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Cuidados Intensivos Pediátricos

IX Congreso Latinoamericano de Cuidados Intensivos Pediátricos

MEDICIÓN DE AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR POR TERMODILUCIÓN Y GRAVIMETRIAPOSTMORTEM EN MODELO EXPERIMENTAL DE SDRA.AUTORES: Cruces, P., Díaz. F, Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado- Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El SDRA es descrito clásicamente como un edema pulmonar agudo de origen no cardiogénico. La posibilidad de disponer de un método para cuantificar el agua pulmonar extravascular (ELWI)sería útil para el diagnóstico y la evaluación de respuesta a la terapia. El catéter PiCCO, permite obtener estainformación en base a algoritmos matemáticos y termodilución transpulmonar (TDTP). Este método no estavalidado aún y la información clínica y experimentales en menores de 10 kg es escasa. OBJETIVOS: a.-Correlacionar dos métodos para medir ELWI: TDTP y la gravimetría (gold standard). b.- Describir la evolución del ELWI luego de la inducción de un SDRA en un modelo experimentalMÉTODO: 21 cerdos de 4,9 (± 0,37) kg anestesiados, traqueostomizados y conectados a VM. Se instaló CVC yugular izquierdo y línea arterial con catéter PiCCO. Se indujo SDRA mediante instilación traqueal de 2 ml/kg de Tween 20 al 10%. Permanecieron 4 h en VM (PEEP 10, driving pressure < 15 cmH O, volumen corriente (V ) = 10 2 T

mL/kg, ajustando FR para PaCO de 70 ± 10 mmHg). Se midió gasto cardiaco por TDTP basal, post SDRA y 4 hr 2

post SDRA. Se registraron variables hemodinámicas de gestión de volumen, Volumen Sanguíneo Intratorácico (ITBI), ELWI e Índice de Permeabilidad Vascular (PVPI). Luego de sacrificar los animales se extrajo el pulmón derecho, se pesó (peso húmedo) y luego se secó a 50 ºC por 72 h (peso seco). Se estableció el ELWI por gravimetría (ELWI ) como la diferencia entre peso húmedo y seco indexado por peso del animal. La última GR

medición de ELWI por TDTP (ELWI ) se correlacionó con ELWI . Se registraron los valores de ELWI basales TDTP GR

(ELWI ), post inducción de SDRA (ELWI ) y final para observar su evolución (ELWI ). Estadígrafos utilizados: 0 1 2

Correlación de Pearson y test de ANOVA. Valores expresados en medias ± DS. Consideramos como significativo un p < 0.05.RESULTADOS: La correlación de ELWI y ELWI fue r=0.147 (p= 0.5). La correlación de ELWI con PVPI fue GR TDTP GR

r= -0.051 (p=0.8), ITBI r=0.074 (p=0.7). Los valores de ELWI en las distintas mediciones fueron: ELWI 10.7 TDTP 0

(±1,27), ELWI 13.8 (±1.99) y ELWI 15.9 (±3.11), diferencias estadísticamente significativas (p<0.001). 1 2

DISCUSIóN: En este modelo experimental hubo una pobre correlación entre los valores obtenidos por gravimetría y TDTP, así como con otros marcadores de gestión de volumen pulmonar. La discrepancia entre los valores de estos métodos podría ser debido a que algoritmo PiCCO fue validado en modelo adulto. A pesar de esta pobre correlación, las diferencias significativas en las mediciones sucesivas de ELWI podrían traducir las características fisiopatológicas del SDRA, al comparar con su valor basal individual, pero de limitada utilidad clínica actual.Financiamiento por Proyecto Fondecyt 11075041.

I.- TRABAJOS SELECCIONADOS PARA PRESENTACIÓN ORAL Y POSTER.

NEUMOLOGÍA CRÍTICA:



CAMBIOS HEMODINÁMICOS SECUNDARIOS A LA INDUCCIÓN DE SDRA EN MODELO EXPERIMENTAL.AUTORES: Cruces, P., Díaz. F, Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado- Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) es una patología caracterizada por un colapso gravitacional de fluido inflamatorio e hipoxemia grave, secundario a un aumento en la permeabilidad en la membrana alveolo capilar. Las interacciones corazón-pulmón juegan un rol primordial en esta entidad, estableciendo una ventana fisiológica a intervenciones terapéuticas capaces de reducir sus complicaciones. OBJETIVO: Describir alteraciones hemodinámicas secundarias a la inducción de un SDRA en un modelo experimental.MÉTODO: 30 cerdos anestesiados, traqueostomizados y conectados a VM. Se realizó canulación vena yugular izquierda y línea arterial con catéter PiCCO. Se indujo SDRA (instilación traqueal de 2 mL/kg de Tween 20), posteriormente ventilados con PEEP 10, driving pressure < 15 cmH O, volumen corriente (V = 10 ml/kg, ajustando2 T

FR para PaCO de 70 ± 10 mmHg. Se registraron frecuencia cardíaca (FC), índice cardiaco (IC), volumen 2

sanguíneo intratoráxico (ITBI), agua extravascular pulmonar (ELWI), índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI), variación de presión de pulso (VPP) y presión venosa central (PVC). Los valores fueron expresados como media ± DS. Estadígrafos utilizados: Paired t-test y ANOVA, según la distribución normal de las variables. Consideramos significativo un p< 0,05.RESULTADOS: Tras la inducción del SDRA hubo una reducción significativa de la Pa/FIO (339±51 a 2

149±30mmHg) (p<0,001), de la compliance estática (1,6±0,6 a 0,9±0,25 mL/cmH O/kg) (p<0,001) asociado a un 2

incremento del shunt intrapulmonar (14,1 a 23,4%). Estas alteraciones indujeron cambios significativos en la FC, ITBI, ELWI y PVPI, sin modificar IC, VPP ni PVC. (Ver Tabla)DISCUSIÓN: La inducción de SDRA genera cambios hemodinámicos graves, sugerentes de hipovolemia aguda (taquicardia, reducción de ITBI) secundaria a un aumento en fuga capilar de fluidos hacia el “compartimientopulmonar” (aumento ELWI y PVPI). Estas alteraciones no fueron detectadas por la VPP ni PVC. En base a las alteraciones mencionadas creemos que es fundamental detectar minuciosamente y corregir precozmente las alteraciones del volumen circulante efectivo en individuos que padecen este síndrome.Tabla.

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EXPERIENCIA EN USO DE SURFACTANTE PULMONAR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SDRAAUTORES: Yánez, L., Lapadula, M., Emilfork, M., Lozano, J., C. Fernández, Zambrano, P., Contreras, M., León, A.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Santa María PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: El manejo del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo está dirigido al de la causa primaria específicamente y a las medidas de soporte para mantener una adecuada oxigenación. Entre estas destacan la ventilación mecánica convencional con estrategia protectora y medidas de reclutamiento alveolar, ventilación de alta frecuencia oscilatoria, otras terapias adicionales que han demostrado utilidad, pero en forma errática, entre otras, el uso de surfactante pulmonar.OBJETIVOS: Describir nuestra experiencia con el uso de surfactante pulmonar (SP) en pacientes con SDRA de etiología pulmonar (SDRAp) y extrapulmonar (SDRAep) conectados a ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) o mecánica convencional. Analizar sus características clínicas y relacionarlas con la evolución luego de la administración de SP. Pacientes y Método: Se revisan las fichas y protocolos de administración de 10 pacientes que recibieron Survanta (surfactante pulmonar de origen bovino), con PaO2/FiO2 < 150, entre Junio 2005 y Junio 2007. Se describe su edad, peso, diagnóstico, momento de administración, dosis y vía de administración del medicamento, evolución de pO2, pCO2, PaO2/FiO2, Índice de Oxigenación (IO), presión media de vía aérea (PMVA) antes de su aplicación, y a las 2, 12, 24 y 48 horas. Días de hospitalización y momento de extubación o fallecimiento.RESULTADOS: Se utilizó SP entre 1,5 y 2 ml/kg, una a dos dosis, en pacientes entre 1 y 184 meses, con diagnósticos de 1 Neumonía aspirativa más TEC grave con hipertensión endocraneana, 5 pacientes previamente sanos con Neumonías virales graves ( 2 VRS, 1 Adenovirus, 1 VRS más Neumococo, 1 de etiología no precisada), 1 Cardiopatía congénita con shunt de izq. a der. más neumonía por Parainfluenza y Neumococo, 1 Leucemia linfoblástica en recaída tardía más neumonía por Parainfluenza, 1 Transplante de médula ósea por Linfoma linfoblástico más Neumonía por Metapneumovirus, 1 Transplante de médula ósea con enfermedad injerto v/s huésped intestinal más FOM y 1 Neuroblastoma en etapa IV más shock séptico y FOM. Al comparar PaFi e IO pre surfactante pulmonar y a las 48 horas post administración mejoran en forma significativa (p= 0,03 y 0,01 respectivamente) en todos los pacientes, al igual que la disminución de la PMVA ( p= 0,03). 3 pacientes que no mejoraron oxigenación y fallecieron a pesar de la administración precoz de SP, tenían falla orgánica múltiple e índices de oxigenación más elevados, tenían hipertensión pulmonar severa, dos de ellos tenían patologíaoncológica y uno era cardiópata. 6 pacientes que mejoraron oxigenación y sobrevivieron, tenían SDRA de causa pulmonar, 2 de ellos fallecieron posteriormente en relación con su patología de base (TEC grave, y recaída de Linfoma) 1 paciente no mostró mejoría en oxigenación, tenía hipertensión pulmonar e hipercapnia severas. Trespacientes presentaron desaturación y bradicardia durante la administración de SP y se recuperaron suspendiendo momentáneamente la administración. Comentario: El SP fue una terapia efectiva en mejorar oxigenación en pacientes con SDRA de causa pulmonar, probablemente influiría en su tiempo de ventilación y hospitalización. A diferencia de aquellos casos con FOM en que las posibilidades de sobrevida no dependen solamente del compromiso pulmonar. Se requieren estudios prospectivos controlados para obtener conclusiones.



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ESTUDO DE ASSOCIAçãO ENTRE O POLIMORFISMO SP-B 1580 C/T, DO GENE CODIFICADOR DAPROTEÍNA B DO SURFACTANTE PULMONAR, E A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIOAGUDO EM CRIANçAS DA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SãO PAULO - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA (UNIFESP-EPM).AUTORES: Oliveira, N.F., Rozov, T., Carvalho, W.B., MelarangoO, M.I.S.A. LUGARES DE TRABAJO: UNIFESP-EPM.PAÍS: Brasil.

INTRODUCCIÓN: Existem evidências de que a mortalidade em doenças pulmonares complexas, como a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) seja justificada em parte por mecanismos genéticos, e não apenas por fatores ambientais. Os estudos de epidemiologia genética caracterizaram os polimorfismos SPB 1580 C/T, Inserção/Deleção gene ECA e Variação íntron 4 como algum dos mecanismos genéticos associados à mortalidade e gravidade na SDRA. Entretanto, esses estudos abordam apenas populações de adultos e de etnias distintas da nossa. Justifica-se, desse modo, o presente estudo. OBJETIVO: Verificar a existência de associação entre os genótipos do polimorfismo SPB 1580 C/T (CC, CT e TT) e a SDRA, e secundariamente, verificar se há associação entre esses genótipos com a gravidade da SDRA, a sobrevida e a evolução para óbito dos pacientes.MÉTODOS:Pesquisa realizada na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) do Hospital São Paulo (HSP) da UNIFESP -EPM, classificada como nível III segundo as normas vigentes do Ministério da Saúde do governo brasileiro. Procedeu-se a um estudo de associação, baseado na abordagem do gene candidato, na forma de um estudo caso-controle, analisando a freqüência da presença dos genótipos desse polimorfismo em um grupo de crianças da UCIP com SDRA (grupo caso) frente a um grupo de crianças saudáveis do ambulatório do HSP (grupo controle). Após obtenção do DNA genômico a partir de amostras sanguíneas, realizou-se a genotipagem do polimorfismo após dupla PCR e digestão enzimática com a enzima de restrição TaaI.A hipótese de estudo é que existiriam diferenças nas proporções dos genótipos entre grupos SDRA e controle. A análise estatística foi realizada pela aplicação de testes não-paramétricos para comparação de proporções entre as freqüências dos genótipos do polimorfismo entre os dois grupos. RESULTADOS:Analisados 15 pacientes e 20 controles, que não apresentaram diferenças quanto a sexo, raça e idade. O grupo controle encontra-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Os resultados obtidos estão demonstrados na Tabela:TABELA - Polimorfismo SP-B 1580 CT - Genótipo CC x outros genótipos

LEGENDA: n - número de pacientes ou controles observados. Teste exato de Fischer bicaudal: p=0,0219* OR: 0,09*; (IC - 95%): 0,01-0,80O genótipo CC foi encontrado com menor freqüencia no grupo SDRA (n=1) quando comparado ao controle (n=9). Não houve possibilidade, em razão da pequena amostra, de analisar a associação dos genótipos com gravidade, sobrevida e óbito. Para essa amostra o cálculo do poder de uma prova foi de 73%.CONCLUSIONES:Os resultados evidenciam o polimorfismo SPB-1580 C/T como associado à SDRA e sugerem a existência de uma associação protetora do genótipo CC em relação à SDRA, para a amostra estudada, caracterizando resultado diverso à literatura. Entretanto, em virtude do tamanho da amostra essa conclusão pode não ser definitiva.



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LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI ) SEGUIDA DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA(VMI) ES PARTE DEL PROCESO DE ADECUACIÓN DEL MANEJO POR GRAVEDADAUTORES: von Dessauer , B., Bongain, J., Bobenrieth, F., Benavente, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: Entre los argumentos de trabajo de nuestra UPC está el ingreso oportuno de los pacientescríticos para evitar el avance del deterioro de la condición vital y aparición de complicaciones secundarias prevenibles. El uso de la VMNI en los últimos años tiene un alza sostenida por aumento del expertizaje y confianza en el método, siempre en el afán de evitar medidas más invasivas como el tubo endotraqueal .Como toda tecnología tiene indicaciones y claros límites de su eficacia.OBJETIVO: Analizar las características y el comportamiento de los pacientes ventilados desde el ingreso a UPC con VMNI y que requirieron progresión a VMIMATERIAL Y MÉTODO: Desde hace 2,5 años realizamos un seguimiento rutinario de múltiples indicadores de calidad y monitoreo clínico en el contexto de una gestión de riesgo y de calidad . Para ello se diseñó un instrumento idóneo que se actualiza diariamente durante la visita matinal. Se constata ,entre otros, el tipo de apoyo ventilatorio, modificaciones, complicaciones relacionadas .y la duración de cada modo hasta el egreso.La indicación de ventilación mecánica se rige por guías clínicas basadas en estándares internacionales de definición de ineficiencia respiratoria y score de gravedad como TAL y Wood /Downes modificado.Se incluyen los datos de las fichas del 2006 y hasta el 31 de noviembre del 2007.RESULTADOS : Durante el periodo analizado egresaron de la UPC 1457 pacientes críticos inestables según scores de gravedad utilizados . El IO fue de 90% con elevada tasa de rechazos. La letalidad global 41 pacientes(2.8%).849 pacientes ( 58,2%) requirieron algún tipo de ventilación mecánica. 133 (9,1% de los egresos , un 15,7 del total ventilado, ) requirieron al ingreso VMNI seguida de VMI La patologíasubyacente fue respiratoria en 121 (91%).La edad de los que avanzan de VMNI a VMI fue en promedio de 1.6 años, 89% = 24 meses.El tiempo de VMNI pre avance a VMI fue de 1.3 días .La indicación se fundamentó en progresión de la enfermedad en pacientes oportunamente ingresados y con deterioro funcional . No hay urgencias inesperadas en el registro .28 pacientes requirieron VAFO. La estada en UPC fue promedio 13 días , superior al doble del total de la UPC.No hubo mortalidad ni complicaciones atribuibles al retraso en el paso de VMNI a VMI. Las cifras 2006 y 2007 son similares en los factores relevantes No se encontró relación entre el esquema ventilatorio y la evolución posterior.CONCLUSIÓN: La VMNI tiene claros límites en su indicación lo que está establecido en nuestras guías clínicas de trabajo. El uso inicial de VMNI y progresión a VMI no tuvo consecuencias deletéreas significativas para los pacientes de esta serie . Dada la imposibilidad de predecir cuales pacientes harán una evolución más grave todos deben monitorizarse estrictamente para adecuar las medidas a sus requerimientos.


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VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA. FACTORES DE RIESGO.AUTORES:Fernández, A., Monteverde, E., Vidal, N., Albano, L., Siaba, A,. Castellani, P., Podesta, M.F.,Farias, J.A.LUGARES DE TRABAJO: Hospital de Niños “R Gutiérrez” - Hospital “ Prof A Posadas”. -Hospital Austral. Pilar-Hospital de Niños “Sor María Ludovica” PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica prolongada (VMP), definida como la permanencia en el respirador por 21 o más días, ha sido asociada a pobres desenlaces en pacientes adultos y es muy escasa la información referente al tema en la población pediátrica.OBJETIVO: Describir la incidencia, desenlaces e identificar factores de riesgo (FR) que se asocien a VMP en pacientes pediátricos.Pacientes y métodos: se evaluaron en forma prospectiva los pacientes ingresados a ventilación mecánica (VM) en cuatro unidades de cuidados intensivos pediátricos entre el 1 de junio y el 31 de julio de 2007. Se registraron a la admisión: causa de VM, datos demográficos, escores de gravedad (PIM 2) y patologías preexistentes. Se registraron durante todo el período de VM la incidencia de shock, fallo de órganos, SDRA, la utilización de relajantes musculares, corticoides, benzodiazepinas, opioides u otro tipo de sedoanalgesia, la utilización de inotrópicos o drogas vasoactivas, de insulina, múltiples esquemas antibióticos, la aparición de complicaciones, los requerimientos de hemoderivados, los días de permanencia en VM y la mortalidad. Los resultados se expresan como porcentajes e intervalos de confianza al 95% (IC 95%) o media ± desvío standard(DS) según corresponda.RESULTADOS: Durante el período de estudio, 182 pacientes requirieron VM. De éstos, 21 (11.6%, IC 95% 7-17) permanecieron en ella por 21 o más días. Los pacientes en VMP tuvieron una edad significativamente mayor que aquellos ventilados durante un período más breve (VMB): 24 ± 37.0 vs. 21 ± 37.7 meses (p < 0.05). De manera similar, la presencia de patologías preexistentes fue mayor en el grupo de VMP (61.9%, IC 95% 39-81 vs. 27.3%, IC 95% 20-35; p < 0.001).Cuando se compararon ambos grupos (VMP vs. VMB) en aquellos eventos desarrollados durante el período de VM, hubo una mayor incidencia en el primer grupo de neumonía asociada a la VM (33.3%, IC 95% 16-55 vs. 9.32%, IC 95% 5-15; p < 0.005), de SDRA (57.1%, IC 95% 36-77 vs. 24.2%, IC 95% 18-31; p < 0.001) y sepsis (52.4% IC 95% 31-73 vs. 12.4%, IC 95 % 8-18; p < 0.001). Fue mayor la utilización de noradrenalina (61.9%, IC 95% 40-80 vs.13.7%, IC 95% 9-20; p < 0.001), múltiples esquemas antibióticos (95.2%, IC 95% 79-100 vs. 27.9% IC 95% 21-35; p < 0.001) y de corticoides (80.9%, IC 95% 60-94 vs. 54.6% IC 95% 47-62; p < 0.02). También fue significativamente mayor el requerimiento de transfusiones con glóbulos rojos a más de 30 ml/kg (47.6%, IC 95% 27-69 vs. 15.5%, IC 95% 11-22; p = 0.01). La mortalidad de los pacientes con VMP fue 47.6%, IC 95% 27-69 vs. 18.63%, IC 95% 13-25 en el grupo de VMB (p < 0.05). En cuanto a los días de internación en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, se encontró una tendencia a internaciones más prolongadas en el grupo de VMP,aunque sin alcanzar nivel de significación estadística (54.1 ± 45.8 vs. 11.6 ± 13.4 días; p = 0.07 y 75.8 ± 61.9 vs. 26.7 ± 31.1 días; p = 0.05, respectivamente).CONCLUSIONES: Los pacientes que requieren VMP tienen mayor mortalidad que los de VMB, y de aquellos FR que se asocian a mayor mortalidad, si bien algunos están presentes al ingreso a la UCIP, la mayoría se desarrolla durante el período de VM. Esta información, además de ser útil para la toma de decisiones en la práctica cotidiana e informes a los padres, resulta invalorable al momento de reportar a las autoridades y de planificar políticas sanitarias.

