I I risultatirisultati delledelle CupoleCupole non non cementatecementate (HAP (HAP o o TiTi) con ) con fittonifittoni addizionaliaddizionali divergentidivergenti

e e ricostruzionericostruzione acetabolareacetabolare con con trapiantotrapiantoosseoosseo neinei fallimentifallimenti THATHA

Il concetto di Il concetto di ““MigrazioneMigrazione in in bloccoblocco””(1993)(1993)

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Coppe speciali con fittoni da revisione1° modello : «Spring» ( Landanger-Depuy 1993 - 2000 )

CoppeCoppe specialispeciali con con fittonifittoni da da revisionerevisione1° modello : ««SpringSpring»» ( ( LandangerLandanger--DepuyDepuy 1993 1993 -- 2000 )2000 )

• Cupola metallica ( Ti ). Copertura in idrossipatite • 6 buchi per 6 fittoni avvitati alla cupola grazie ad un filetto• Alluminio o polietilene

1° modello (alluminio o polietilene) : 128 casi

6 fittoni divergenti portano di solito ad una buona stabilitàprimaria:

10 e 15 mm (nella maggior parte dei casi)

o 20, 25, 30

La più frequente causa di revisione sono le cupole cementate con difettiossei corrispondenti alla zona di accumulo del cemento: 91 casi

Revisione delle cupole non cementate: 29 casi

Revisione di anello acetabolare cementatopreventivamente utilizzato per la revisione : 4

casi

128 Revisioni acetabolari (11 infezioni)

• 75 revisioni complete

• Precedenti operazioni: 1 a 8• Precedente chirurgia : 9.8 ± 5 anni

• Donne : 88• Età media : 64.4 ± 11 Anni• Medio follow-up : 4.6 aa ± 1.7 (1 a 7 aa)

• 1 chirurgo, 1 tecnica

Materiali

RicostruzioneRicostruzione AcetabolareAcetabolare

SempliceSemplice prolungazione dellaprolungazione della incisioneincisione posterioreposteriore

• Trapianto di cresta iliaca : 85• Osso da alesare : 33 • Testa femorale opposta : 1

} } 93 %93 %

• Trapianto di cresta iliaca : 85• Osso da alesare : 33 • Testa femorale opposta : 1

• + Allotrapianto :1 testa femorale : 43 2 teste femorali : 4 3 teste femorali : 2

• + sostituti ossei : 6

Cresta iliaca trapiantata: 38 casi

} } 93 %93 %

}} 38 %38 %

Ricostruzione AcetabolareRicostruzione Acetabolare

Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca postriore

Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore

Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli

Prolungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore

Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli

Prollungamento dell’accesso posteriore attraverso la cresta iliaca posteriore

Preservazione della vascolarizzazione ed innervazione dei muscoli

PaproskyPaprosky : : TipoTipo I (n = 31)I (n = 31)

Casi semplici : trapianto nei buchi, sufficientecontatto della cupola con buona presa nell’osso

PaproskyPaprosky : : TipoTipo II (n = 63)II (n = 63)

• La cupola può essere stabilizzata attraverso le 2 colonne• Il Press-fit acetabolare della componente protesice é spesso realizzabile• 1 cresta iliaca é sufficente

A (n = 20) B (n = 22) C (n = 21)

- Trapianto ossei nei buchi e per la ricostruzione del tetto- Osso impattato con la « cupola di prova »- Stabilizzazione con press-fit della cupola tra le 2 colonne + 6 fittoni

PaproskyPaprosky : : TipoTipo II (n = 63)II (n = 63)

Un massivo trapianto osseo énecessario per la ricostruzione del :

- centro- colonne - tetto

PaproskyPaprosky :: TipoTipo III (n = 32)III (n = 32)

III A III A (n = 22) (n = 22) III B III B (n = 10)(n = 10)

La ricostruzione della colonna é fatta dopo che la cupola é stata impiantatanell’osso e nel trapianto

1 - Fissazione dei componenti con fittoni2 - Trapianto spongioso posizionato sulla copertura della HAP 3 - Il blocco osseo é fissato spesso alla cupola con 1 o 2 fittoni

