulle barriere

architettoniche.

REQUISITI TECNOLOGICI

I locali di trattamento sono dotati di attrezzature e presidi medico-chirurgici, diagnostico-terapeutici

e riabilitativi in relazione alla specificità della riabilitazione svolta e della tipologia della struttura.

In particolare vengono individuate le attrezzature relative a specifici settori di attività :

Psicoterapia :

materiale psico-diagnostico ;

materiale didattico e di pedagogia speciale ;

materiale di pittura e plastica ;

materie per attività di gruppo ;

sabbierie e giochi per acqua ;

setting di osservazione con specchio unidirezionale ;

Logoterapia :

N indicator ;

S indicator ;

spirometro ;

matronomo ;

speech emplasis indicator ;

registratori ;

vari giochi sonori luminosi di memoria, spazio-temporale per la manipolazione, giochi affettivi ;

In caso che venga svolta attività diagnostica :

impedenzometro ;

audiometro ;

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Attrezzature per il trattamento di patologie ortopediche e neurologiche :

scala di deambulazione ;

gruppo di parallele per deambulazione ;

tavoli fisioterapici per trattamenti individuali ;

spalliere ;

panche irrovesciabili ;

pesi varie misure ;

cyclette ;

specchi quadrettati ;

palloni tipo Bobat ;

tavolo oscillante ;

asse di equilibrio (specifiche per la riabilitazione) ;

pedane oscillanti ;

materassini ;

bastoni in metallo con appoggio regolabile ;

cuscini ;

sgabelli ;

deambulatori ;

canadesi ;

tripodi ;

cunei.

ALLEGATO 2 - VENETO : repertorio delle prestazioni riabilitative

Lo schema delle prestazioni riabilitative o connesse utilizzato dalla quasi totalità delle strutture

riabilitative del Veneto è il seguente :

Settori di intervento di riabilitazione :

1. Chinesiterapia :

valutazione chinesiologica

valutazione strumentale

chinesiterapia

adattamento ortesi

adattamento ausili

ginnastica correttiva

terapia motoria di gruppo

ginnastica respiratoria

terapia in acqua

terapia fisica

farmacoterapia.

2. Orientamento psicopedagogico :

valutazione pedagogica

intervento pedagogico

didattica speciale

addestramento professionale

orientamento pedagogico dei familiari

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orientamento degli insegnanti

orientamento scolastico

tirocinio lavorativo esterno monitorato

orientamento professionale

valutazione dei processi strategici

valutazione d’ambiente

valutazione delle competenze operative concrete

intervento psco-educativo

terapia d’ambiente.

3. Psicologia/Psicoterapia :

psicodiagnosi

psicoterapia individuale

sostegno psicologico

trattamento psicoeducativo

terapia alternativa

counseling alla famiglia

terapia familiare

terapia d’ambiente

psicofarmacoterapia

orientamento ai genitori

sostegno agli operatori

valutazioni psicodiagnostiche.

4. Rieducazione psicomotoria :

profilo psicomotorio

rieducazione psicomotoria individuale

rieducazione psicomotoria di gruppo

terapia psicomotoria individuale

terapia psicomotoria di gruppo

5. Rieducazione logopedica :

esame del linguaggio

valutazione audiometrica

adattamento protesico acustico

valutazione psicolinguistica

valutazione neurolinguistica

logopedia

stimolazione acustica

rieducazione con strumenti informatici

comunicazione alternativa (Bliss, ecc.)

riabilitazione neurolinguistica

rieducazione psicolinguistica

rieducazione della voce

terapia miofunzionale

stimolo alla comunicazione di gruppo.

6. Rieducazione neuropsicologica

valutazione neuropsicologica

valutazione psicofisiologica

rieducazione neuropsicologica

rieducazione con strumenti informatici

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valutazione psicometrica

valutazione con strumenti informatici.

7. Rieducazione neurovisiva :

rieducazione neuro-visiva

valutazione ortottica

esercizi di ortottica

fornitura ausili ingrandenti

allenamento all’uso di ausiliper ipovedenti

valutazione ausili per ipovedenti

valutazione gnosico-visiva.