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USO DE SILDENAFIL EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS$ 8 72 5 ( 6 2 UGHQHV1 6 RWR& * Y RQ' HVVDXHU%' HODP DUUH*/ 8 * $ 5 ' ( 75 $ %$ - 2 +RVSLWDO5 REHUWRGHO5 LR3$ ,6 &KLOH


HEMODINAMIA Y CARDIOVASCULAR:


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INTRODUCCIÓN: Diversos estudios han establecido un efecto beneficioso del Sildefanil en pacientes con hipertensión pulmonar (http), ya sea del tipo primaria o secundaria a cardiopatías y/o enfermedades sistémicas. En pediatría hay pocos estudios. El efecto que esta droga pudiera tener en HTP secundaria transitoria o ha sido abordado hasta ahora. Una causa frecuente de ingreso a Unidad de Paciente Crítico (UPC) es la patologíainfecciosa aguda, principalmente respiratoria, que puede evolucionar con HTP agravando el curso de la enfermedad o retardando su recuperación. OBJETIVO: Documentar las variables en torno al uso de Sildenafil en pacientes hospitalizados en la UPC del Hospital Roberto del Río, en el contexto de patología aguda e hipertensión pulmonar secundaria. METODOLOGÍA: Estudio retrospectivo observacional de los casos en los que se usó el Sildenafil desde el año 2004. Criterios de inclusión y exclusión. RESULTADOS: Ingresaron 38 casos al estudios, 70% menores de 18 meses. El 90% correspondió a patologíarespiratoria. La etiología más frecuente fue el virus respiratorio sincisial. Todos requirieron drogas vasoactivas y ventilación mecánica invasiva, el 79% requirió además ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFI). El diagnóstico fue por sospecha clínica (ecocardiografía que no objetiva HTP) en 13 pacientes y confirmado por ecocardiografía en 25. Se realizó ecocardiorafía al 92% de los pacientes en las primeras 24 -48 horas de iniciado el tratamiento y en un alto porcentaje se repite antes de 72 horas. En el 70% de los casos hubo mejoría o normalización de la presión pulmonar a la ecocardiografía. Estos pacientes además mejoraron su índice de oxigenación, con una reducción en un 50% de los valores previos. En los pacientes tratados con criterios clínicos no se observa mejoría global. De los 10 fallecidos de este grupo, estadía promedio de 4 días, todos en VAFO y en falla multisistémica.

ASOCIACIÓN DE LAS MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CON EL GRADO DE SEVERIDAD Y EVOLUCION DE LASEPSIS EN MENORES DE UN AÑOAUTORES: Sosa B., Amador L., López B., Barbosa S., Mulgado A., Guízar M., Torres.LUGAR DE TRABAJO: Instituto Mexicano del seguro social, Universidad de Guajanato, Hospital de León. PAÍS: México.

INTRODUCCIÓN: La infección sistémica bacteriana, es una causa importante de morbi mortalidad en menores de un año y la identificación de marcadores que permitan el diagnóstico oportuno, podrían mejorar la supervivencia del paciente. Las células endoteliales en respuesta a endotoxinas, incrementan la expresión de moléculas de adhesión tales como E- selectina, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) y VCAM-1 (vascular cell adhesión molecule). Estudios en adultos y pacientes pediátricos de diversas edades, pero realizados con muy pocos pacientes, indican que estas moléculas pudieran ser marcadores útiles en casos de sepsis. OBJETIVOS: Determinar la asociación de los niveles séricos de las moléculas de adhesión, con el grado de severidad y evolución de las sepsis en neonatos y lactantes menores de un año de edad. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio longitudinal en 88 neonatos y lactantes menores con diagnóstico de diversos grados de sepsis, en los cuales se determinaron los niveles séricos de ICAM-1 y VCAM-1 y E-selectina en los días 1, 3 y 7 del estudio, y se analizó la mortalidad a 10 días de seguimiento. RESULTADOS: Se evaluaron 88 pacientes pediátricos con sepsis y 30 controles. Más del 70% de los casos de sepsis se incluyeron en etapas tempranas de la enfermedad. Se reportó un cultivo positivo en 34 · 17 (27,4%) vs. 17 (65,3%); p= 0.001 para aquellos con buena y mala evolución respectivamente. Los niveles de ICAM-1, VCAM-1 y E-Selectina, fueron significativamente mayores en el grupo con sepsis que en los controles. Sin embargo, no se encontró asociación entre los niveles ICAM-1, VCAM-1 y E-Selectina con los estadios de la sepsis. Se presentó la muerte asociada al padecimiento de 9 casos (10,3%). En el análisis de riesgos proporcionales de Cox que nos permite determinar las variables asociadas a mortalidad a 10 días de vigilancia, el incremento en los niveles ICAM-1 en los primeros tres días, la mayor edad y el número de aminas, se asociaron a esta variable, independientemente del número máximos de fallas orgánicas durante la vigilancia, al tipo de soporte de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y al tipo de antibioticoterapia (específica o inespecífica). En cuanto a las variables asociadas para la mala evolución, solo el incremento de los niveles de E-Selectina entre el día 1 y 7, el mayor número inicial de fallas orgánicas y el soporte específico otorgado en la UCIP, independientemente de la edad y el tipo de antibioticoterapia, fueron significativas. CONCLUSIÓN: El incremento en los niveles de E-Selectina e ICAM-1 junto con la mayor severidad del padecimiento al inicio de la enfermedad, predicen la mala evolución y mortalidad en neonatos y lactantes menores con sepsis.

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FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD POR BACTERIEMIA PRIMARIA EN TERAPIA INTENSIVAPEDIATRICAAUTORES: Arias, M.; Berrondo, C.; Sheehan, M.G.; Farias, J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Dr. R. Gutierrez. Buenos Aires.PAÍS:Argentina.

INTRODUCCIÓN: Las bacteriemias primarias (BP) constituyen una de las principales causas de infección nosocomial (IN) en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Debido a su alta morbimortalidad,tienen un importante impacto negativo en esta población.OBJETIVOS: analizar los factores de riesgo de mortalidad causal por BP, así como las características clínico epidemiológicas de los episodios.MATERIAL Y MÉTODOS: estudio caso control, prospectivo, observacional. Se realizó la vigilancia epidemiológica de IN de todos los pacientes ingresados en la UCIP entre octubre 2003 y septiembre 2007 usando la metodología del National Nosocomial Infections Surveillance System. Se utilizaron las definiciones del CDC (Center of Disease Control) para el diagnóstico de bacteriemia primaria. Se compararon los pacientes con mortalidad causal por BP(casos) con aquellos que sobrevivieron o presentaron mortalidad no relacionada (controles). Se utilizo estadísticadescriptiva para caracterizar a la población (mediana/ percentilos 25/50; porcentaje) Se realizó el análisis univariado y multivariado de regresión logística para determinar los factores de riesgo.Se consideró estadísticamente significativa un valor de p < 0.05.RESULTADO: se analizaron 135 episodios de BP en 116 pacientes (1.17episodios/paciente) La mortalidad global fue de 42.2% (49/116) mientras que la mortalidad causal fue de 19.8 % (23/116). 56.5% de los casos fue de sexo masculino (13/23), 37.5% eran desnutridos (6/16), 69.5% (16/23) tenían premorbilidades. La edad de los casos fue de 14 meses (4-47), PIM 2 de 7.4 (3.1-17.1) No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo, PIM2 de ingreso, estado nutricional o premorbilidades entre los pacientes que fallecieron en relación al episodio y los controles. 60.9 % (14/23) de los casos eran inmunosuprimidos vs. 13.9% (13/93) de los controles (p< 0.0001). 25.9%( 7/27) de los casos correspondían a bacteriemias relacionadas a catéter (BRC) vs. 50.9% (50/108) de los controles. (p =0.019).96.3 % de los casos tenían asistencia ventilatoria mecánica, 74.1% sonda vesical, 100% catéter central y 88.9% catéter arterial. No hubo diferencias estadísticamente significativas con los controles.74.1% de los casos fueron causados por gérmenes gram negativos, 11.1% fueron polimicrobianos y 61.9 % gérmenes multiresistentes. En el grupo control 60.2% fueron gérmenes gram negativos, 12% polimicrobianos y 69.7% multiresistentes.En 59.2 % de los casos (116/27) el tratamiento antibiótico empírico inicial fue inadecuado vs. 25% (27/108) de los controles (p= 0.0051). La estadía de los casos fue de 16 días (5-19) vs. 40 días (22-75) en los controles (p= 0.003).El análisis de regresión logística muestra asociación significativa entre mortalidad causal y la condición de inmunosupresión OR 6.26 (1.98-19.82), el uso de antibiótico inicial inadecuado OR 4.47 (1.42-14.12) y la presencia de Bacteriemia no relacionada a catéter OR 3.52 (1.01-12.27) CONCLUSIONES: Los episodios de bacteriemias primarias en las terapias intensivas pediátricas presentan una alta tasa de mortalidad global y causal, especialmente aquellas no relacionadas a catéter venoso central. Los pacientes inmunosuprimidos representan un grupo de alto riesgo de mortalidad por BP. El uso de un esquema de antibiótico inicial inadecuado aumenta el riesgo de mortalidad por BP en forma significativa, destacando la importancia del conocimiento de la epidemiología de cada UCIP.

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INFECTOLOGÍA:


INDICE BIESPECTRAL EN NIÑOS CON COMPROMISO DE CONCIENCIAY MUERTE ENCEFÁLICA EN UCI AUTORES: Bustos, R., Soto, G., Hickmann, L., Escobar, R., Miranda, R., Bancalari, B., Torres, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Guillermo Grant Benavente - Universidad de Concepción ChilePAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El índice biespectral (BIS) es una tecnología no invasiva y de fácil interpretación que se ha utilizado en la evaluación de la sedación en los pacientes críticos .Existe poca información sobre el uso del BIS en pacientes pediátricos con compromiso de conciencia y muerte encefálica (ME).OBJETIVOS: Evaluar la utilidad del BIS en pacientes con compromiso de conciencia y ME y comparar su desempeño con la escala clínica Glasgow.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo realizado en once pacientes (escala Glasgow media 6, edad promedio 90 meses ) ingresados a UCI.Se utilizó el monitor BIS XP (Aspect Medical Systems Newton MA USA) y las cintas sensoras pediátricas desechables .Se registró de manera continua y simultánea los valores de BIS, tasade supresión (TS) índice de calidad de señal (ICS) y valores de Glasgow. El diagnóstico de ME se estableció por criterios clínicos y EEG. RESULTADOS: Se realizaron 160 mediciones pareadas (80 de BIS y 80 de Glasgow) La mediana de BIS fue de 23 (rango 0-90) y la mediana de Glasgow 4 (3-13) La correlación entre el valor BIS y la escala Glasgow fue buena r =0.72 p<0.05 .En los 5 pacientes que evolucionaron a una ME el valor de BIS llegó progresivamente a 0 con una TS de 100. CONCLUSIONES: El BIS presentó una buena correlación con la escala Glasgow y aparece como una técnica de monitoreo útil en pacientes pediátricos en coma profundo .En los pacientes que evolucionaron a muerte encefálica una caída del valor BIS hasta 0 puede constituir un signo de alerta de muerte cerebral e indicar el uso de exámenes confirmatorios

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NEUROLOGÍA CRÍTICA:


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EFICACIA Y TOLERANCIA HEMODINAMICA DE LA HEMODIALISIS DIARIA EXTENDIDA EN NIÑOS CRITICAMENTE ENFERMOSAUTORES: Minces, P, Deltetto, N., Coccia, P., Pérez, A., Eulmesekian, P., Diaz, S., Ramírez, J., Ferraro, M. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Italiano. Buenos Aires- Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: en los niños críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal aguda (IRA) y en quienes esta contraindicado efectuar diálisis peritoneal, la opción actual es una terapia de reemplazo renal (TRR) continua. La Hemodiálisis Diaria Extendida (HDE) utiliza los mismos principios que la hemodiálisis convencional, con flujos sanguíneo y dializante mas lentos, evitando cambios bruscos en la osmolaridad plasmática. La HDE mostro ser eficaz y bien tolerada en pacientes adultos con inestabilidad hemodinámica, siendo mas sencilla y económica en su implementación que las TRR continuas.OBJETIVOS: evaluar la eficacia y la tolerancia hemodinámica (TH) de la Hemodiálisis Diaria Extendida (HDE) en niños críticamente enfermos con IRA.DISEÑO: estudio de cohorte retrospectiva.UBICACIÓN: UCIP multidisciplinaria con 900 internaciones anuales, dentro de un hospital general universitario.POBLACIÓN: todos los niños en IRA bajo HDE por inestabilidad hemodinámica y contraindicación para diálisis peritoneal.MATERIAL Y MÉTODOS: equipo de hemodiálisis Fresenius 4008B. Flujo sanguíneo: 3-5 mL/Kg. Flujo de diálisis: 300 mL/min. Seis días por semana, 6 horas/día. Eficacia: tasa de reducción de urea y porcentaje de ultra filtrado (UF) obtenidos. TH: cambios en la presión arterial invasiva (PA) y en la frecuencia cardiaca (FC).RESULTADOS: se incluyeron 14 pacientes, 10 inmunodeficientes. La edad (mediana y rangos) fue 7 años (0,17-21), todos en respirador, con fallo múltiple de órganos (FMO), recibiendo drogas inotrópicas y/o vaso activas, 11 de ellos con dopamina y epinefrina. La mortalidad esperada por PIM2 era (mediana y rangos) 9,2 % (1,1-33). El tiempo de diálisis fue de 6 horas por sesión realizándose (mediana y rangos), 3,5 (1-21) sesiones por paciente. Ningún paciente requirió anti coagulación. Tres pacientes oncológicos con neutropenia absoluta fallecieron, dos en FMO refractario y uno con limitación al tratamiento por recaída. El UF diario fue 6 % del peso corporal. La tasa de reducción de urea fue 67,7 %. No hubo modificaciones significativas en la PA aunque algunos pacientes necesitaron aumentar la infusión de epinefrina.CONCLUSIONES: en este grupo de niños críticamente enfermos, la HDE resulto eficaz y hemodinámicamente segura.

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NEFROLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE:


REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR: INCIDENCIA, SOBREVIDA Y PRONÓSTICO NEUROLÓGICO EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL.AUTORES: Cuevas, S.J., Marroquín, L., Hernández, M. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil de México Federico Gómez.PAÍS: México.

La atención de un evento de paro cardiorrespiratorio en pediatría de manera apropiada y oportuna en el medio tantopre hospitalario como hospitalario influye de manera importante en la sobrevida funcional de los niños con enfermedades y lesiones críticas. La sobrevida de pacientes pediátricos que sufren paro cardiaco es baja. A largo plazo, ésta se ha calculado en un rango del 0 al 27%. Además, el pronóstico neurológico de estos pacientes es muy pobre.El presente estudio tuvo la finalidad de evaluar la incidencia, sobrevida y pronóstico neurológico de los pacientes que recibieron reanimación cardiopulmonar (RCP) en nuestro hospital. Se consideró necesario debido a que los estudios previos que se han realizado en la Institución fueron retrospectivos , y no existe una base de datos en ningún lugar del país que registre los eventos de RCP como se hace en otras naciones con la finalidad de evaluar la epidemiología del PCR y los avances que se han tenido con respecto a la RCP. Es una cohorte prospectiva, longitudinal y observacional. Durante 6 meses se captaron todos los eventos de paro cardiorrespiratorio (PCR) que recibieron RCP en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, registrando datos de importancia y llevando el seguimiento de los pacientes que sobrevivieron para evaluar su estado neurológico . Con la base de datos creada se obtuvieron curvas de sobrevida relacionadas con las maniobras de reanimación y se cruzaron datos paraobtener factores pronósticos tanto para sobrevida como para el estado neurológico posterior.Durante el periodo de estudio, tuvimos 3696 ingresos hospitalarios y 120 eventos de paro cardiorrespiratorio, lo que da una tasa de 34 por cada 1000 ingresos En cuanto a la sobrevida encontrada, tenemos que al evento del paro solo sobrevive un poco más de la mitad de los pacientes (59%), a los 20 minutos un porcentaje muy similar (52%%) y a las 24 horas cerca del 30% de los pacientes; al egreso hospitalario sólo sobrevive el 19.4% de los pacientes.De acuerdo al primer estudio retrospectivo realizado en este hospital que reporta una sobrevida al egreso hospitalario de 3% en pacientes que presentaron PCR durante su estancia hospitalaria observamos una mejoría importante en este estudio prospectivo con una tasa de sobrevida de 19.4% al egreso hospitalario, descendiendo a un 15.8% si se incluye a pacientes en edad neonatal ya que la mortalidad en ellos fue del 100% .El pronóstico neurológico de los pacientes que presentan un evento de paro cardiorrespiratorio en nuestra institución es pobre, consideramos que son múltiples factores los que influyen en este punto: 1) El 28% fueron PCR no presenciados 2) Un 43% no fue determinado el ritmo ya que no se monitorizo 3) El 55% de los pacientes se detecto en asistolia 4) Un 60% de los pacientes tenia como evento previo al PCR hipotensión con hipoperfusión 5) Solo 48% del personal utilizo las técnicas de RCP actualizadas 6) No se implemento ninguna técnica de protección cerebral en los pacientes postparo . Consideramos que es importante continuar con una base de datos de pacientes que presentan PCR e implementarestrategias para mejorar tanto la sobrevida como el pronóstico neurológico. Es importante hacer énfasis que los pacientes que presentaron PCR en el turno nocturno tuvo mayor mortalidad, con significancia estadísticaimportante con respecto a los otros turnos.