(o 1 vite) dentro fuori

Le viti possono essere utilizzate per fissare il trapianto alla cupola

O per la stabilizzazione primaria della cupola

Viene consigliato di sostituire le viti con i fittoni per la fissazione definitiva

L’utilizzo di viti non é sempre raccomandato

StabilitStabilitàà deglidegli impiantiimpianti

• Press-fit solamente : 45

• Stabilità ottenuta con l’uso dei fittoni : 83

I fittoni divergenti portano ad una stabilitàcomplementare della cupola

6 anni

La stabilizzazione della cupola é ottenuta con l’incorporazione del trapianto ed

il rimodellamento sotto condizioni di carico

StabilitStabilitàà deglidegli impiantiimpianti

Immediato (parziale) : 254 - 6 settimane : 482 - 3 mesi : 55

CaricoCarico

ComplicazioniComplicazioni

• Dislocazione ( nei 2 primi mesi) : 9• Mancata guarigione Trocanterica : 6

(4 avevano precedenti mancate guarigioni)• Ossificazioni : 1• Infezioni : 3

(ricorrenti per 3 degli 11 precedenti infezioni)

CupolaCupola + + stelostelo 75 75 casicasi• Perdita sangue : 1075 ml ± 883 (100-4500)• Drenaggio : 650 ml ± 365 (20-1900)• Durata op. : 192 min ± 60 (90-345)

CupolaCupola soltantosoltanto 53 53 casicasi• Perdita sangue: 645 ml ± 534 (200-3400)• Drenaggio : 555 ml ± 293 (20-1170)• Durata Op. : 160 min ± 38 (90-300)

OperazioneOperazione

Diametro delle cupole

0

5

10

15

20

25

30

38 42 46 50 54 58 62

cupule enlevée

cupule "Spring"

DiametroDiametro delledelle cupolecupole

CasiCasi

Cupole rimosseCupole rimosse ::

49.6 mm49.6 mm+ + cementocemento

Nuove cupoleNuove cupole ::

55.9 mm55.9 mm

Il diametro medio delle nuove cupole aumenta , ma il cemento é rimpiazzato dal trapianto osseo

Cemento trapianto osseo

Cupole rimosseCupole rimosse ::

49.6 mm49.6 mm+ + cementocemento

Nuove cupoleNuove cupole ::

55.9 mm55.9 mm

ValutazioneValutazione

Misure radiografiche• Incorporazione /linee di radio lucenza• Stabilità sui 3 piani

- rx grafie-computerized- Misurazioni precise

( software speciale : “MetrOs” C. Falaise)

Valutazione funzionale• PMA Score (Postel - Merle d'Aubigné)

• Perduti per follow-up : 3• Deceduti : 8• Revisioni : 11

• mobilizzazioni : 9• Infezioni : 2

• Pazienti rivisti : 102

Risultati

• Eccellente : 69 • Buono : 29 • Sufficente : 10 • Scarso : 1

• Impossibile da valutare : 27

PostelPostel--Merle dMerle d’’AubignAubignéé score (18 score (18 ptspts))

16.4 16.4 ±± 2 / 182 / 18

I risultati sono anche influenzati dalle condizioni del femore

Type I Type 2 A Type 2 B Type 2 C Type 3 A Type 3 B

Excellent 16 15 11 10 4 0 Good 7 3 7 8 3 0 Fair 4 0 2 1 1 1 Poor 1 0 0 0 0 0

I risultati sono buoni per 3 tipi di Paprosky

Risultati

• Guarigione completa : 94

• Dolore alla cresta iliaca : 3

• Scarsa abduzione attiva : 22

Risultati

Radio lucenze

• Nessuna: 87.7 %• Zone I : 3.3• Zone II : 1.6• Zone III : 3.3• Zone I,II : 0.8• Zone II,III : 1.6 • Zone I,II,III : 1.6

Risultati radiologicimisurazioni manuali(Inclusi i casi di fallimento)

• 86 % degli impianti sono stabili all’ esaminazione• no migrazione, no linee di radio-lucenza• Migrazione verticale