8. Terapia occupazionale :

esame O.T.

terapia occupazionale

laboratorio pratico-terapeutico

laboratorio terapeutico espressivo

ergoterapia

adattamento tecnologia elettrica funzionale

attività espressiva

attività pratico-terapeutiche

addestramento al lavoro

addestramento ausili.

Altri interventi di riabilitazione :

1. Esami strumentali :

e.e.g.

e.e.g. dinamico

e.m.g.

valutazione respiratoria

potenziali evocati

esame audiometrico

e.c.g.

e.c.g. dinamico

e.c.o. doppler

esami di laboratorio

stabilometria

r.m.n.

t.a.c.

altro esame strumentale

e.m.g. dinamico.

2. Interventi sociali :

valutazione della situazione sociale

segretariato sociale

colloqui con assistito

colloqui con familiari

sostegno alla famiglia

visite domiciliari

intervento territoriale.

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3. Interventi collegiali interni :

sintesi dell’équipe del centro

interventi tra membri dell’èquipe

interventi con operatori scolastici

interventi con servizi territoriali

interventi con terapisti

interventi con operatori.

4. Interventi collegiali esterni :

interventi con operatori scolastici

interventi con servizi territoriali

interventi con operatori sanitari del territorio.

5. Prestazioni infermieristiche :

medicazioni

cure (iniezioni, somministrazione farmaci, ecc.)

applicazione protesi o cateteri

altre prestazioni infermieristiche.

6. Prescrizione e collaudo ortesi :

plantari

scarpe ortopediche

doccia posizione piede

doccia posizione ginocchio

tutore deambulatore

abduttore da carico

abduttore da scarico

busto

corsetto.

7. Prescrizione e collaudo ortesi :

occhiali

apparecchio acustico

8. Prescrizione e collaudo ausili :

attrezzatura posturale

canadesi

carrello deambulazione

passeggino

carrozzina

carrozzina elettrica

bicicletta ortopedizzata

tavolo da statica

comunicatore

seggiola ortopedizzante

altro ausilio

tripodi.

9. Terapia medica :

colloquio clinico

terapia farmacologica antiepilettica

psicofarmacoterapia

monitoraggio farmacologico

consulenza epilettologica

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28

consulenza sindrome dismorfologica.

1. Visite specialistiche :

visite neuropsichiatriche

visite neurologiche

visite fisiatriche

visite ortopediche

visite pediatriche

visite foniatriche

visite otorinolaringoiatriche

visite maxillo-facciali

visite cardio-respiratorie

visite oculistiche

visite dietologiche

visite neurochirurgiche

visite neuroradiologiche

consulti specialistici.

ALLEGATO 3 - LOMBARDIA : contenuti del piano di intervento riabilitativo

Il piano di intervento riabilitativo deve indicare:

la diagnosi ;

il piano dettagliato e personalizzato di intervento che specifichi :

i contenuti delle prestazioni che ne garantiscono la realizzazione e la loro frequenza e

distribuzione temporale nel periodi durata;

gli esami strumentali e di laboratorio specifici, eventualmente necessari al piano di

riabilitazione che saranno eseguiti dall’Istituto stesso ;

eventuali necessità di assegnazione di protesi, presidi ed ausili ;

il periodo presumibilmente necessario a realizzare detto piano.

ALLEGATO 4 - LOMBARDIA : inizio e conclusione dei trattamenti riabilitativi

La Lombardia, impone il rispetto della data d’inizio e di conclusione degli interventi con due

eccezioni :

per quanto attiene l’inizio dei trattamenti è concesso un margine di tolleranza, comunque non

superiore ai 90 giorni successivi alla data prescritta, solo laddove il differimento si renda

assolutamente necessario e non pregiudichi l’esito del piano di riabilitazione ;

per quanto attiene il termine di conclusione dei trattamenti riabilitativi, il prolungamento dei piani

di riabilitazione oltre i 12 mesi di validità dell’impegnativa può essere necessario a causa di

menomazioni risultanti non riabilitabili o stabilizzabili nel periodo previsto. In questi casi, e

sulla base della conduzione e degli esiti del piano riabilitativo, il trattato può essere prolungato

emettendo una nuova impegnativa.