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1.- EDEMA PULMONAR DE ALTURAAUTORES: Fuenmayor, F., Montalvo, E., Salazar, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Baca OrtizPAÍS: Ecuador.

INTRODUCCIÓN: La presencia de fatiga súbita, distres respiratorio, cefalea o confusión de un niño, luego de ascender a una altura superior a los 2.000 mts. El edema pulmonar se produce por un aumento de la presión capilar pulmonar, descenso de la presión oncótica plasmática, aumento de la presión negativa intersticial, alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolo capilar (SDRA). Algunos casos progresan al edema cerebral, asociándose fenómenos isquémicos y hemorrágicos secundarios a hipoxemia y alteraciones de la función del endotelio y una sobreexpresión de vaso constrictores y una subexpresión de vaso dilatadores. Actualmente la teoría mas aceptada para explicar la etiología del edema de altura es el aumento de la presión arterial pulmonar en respuesta a la hipoxia.OBJETIVO: El edema pulmonar de altura es una entidad que pone en peligro la vida y que ocurre en sujetos predispuestos pero sanos.DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO: Una niña de 7 años nacida y residente en Quito (altura 2880mts), sin antecedentes patológicos previos, quien el 17 de noviembre de 2007 realiza viaje a la ciudad de Esmeraldas(a nivel del mar) donde permanece por 2 días retornando a la ciudad de Quito el 19 de noviembre de 2007.Cinco horas posteriores a su retorno presenta cuadro caracterizado por tos de moderada intensidad, cefalea y dolor abdominal de localización difusa, agudizándose el cuadro por lo cual es referida al Hospital donde ingresa en malas condiciones generales, con severos signos de dificultad respiratoria y alteraciones del sensorio, por este motivo se intuba y se conecta a ventilación mecánica. El control radiológico se evidencia un infiltrado reticular bilateral “alas de mariposa”, el control gasometrito una acidosis metabólica descompensada y severa hipoxemia, el valor de la PAFI47. El manejo ventilatorio con los siguientes parámetros: PEEP: 15, Volumen corriente: 6ml/kg, FR: 25, FIO2: 0.7.Se hizo maniobras de reclutamiento alveolar con un PEEP de 20 en un tiempo de 20 segundos aproximadamente logrando conseguir saturaciones sobre ochenta por ciento. Hemodinámicamente cursando con un shock descompensado que requirió volumen a 80 cc/kg, soporte con drogas vasoactivas, dopamina 16 mcg, adrenalina 0.7 mcg, asociándose dobutamina a 14 mcg/kg para disminuir la post carga derecha, hidrocortisona 50 mg/m2 en bolo y perfusión de 24 horas para manejo de shock refractario.Compensada hemodinámicamente durante su evolución posterior aparecieron complicaciones a nivel del SNC caracterizada por episodios convulsivos, el control tomográfico revelo signos de isquemia y lesiones hemorrágicas múltiples. Se maneja en consecuencia. Se logra el destete de la ventilación mecánica y de las drogas vasoactivas indicando el alta de la unidad de cuidados intensivos.CONCLUSIONES: El mal de altura es un síndrome que puede desarrollarse luego de una hora de haber llegado a la altura con un nivel alto a las 6 y 10 horas, llegando al máximo al segundo y tercer día, lo que nos permite hacer intervenciones para evitar las complicaciones. Algunos casos progresan al edema cerebral que es la etapa avanzada del cuadro, con este concepto es posible hacer un manejo preventivo para evitar esta complicación que puede ser mortal.

2.- EFECTOS DEL TRATAMIENTO PROLONGADO CON METILPREDNISOLONA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SDRANO RESUELTO.AUTORES: Cruces, P., Donoso, A., Díaz, F., Ramírez, M., León, J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) es una entidad caracterizada por una intensa respuestainflamatoria, capaz de alterar la permeabilidad del endotelio y epitelio alveolar. Tras una fase exudativa inicial puede ocurrir una fibrosis extensa. El beneficio del empleo de terapia prolongada con metilprednisolona (MTP) ha sido demostrado en dos estudios aleatorizados en pacientes adultos con SDRA no resuelto, no existiendo información pediátrica al respecto. El objetivo de este estudio es determinar los efectos del empleo prolongado de MTP en pacientes pediátricos con SDRA en etapa fibroproliferativa. MÉTODO: Se reclutaron la totalidad de pacientes que ingresaron durante los años 2005-2007 por un SDRA, que permanecían con puntaje de daño pulmonar (LIS) mayor a 2.5 tras 7 días en ventilación mecánica (VM), con infección controlada y sin falla orgánica

(1)múltiple. Se administró MTP según esquema descrito . Se registraron datos demográficos, puntajes de gravedad, intercambio gaseoso, morbilidades y mortalidad a 28 d. Resultados expresados como mediana (intercuartiles). RESULTADOS: 10 pacientes, 80% sexo masculino, edad 11,5 m (4-13,5). PIM 12 (11-18). Terapias adjuntas: 9 pacientes en prono, 2

7 en VAFO y 4 con otras. Se inició MTP al día 8,5 (7-13). Hubo una mejoría significativa de la oxigenación y LIS (Tabla 1) al séptimo día de terapia. Duración VM de 18 d (13-32) y MTP por 22 d (19-28). 8 pacientes Efectos Adversos registrados en 8 pacientes: 40% con infecciones (20% fúngicas), 30% Hiperglicemia y 40% miopatía. Mortalidad en esta serie 10%. DISCUSIÓN: El SDRA es desencadenado por múltiples insultos. Independiente de la etiología específica, anormalidades clínicas e histopatológicas ocurren en fases definidas, ocurriendo una fibroproliferación progresiva. Estos cambios pudieran beneficiarse del uso de terapias antiinflamatorias como corticoides. A pesar de la elevada frecuencia de efectos adversos evidenciables, la administración de MTP en SDRA no resuelto resulta en una dramática mejoría de la oxigenación y LIS, en una cohorte con una menor mortalidad que la esperada. Creemos que su uso pudiera ser recomendable para este grupo definido de pacientes.

1. Meduri et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial. JAMA1998; 280: 159-65.


II.-NEUMOLOGÍA CRÍTICA


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3.- TIEMPO-DEPENDENCIA DE LA RESPUESTA A POSICIÓN PRONO PROLONGADO EN SDRA PRIMARIO GRAVE(PaO /FIO <100).2 2

AUTORES: Cruces, P., Donoso, A., Díaz, F., López, A., Valenzuela, J.LUGAR DE TRABAJO: Área de Cuidados Críticos - Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) es una entidad grave y carente de tratamiento etiológico. La posición prono (PP) es frecuentemente empleada en pacientes con SDRA, describiéndose una mejoría de la oxigenación secundaria a una mejor relación V/Q. Lamentablemente esta mejoría revierte al retornar a supino. OBJETIVO: Medir el efecto de la PP mantenida por 72 h sobre el intercambio gaseoso y al retornar a supino. MÉTODO: Se reclutaron la totalidad de pacientes que ingresaron durante los años 2005-2006 por un SDRA, que permanecieron con PaO /FIO =100 tras optimización de la ventilación mecánica (VM), indicándose esta intervención durante un período de 72 h. 2 2

Se registraron datos demográficos, puntajes de gravedad, intercambio gaseoso durante el período en estudio y al retornar a posición supina, morbilidad y mortalidad a 28 d. Se definió respuesta a PP por elevación de la PaO > 20 mmHg. Resultados 2

expresados como mediana (intercuartiles). Se aplicó t-test para determinar diferencias de prono respecto a supino y ANOVA paramediciones repetidas y análisis post hoc con test de Tukey para establecer tiempo- dependencia. Consideramos como significativo un p<0.05. RESULTADOS: 7 pacientes, 5 de sexo masculino, 1 año (0.6-7.5), PIM = 24.3% (15.9-39.9), Lung injury score (LIS)= 4 (3.25-4); 3 2

pacientes en VAFO. Previo a PP la PaO /FIO fue 83 y la PaCO de 60. A las 12 h de PP, 2 pacientes fueron considerados no 2 2 2

respondedores a esta intervención, y a las 24 h la totalidad fueron respondedores. Se evidenció una mejoría significativa oxigenación respecto a supino (p=0.01), tiempo dependiente (p=0.03). No hubo cambios en la ventilación. Sin deterioro al retornar a supino. No hubo complicaciones. Sobrevida fue de 100%. Tabla.DISCUSIÓN: El empleo de PP fue una maniobra de reclutamiento alveolar tiempo-dependiente en nuestra cohorte. No se evidencia un deterioro al retornar a supino, por lo que creemos que 72 hrs. constituye una “dosis” de PP efectiva y segura. Es necesario realizar más estudios para determinar su influencia sobre el pronóstico de niños con SDRA grave.

a b ( p<0.05 respecto a supino. p<0.05 respecto a prono 12h)

4.- ROL PRONÓSTICO DE LA MICROALBUMINURIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIOAGUDO/ INJURIA PULMONAR AGUDA.AUTORES: Cruces, P., Maira, F., Riquelme, A., Varnava,A., Fuentes, R., Aravena, M., Jacobsen, M., Donoso, A., Carvajal, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado -, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distress respiratorio agudo/injuria pulmonar aguda (SDRA/IPA) son entidades complejas, de altamortalidad y que se presentan al clínico como un desafío terapéutico. Constituyen un daño microvascular pulmonar de carácter difuso, con aumento en la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar. La microalbuminuria (MA) pudiera reflejar una disfunción endotelial sistémica, estableciéndose una relación directa entre MA y gravedad de pacientes adultos. Nuestro objetivo es determinar la capacidad de la MA de predecir el pronóstico en pacientes pediátricos con SDRA/IPA sometidos a ventilación mecánica (VM). MÉTODO: estudio prospectivo observacional. Se midió MA (Inmunoturbidimetría) ajustada por creatininuria a las 0, 24 y 48 h de VM (MA 0h, MA 24h, MA 48h) por un SDRA/IPA, considerándose como normales concentraciones menores de 30 ì g/mg. Nuestro grupo control fueron niños sin patología respiratoria Se consideraron como criterios de exclusión: trauma urológico con hematuria, infección urinaria demostrada, anuria, enfermedades renales crónicas preexistentes (creatinina sérica >p95), uso de drogas nefrotóxicas y permanencia en VM por menos de 48 h. Se registró datos demográficos, puntajes de gravedad (PIM y PELOD), 2

intercambio gaseoso, retención de fluidos, marcadores inespecíficos de inflamación (Proteína C reactiva, recuento leucocitario, glicemia y albuminemia), estadía en UCI y mortalidad.RESULTADOS: se incluyeron 19 controles y 18 pacientes, tras descartar 2 niños por cumplir criterios de exclusión. 15 de ellos con SDRA, 9 de sexo masculino, 1.7 años de edad, 9.6 kg de peso, PIM 13.6%, PELOD 13.5%. Los pacientes del estudio tuvieron 2

mayores niveles de MA que el grupo control (p<.05). Hubo una buena correlación entre MA 0h y PIM , y entre MA 48h y PELOD (z2

<0.05). No hubo correlación entre MA e intercambio gaseoso, retención de fluidos, marcadores inespecíficos de inflamación y estadía en UCI. No hubo mortalidad en esta cohorte.DISCUSIÓN: Este análisis revela a la MA como un marcador simple y promisorio de gravedad general y disfunción de órganos en pacientes pediátricos con SDRA/IPA. Su medición nos pudiera permitir monitorizar el impacto en la microvasculatura de la respuesta inflamatoria sistémica a un SDRA/IPA.


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5.- ESTUDIO DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALADA CON LA TÉCNICA DE HIPERINFLACIÓN MANUAL EN PACIENTES CON SOPORTE.AUTORES: Riaño, Y.LUGAR DE TRABAJO: Fundación Hospital de la Misericordia / Universidad Nacional de Colombia. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) tienen como objetivo de análisis “la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes”. En los últimos años poco se sabe sobre la efectividad de las intervenciones terapéuticas, así como de la utilización de medicamentos de tipo administración en la población pediátrica durante la ventilación la ventilación mecánica. Las pautas para la administración de medicamentos durante la ventilación mecánica no pueden ser acogidas para todos los métodos de entrega, ni para la población pediátrica como es el caso de la administración a través de presión positiva en la que implica desconectar al paciente del ventilador. El presente trabajo de investigación, se realizó con la finalidad de evaluar el patrónutilización tipo administración de los medicamentos que son suministrados por vía inhalada en pacientes con vía aérea artificial a través de la técnica de hiperinflación manual, así como registrar sospechas de eventos adversos de los medicamentos por vía inhalada empleados en el servicio de cuidados intensivos pediátrico del Hospital de la Fundación de la Misericordia. OBJETIVOS: Objetivo General: Describir del patrón utilización tipo de administración de los medicamentos que son suministrados por vía inhalada en pacientes con vía aérea artificial en el servicio de cuidados intensivos pediátrico y relacionarlos con la respuesta clínica de los pacientes en términos de la función cardiopulmonar.MATERIALES Y MÉTODOS: Corresponde a un estudio de utilización de medicamentos con la administración de medicamentos por vía inhalada. Para ello se realizó un estudio de corte transversal, descriptivo pre y post intervención. Se emprendió seguimiento de todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en un periodo de tiempo establecido del 2007. Se estudió un total de 134 administraciones.RESULTADOS: Se encontraron con diagnóstico se síndrome broncoobstructivo en su gran mayoría. La forma de administración se encontró el uso de la técnica de hiperinflación manual observando una asociación entre el tiempo de la intervención con el número de patologías. Se pudo evidenciar que suministraron entre una y dos insuflaciones con el balón de anestesia con un tiempo de mantenimiento de insuflación entre 1 y5 segundos; así mismo el intervalo de dosis comprendía un rango entre uno y dos puff hasta completar una dosis total de 10,8 y 5 puff durante cada intervención. Todos los pacientes presentaron eventos adversos basados en el perfil cardiopulmonar. Con el presente estudio se encontraron cambios significativos sobre la mecánica ventilatoria y cambios tensionales.

6.- BRONQUIOLITIS AGUDA EN UTI PEDIATRICA:ANÁLISIS DE 99 CASOSAUTORES: Horigoshi, N.K., Carvalho, W.B., Hirschheimer, M.R., Alvo, M., Barata, E., Almeida, J.F.L.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil Sabará.PAÍS: Brasil

OBJETIVO: Analizar el perfil de lactantes con bronquiolitis aguda, internados en la UTI Pediátrica (UTIP) incluyendo también los hallazgos radiológicos.MATERIAL Y MÉTODOS: En el período de 1º/01/2005 a 31/12/2006, en el total de 182.228 niños atendidos en la emergencia y 1.424 tuvieron diagnostico clínico de bronquiolitis aguda. 260 fueron internados en enfermerías y 99 en la UTIP. Los datos de estapublicación fueron retirados de análisis retrospectivo de los prontuarios de los 99 niños internados en la UTIP. La investigación de los virus respiratorios fue realizada en secreción de nasofaringe, por inmunofluorecencia directa y no se consideraba el rinovirus y metapneumovirus.RESULTADOS: 60 niños (61%) tenían hasta 3 meses de edad (grupo 1), 35 (35%) entre 3 meses 1 año (grupo 2) y 4 (4%) más de 1 año (grupo 3). 50 pacientes eran del sexo masculino y 49 del sexo femenino. El tiempo medio de internación fue de 5,5 días.Grupo 1: Los 60 niños de este grupo representaban 49% de todos los niños del grupo de edad con bronquiolitis atendidos en emergencia.El VSR fue encontrado en 75% de los casos. Parainfluenzae 2 (1,7%), parainfluenzae 3 (1,7%) e influenzae A (1,7%) tambiénfueron encontrados. Hemocultura positiva (Burkholderia cepacia) en 1 caso. 1 caso de infección mixta con B cepacia y VSR.Hiperinsuflación (56,7%), condensación (38,3%) e infiltrado intersticial (16,7%) fueron los hallazgos radiológicos más frecuentes. 8 niños (13,3%) evoluyeron con neumonía durante la internación.4 niños (6,7%) fueron sometidos al CPAP nasal y 1 (1,7%) a ventilación mecánica convencional.1 niño (1,7%) presentó cardiopatía congénita como factor de riesgo.Grupo 2: Los 35 niños de este grupo representaban 17% de todos los niños del grupo de edad con bronquiolitis atendidas en emergencia.El VSR fue detectado en 16 casos (45,7%). 4 casos de Adenovirus (11,4%) y 2 casos de Parainfluenzae 3 (5,7%). 1 niño presentaba infección mixta por Adenovirus y Parainfluenzae 3.Condensación (57,1%), Hiperinsuflación (42,9%) e infiltrado intersticial (17,1%) fueron los hallazgos radiológicos más comunes. 3 niños (8,6%) evoluyeron con neumonía durante la internación. 3 niños (8,6%) fueron sometidos al CPAP nasal y 1 (2,9%) a ventilación mecánica convencional.6 niños (17,1%) eran portadores de neumopatía crónica y 3 (2,9%) presentaban cardiopatía congénita.Grupo 3: Los 4 niños de este grupo representaban 4% de todos los niños del grupo de edad con bronquiolitis atendidos en emergencia.El VSR fue encontrado en 1 caso (25%). Condensación (50%) e Infiltrado intersticia l (25%) fueron los hallazgos radiológicos más comunes. 1 niño (25%) evoluyó con neumonía durante la internación. Ningún niño fue sometido a ventilación. Ningún niño presentaba factor de riesgo.CONCLUSIÓN: El diagnostico etiológico, viral o bacteriano, fue posible en cerca de 73% de los casos, siendo el VSR el más frecuente encontrado. Infecciones mixtas fueron raras. Los pacientes con edad menor de 1 año fueron los que más frecuentemente fueron internados en la UTIP y los factores de riesgo (edad menor de 3 meses, cardiopatías y enfermedad pulmonar crónica) fueron importantes en este grupo de edad. 45% de los niños internados presentaban cuadro neumónico asociado y 12% todavía evoluyeron con el aparecimiento de neumonía durante la internación. No hubo ningún fallecimiento en esta casuística.

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7.- ALTOS NIVELES DE IgE EN INFECCION VIRAL EN NIÑOS CON NEUMONÍA GRAVE Y SIBILANCIAS EN FALLAVENTILATORIA.AUTORES: Posadas, S.B., Moya L.A., Castañeda, E.R.LUGAR DE TRABAJO: Hospital General San Juan de DiosPAÍS: Guatemala.

