CÔNG HÔA XÂ H0I CHU NGHÏA VIE1

B6c lêp - Tur do-- Hanh pMc'

Mlu TP/QT-2010-TKDKGQT

TÔ KHAI BÂNG KY GlCT QUÔC TICH VIÊT NAM

Kfnhgùi: Caquandai diên Viêt Nam tai

:i)=Giaitinh: Nam: I I Nu:

Ngày, thâng, nâm sinh:

Noisinh(2):

Nai<îângkykhaisinh(3):

Quôctichhiênnay(4):

Hôchiéu/Giâytàhoplêthaythé(5): Sô:

Cap ngày, thâng, nâm: „ , Ça quan cap:

Dia chi tiuràng trù:

Nghênghiêp: .'

Nailàm viêc :

Thài gian xuât cànhkhôi Viêt Nam (nêu co):

Dia chi eu trù à Viêt Nam truôc kM xuât cành (nêu co):

Sau khi tim hièu câc quy dinh cùa phâp luât Viêt Nam vè quôc tich, toi nhân thây ban thân

dang cô quôc tich Viêt Nam. Vây toi làm Ter Ichai này dé xin duac dâng ky giû quôc tich Viêt

Nam.

Mîu TP/QT-2010-TKBKGQT

Toi cûng xin dâng ky giû quôc tich Viêt Nam cho con chua thành niên hiên dang sinh sôngcùng toi cô tên sau dây (nëu cô):

STT

«

Ho va tên Gioitfnh

Ngày, thâng,nâmsinh

Naisiuh Noi .dang kykhai sinh

Quôc tich hiênnay

Toi xin cam doan nhttng lai Ichai trên dây là dùng su thât va xin chiu trâch nhiêm tnrôc

phâp luât Viêt Nam vê lai khai cûa minh.

Giây tcf kèm theo chûng minh quôc tich Viêt Nam

, ngày thâng nom.

Ngirôi khai

(ky va ghi ro ho tên)

Chu thïch:(J) Viêt chu' in hoa theo Hô chiévJgiây ta' hçp le thay thé;(2) Ghi âia danh hành chînh hoac tên ça sa y té;(3) Ghi tên cy quan dang ky khai sinh;(4) Tnccmg hçp cô tu haï quôc tich fret lên thï ghi ro tùng quôc tich;(5) Ghi ro loai giây ta gl;