2 to 6 mm : 3> 6 mm : 5

• Migrazione mediale2 to 4 mm : 2> 4 mm : 7

• Verticalizzazione : 5.5 %

• Importanti spostamenti : 7 casiRevisione con la stessa cupola : 5

Misurazioni computerizzate• TAC Vidar• Definizione : 150 Dot per inch• Selezione 1 Pixel : 0.17 mm• Software speciale «MètrOs» (C. FALAISE)

• Navigazione nell’immagine con ingrandimento• Aggiustamento della luminosità e del contrasto• Scala adattata alla taglia dell’impianto• Costruzione geometrica e calcolo degli indici automaticamente

• « EBRA » method (Krismer - Innsbruck)– 6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)– 11 misurazioni– Margine errore : 0.7 mm

Misurazioni computerizzateScala adattata alla taglia degli impianti

Misurazioni computerizzate1) Altezza (ascensione) (1° misurazione)

Misurazioni computerizzate Altezza (ascensione) (2° misurazione)

Misurazioni computerizzate2) Lateralizzazione 1

Misurazioni computerizzate Lateralizzazione 2

Misurazioni computerizzate3) Inclinazione

Misurazioni computerizzate4) Antiversione

sin(α) = Rp/Rcα = sin-1(Rp/Rc)

« EBRA » metodica

• Krismer e coll. 1995 (Innsbruck) • Controllo degli errori dovuto a variazione delle incidenze• Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della

costante dei margini anatomici• Differenza di taglia = indice di comparabilità

• Per un indice limitato a 3 mm, la precisione é ± 0.7 mm per i modelli saperimentali e ± 1 mm negli studi clinici

Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici

Longitudinali L 1 - 2

6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)

Longitudinali L 2 - 3

6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)

Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici

Trasversali M 1 - 2

Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici

6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)

Trasversali M 2 - 3

Comparabilità delle 2 pellicole misurando la posizione della costante dei margini anatomici

6 indici (3 longitudinali, 3 trasversali)

Post-op

Inclinazione : 49° ± 7,5

Antiversione : 17.1° ± 9.9

Follow-up : 4 anniInclinazione : 48.7° ± 9.8 Antiversione : 19.5° ± 12.4

Inclinazione ed antiversione della cupola

Misurazioni computerizzate

Misurazioni computerizzate

V e r t i c a l p l a n e

M - 1 S D M + 1 S D M + 2 S D M a le 1 2 1 6 .5 ± 4 2 1 2 5 .5

l o w e r i n g N o r m a l A s c e n s i o n +

F e m a le 1 1 1 6 .1 ± 4 2 1 2 5

Horizontal plane

M - 1SD M + 1SD

Male 26 31 ± 5 36

Medial Normal Lateral

Female 21 25 ± 4 30

Posizione della cupola / U linea

Posizione della cupola / U linea

Centro dell’anca corretto : 43 %

MigrazioniMigrazioni = 45 % con misurazioni computerizzate

= 14 % metodo visuale (migrazioni > 3mm)

Letteratura : maxi 9 %Callaghan 9 % 4 anni (JBJS 1985)Kavanagh 9 % 4.5 anni (JBJS 1985)

EBRA é il migliore metodo per evidenziare le migrazioni (eccetto RSA : roentgen stereofotogrammetry)

Ilchmann T. J. Arthroplasty 1992

Post op 6 mesi Stabile dopo 1 anno

Un esempio di verticalizzazione e risalita

Stabile Migrazione Totaletipo 1 15.1 9.2 24.4tipo 2A 9.2 5.9 15.1tipo 2B 10.9 5.0 16.0Tipo 2C 9.2 7.6 16.8tipo 3A 7.6 10.9 18.5tipo 3B 3.4 5.0 8.4

Conseguenze della migrazione con l’uso delle viti = usura o

rottura delle viti

La stabilità della cupola é raggiunta con il rimodellamento osseo.