INTRODUCCIÓN: Existen muchos factores causantes de asma, en nuestra muestra se determina una relación entre niveles elevados de dicha inmunoglobulina y la predisposición de estos pacientes atópicos a sufrir infecciones virales más graves, además la exposición a edades tempranas a infecciones virales y el desarrollo de sibilancias ya como un factor predisponente para el desarrollo de asma.OBJETIVOS: Determinar la relación de los niveles séricos de Ig E en infección con Virus Sincitial Respiratorio, Influenza, Parainfluenza y Adenovirus en lactantes en terapia ventilatoria por neumonía grave y sibilancias admitidos a UTIP por falla ventilatoria. .MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron a todos los pacientes menores de dos años ingresados a UTIP en terapia ventilatoria por neumonía. A dichos pacientes se realizaron muestras de hisopados nasotraqueales y se determinó la presencia de Virus Sincitial Respiratorio, Virus de Influenza, Parainfluenza, adenovirus por método de ELISA. Además a estos pacientes se realizó prueba serológica para determinar presencia de Inmunoglobulina E elevada según edad, por medio de titulaciones séricas.RESULTADOS: Para este estudio se obtuvo una muestra de 79 pacientes, de los asilamientos del hisopado nasotraqueal se determina muestra positiva en 17 pacientes Virus Influenza, 12 pacientes con Virus Sincitial Respiratorio , 8 pacientes con Adenovirus y 2 pacientes con Parainfluenza. 40 de las 79 muestras fueron negativas. De estos 12 pacientes positivos para VSR (Virus sincitial Respiratorio), 8 eran de sexo masculino y 4 femenino. 4 pacientes eran menores de 6 meses, 6 pacientes tenian entre 6 meses a un año, y 2 pacientes entre 12 y 24 meses. A la totalidad de la muestra (79 pacientes) estudiada, también se les realizó medición de Ig E la cual se encontró elevada para 32 de ellos. Los 12 pacientes con hisopado positivo para VSR todos tuvieron niveles elevados de IgE mayor que los niveles de referencia. CONCLUSIONES: Los niveles de IgE deben de ser determinados en los lactantes que sean ingresados por infección viral respiratoria grave con sibilancias y que los lleven a falla ventilatoria. Esto debe ser una pauta diagnóstica pues la edad, las sibilancias a esta edad, el proceso inflamatorio subyacente obligaría a uso de esteroides inhalados a largo plazo en lactantes con estos hallazgos y antecedentes personales de atopía. Este riesgo pueden verse incrementado por el uso de ventilación mecánica. El pronóstico alargo plazo de la función pulmonar y de las posibles recaídas que pueden llevarlo a insuficiencia respiratoria dependerá del seguimiento de ello en conjunto con el neumólogo y alergólogo pediátricos.

8.- LA TRAQUEOSTOMÍA EN UPC PEDIÁTRICA. EPIDEMIOLOGÍA DE 8 AÑOSAUTORES: Vidal,A., Poli, C., von Dessauer, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: La traqueostomía (TQT)es un procedimiento invasivo, complejo y poco frecuente en pediatría. El momento de realización se decide en forma individual, en consideración a la condición clínica individual OBJETIVOS: Conocer las características de la población que requirió este procedimientoConocer los factores que influyen en la decisión, realización y evoluciónMATERIAL Y MÉTODO: Análisis retrospectivo de pacientes traqueostomizados entre enero 2000 y octubre 2007. Se analizaron las fichas clínicas en base a un protocolo de estudio. Se completaron los datos con la ficha de seguimiento de la UPC, especialistas relacionados y familiares de los niños vía telefónica.RESULTADOS: De 5835 egresos 55 recurrieron TQT (0,9% de los pacientes), 42 (76%) de los pacientes traqueostomizados con seguimiento adecuado constituyeron nuestra primera muestra. Relación hombre/mujer: 2/1. Rango de edad: 24 días a 14 años, promedio 31 meses. Por grupo etáreo: recién nacido 1 (2,4%), lactantes 29 (69%), preescolares 6 (14,3%) escolares 4 (9,5%) y adolescentes 2 (4,8%). Un 26,2% (11) fueron TQT de urgencia y un 73,8% (32) electivas. No se encontró un protocolo único de seguimiento. Las TQTs se concentraron en los últimos 4 años (2004-2007) con 32 casos, un 76% de la serie.. No se identificó un factor relacionado a este hecho. La decisión fue por criterio clínico del pediatra intensivista apoyado por subespecialistas pediátricos. Las causas fueron: estenosis subglótica 52,4% (22), ventilación mecánica crónica 28,6% (12), patología neuromuscular 7,1% (3), patología de cuerdas vocales 7,1% (3) y malformación de vía aérea 4,8% (2). El 92,8% registraba al menos una intubación previa ( promedio 2,7 por paciente). Duración promedio con tubo endotraqueal preTQT de 28,2 días. Se intentó decanular al 66% (28) de los pacientes a través de dos métodos: 53,6%(15) con cierre paulatino con decanulación manual y 46,4%(13) en relación a cirugía (laringotraqueopastía) Se logró en un 52,4%(22) , siendo necesario retraqueostomizar a 5 pacientes . Los pacientes decanulados tuvieron una duración promedio de vía aérea artificial de 7 meses con un rango de 15 días a 26 meses. El 11,9%(5) presentó complicaciones precoces (primeros 7 días) y un similar porcentaje complicaciones tardías. El 64,3%(27) fue dado de alta desde la UPC a su domicilio o un centro para crónicos. 2 (4,8%) fallecidos por la patología de base. 1 pacientecon datos incompletos falleció tardíamente con evento adverso intrahospitalario relacionado.CONCLUSIONES: La TQT es un procedimiento infrecuente en pediatría, con tendencia al alza en los últimos 4 años.. La mayoría es realizada en lactantes, en forma electiva, por decisión individual para cada paciente, cercano al 1 mes de ventilación mecánica. La morbimortalidad es baja. El seguimiento no está sistematizado por lo que se hace necesario crear un protocolo de responsabilidad multidisciplinaria.

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9.- FALLA RESPIRATORIAAGUDA EN PEDIATRÍA, EPIDEMIOLOGíAY EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGOAUTORES: Yánez, L., Emilfork, M., Lapadula, M., Lozano, J., Alcantara,A., Zambrano, P., Fernandez, C., Contreras, M., Zuleta, R.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Santa María -Universidad de Los Andes.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Las definiciones del Comité Consenso Americano Europeo de 1994 sobre Daño Pulmonar Agudo (ALI) y Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) usadas ampliamente en adultos, no han sido aplicadas sistemáticamente en la población pediátrica, usándose otros términos como falla respiratoria hipoxémica aguda. OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue evaluar la epidemiología y factores clínicos asociados a conexión a ventilación mecánica (VM) de todos los pacientes que cumplian con los criterios de SDRA o ALI o evidencias de trabajo respiratorio aumentado, que ingresaron a la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico de Clínica Santa María, entre noviembre 2006 y 2007. MÉTODO: Todos los pacientes fueron prospectivamente identificados e incluidos en una base de datos que resumía sexo, edad, diagnóstico, saturación, pCO , PaO /FiO , FiO , frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de ingreso y la peor dentro de su 2 2 2 2

evolución. Resultados: Durante este período ingresaron 696 pacientes, de los cuales 94 presentaban falla respiratoria aguda (13,5%), 55 hombres y 39 mujeres, con edades entre 0,6 y 201 meses (mediana: 30 meses). 62/94 presentaban diagnóstico de Neumonía de distintas etiologías, 19/94 Crisis Asmática, 9/94 shock séptico, 2 presentaban cardiopatía congénita, 1 Pancreatitis Aguda y 1 atelectasia post cirugía de Escoliosis. 35% presentaban criterio de SDRA, de los cuales el 57% requirió VM invasiva, 37% tenía criterio de ALI, de los cuales el 47% requirió conexión a VM invasiva, y 22% de los pacientes que ingresaron a este estudio tenían PaO /FiO > 300 de los cuales el 61% requirió VM invasiva. La mortalidad fue de 7,44%. Por análisis de regresión logística 2 2

nos encontramos con que la edad, la pCO y la FiO de ingreso se relacionaron en forma independiente con el riesgo de VM invasiva.2 2

CONCLUSIONES: A diferencia de lo descrito en adultos existen otros factores de riesgo para definir el ingreso a ventilación mecánica en la falla respiratoria aguda, un alto porcentaje de pacientes con ALI requiere VMI como así mismo un porcentaje no despreciable de pacientes con criterio de SDRA no la requiere. Factores de riesgo a evaluar serían edad, pCO elevada y FiO de 2 2

ingreso. La mortalidad en Pediatría por SDRA es francamente más baja de lo descrito en adultos. Se necesitan trabajos prospectivos para establecer definiciones, factores de riesgo y límites de la falla respiratoria aguda en Pediatría.

10.- FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO INFANTIL (UPC), EXPERIENCIA DE 2 AÑOSAUTORES: Hernández, J., Soto, J.C., Medina, M., Beltrán, P., Torres, C., Negrete, E., Bonacich, L., Gatica, J.L., Caballero, J.M.LUGAR DE TRABAJO: Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La fibrobroncoscopía (FBC) en pediatría tiene múltiples indicaciones en el ámbito diagnóstico como tambiénterapéutico, siendo esencial la monitorización de las posibles complicaciones que pueden ir asociadas a ella y especialmente en el contexto del paciente crítico infantil o niños con patologías subyacentes en que el procedimiento puede determinar un riesgo mayor.OBJETIVOS: Evaluar la incorporación de la fibrobroncoscopía como método de apoyo diagnóstico y terapéutico en la UPC Infantil del Hospital Base de Los Angeles, asociado con la llegada de especialista broncopulmonar y equipos de broncoscopía flexible. METODOLOGÍA: Análisis descriptivo prospectivo de pacientes ingresados a la UPC, entre agosto de 2005 y octubre de 2007, en las que se realizó la FBC ya sea por indicación médica de los residentes o por la necesidad de evaluar la vía aérea en pacientes derivados desde el centro de diagnóstico terapéutico de nuestro centro asistencial y que por razones médicas justificaba su realización en UPC con los estándares de monitorización exigidos hoy, previamente evaluados por médico broncopulmonar infantil. Se analizó base de datos UPC Infantil, registro de informes fibrobroncoscópicos, indexados en programa filemaker 7.0 , y fichas médicas de pacientes. Análisis estadísticos con Excel 2003. RESULTADOS: Se realizaron 52 FBC en 41 pacientes. Edad promedio de 26 meses (DS 35 meses). Sexo masculino 31 (60%). Indicación electiva de pacientes ambulatorios 23 (44%), hospitalizados en UPC 29 (56%). Antecedentes de ventilación mecánica 26/29 (89.6%). Tiempo estadía promedio UPC 13 días (rango 0-119). La principal indicación de FBC fueron realización de lavado broncoalveolar (LBA) 30(57.6%), ya sea por neumonía grave o recurrente 12 (23%), atelectasia persistente 9(17%), patologíaobstructiva 10 (19%), estridor congénito o postextubación 8(15,4%), o evaluación de traqueostomía 6(11%). Vía de realización de FBC:nasal 41(78.9%), tubo endotraqueal 7(13.4%), traqueostomía 2 (3.8%), interfase nasobucal + soporte con ventilación no invasiva binivelada 2 (3.8%). Sedoanalgesia utilizada principalmente fue propofol 43(82.7%). Los principales hallazgos fueron obstrucción dinámica de vía aérea 23 (44%), obstrucción fija de vía aérea 7 (13%), traqueítis 13 (25%), variantes anatómicas y malformación de vía aérea 5 (10%). Destaca cultivos cuantitativos positivos (>100000 UFC) en 25/30 (83%). Gérmenes aislados: Pseudomona aeruginosa 7(23%), Staphylococcus aureus 4(13%), Acinetobacter baumanni 3 (10%), Streptococcus pneumoniae 3 (10%), Klebsiella pneumoniae 2 (6.7%). Los resultados del LBA determinaron un cambio de conducta antibiótica en 83% de los casos.. Complicaciones menores 10 (19.2%) y complicaciones mayores 1 (1.9%), no hubo mortalidad asociada al procedimiento. CONCLUSIONES: La fibrobroncoscopía realizada en UPC es un método seguro y efectivo, con bajo porcentaje de complicaciones, que nos entrega importante información en cuanto al aislamiento de gérmenes virulentos en pacientes con patología respiratoria grave, con rol diagnóstico y terapéutico en patología de vía aérea

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11.- ROL DEL PNEUMOCYSTIS JIROVECI EN LA BRONQUIOLITIS SEVERA POR VIRUS SINCICIAL REPIRATORIOAUTORES: Sheehan , M.G., Berrondo, C.A., Saredi, N., Berodznick, L., Gailliard, M.I., Rodríguez, G., Arias, M.P., Mistchenko, A.,Olazarri, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños R. Gutierrez.PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: La infección por Pneumocystis jiroveci (PJ) puede causar neumonía severa en pacientes con compromiso del sistema inmune, siendo considerada una infección oportunista. La infección por virus sincicial respiratorio (VSR) provoca una disminución significativa de la respuesta inmunológica linfocitaria.OBJETIVO: Precisar la frecuencia de la asociación entre VSR y PJ, la repercusión inmunológica, presentación clínica así como la evolución de estos pacientes.MATERIAL Y MÉTODOS: Lactantes entre 1 y 24 meses con bronquiolitis por VSR y necesidad de asistencia ventilatoria mecánica invasiva. Se investigó prospectivamente la presencia de PJ por microscopía óptica, otros virus respiratorios mediante inmunofluorescencia indirecta, y cultivo bacteriano cuantitativo en muestras obtenidas de aspirado traqueal. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y de evolución. Los pacientes con aislamiento de PJ y PAFI menores a 200 recibieron tratamiento específico con TMX/SMZ. Para la descripción de los datos se utilizó media y desvío estándar. Para las comparaciones test de Ch2 para variables discretas; para las continuas de distribución normal, test de T. Las variables continuas de distribución no Gaussiana con el test de Mann Whitney. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0.05. RESULTADOS: se estudiaron 45 pacientes. PIM 2 1,56 ± 1,04. Mortalidad 4,4%. 18/45 pacientes recibieron tratamiento específico (64,3%) Las variables epidemiológicas, de laboratorio y evolución se muestran en la tabla I

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Los pacientes que no presentaron otras co-infecciones fueron analizados en forma separada.

CONCLUSIONES: Una alta proporción de pacientes aisló PJ. Todos tuvieron alteración inmunológica. El PJ se asoció a mayor compromiso de la oxigenación. Si bien no hubo significancia estadística, los pacientes con aislamiento de PJ tendieron a presentar mayor compromiso inmunológico.

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12.- ÓXIDO NÍTRICO INHALADO EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDA HIPOXEMICA REFRACTARIA.AUTORES: Morales, G.; Fernández, C.; Glasinovic, M.; Yunge, M. LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El Oxido Nítrico (ON) es considerado el garante de la relajación vascular siendo utilizado clínicamente como un vasodilatador pulmonar específico. La administración por vía inhalatoria (ONi) permite la llegada a zonas bien ventiladas mejorando la relación ventilación perfusión (V/Q). A diferencia de los otros vasodilatadores no tiene efectos sistémicos ya que no accede a la circulación sistémica. Se ha demostrado su utilidad en la Hipertensión pulmonar (HTP) persistente del recién nacido (RN) y en el postoperatorio de la cardiocirugía pediátrica. Sin embargo, en la insuficiencia respiratoria aguda hipóxemica (Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), neumonías, etc.) acompañada o no de HTP, la calidad de la evidencia disponible en la población pediátrica ha sido cuestionada.OBJETIVO: Describir y evaluar los resultados de la primera experiencia con ONi en la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPC) de la Clínica Dávila (CD).MATERIALES Y MÉTODOS: Revisión de fichas clínicas de pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica Refractaria(IRAHR) a terapia habitual: Ventilación mecánica convencional con estrategias de protección pulmonar y/o prono, sedo paralización, ventilación de alta frecuencia (VAFO), ingresados a la UPC de CD desde mayo a octubre 2007 recibiendo ONi según protocolo de la unidad. RESULTADOS: Hubo un total de 6 pacientes, 2 hombres, 4 mujeres, con mediana edad de 8 meses (rango 2-121 meses), PIM2 3.6 (0.8 8), PRISM 10 (8 13.2). Estadía UPC promedio de 16 días (11 33) y una mediana de 25. Días de VAFO 6,25 (± 3,08). Los diagnósticos coexistentes fueron: Bronconeumonía (BRN) + SDRA 3/6, BRN + HTP 2/6, Asma 1/6. Etiología viral se demostró en 4 pacientes: 3 Virus Sincicial Respiratorio y 1 caso Metaneumovirus. La indicación de ONi fue HTP (5/6), hipoxemia refractaria (6/6), Índice de Oxigenación (IO) > 20 (4/6). La PaO2 se incrementó en un 30% (6 a 82 %). El descenso en la Presión de Arteria Pulmonar (PAP) estimado por Ecocardiografía fue de un 43 % (18 -60 %), el aumento en la PAFI entre 18.9 y 95 puntos (promedio 45.9) y el descenso de IO fue 4 y 23 puntos (mediana de 11). Los niveles de metahemoglobinemia oscilaron entre 0.2 y 1.4. No hubo mortalidad en esta serie.CONCLUSIONES: Los resultados preliminares de nuestra serie de casos son comparables con los observados en la literatura, tanto en la mejoría de la hipoxemia, como reducción en el IO,y la disminución de la PAP Dada la gravedad de los pacientes con IRAHR nos parece que el uso de ONi puede ser beneficioso como puente para mantener una oxigenación aceptable en espera de una mejoría definitiva.



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III.- VENTILACIÓN MECÁNICA

1.- VALOR PRONÓSTICO DEL DELTA DE INDICE DE OXÍGENO (ÄIO) EN PACIENTES CON SDRA GRAVE EN VAFO.AUTORES: Díaz, F., Donoso, A., Cruces, P., León, J., Ramírez, M.LUGARES DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El SDRA grave es una patología de alta mortalidad. Las estrategias ventilatorias protectoras se asocian a una reducción de ésta. El uso de VAFO está ampliamente aceptado en pediatría ante fracaso de VMC, pero no existen predictores de respuesta a esta terapia. OBJETIVO: Determinar la asociación entre la evolución temporal del índice de oxigenación (IO) posterior a la instauración de terapia con VAFO y la mortalidad. METODOLOGíA: Se incluyeron pacientes menores de 16 años ingresados entre Mayo de 1999 y agosto 2007, con SDRA que requirieron VAFO frente a fracaso de Ventilación Mecánica Convencional. Se empleó el ventilador Sensor Medics 3100A. Se realizó gasometría en forma seriada. Definimos ÄIO como la diferencia entre IO obtenido y el IO inicial en VAFO. De esta forma calculamos

2el ÄIO a las 6, 12, 24 y 48 h para sobrevivientes y fallecidos. Se aplico test de ANOVA y chi para determinar diferencias entre los 2 grupos y en mediciones sucesivas. Se realizó regresión logística binaria para determinar relación entre las variables y la sobrevida. Para el menor valor significativo realizamos dicotomización para determinar sensibilidad, especificidad y Odds Ratio. Utilizamos p value < 0,05 como significativo. RESULTADOS: 76 pacientes incluidos, mortalidad 24% (18/76). Edad 5 meses (rango 1 días a 168 meses), masculinos 60% (45).No hubo diferencias demográficas entre fallecidos y sobrevivientes. El IO inicial fue similar en ambos grupos (p=0,17). Al evaluar la evolución en el tiempo, el ÄIO 12 fue -12 en sobrevivientes y 0 en los fallecidos (p=0,008). Esta diferencia significativa se mantuvo en las mediciones sucesivas (tabla). Al categorizar según ÄIO 12, la mortalidad fue 5% en los pacientes que lograron disminuir al menos 1 punto , mientras que 90% fue la mortalidad entre los que no lograron mejorar este índice. La sensibilidad y especifidad (como punto de dicotomización ÄIO 12) fue 76% y 83%. El Odds Ratio fue 16,3 (IC95%: 3,1 86,1). COMENTARIO: En esta serie clínica de pacientes con SDRA grave que requirieron VAFO ante fracaso de VMC, el delta IO 12 marca una diferencia entre sobrevivientes y fallecidos que se mantiene en las mediciones siguientes, lo que refleja una respuestamantenida en la oxigenación en el grupo de sobrevivientes. La incapacidad de disminuir el IO a las 12 h se asocia con una menor sobrevida y tienen 16 veces más chance de fallecer.

2.- PREDICCIóN DE FRACASO DE EXTUBACIóN. EXPERIENCIA DE DOS AñOS.AUTORES: Valenzuela, J. Cruces, P., Donoso, A., Montero, M., López, A., Fernández, B., Díaz, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Un tercio de los pacientes pediatricos hospitalizados en UCI requieren ventilación mecánica (VM). Por asociarse a morbilidad y elevados costos debe ser discontinuada precozmente. No contamos con elementos clínicos, mecánicos ni fisiológicos que nos permitan presagiar fracaso de extubación (FE). OBJETIVO: Examinar nuestra práctica habitual y determinar si existe alguna asociación entre FE y posibles predictores de éste. MÉTODO: Revisión retrospectiva de la totalidad de los pacientes sometidos a VM en nuestra unidad entre Enero 2005 y Diciembre 2006. Registramos datos demográficos, diagnóstico, días de VM, uso continuo de sedantes, opioides y relajantes musculares, gasometría previa y hora de extubación. Definimos FE como la reintubación por cualquier causa dentro de las primeras 48 hrs. Consideramos sólo la primera extubación. Resultados expresados como media ± DS. Se realizaron pruebas de regresión logística simple y múltiple para identificar factores asociados a FE. Consideramos como significativo un p<0.05. RESULTADOS: Se ventilaron 188 pacientes, 37 de los cuales fueron excluidos por no realizar weaning (11 fallecidos, 21 traslados a otros centros, 5 en VM domiciliaria). De los 151 pacientes restantes, el 49% fue de sexo masculino, edad 30.9 ± 47 meses, estadía13 ± 16 días, 6 ± 12 días de VM, recibieron 3 ± 4 días de benzodiacepinas, 2 ± 3 días de opioides y 1 ± 2 días de paralizantes. 55% intubados por falla respiratoria, 15% por shock, 5% por coma y 25% por otros. Previo a extubación PaO /FO 252 ± 95 y PaCO de 39 2 I 2 2

± 9 mmHg. Tasa de FE de 5.3%, la mayoría ocasionada por causa respiratoria/vía aérea. Se demostró que los días de VM, duración de infusión de benzodiacepinas y opioides fueron factores asociados a FE (p<0,05). La proporción de pacientes con PaO /FO <2002 I 2

fue mayor en aquellos que fracasaron, pero dicho valor de corte fue incapaz de predecir FE. Otros elementos analizados, como la edad, grupo diagnóstico, PaCO , duración del bloqueo neuromuscular y hora de extubación tampoco se asociaron a FE. 2

DISCUSIÓN: La tasa de FE está dentro de lo recomendado. Se afirma que los pacientes que presentaron FE permanecieron más días en VM bajo sedación, lo que probablemente refleja una mayor gravedad de este grupo. Estos son los pacientes que requieren un weaning más prolijo (ensayo de ventilación espontánea). Asimismo las prácticas de extubar pacientes con gasometría “adecuada” y a horario diurno son variables poco sensibles para predecir riesgo de FE, siendo más relevante el criterio clínico de remisión de la causa que motivó la VM.

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3.- PATRONES DE RESPUESTA CLÍNICA A VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIOAGUDO PULMONAR Y EXTRAPULMONAR.AUTORES: Cruces, P., Valenzuela, J., Donoso, A., López, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Diversas enfermedades pulmonares ( ) y extrapulmonares ( ) pueden complicarse con un síndrome de P EXP

distress respiratorio agudo (SDRA). Múltiples estudios demuestran diferencias morfológicas y de la fisiología respiratoria en la etapa temprana de estos dos subgrupos de SDRA. Reportes preliminares sugieren que el efecto de intervenciones terapéuticas puede diferir entre SDRA versus SDRA . Hasta la fecha no se ha descrito que la respuesta a ventilación de alta frecuencia P EXP

oscilatoria (VAFO) pueda diferir entre ambos subgrupos.OBJETIVO: Comparar respuesta clínica y pronóstico en VAFO entre sujetos que cursaron un SDRA o SDRA .P EXP

MÉTODO: Describimos la totalidad de los pacientes que ingresaron por SDRA a nuestra unidad entre mayo 1999 y junio 2006. Se empleó el ventilador Sensor Medics 3100A. Se catalogó en subgrupos de SDRA y SDRA definidos según la Conferencia P EXP

Consenso Americano Europeo 1993. Se registraron variables demográficas, duración previa de la VMC, intercambio gaseoso durante las primeras 48 h en VAFO y previo a suspender la terapia. Se constata sobrevida a 28 días del ingreso a nuestra unidad.

2Resultados expresados como media ± DS. Se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis para análisis de intercambio gaseoso y de Chipara mortalidad. Consideramos significativo un p<0.05.RESULTADOS: 69 pacientes, edad de 22.6 ± 40.3 meses, peso de 10.1 ± 11.1 kg, 43% de sexo femenino. 78% SDRA y 22% P

SDRA El comportamiento de la oxigenación sólo difirió a las 12 h de VAFO (p=0.02), siendo mayor en grupo SDRA . No hubo EXP. P

diferencias respecto a la ventilación. La mortalidad en los pacientes con SDRA fue 15% versus 60% en grupo SDRA (p=0.0004).P EXP

DISCUSIÓN: A pesar de responder de modo similar respecto a intercambio gaseoso, la evolución clínica de pacientes pediátricos con SDRA y SDRA es bastante distinta, presentando el segundo grupo una mortalidad significativamente mayor. Es P EXP

ampliamente conocido que la mayoría de los pacientes con SDRA no fallecen de hipoxemia, sino de una sistematización de la respuesta inflamatoria y disfunción de órganos distantes. De este modo la menor respuesta a VAFO en SDRA no implica un EXP

menor potencial de reclutamiento alveolar, sino una mayor falla de órganos y por ende una mayor gravedad de este grupo, más allá del intercambio gaseoso.

4.- RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE SEDACIÓN Y WEANING EN UNA UCI PEDIÁTRICAPOLIVALENTE. RESULTADOS PRELIMINARES.AUTORES: Cruces, P., Valenzuela, J., Donoso, A., Díaz , F., Muñoz, G., Urra, A., González, W., Paccot, M.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Un tercio de los pacientes pediátricos hospitalizados en UCI requieren ventilación mecánica (VM). Por asociarse a morbilidad y elevados costos debe ser discontinuada precozmente. El empleo de protocolos de weaning es controversial en pacientes pediátricos, no existiendo evidencia fehaciente de su superioridad respecto al weaning individualizado. OBJETIVO: Determinar consecuencias de un protocolo de sedación y weaning sobre días de VM y estadía en UCI, e indicadores de extubación retrasada y prematura.MÉTODO: Se aplicó un protocolo caracterizado por: escala de sedación COMFORT, interrupción diaria de sedación, escrutinio diario para evaluar condición clínica y ensayo de ventilación espontánea de 1 h en CPAP. Dicho protocolo se aplicó desde Junio 2007, comparando resultados con registro histórico (Enero 2005 a Diciembre 2006). Registramos datos demográficos, días de VM, estadía en UCI y tasa de neumonía asociada a VM (NAVM). Definimos fracaso de extubación (FE) como la reintubación dentro de las primeras 48 hrs. Consideramos sólo el primer intento de weaning. Resultados expresados como media ± DS. Se realizaron pruebas de regresión logística simple y múltiple para identificar factores asociados a FE. Consideramos como significativo un p<0.05.RESULTADOS: Características demográficas semejantes entre ambos grupos, salvo menor edad en grupo protocolo. Sin diferencias en causa que motivó la VM ni gasometría previa a extubación. Hubo una reducción significativa de la estadía en UCI y una tendencia hacia una reducir días de VM, sin aumentar la tasa de FE. (Ver Tabla)DISCUSIÓN: El empleo de un protocolo de sedación y weaning reduce la estadía dentro de nuestra unidad, tendiendo a acortar los días en VM y minimizando la tasa de NAVM. Los riesgos derivados de este conjunto de intervenciones es reducido, aumentandomuy discretamente la tasa de FE. Creemos que el empleo del protocolo es beneficioso, pudiendo reducir riesgos y costos en salud del cuidado de niños críticamente enfermos. Es necesario un mayor tamaño muestral para evaluar impacto sobre días en VM.

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5.- EXPERIENCIA EN EL USO DE OXIDO NÍTRICO INHALADO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA DELHOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZAUTORES: Pazmiño Duarte JE, Olivar López VBLUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG)PAÍS: México.

INTRODUCCIÓN: En Diciembre de 1999 la US Food and Drug Administration (FDA) aprobó la administración inhalatoria de ON (oxido nítrico) para el tratamiento de neonatos con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada con hipertensión pulmonar donde se mejora la oxigenación y reduce la necesidad de oxigenación de membrana extracorpórea. El ON inhalado ha sido utilizado paramejorar la oxigenación, inflamación, hipertensión pulmonar, edema y permeabilidad capilar en el Síndrome de DificultadRespiratoriaAguda (SDRA). El ON inhalado también ha mostrado beneficios en niños posoperados de cardiopatías congénitas que desarrollan hipertensión pulmonar.OBJETIVOS: Describir la experiencia con el uso de ON inhalado en la unidad de terapia intensiva pediátrica del HIMFG, y conocer la sobreviva, diagnósticos, cambios en la oxigenación y efectos adversos en los niños que reciben ON inhalado en la unidad de terapia intensiva pediátrica.MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizaron los datos de los pacientes que ingresaron a la unidad de terapia intensiva pediátrica médica y quirúrgica de Julio del 2006 hasta Junio del 2007, y que recibieron como tratamiento ON inhalado. Analizándolos con pruebas de estadística despcriptiva y pruebas no paramétricas.RESULTADOS: Durante el periodo de 1 año, se incluyeron a 17 pacientes que recibieron tratamiento con ON inhalado en la unidad de terapia intensiva médica y quirúrgica, de los cuales 9 (52.9%) fueron del sexo masculino, y 8 (47.1%) del sexo femenino. Dentro de los diagnósticos que llevaron a hipertensión pulmonar, por el cual se utilizó el ON inhalado se encontraron que 6 pacientes (35.3%) tuvieron alguna cardiopatía congénita, 5 pacientes (29.4%) con neumonía, otros 5 pacientes (29.4%) con SDRA y solo un paciente (5.9%) tuvo el diagnóstico de hernia diafragmática. Se alcanzo una dosis ideal, que en algunos pacientes llegó a ser de hasta 40 ppm (partes por millón), con una media de 28.53 ppm y una mediana de 30 ppm con una DE de 8.24 ppm. Para valorar la utilidad del tratamiento se consideraron la paO2, el índice de Oxigenación y el índice de kirby, como evidencia de respuesta en la oxigenación arterial. No se encontró significancia cuando se compararon las mediciones basales con respecto a la hora de iniciado el tratamiento y las cifras encontradas durante las primeras 24 hrs. Sin embargo si se encontró significancia en estos tres parámetros cuando se compararon el grupo de sobrevivientes con el de fallecidos, únicamente en la primera hora de haber iniciado el tratamiento (índice de oxigenación con un valor de p de 0.002, en la PaO2 con un valor de p de 0.02 y en el kirby con un valor de p de 0.008 con la prueba estadística no paramétrica de U de Mann-Whitney). Durante el tiempo de estudio, no se observaron efectos adversos. La metahemoglobina en ninguno de los casos se elevó más de 1% y el dióxido de nitrógeno no se elevó en más de 1 ppm. La mortalidad total de los pacientes fue de 5 (29.4%), de los cuales 3 tuvieron el diagnóstico de SDRA, 1 de Neumonía y 1 de Hernia diafragmática. Observando que todos los pacientes con cardiopatía congénita y que recibieron ON inhalado mejoraron y fueron dados de alta de la Unidad de terapia Intensiva pediátrica.CONCLUSIONES: El uso de ÓN inhalado puede disminuir la mortalidad en pacientes con hipertensión pulmonar después del periodo neonatal en la unidad de terapia intensiva pediátrica. No existe diferencia estadísticamente significativa con el uso de ON para disminuir la presión pulmonar entre las cardiopatías congénitas, SDRA y neumonía.El uso de ON inhalado a dosis menores de 40 ppm es seguro.

6.- VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN ATROFIA MUSCULAR ESPINAL TIPO I: PRESENTACION DE UN CASOAUTORES: Verdugo, F., Ronco, R., Abara, S., Repetto, G., Erazo, R., Roque, J.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Alemana. Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del DesarrolloPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Atrofia Muscular Espinal (AME) corresponde a desordenes autosómicos recesivos caracterizados por debilidad muscular progresiva producidos por apoptosis de células del asta anterior de la médula espinal con degeneración de motoneuronas inferiores. Se conocen varios tipos, siendo la AME tipo I la más grave. Los defectos genéticos asociados están localizados en el cromosoma 5q11.2-13.3 en el gen Sobrevida de Motoneuronas (SMN) que codifica la proteína SMN. La incidencia es de 1/10.000 nacidos vivos. La sobrevida media es de 7 meses, principalmente por compromiso respiratorio. La edad de diagnóstico es entre el nacimiento y los 6 meses y se confirma con estudio cromosómico. El tratamiento es de sostén.OBJETIVO: Reportar caso de un lactante con diagnóstico de AME tipo I en quién se realizó manejo ventilatorio precoz con ventilación mecánica no invasiva (VMNI).CASO CLÍNICO: Lactante menor con antecedentes de depresión respiratoria transitoria al nacer. Acudió a control sano al mes de vida, donde se pesquisó notoria hipotonía, llanto débil, ausencia de reflejos y debilidad muscular proximal severa. Los padres habían notado que el lactante estaba muy tranquilo y que presentaba polipnea y respiración superficial desde el nacimiento. Evaluado por Neurología la impresión diagnóstica fue de una AME tipo 1, por lo que se solicitó biopsia muscular y estudio genético para confirmación. La biopsia rápida muscular fue compatible con AME y al igual que el gen SMN. Se realizó Polisomnografía, que mostró signos de hipoventilación en sueño REM, con caídas importantes de saturación de oxígeno (SAO2) frente a pausasrespiratorias, de predominio obstructivo-mixtas. A los 2 meses de vida, destacaba hipotonía y debilidad en progreso, alimentacióndifícil por ahogos frecuentes, hipoventilación durante el sueño y deformación torácica importante. Se discutió el caso con la familia y equipo médico conformado por Broncopulmonar, Kinesiólogo e Intensivistas, decidiéndose intentar manejar con VMNI. Se realizó la primera VMNI en unidad de cuidados intensivos, usándose un ventilador marca Respironics, modelo CPAP REMstar (USA) sin humidificación activa, CPAP 4 cm. de H2O e interfase de naricera, durante el sueño y con sonda oroyeyunal para alimentarse. Se comprobó buena adaptación del paciente a la VMNI sin necesidad de sedación y con SAO2 continuas durante el sueño sobre 95% sin oxigeno extra. No registró escape de aire por boca y presentó buena tolerancia a la alimentación. Los padres fueron entrenados en el uso del ventilador no invasivo y se derivó a su hogar con la VMNI durante el sueño. Un mes posterior al alta familia informa que el niño se encuentra en buenas condiciones y utilizando su CPAP.DISCUSIÓN: El manejo de niños con AME tipo I es complejo y controversial. Las intervenciones invasivas logran aumentar hasta en 2 años la sobrevida, pero involucran requerimiento de cuidados especiales y más costosos y en ningún caso previenen la muerte. Las técnicas de VMNI se han reportado en la literatura en pacientes con AME tipo II y III y casos más leves de AME tipo I, demostrando mayor sobrevida que en casos en los que no se ofrecen.

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7.- LA VENTILACIóN MECáNICA NO INVASIVA (VMNI) PERMITE LA EXTUBACIóN PRECOZ SIN AUMENTAR LA INCIDENCIADE REINTUBACIÓN.AUTORES: Bobenrieth, F., von Dessauer, B., Benavente, C., Bongain, J., Landeros, J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Roberto del Río.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN:Hace poco más de una década S. Venkataraman describe factores de riesgo asociados al éxito o fracaso de extubación. Estos parámetros son validados en estudios posteriores y difieren a los descritos en población adulta. Están definidos valores que determinan un riesgo bajo (<10%) y riesgo alto (>25%) de reintubación para los siguientes parámetros: Presión Media Vía Aérea (PMVA), Índice Oxigenación (IO), porcentaje del Volumen tidal espontáneo en relación a volumen total (Vte/Vt%) FiO2, Compliance (C), Flujo inspiratorio medio (FIM), Volumen tidal espontáneo(Vte), y Presión inspiratoria máxima (PIM). La VMNI por otro lado permite un destete precoz sin aumentar la incidencia de re intubación.OBJETIVO: Conocer el comportamiento de los predictores de éxito de extubación en pacientes extubados a VMNI. Evaluar si la extubación precoz a VMNI aumenta el riesgo de reintubación.MATERIAL Y MÉTODO: Niños hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile Agosto 2006. Se estudiaron pacientes conectados a ventilación mecánica con indicación de ser extubados a ventilación no invasiva. Se registran los predictores de éxito de extubación. El trabajo es ciego para los tratantes que indican la extubación. Se establece como fracaso de extubación si el paciente requiere ser re intubado antes de 48 horas.RESULTADOS: 35 pacientes, portadores de bronconeumonía (80% por virus respiratorio sincicial) todos ventilados. Edad: 0,5 mes 58 mes, x = 7.1 mes, Mediana de 3 mes. Días de ventilación mecánica invasiva 3-20 días, x= 6,8 días. Mediana de 5 días. M=15, F=20. Para PMVA, IO y Ve/Vt% los pacientes son extubados con alto riesgo de re intubación (>25%)FiO2, Complliance y FIM son extubados con riesgo intermedio (>10% y <25%). Vte y PIM se observo un riesgo bajo de re intubación (<10%). En 5 de 8 parámetros el riesgo de re intubación fue mayor al 10%. 4 pacientes (12%) fueron re intubados. 1 paciente por laringitis y 3 pacientes por dificultad respiratoria. No hay diferencias significativas con respecto al estándar aceptado en la literatura (p<0,001).CONCLUSIONES: La VMNI permitió extubar a los pacientes con índices de riego alto. La tasa de re intubación es baja en relación al riesgo relativo indicado por los factores de riesgo. Los pacientes conectados a VM se pueden extubar antes gracias a la VMNI.