Consideriamo normale una piccola migrazione

(provato da una misurazione computerizzata)

Postop 1 anno

Mobilità tra la cupola e le viti ha come conseguenze :Impronta sul polietilene

± usura metallica

± rottura delle viti

Il concetto di Il concetto di ”” migrazionemigrazione in in bloccoblocco””

I I fittoni tendono fittoni tendono a a limitare limitare la la migrazione della cupola migrazione della cupola ma se ma se questa questa avvenisse migrerebbero insieme nelle stessa direzioneavvenisse migrerebbero insieme nelle stessa direzione

Revisione fallita Successiva revisionesolo 3 fittoni con 6 fittoni

+ 5 anni

5 cupole posizionate con viti poi rotte e revisionecon cupole similari e fittoni

5 ans5 anni

5 anni

6 anni

13 Casi di infezione

Due passaggi prima della revisione .

3 episodi di infezione , finalmente la guarigione

I limiti di questa cupola

Tipo 4Distruzionedel tetto e 2 colonne

+ distruzionedell’osso inf.

Fallimento della 1° revisione usando un anello cementato Kerboul. Protrusione 6 aa dopo

Che cosa possiamo fare per gli ampi difetti« tipo 4 » ?

Granuloma + cemento

L’ osso ospite ed il trapianto osseo non possono trovare alcuna possibilità di

svilupparsi su questa superfice

Anello acetabolare di WAGNER perrevisione e massivi trapianti di osso

Non cementato e metallo su metallo

Ti-6Al-7Nb Protasul TM

Una parte della testa femoralee posizionata nella zona di difetto osseo

Blocchi ossei cortico-spongiosi per ricostruire la colonna ed il tetto

Anello acetabolare di WAGNER per revisione e massivi trapianti di osso

Osso Spongioso morsellised (auto e allo trapianto) copertura del precedente trapianto

Anello acetabolare di WAGNER perrevisione e massivi trapianti di osso

L’anello di Wagner é impattato e fissato con viti

Anello acetabolare di WAGNER per revisione e massivi trapianti di osso

Ricostruzione Acetabolare con 3 teste femorali + 80 ccdi trapianto frammentato osseo

L’anello di Wagner (per il tipo 4)

2 vantaggi: senza cemento ( copertuta con idrossipatite

per l’integrazione dell’osso) e metallo metallo

1 svantaggio :é a rischio di migrazione ( problema legato alle viti) fittoni in futuro ??

Alcuni esempi di cupola « Spring »

Fallimento di altri tipi di anelli da revisione

4 anni

Fallimento di altri tipi di anelli da revisione

4 precedenti operazioni

Op. 2Op. 2 Op. 3Op. 3 Op. 4Op. 4

Op. 5Op. 51 1 cresta iliacacresta iliaca ++

1 testa1 testa femoralefemorale

Face + 5 ans

7 anni

Op. 5Op. 51 1 crestacresta iliacailiaca + 1 testa + 1 testa femoralefemorale

Il debris del polietilene è responsabile dellamobilizzazione del THA

Granuloma da corpo estraneo

Riconstruzione acetabolare spesso associata a problemi femorali

Polietilene e metal-back devono essere eradicati

Alumine - polyéthylène Alumine - alumine

Zircone - zircone

ceramica -ceramica

Metallo-metallo

Il Polietilene deve essere sostituito con materialimigliori

Cupole con fittoni 2° generazione(Cedior-Sulzer)

- Ti-6Al-7Nb Protasul- 7 fittoni- Metallo / metallo (metasul)54 casi (dal 6/2000)

Follow-up < 1 anno

11 mesi

• Incorporazione-stabilità delle cupole :percentule di successo: 96 % nel tipo 1,2,3

(follow-up : 1 a 7 anni)

• Ristabilimento delle strutture ossee :autotrapianto ++ o auto + allotrapianto

ConclusioniConclusioni

10 m

• Non utilizzo di cupole cementate (HAP o Ti)

• Interesse per i fittoni fissati alla cupola

• I fittonii sono preferiti alle viti

• I fittoni non interferiscono con le piccole

migrazioni durante l’osteo-integrazione

ConclusioniConclusioniConclusioni