8.- RELACIÓN ENTRE PRESIÓN INTRA ABDOMINAL Y PRESIÓN PICCO EN NIÑOS CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICAABDOMINAL.AUTORES: Pacheco, P., Urbina .Medina, H., Pardo, R., Siegert, V.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños José Manuel de los Ríos. PAÍS: Venezuela

INTRODUCCIÓN: Actualmente se sabe que cualquier cambio de volumen de comportamiento abdominal produce elevaciones de la presión intraabdominal (PIA), lo que afectará órganos como el sistema respiratorio, incrementando las presiones intratorácicas causando cambios en la ventilación-perfusión. A nivel pulmonar, la elevación del diafragma y la incapacidad de la musculatura torácica para contrarrestar tal efecto, resulta en compresión del parénquima pulmonar con desarrollo de disfunción pulmonar; se ha demostrad que al sobrepesar los 25 mmHg. de PIA, se presenta disminución del volumen corriente que se traduce en hipoxemia e hipercapnia. Partiendo de allí dada la poca experiencia en pacientes pediátricos y la importancia de conocer cómo afecta el incremento de la PIA a dichos pacientes, se planteó el presente estdio.OBJETIVOS: determinar la relación que existe entre la PIA medida a través del método transvesical y la presión pico (PIP) en los pacientes con patología quirúrgica abdominal; así como describir el deterioro que se produce en los índices de oxigenación (PO2/ FIO2) con ascenso de la PCO2. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una investigación de tipo prospectivo, descriptivo y transversal, tomándose como universo a todos los pacientes con patología quirúrgica abdominal que fueron ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital de Niños José Manuel de los Ríos en Caracas, Venezuela; entre Julio y Diciembre de 2006 y que ameritaron ventilación mecánica; allí se determinó y monitorizó la PIA, utilizando el método transvesical descrito por Kron; de forma simultánea se regristró la PIP, que bien dad en la pantalla del ventilador mecánico, así como gasometría arterial; dicha medición se efectuó cada 8 horas.RESULTADOS: Se incluyeron 20mpacientes, éstos fueron principalmente lactantes menores con un 65% (n=13). En cuanto al sexo, predominó el masculino con un 65% (n=13). En relación a las patologías de la muestra, el 35% (n=7) estuvieron representadas por los tumores, 25% (n=5) artesias vía biliares extra-hepáticas, 15% (n=3) carvenomatosis de la porta, 10% (n=2) perforación intestinal por peritonitis y un 5% (n=1) respectivamente para perforación gástrica por ingestión de cáustico y transposición colónica por estenosis esofágica. En cuanto a la relación entre la PIA y la PIP, se observó que al aumentar la PIA se evidenciaba un incremento de la presión pico, sin embargo, al aplicar la t de student para comparar las diferencias de las medias de dichos incrementos, no fueron estadísticamente significativos (t observadi 0,01 y t crítico 2,09). Se aplicó además el coeficiente de correlación que se ubicó en 58% siendo poca correlación. Al analizar la relación PO2 / FIO2 en relación a su valor normal, se evidenció que al incrementar la PIA hubo descenso de ésta; sin embargo, al aplicar la prueba de la t student; se encontraron diferencias significativas. En cuanto a la PCO2, se encontró que al aumentar la PIA se incrementó la PCO2, sin embargo, la media de la muestra se encuentra dentro de los valores normales.CONCLUSIÓN: No existe una relación lineal entre los niveles de PIA y PIP en pacientes pediátricos con patología quirúrgica abdominal y los valores elevados de PIP; el deterioro observado de la relación PO2 / FIO2 y el incremento de la PCO2 no deben atribuirse exclusivamente al aumento de la PIA.

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9.- GENERADOR DE FLUJO CON PRESIóN BINIVELADA (BIPAP) A TRAVéS DE TRAQUEOSTOMíA: ¿ES FACTIBLE?AUTORES: Montes, S; Méndez, M.; Barañao, P.; Salinas, P.; Prado, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Josefina Martínez.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El número de niños que requiere ventilación mecánica prolongada (VMP) ha presentado un aumento sostenido en los últimos años. En Chile se implementó un programa nacional de asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) domiciliaria con 137 pacientes incorporados desde agosto 2006. El objetivo es describir las características clínicas y requerimientos tecnológicos paraentregar VMP con BiPAP a través de traqueostomía en un grupo de niños con requerimiento de ventilación crónica domiciliaria. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo realizado en el periodo de un año (Junio 2006 Julio 2007) se revisaron las fichas clínicas de los pacientes en ventilación mecánica invasiva prolongada administrada con BIPAP a través de TQT manejados en: a) Hospital Josefina Martínez u otros centros pediátricos de la red asistencial del Ministerio de Salud de Chile; b) en domicilio como extensión del Programa Nacional de AVNI.RESULTADOS: La mediana de edad fue de 3,5 años; con un rango entre los 3 meses y 17 años. El tiempo de permanencia en VMP fue de 1 mes a 5 años, 6 (30%) se encuentran en domicilio y 14 (70%) hospitalizados. En 14 niños (70%) la etiología de VMP fueron las enfermedades neuromusculares con compromiso primario de la bomba respiratoria. No hubo mortalidad relacionada a este tipo de ventilación, 4 pacientes tuvieron complicaciones.CONCLUSIÓN: El presente trabajo sugiere que el uso de BiPAP a través de traqueostomía en pacientes con criterios estrictos de selección es un método de VMP que podría ser implementado en forma eficiente y segura.(Palabras claves: Ventilación mecánica prolongada, BiPAP a través de traqueostomía, niños).

10.- ANÁLISIS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR COMO PREDICTORES DE EXTUBACIÓN EXITOSA EN PACIENTESPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA (CCC).AUTORES: Gallardo,A., Castillo, A.,Adasme, R., Carrasco, J., Córdova, G., Valle, P., Clavería, C., Rodríguez, J., Scheu, C. LUGAR DE TRABAJO: Pontificia Universidad Católica de Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Extubación Fallida (EF) es una complicación frecuente durante el postoperatorio de niños sometidos a CCC. Las tasas de EF oscilan entre 6%-15%, siendo nuestra tasa en esta población de pacientes de 9.9%. Existen pocas publicaciones en población pediátrica sometida a cirugía de cardiopatía congénita que identifiquen criterios objetivos que ayuden al equipo tratante a tomar la decisión más adecuada.OBJETIVOS: Describir e identificar posibles factores objetivos de extubación exitosa relacionados con parámetros de función pulmonar durante el postoperatorio de CCC.PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, descriptivo de 33 pacientes sometidos a CCC entre septiembre y noviembre de 2007. En cada pacientes se consignó previo a la extubación: diagnóstico, edad, peso, procedimiento, tiempo de circulación extracorporea (CECt), tiempo de clampeo aórtico (Cla), parámetros hemodinámicas, tiempo de ventilación mecánica, gases arteriales, parámetros ventilatorios, volumen corriente (Vt), volumen minuto (Vm), presión inspiratoria máxima negativa (PIMn) e índice de respiración superficial (IRS=FR/Vc). Todas las pruebas de función pulmonar fueron realizadas por el mismo equipo operador. Adicionalmente, en forma aleatoria, se seleccionó a un grupo de 12 pacientes a los cuales se realizó una prueba de respiración espontánea (PRE) durante 30 minutos con una FR de 7 y una PS de 7, midiéndose los mismos parámetros señalados. Los resultados se analizaron estadísticamente utilizando prueba T para variables independientes y Análisis de Regresión Logística.RESULTADOS: Del total de 33 pacientes, un 67% correspondió a cardiopatías congénitas cianóticas. El 52 % fueron hombres. La edad promedio fue de 12.8 meses (7d-13a). El promedio de ventilación mecánica previo a la extubación fue de 3.2 días (4 hrs a 20 d). 29 pacientes (87.8%) fueron extubados exitosamente. En este grupo, el CECt promedio 96,7 min (±59,4), con Cla promedio de 40 min (± 32,8). En el grupo de extubación exitosa el Vc fue de 6,26 ml/kg (± 2,70), IRS de 4,85 resp.min/ml/Kg (± 6,0), una PIMn de 43,65 cm de agua (-22 a -60), una FiO de 37,24 % (25%-50%) y un IOx de 3.96 (0,53-10,1). 4 pacientes presentaron falla de 2

extubación (12.2%). Uno falló por la presencia de estridor y el segundo por un neumotórax a tensión. Al analizar estadísticamentelos resultados de los pacientes con extubación exitosa y fallida, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, ni tampoco al analizar el subgrupo de PRE.La decisión de extubación implica la evaluación y consideración de múltiples variables. En nuestros pacientes, las variables de función pulmonar estudiadas no fueron capaces de predecir el éxito de la extubación. El mayor número proporcional de extubaciones fallidas en relación a nuestra tasa reportada y la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en los grupos analizados, puede estar determinado por el bajo número de pacientes estudiados y lo poco exigente de la prueba de respiración espontánea. Se hace necesario tener un grupo mayor de pacientes para validar los resultados.

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11.- FALLO EN LA EXTUBACIÓN EN UNA POBLACIÓN PEDIÁTRICAAUTORES: Terra, J.G.; Salvador, F.R.C.; Leite, A.C.M.; Brizante, M.M.; Ribeiro, C.M.M.; Muramoto, G.; Santos, F.R.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil Darcy Vargas.PAÍS: Brasil.

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica es frecuentemente utilizada en terapia intensiva pediátrica. Pero el éxito del destete y de la retirada es muy variable y el fallo de la extubación es un hallazgo que varia entre 2,7-22% de los pacientes. En 2006, fue realizado un estudio en una unidad de cuidados intensivos de niños (UCIP) para verificar su taza de fallos en las extubaciones, cuyo resultado fue 21%, siendo compatible con la literatura, y se examinó las causas y los factores desencadenantes. Ahora, verificando la población de niños del año 2007, en la misma unidad, fue realizado un nuevo estudio, con la finalidad de verificar si hubo un cambio en la taza de fallo de extubación, analizando el perfil de los pacientes estudiados y su causa, comparando sus resultadoscon el primer estudio.MATERIAL Y MÉTODO: Fue realizada una revisión de los pacientes ingresados en la UCIP, entre Abril y Noviembre de 2007, verificando los sometidos a la ventilación invasiva y los que demostraban fallo en la extubación. Fue definido como fallo los que tuvieran que volver a la ventilación mecánica antes de cumplir 48 horas de la retirada.RESULTADOS Y CONCLUSIONES: En 2007, ingresaran un total de 195 pacientes, fueran entubados 87 pacientes (44,6%), siendo que 43 fueran descartados por problemas como falta de datos , óbitos, pacientes portadores de traqueotomía y con patologías neurológicas y de patologías de vía aérea superior conocida (laringitis al ingreso, laringocelis, tumor de rinofaringe y compresión traqueal por masa tumoral). De los pacientes incluidos, el promedio de edad se mantuvo alrededor de los 28 meses, menor que en la muestra anterior de 34 meses. Hubo 3 casos de fallo de la extubación (6,8%), siendo la mediana de edad alrededor de 79 meses, y con causas extra pulmonares .En el estudio anterior (del año 2006), tuvimos una taza de fallo de 21%, con un promedio de edad de 6,6 meses, y con factor desencadenante el fallo pulmonar. A pesar de la disminución de la taza del fallo, no hubo ninguna modificación en los métodos e indicaciones para el destete y la retirada de la ventilación, por lo tanto, queda concluido que: mantuvimos el éxito de la retirada de la ventilación dentro del rango esperado aun qué las causas y el promedio de edad entre las muestras fueran distintos.

12.- RESULTADOS DE LAVENTILACIÓN MECÁNICA INVASÍVA(VMI) EN PACIENTE ONCOLÓGICOS PEDIÁTRICOS EN LAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS(UCIP). ENERO 2000 A DICIEMBRE 2007AUTORES: Muñoz, E., Troncoso, P., Neira, V., Lorca, P., Bravo, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Henríquez Aravena.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La sobrevida de pacientes oncológicos ha mejorado en las últimas décadas con la ayuda de nuevos regimenes de quimioterapia protocolizados y en algunos casos con trasplante de medula ósea , sin embargo, la intensificación de la terapia ha resultado en un mayor numero de ingresos a las unidades de cuidados intensivos pediátricos requiriendo todo el apoyo tecnológico que estas poseen. La Falla respiratoria aguda y la VMI para este tipo de pacientes en la literatura le otorga un pronostico mas reservado, complicando aun mas su evolución.OBJETIVO: Describir las características clínicas, epidemiológicas y la evolución de los pacientes oncológicos que recibieron apoyo VMI en nuestra unidad entre enero del 2000 a diciembre 2007.PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó una revisión retrospectiva de las ficha clínica de cada paciente, recolectando datos clínicos, epidemiológicos y resultado final, durante el periodo estudiado. Para lo cual se utilizó el libro de registros de ingreso UCIP.RESULTADOS: Durante el periodo de estudio recibieron VMI 21 pacientes con un promedio de edad de 7 años(1-14), predomino de sexo masculino(66,6%), en un 80 % procedían del sector de hemato-oncologia(HO); diagnostico de base principal fue Leucemias en 18 pacientes(65%). La razón de intubación y colección a VM fue Insuficiencia respiratoria(66%), no hubo complicaciones asociadas a VM a pesar de uso de presiones inspiratorias máximas de 30-42(promedio: 33) y Peep con un rango de 4 a 15 (promedio 7). La duración promedio de la VM fue 2,5 días.( 6 hrs-10 días). Ningún paciente recibió Ventilación de alta Frecuencia (VAFO). Otras terapias recibidas fueron antibióticos en 90%, drogas vasoáctivas (85%), transfusiones de hemoderivados(66,5%). Fallecieron 17/21 ( 80,9%). En este último grupo la principal enfermedad de base fue LLA ( 10 ), un 80% provenía desde la unidad de HO, un 94% recibió drogas vasoáctivas, un alto porcentaje tuvo ausencia de compromiso hepático y coagulopatía(64,7% y 70% respectivamente)CONCLUSIONES Y COMENTARIOS: A pesar de nuestra pequeña casuística destaca la alta mortalidad en el grupo estudiado, predominando en los fallecidos el compromiso hemodinámico y uso de antibióticos asociado lo que podría ser explicado por lo tardío del ingreso a nuestra unidad cursando SDRA, neumonía y/O Shock sépticos avanzados y de mayor gravedad. Lo anterior nos lleva a enfatizar un traslado y apoyo respiratorio, hemodinámica y de otros sistemas en forma precoz y agresiva para lograr mejores resultados que los observados en esta revisión. La ausencia de uso VAFO se debe a que este recurso se dispone desde el año 2006.

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13.- VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA: EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVELAUTORES: Espinoza, C.A.; Olivar, V.B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil de México “Federico Gómez.PAÍS: México

INTRODUCCIÓN: La Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) a través de una estrategia con volumen pulmonar óptimo ha sido propuesta como un modo efectivo de ventilación protectora pulmonar. A pesar del incremento en el uso de la VAFO en pacientes pediátricos con falla respiratoria aguda, existe un número limitado de estudios clínicos publicados, siendo aún menos los estudios prospectivos. La experiencia latinoamericana respecto al empleo de la VAFO para el manejo de la falla respiratoria aguda en niños aún es poca. De igual manera, en nuestro país la experiencia se limita en gran medida a algunos estudios pequeños en el campo de la neonatología.OBJETIVO: Describir la experiencia del empleo de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en niños con insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. METODOLOGÍA: Estudio descriptivo, prospectivo y analítico. Se desarrolló en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del HospitalInfantil de México “Federico Gómez” entre el 1 de Enero del 2007 al 30 de Junio del 2007 en 11 niños (1 132 meses de edad) que recibieron tratamiento con VAFO por presentar insuficiencia respiratoria aguda tras haberse deteriorado en ventilación mecánica convencional. Se realizó seguimiento justo antes de iniciar VAFO, a la 1 h, 3 h, 12h, 24h, 48 h, 72h, 96h, 120h e inmediatamenteposterior a VAFO e iniciar ventilación convencional en el caso de los sobrevivientes. Se estudiaron las variables gasométricas, ventilatorias y hemodinámicas. El análisis se realizó con estadística descriptiva, con comparación de variables continuas independientes mediante U de Mann-Whitney.RESULTADOS: Se incluyó a 11 pacientes, sumando 14 casos. Las indicaciones más frecuente de VAFO fueron Síndrome de dificultadrespiratoria aguda (SDRA) primario (72%) debido a neumonía, seguido por SDRA secundario (14%) y barotrauma (14%). La sobrevida fue de 64%. Los pacientes mantuvieron estabilidad hemodinámica, sin dificultades que obligaran la suspensión de la VAFO. La VAFOmejoró la oxigenación y ventilación principalmente en las primeras 48 h, permitiendo reducir de forma progresiva la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 100% a 60%, la presión media de la vía aérea (PaW) de 24.2cmH2O a 17.2cmH2O, y consecuentemente disminución del ïndice de oxigenación (IO) de 20.1 a 17.1 e incremento de la relación PaO2/FiO2 de 81.5 a 158. Antes de iniciar VAFO,los sobrevivientes presentaron IO menor (19.2, p 0.125), mejor relación PaO2/FiO2 (106, p 0.423) y menor PaW (18, p 0.947), mientras que los no sobrevivientes tuvieron mayor IO (26), peor relación PaO2/FiO2 (74) y PaW más elevada (21). La tasa de complicaciones fue baja (7%) por un caso de barotrauma. A pesar de la mejoría clínica y de los índices ventilatorios, no se demostró significancia estadísticade los resultados al comparar las tendencias entre sobrevivientes y no sobrevivientes.CONCLUSIONES: La VAFO puede ser una opción terapéutica de primera elección para el manejo de los niños con falla respiratoria aguda aún antes de haber fracasado a la ventilación convencional, por la mejoría ventilatoria principalmente en el IO y la relación PaO2/FiO2, con un margen adecuado de seguridad. El inicio temprano de la VAFO podría impactar en la sobrevida, lo cual implica establecer el momento óptimo de su indicación. Se requieren más estudios para demostrar plenamente el beneficio de la VAFO en la insuficiencia respiratoria aguda en niños.

14.- CAMBIOS EN LA MECANICA VENTILATORIA DURANTE LA BIPEDESTACION, EN PACIENTES PEDIATRICOSDEPENDIENTES DE VENTILACION MECANICA INVASIVA CRONICA.AUTORES: Pimstein, M., Vallarino, M.I., Briones, J., Méndez, G., Pedrero, A., Gutierrez, T., García, A.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Los Coihues. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: En un individuo sano existe un gradiente vertical de ventilación. Esta relación se ve alterada durante la ventilación mecánica invasiva crónica (VMIC), en pacientes que se mantienen en decúbito supino o lateral, presentando disminución de zonas ventiladas en las áreas de mayor decúbito. Ha sido estudiado el efecto favorable de los cambios supino/prono, en pacientes con patología respiratoria aguda severa. Basados en este mismo principio, para pacientes conectados a VMIC, que suelen tener atelectasias frecuentes, es que utilizando la tilt table (TT) como soporte para bipedestar pacientes en VMIC, que permite cambios de posición en verticalización del paciente, buscamos mejoría de la mecánica respiratoria que favorezca mejorar la relación ventilación/perfusión.OBJETIVO: Valorar cambios favorables en la ventilación, midiendo: Volumen corriente (VT), volumen minuto (Vi), asociados a bipedestación asistida en 60º. Analizar los cambios en signos vitales durante la bipedestación: Frecuencia Respiratoria (FR), Frecuencia Cardíaca (FC), Presión Arterial No Invasiva (PANI), CO2 espirado (ETCO2), saturación de O2 (SatO2).MATERIAL Y MÉTODO: 6 pacientes (pac) conectados a VMIC (> de 60 días), traqueostomizados. 3 mujeres y 3 hombres de edad promedio 2.8 años (13 meses a 5 años). Todos conectados aventilador mecánico Newport HT50, en Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) obteniendo los datos de (VT), (Vi), (FR), Fracción inspirada de oxigeno (FiO2), presión inspiratoria máxima (PIM), presión media de la vía aérea (PMVA) y Presión basal (PB). Se midió SatO2, (FC), PANI, ETCO2. Se utilizó: Tilt TableGymna, tilting advanced, monitor cardiorespiratorio Advisor, modelo EEYORE, para registro de datos: PANI, FC y SpO2. El ETCO2 se midió con capnómetro marca EMMA de Phasein Medical Technologies, con adaptador para la vía aérea. Cada pac se bipedestó hasta60°, en 6 oportunidades durante 8 días, llegando a 60ª en 3 a 5 minutos (min). Se midieron los datos en reposo (supino) y a los 10, 20 y 30 min. Previo a las mediciones todos estaban en reposo, y durante éstas, no se realiza otra intervención kinésica.Los datos se analizaron estadísticamente con t student y nivel de significancia con p< 0.05 para las variables investigadas. RESULTADOS: Para VT, el 80%(5 de 6) de los pac, aumenta en forma significativa a los 20 y 30 min de bipedestación. De éstos, 50% (3)pac aumentaron a los 20 min, 33% (2) a los 30 min. No hubo cambios significativos para PIM, PMVA, PB. Para FC, 33% (2) pac mostraron aumento significativo a los 20 min. Un 16% (1) paciente mostró una disminución significativa. Para ETCO2 un 33% (2) pacientes presentaron disminución significativa de ETCO2.Para la FR, 83% (5) presentaron aumento significativo: 33% (2) a los 10 min, 33% (2) a los 20 min y 16% (1) a los 30min. Para PANI,todos los pac se mantienen en rangos adecuados para edad. 16% (1) disminuye Presión Arterial Media (PAM) a los 10 min, 50% (3) pac disminuyen (PAM) entre los 10 y 20 min, posteriormente, recuperan valores de reposo. Para sat, con FiO2 utilizada 21 a 25%, no hay variaciones significativas, con un rango de 93 a 100% en los pac.CONCLUSIONES: La bipedestación asistida, en pacientes sometidos a VMIC, parcialmente postrados, mejora la mecánica ventilatoria, en base a aumentar los volúmenes corrientes, generando mecanismos compensatorios cardiovasculares sin alteración hemodinámica. Este estudio abre la posibilidad de replicarlo a otros pac, como aquellos con patología respiratoria grave, a cambios de posición desde horizontalidad a verticalización, sin las dificultades de la pronosupinación en pacientes graves. Además sugiere la importancia, en pac postrados de cambios de posición no sólo decúbito supino a lateral, sino incorporando la bipedestación.

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15.- VENTILACION NO INVASIVA EN EDEMAAGUDO PULMONARAUTORES: Flores, E.LUGAR DE TRABAJO: Instituto Nacional del Corazón.PAÍS: Perú

INTRODUCCIÓN: La ventilación no invasiva es una modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilación alveolar, manteniendo las vías respiratorias intactas, evitando el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Es una ventilación más fisiológica, menos agresiva, permitiendo en algunas situaciones la alimentación oral. Se presenta el caso de un paciente con edema agudo pulmonar que con la ayuda del soporte ventilatorio no invasivo como parte de su tratamiento evolucionó favorablemente.OBJETIVOS: Reportar la utilidad del soporte ventilatorio no invasivo en edema agudo pulmonar post cirugía cardíaca de cambio valvular aórtico.MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 11 años, con antecedente de ventriculoseptoplastía y plastía de válvula aórtica 5 meses antes del ingreso. Llega a emergencia con disnea, dolor precordial, hepatomegalia e ictericia. La ecocardiografía muestra insuficiencia aórtica severa y cardiomiopatía dilatada. Por falla multiorgánica (Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal y hepática) se decide intubación, ingresando a la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiopediatría siendo operado de emergencia de cambio valvular aórtico. En el postoperatorio presentó oligoanuria ingresando a diálisis peritoneal. Luego de manejo adecuado, se logra mejoría progresiva. Al noveno día postoperatorio se decide extubación sin problemas. Paciente presenta a las 12 horas de extubado disnea, taquicardia, hipoxemia, crépitos bilaterales, secreciones sanguinolentas y una radiografia de tórax compatiblecon edema agudo pulmonar.A pesar de forzar diuresis con diuréticos, oxígenoterapia y vasodilatadores no hubo mejoría. Por lo cual se decidió usar ventilación no invasiva con máscara (Modo NPPV SIMV con ventilador Vela modelo Viasys, iniciando con Presión soporte: 8, PEEP: 7, Frecuencia respiratoria:10 y FiO2=60%).RESULTADOS: La ventilación no invasiva se mantuvo por 4 días, con buena tolerancia del niño, los parámetros ventilatorios fueron disminuyendo progresivamente de acuerdo a la evolución gasométrica y clínica hasta quedar con PS=2 y PEEP=4 y FiO2=30%, retirándose el sistema al cuarto día evolucionando favorablemente.CONCLUSIÓN: La ventilación no invasiva puede ser usada como terapia de rescate en niños antes del soporte ventilatorio convencional en casos como edema agudo de pulmón.

16.- VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN POSTOPERATORIO CARDIOVASCULARAUTORES: Nieves, C., López, Á., Briceño, R., Sánchez, S., Brea, Y., Parra, R., Gragirena, L. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. “Gilberto Rodríguez Ochoa”PAÍS: Venezuela.

Describimos nuestra experiencia con el uso de ventilación no invasiva en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular,que presentaron complicaciones respiratorias y/o ameritaron ventilación mecánica prolongada por diversas causas. Durante el periodo comprendido entre el 01 de Septiembre del 2006 y el 12 de Agosto del 2007 ingresaron a la unidad de terapia intensiva cardiovascular un total de 511 pacientes, de los cuales solo 18 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión en el estudio, decidiéndose el inicio de ventilación no invasiva. La edad media en años fue de 2,2 años +/- 0.7, con predominio del sexo femenino sobre el masculino en 66,6%, el peso promedio fue de 9,2 +/- 0,7 Kg. El tiempo promedio de bypass cardiopulmonar fue de 72,8 +/- 14 minutos, el Pinzamiento Aórtico 47,7 +/- 9,7 min, la duración promedio de la cirugía fue de 158 +/- 12,7 minutos. La duración de la ventilación mecánica en el grupo de estudio fue de 26,3 +/- 4,4 días y el promedio de estancia 29,1 +/- 3,4 días, con un total de fallos de extubación de 38. Con respecto al dispositivo de ventilación mecánica no invasiva empleado, en el 77,7% de los pacientes se utilizó el CPAP nasal tipo burbuja y en el 22,3% se empleó el BIPAP. Las indicaciones de VMNI fueron las siguientes: destete de ventilación mecánica 44,4%, parálisis diafragmática 16,6%, resolución de atelectasias 11,1%, insuficiencia respiratoria aguda postextubación 11,1%, edema pulmonar cardiogénico 5,6%, estenosis subglótica 5,6%, inestabilidad de la pared torácica en 5,6%. La tasa de respuesta a VMNI fue de 72,2%. La duración de la ventilación no invasiva en la mayoría de los pacientes (72,2%) se mantuvo por más de 48 horas, con un promedio de tratamiento de 5,5 días. Las variaciones de oxígeno y de la saturación de oxígeno evidenciaron incremento desde la primera hora del tratamiento, con pico máximo a las 8 horas y descenso a las 24 horas sin llegar nunca a las cifras previas al tratamiento. La PaC02 experimentó descenso desde la primera hora del tratamiento con pico máximo a las 8 horas del tratamiento y ascenso posterior aunque sin alcanzar las cifras previas al inicio de VMNI. La relación Pa02/FI02 también aumentó desde la primera hora del tratamiento y dicho incremento fue mantenido incluso 24 horas después. Las complicaciones presentadas durante la VMNI fueron: fugas de aire 44,5%, distensión gástrica 16,6%, conjuntivitis 5,6%, lesiones de piel 27,7% y vómitos 5,6%. El estado vital al egreso fue reportado: 94,5% egresaron vivos y 5,5% fallecieron. Ninguno de los pacientes falleció durante el tratamiento, este grupo de pacientes ameritó reintubación y conexión a VM convencional hasta su deceso. Al relacionar el estado vital al egreso con la ausencia de respuesta al tratamiento, se encontró mayor número de fallecidos en el grupo de los no respondedores. Se plantea que la ventilación no invasiva constituye una alternativa para el manejo de las complicaciones pulmonares posquirúrgicas y en el destete de la ventilación mecánica en pacientes con fallas recurrentes de extubación posterior a cirugía cardiovascular.

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17.- EXPERIENCIA EN VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) EN PEDIATRIA: UTILIDAD EN OBSTRUCCION BRONQUIAL SEVERAAUTORES: Patarroyo, M.C., Maldonado, B., Monreal, V.LUGAR DE TRABAJO: Clínica IndisaPAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia respiratoria en lactantes presenta frecuentemente un componente mixto, en el que la obstrucción bronquial juega un rol importante. Aunque no existe mucha literatura que lo avale, la ventilación de alta frecuencia ha demostrado su eficiencia en este tipo de pacientes, especialmente en los hipercápnicos. Objetivos: Describir la experiencia en ventilación de alta frecuencia en una UPC pediátrica, recalcando su efectividad en pacientesobstructivos.MATERIALES Y MÉTODOS: revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes sometidos a ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2007.RESULTADOS: Se analiza un total de 9 pacientes, 55% hombres (n=5), con edades comprendidas entre los 22 días y los 10 años (mediana 4 meses). Del total de pacientes, el 88.9% (n=8) cursaron con infección por virus respiratorio sincicial (VRS). Todos los pacientes fueron manejados inicialmente con ventilación mecánica convencional (mediana 2 días) y posteriormente fueron cambiados a VAFO por fracaso de la misma. El 55.5% (n=5) ingresó por compromiso mixto (alteración de oxigenación y ventilación), el 33.3% (n=3) por compromiso oxigenatorio y el 11.1% (n=1) por compromiso ventilatorio. El tiempo global de utilización de VAFOestuvo entre 1 y 8 días (mediana 3 días). El comportamiento gasométrico fue similar en todos los pacientes, encontrándose una disminución significativa en el índice de oxigenación a las 12 horas post conexión. En cambio, la reducción de la PCO2 fue evidente desde las 6 horas de VAFO, manteniéndose hasta el traspaso a convencional. No hubo necesidad de reconectar al oscilador. El 66,6% (6/9) con mayor compromiso ventilatorio, se manejó con presiones medias de vía aérea (PMVA) menores de 22, a diferencia de los pacientes con mayor compromiso parenquimatoso los que requirieron PMVA hasta 26. Dentro de las complicaciones encontradas en el grupo estudiado figuran 2 pacientes que ingresaron a nuestra unidad para VAFO con neumotórax previo. Además, durante la ventilación de alta frecuencia, un paciente presentó neumotórax y otro hemorragia pulmonar. No hubo fallecidos.CONCLUSIÓN: La ventilación de alta frecuencia ha demostrado ser un método seguro y eficaz para ventilar pacientes pediátricos. En nuestro grupo de pacientes, demostró además ser de gran utilidad en aquellos con compromiso ventilatorio, siendo rápida y sostenida la resolución de la hipercapnia.

18.- PARÁMETROS DE EXTUBACIÓN SEGURA EN UNA SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOSAUTORES: Martínez, Ch., Sánchez, J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital para el Niño PoblanoPAÍS: México.

INTRODUCCIÓN: La descontinuación de la ventilación mecánica representa un acontecimiento importante en la recuperación del paciente, el momento de decidir si un paciente esta listo para la extubación sigue siendo impreciso. Los retrasos en la extubacion se han asociado con el incremento de las complicaciones incluyendo neumonía asociada al ventilador, trauma de la vía aérea, incremento en los costos hospitalarios y aumento en la mortalidad.OBJETIVO: Determinar cuales fueron los parámetros de extubación en los pacientes de la UCI del HNPMATERIAL Y MÉTODOS: Se hizo una revisión de septiembre a noviembre de 2007 en la UCI del HNP donde se encontraron 60 niños intubados, de los cuales 24 fueron manejados con ventilación limitada por volumen y 23 fueron manejados con ventilación limitada por presión con una mortalidad de 13 (21.66%). RESULTADOS: Del sexo masculino fueron 34 (56.66%) de los cuales 7 (11.66%) fueron defunciones, contra 26 (43.33%) del sexo femenino de las cuales 5 (8.33%) fueron defunciones. Se tomaron en cuenta los ciclados por minuto (CPM), volumen tidal (VT), Kirby, PEEP, FIO², pH y PIM. La edad fue con rangos desde 22 días hasta 168 meses de vida, con promedio de 45.8 meses. Los días de ventilación fueron desde 1 hasta 25 días de ventilación con promedio de 3.6 días. Los CPM con rango de 17 a 65 y promedio de 32.5. De los pacientes que se manejaron con ventilación limitada por volumen tuvieron cifras con un rango de 1 hasta 166 ml/kg con un promedio de 57.2ml/kg. Se empleó FiO² con media de 35%. El Kirby manejo un rango de 98 a 451 con una media de 246. Se manejaron PEEP con rango de 2 a 8 y una media de 5.45. El pH fue de 7.3 a 7.6, con media de 7.1. La PIM media fue de 19.1 limitadopor volumen en 24 pacientes y 8.7 por presión en 23 pacientesCONCLUSIONES: En base a estos resultados y de la bibliografía consultada, en este estudio se observa que coincidimos en los valores de CPM, FiO², PEEP, sin embargo el PIM limitado por presión, VT y Kirby fueron mayores en tanto que el pH fue menor.Nosotros inferimos que los cambios encontrados en nuestro estudio pudieron deberse a la consignación inadecuada de los parámetros, la patología complicada de los pacientes y la falta de pericia son algunos factores que pudieron mejorar o empeorar los resultados por lo que sugerimos se efectué un nuevo estudio prospectivo vigilando estas variables.

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19.- EXPERIENCIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL POSTOPERATORIO DE PACIENTES CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITASAUTORES: Sepúlveda, J., Carrasco, J.A., Castillo, A., Córdova, G., Valle, P., Rodríguez, J.I.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universidad Católica. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VNI) ha sido utilizada con éxito para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en diversos grupos de pacientes. Existe poca información sobre el uso de VNI en el post operatorio de pacientescon cardiopatías congénitas, quienes presentan diversas interacciones cardiopulmonares que pudieran dificultar la evolución.OBJETIVOS: Describir la experiencia en VNI en una serie de pacientes en el postoperatorio de cardiopatías congénitas en la Unidad de Paciente Crítico Pediátrica del Hospital Clínico de la Universidad Católica. MATERIAL Y MÉTODO: Revisión de los registros clínicos de los pacientes con cardiopatías congénitas que recibieron VNI en el periodo enero 2005 a septiembre 2007. Se registraron datos demográficos, antropométricos y antecedentes al ingreso. Los signos vitales y la gasometría previa y posterior a la conexión a VNI, el requerimiento de intubación (fracaso VNI), las complicaciones asociadas y los días de VNI y de hospitalización en la unidad. Se realizó estadística descriptiva, prueba t de Student para datos pareados para evaluar cambio pre y post conexión. Para identificar variables relacionadas al fracaso VNI se llevó a cabo análisis de regresión logística univariado y multivariado.RESULTADOS: 28 pacientes con cardiopatías congénitas recibieron VNI en el periodo estudiado, 19 (68%) fueron hombres. La mediana de la edad fue 5,4 meses (rango 0,3-192 meses), el peso promedio 9,14±6,55 Kg (rango 2,9-30,7 Kg), z-score para peso-edad -1.57±1.55. 8 pacientes (28,6%) con morfología de ventrículo único (1 Norwood-Sano, 5 Glenn, 2 Fontan); 6 (21,4%) con tetralogía de Fallot; 4 (14,3%) comunicación interventricular; 3 (10,7%) transposición de grandes arterias y canal aurículoventricular, cada uno; 2 (7,1%) coartación aórtica; 1 (3,6%) origen anómalo coronaria izquierda y comunicación interauricular, cada uno. 8 pacientes (28,6%) con síndrome de Down. La indicación de VNI fue en un 39,3% por dificultad respiratoria post extubación, 25% en retirada de ventilación invasiva, 21,4% por enfermedad de parénquima pulmonar y en un 14,3% por obstrucción de vía aérea baja. 75% presentó insuficiencia respiratoria hipoxémica. El 78,6% recibió VNI binivel, con IPAP 13±2 cmH O y EPAP 8±2 cmH O. 11 pacientes (39,3%) presentó fracaso de VNI. La duración de la VNI fue de 2 días (rango 0-10 días), la 2 2

duración de la estadía en UPC fue de 10 días (rango 2-40 días). No se registraron diferencias significativas en las variables clínicas y gasométricas pre y post conexión a VNI, aunque se observa una tendencia a la disminución de la frecuencia cardiaca y al aumento de las presiones sistólica, diastólica y media. El análisis univariado mostró asociación entre la FiO2 pre conexión (p= 0,048) y la saturación de oxígeno post conexión (p=0,02) con el fracaso de VNI. Al reunir estas variables en un modelo multivariado se

2mantiene la significación (FiO2 p=0,035; Sat O2 p=0,015) con un R de Nagelkerke de 0,54. 3 pacientes presentaroncomplicaciones (cutáneas+conjuntivitis 1; neumotórax 2). CONCLUSIONES: La VNI puede considerarse en el postoperatorio de pacientes con diversas cardiopatías congénitas complejas tanto en relación al retiro de ventilación convencional y a complicaciones (neumonía, atelectasia u obstrucción bronquial) que produzcan insuficiencia respiratoria. Sin embargo la frecuencia de fracaso es mayor que la reportada en otros grupos. Tanto la FiO2 pre conexión como la saturación de oxígeno post conexión son variables que se deben considerar al evaluar el fracaso de la VNI.

20.- EXPERIENCIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES PEDIATRICOS.AUTORES: Sepúlveda, J., Carrasco, J.A., Castillo, A., Córdova, G., Valle, P., Rodríguez, J.I.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universidad Católica. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIóN: La Ventilación mecánica no invasiva (VNI) es un modo de soporte ventilatorio utilizado en Insuficiencia respiratoria aguda (IRAg), con resultados alentadores, extendiéndose su aplicación en retirada de ventilación invasiva o como alternativa frente a la dificultad respiratoria post extubación.OBJETIVO: Describir las características clínicas de los pacientes que recibieron VNI en la unidad de paciente crítico. MATERIALES Y MÉTODOS: Cohorte no concurrente, revisión de la ficha clínica de los pacientes que recibieron VNI en contexto de insuficiencia respiratoria aguda entre enero de 2005 y septiembre de 2007. Se registraron datos demográficos, antropométricos, clínicos y gasométricos pre y posterior a la conexión a VNI. Se realizó estadística descriptiva y se empleo la prueba t de Student paradatos pareados para comparar las variables clínicas pre y post conexión a VNI.RESULTADOS: Se registraron 51 eventos de VNI en el periodo estudiado. 27 (53%) varones. Edad 24,6 meses (mediana) (rango 0,03-210 meses); peso 12,8±8,8 Kg; Z-score peso/edad -1,1±1,7. Antecedentes: cardiopatía congénita (55%), patología pulmonar (27%), inmunodeficiencia 10%, patología neurológica (4%). 27,5% tenían síndrome de Down. Indicaciones de VNI: dificultadrespiratoria post extubación (31%), enfermedad pulmonar parenquimatosa (28%), retirada de ventilación invasiva (20%), obstrucción bronquial (18%), siendo el diagnóstico de neumonía el más frecuente (21,6%). 9 (17,6%) recibieron presión continua (CPAP) y 42 (82,4%) presión binivel (BIPAP). Un 29,4% fracasó y requirió ventilación invasiva luego de un promedio de 0,8 días de VNI. La mediana de la duración de la VNI fue 2 días (rango 0-32 días) con 1 paciente que requirió VMNI crónica domiciliaria. No se encontró diferencias significativas en los parámetros clínicos y gasométricos pre y post conexión a VNI. En 4 pacientes se registraron complicaciones (neumotórax (2), conjuntivitis (2)). No se encontró mortalidad asociada con la VNI.DISCUSIÓN: La serie presenta una proporción importante de indicación de VNI en retiro de ventilación invasiva y en dificultadrespiratoria post extubación. La frecuencia de fracaso es semejante a la reportada en la literatura. La VNI es una importanteestrategia de soporte ventilatorio para pacientes seleccionados. En nuestra serie destaca su uso en retiro de VMI, lo que podría disminuir las complicaciones asociadas a ésta, y acortar la estadía en la UPC, para lo cual se requiere de conocer factores asociados con el fracaso de la VNI.



21.- DETERMINACION DE FACTORES RELACIONADOS AL FRACASO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDAAUTORES: Sepúlveda, J., Carrasco, J.A., Castillo, A., Córdova, G., Valle, P., Rodríguez, J.I.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universidad Católica. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Ventilación mecánica no invasiva (VNI) es una estrategia de apoyo ventilatorio cada vez más utilizada en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Conocer los factores asociados con fracaso y necesidad de ventilación mecánica invasiva (VI) permitirá seleccionar a los pacientes que obtengan un mayor beneficio con esta modalidad.OBJETIVOS: Evaluar factores clínicos asociados con la necesidad de intubación traqueal y ventilación invasiva en una población de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda.MATERIAL Y MÉTODO: Cohorte no concurrente. Se revisaron los registros clínicos de los pacientes que recibieron VNI entre enero de 2005 y septiembre de 2007. Se obtuvieron datos demográficos, antropométricos, antecedentes mórbidos, diagnósticos de ingreso y de conexión a VNI, modalidad, interfase. Signos vitales y gasometría previa y posterior a la conexión, duración de la VNI. Se realizó análisis de regresión logística univariado y multivariado para determinar los factores asociados con VI.RESULTADOS: Se registraron 51 episodios de VNI durante el periodo, 27 (52,9%) varones. La mediana de la edad fue 24,6 meses (rango 0,03-210 meses).. La duración de la VNI tuvo una mediana de 2 días (rango 0-32 días) y la estadía en UPC de 10,5 días (rango 2-77 días). Entre las patologías asociadas 55% cardiopatía congénita, 27% pulmonar, 10% inmunodeficiencia (trasplante, quimioterapia). La indicación de VNI fue en 31% por dificultad respiratoria post extubación, 29% enfermedad parenquimatosapulmonar, 20% retirada de VI y en 18% por SBO/asma. Tras realizar análisis de regresión logística se encontró asociación estadísticamente significativa para las variables FiO2 pre conexión (p=0,035), frecuencia respiratoria post conexión (p=0,039), saturación de oxígeno post conexión (p=0,033), FiO2 post conexión (p=0,005) y frecuencia respiratoria diferencial (p=0,037). Alreunir en el modelo de regresión las variables significativas se observó que persiste la asociación con la FiO2 post conexión

2(p=0,029) presentando un R Nagelkerke de 0,6.CONCLUSIONES: Nuestra serie muestra una población heterogénea de indicaciones y de patologías de base asociadas con la insuficiencia respiratoria respecto de las publicadas por otros grupos, pero la frecuencia de fracaso es semejante. Resultaimportante que las variables señaladas son no invasivas y de uso clínico frecuente lo que permitiría una fácil evaluación de los pacientes que presenten una evolución desfavorable en VNI.

22.- EFECTO DE LA POSICION PRONA EN LA OXIGENACION DE PACIENTES PEDIATRICOS CON LESION PULMONAR AGUDAAUTORES: David, A., Guiñan, O., Hernández, M., Maldonado, L.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños “José Manuel de Los Ríos”PAÍS: Venezuela.

Los grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la injuria pulmonar aguda(LPA) han reflejado que la ventilación mecánica, además de ser una medida de sostén vital , constituye también una fuente de daño potencial en el tiempo. En la búsqueda de disminuir la morbimortalidad, aunado al uso de estrategias protectoras y en contraste con opciones terapéuticas altamente costosa como el oxido nítrico, surge la posición prona como alternativa terapéutica en pacientes con trastornos severos de oxigenación. El objetivo del presente trabajo fue determinar el efecto del decúbito prono en pacientes pediátricos hipoxèmicos con LPA. Es un estudio pionero en nuestro país que busca plantear la posición prona como alternativa terapéutica al considerarla como un método fácil de bajo costo y con pocas complicaciones al compararlo con otros métodos alternativos no convencionales, poco disponibles. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo donde participaron pacientes entre 1mes y 16 años de edad ingresados a la unidad de terapia intensiva del Hospital de Niños José Manuel de los Ríos desde octubre del 2003 a octubre de 2004. Los pacientes recibieron ventilación mecánica convencional, sedación y relajación según criterio médico. Se les realizó análisis de gases en sangre arterial con registro simultaneo de parámetros ventilatorios antes y a las 2,4,6,12 y 24horas de encontrarse en posición prona. Se compararon los valores de relación PO2/FiO2, IO, Shunt y requerimiento de FiO2 antes y durante la posición prona. El procesamiento de datos se realizó a través de la aplicación de estadísticas descriptivas simples (medidas de tendencia central, dispersión y frecuencia). En lo referente a variables cuantitativas se realizó la prueba de T de Student. Con un nivel de significancia de 5% (p= 0.05). Se estudiaron 25 pacientes, 16 (64%) sexo masculino y 9 (36%) sexo femenino con edades entre 1mes y 12 años. De ellos 22 pacientes (88%) fueron catalogados de respondedores y 3 (12%) no respondedores según las variaciones observadas en los parámetros de oxigenación. Se clasificaron como respondedores a aquellos pacientes en los que se evidenció un incremento de Po2 de 10mmhg o un incremento de la relación Po2/Fio2 de 20mmhg ó más. Se observo un aumento de la relación PO2/FiO2 a las 2horas en posición prona comparado con el decúbito supino, evidenciándose a mayor tiempo en posición prona un incremento progresivo de este índice, que fue estadísticamente significativo. Con respecto al índice de oxigenación se observo una disminución estadísticamente significativa de este, cuando se compara el decúbito supino con la posición prona apreciándose disminución progresiva del índice de oxigenación en relación con el tiempo en posición prona, igualmente con el shunt. Se observo una disminución en los requerimientos de oxigeno durante la posición prona. Conclusión: La mayoría de los pacientes con hipoxemia respondieron a la ventilación en posición prona (88%) El decúbito prono mejoró la oxigenación de los pacientes hipoxémicos, aumentando su efecto a medida que aumentaba el tiempo de permanencia en estaposición. Durante la permanencia en decúbito prono (DP) mejoraron los parámetros de oxigenación, observándose aumento significativo del PaO2/FiO2, PaO2, y disminución estadísticamente significativa del índice de oxigenación (IO), y requerimiento de fracción inspirada de oxígeno (FiO2), esta mejoría fue incrementándose a medida que aumentaba el tiempo de permanencia en DP.Los demostrados benéficos del decúbito prono en la oxigenación de pacientes pediátricos la señalan como una opción terapéutica segura, eficiente y accesible, que forma parte de las estrategias útiles para el manejo de pacientes hipoxèmicos severos.

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IV.- HEMODINAMIA Y CARDIOVASCULAR:


1.- SHOCK CARDIOGÉNICO CAUSADO POR DEBUT PRECOZ DE IMPLANTACIÓN ANÓMALA DE LA ARTERIACORONARIA.AUTORES: Bertran, K., Donoso, A., Cruces, P., León, J. LUGAR DE TRABAJO: Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Las anomalías de las arterias coronarias constituyen el 2% de las cardiopatías congénitas. La implantaciónanómala de la arteria coronaria (IAAC) es la más frecuente y se presenta habitualmente con manifestaciones de isquemia miocárdica, cercano al tercer mes de vida. OBJETIVO: Reportar caso de shock cardiogénico que debutó a las 8 semanas de vida ocasionado por IAAC. CASO: Paciente sexo masculino, 2 meses de edad. Historia de un mes de dificultad respiratoria catalogada como “BNM”, “Síndrome Apneico”, las cuales motivaron hospitalización, sin llegar a diagnóstico definitivo. Ecocardiograma reveló insuficiencia mitral leve. Con 24 horas de irritabilidad previa por lo cual consultó. Ingresó con evidencias francas de hipoperfusión periférica y disnea. Sus signos vitales son: FC 175/min, PAM 40 mmHg, Shock index 2.9. Al examen destaca soplo holosistólico II/VI y hepatomegalia 5 cm BRC. Rx tórax con cardiomegalia marcada, electrocardiograma con alteración en la repolarización, onda Q (-) en AVL. Ecocardiograma reveló disfunción sistólica ventricular izquierda grave con FAVI 13%, evidencias de miocardiopatíadilatada y sospecha IAAC izquierda (cara posterolateral izquierda tronco AP). En laboratorio destacan: Gases con pH en 6,9 y BE -25, SvO2 42%, lactato en 4,1 mmol/l, HTO 22%. Troponina elevada. Recibe VMC, infusión de gammaglobulina 2g/kg, expansores de volumen, transfusión de hemoderivados, drogas inotrópicas (epinefrina 0.3 mcg/kg/min - dopamina 12 mcg/kg/min - milrinona 0.5 mcg/kg/min), infusión furosemida, hipotermia moderada (33-35 °C) e infusión de calcio continua. PCR enterovirus (-). Se logra ascenso de SvO2 > 70%. Evoluciona con disfunción orgánica con: shock cardiogénico y falla renal no oligúrica. Al tercer día de ingresado, persiste con falla grave de bomba (FAVI 17%), incremento en requerimientos de DVA y acidosis metabólica progresiva. Al quinto día se logra estabilización y se somete a resolución quirúrgica, efectuándose transferencia coronaria desde TAP a Ao(clamp Ao 66´, CEC 170´). Al decimosegundo día post op. se efectuó cierre esternotomía. Se logró extubar a los 17 días post op., siendo dado de alta a su domicilio al mes de ingresada en terapia con digital, captoprilo y furosemida COMENTARIO: IAAC se manifiesta por isquemia miocárdica y los síntomas aparecen habitualmente al ocurrir el descenso de la RVP. El resultado a largo plazo es bueno, si se realiza la revascularización en forma temprana. Su búsqueda debe de ser acuciosa en todo paciente que curse con shock cardiogénico y miocardiopatía dilatada, a pesar de no encontrarse en el grupo etáreo habitual.

2.- CORRELACIÓN ENTRE ÍNDICE CARDIACO CON MARCADORES SISTÉMICOS DE DISOXIA: DIFERENCIAVENOARTERIAL DE CO .2

AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La diferencia veno-arterial de pCO (?VACO ) nos permite aproximarnos de un modo no invasivo al índice 2 2

cardíaco (IC) de pacientes críticos a través del empleo del principio de Fick (CO= VCO / CaCO -CvCO ), existiendo una correlación 2 2 2

inversa entre ambos. Una elevación de la ?VACO representa una condición de falla circulatoria con flujo sistémico reducido (barrido 2

tisular de CO deficiente). Dado que la medición invasiva de IC no es un estándar de cuidado en cuidados críticos pediátricos, esta2

promisoria y simple estimación ha generado un interés creciente. Lamentablemente se desconoce su relación con IC medido por termodilución en pediatría OBJETIVO: Determinar correlación entre el IC y el ?VACO en un modelo experimental de cerdos de 5 kg. 2

MÉTODO: 26 cerdos anestesiados, traqueostomizados y conectados a ventilación mecánica convencional. Se realizó canulación vena yugular izquierda y línea arterial con cateter PiCCO. Se midió gases arterial y venoso central al inicio, 2 y 4 h empleando catridges i-STAT, e IC por termodilución transpulmonar (TDTP) en forma simultánea. Los valores fueron expresados como media ± DS (rangos). Estadígrafos utilizados: Correlación de Pearson y regresión logística simple. Consideramos significativo un p< 0,05.

2RESULTADOS: Se realizaron un total de 82 mediciones. El IC fue 3,74 ± 1,11 l/min/m (rango 1,6 7,4). El ?VACO fue 7,3 ± 5,43 2

(rango 0 26). Hubo una correlación inversa entre el ?VACO e IC (r = -0,3, p=0,003). La fórmula de regresión simple fue IC= 4,22 2

(0,065 x ?VACO ).2

DISCUSIÓN: El ?VACO es una herramienta simple, de muy bajo costo, que se correlaciona inversamente al IC en un amplio rango 2

de valores, pudiendo emplearse como una estimación complementaria a otros marcadores metabólicos (SvO y lactato) en el 2

seguimiento temporal de un estado de disoxia tisular.Financiamiento por Proyecto Fondecyt 11075041.

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3.- VALORES BASALES DE FUNCIÓN CARDIACA Y VOLÚMENES SANGUíNEOS MEDIDOS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR YANÁLISIS DE CONTORNO DE PULSO EN UN MODELO EXPERIMENTAL.AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La monitorización hemodinámica y la estimación de la volemia mediante termodilución transpulmonar (TDTP) ha sido validada en población adulta, sin embargo la experiencia en pacientes pediátricos y modelos experimentales menores de 10 kg es escasa. OBJETIVO: Establecer los valores normales de función cardiaca y volumen sanguíneo por TDTP en un modelo animal de 5 kg. MÉTODO: En forma prospectiva se estudiaron 26 cerdos, de 4,9 (± 0,39) kg, anestesiados y traqueostomizados, en VentilaciónMecánica (VM). Se instaló CVC yugular izquierdo y catéter arterial PiCCO por denudación. Luego de 30 minutos de estabilidadhemodinámica, se realizó medición de Gasto Cardiaco por método TDTP mediante catéter PiCCO (Pulsion, Munich Germany). Se

2 2registraron los valores: Índice Cardiaco (CI) (l/min/m ), Índice de Volumen Sistólico (SVI) (ml/m ), Índice de función cardiaca (CFI) 2(1/min), Índice de Agua Pulmonar extravascular (ELWI)(ml/kg), Volumen Sanguíneo Intratorácico (ITBI)(ml/m ), Índice de

Permeabilidad Vascular Pulmonar (PVPI), Variación de Presión de Pulso (PPV)(%) y Variación de Volumen Sistólico (SVV)(%). Se cotejaron estos valores con las referencias para adultos, como también con estudios clínicos y otros modelos experimentales pediátricos.RESULTADOS: Los valores obtenidos se presentan en la tabla.DISCUSIÓN: Los resultados de contractilidad son similares a lo reportado por la literatura, sin embargo los valores de gestión de volumen son menores, y el ELWI mayor que los valores de referencia de adultos. Los estimadores dinámicos de respuesta a volumen (SVV y PPV) fueron similares a lo reportado en adultos, a diferencia de modelos experimentales pediátricos previos. La validación definitiva de estos resultados puede llegar a modificar el algoritmo terapéutico actualmente utilizado en UCI pediátrica.Tabla. Valores basales en cerdos de TDTP (promedios y desviaciones estándar)

4.- CORRELACIÓN DE GASTO CARDIACO POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Y ANALISIS DE CONTORNO DE PULSO EN MODELO EXPERIMENTAL DE SDRA.AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La monitorización hemodinámica es fundamental en los pacientes críticos. Hoy en día están disponibles métodos menos invasivos para determinar el Gasto Cardiaco (GC), siendo cada vez más utilizada la termodilución transpulmonar (TDTP). La posibilidad de disponer de un método latido a latido pudiera ser de una gran ayuda al clínico, sin embargo el análisis de contorno de pulso requiere una frecuencia de calibración que está establecida en pacientes críticos (3 ó 4 veces al día) y sus resultado ante cambios hemodinámicos significativos aún no están validados. OBJETIVO: Determinar la correlación entre dos métodos de medición de GC, TDTP y Análisis de Contorno de Pulso.MÉTODO: 10 cerdos de 5,4 (± 0,2) kg anestesiados, traqueostomizados y conectados a ventilación mecánica (VM). Se realizó canulación venosa central yugular y catéter arterial PiCCO (Pulsion, Munich, Germany) por denudación. Se indujo SDRA con Tween 20 y luego VM protectora. Se midió GC por TDTP en forma horaria por las 4 horas siguientes. La medición se realizó con 5 ml de Suero Fisiológico < 8º C. Con el promedio de 3 mediciones se comparó con el GC medido por análisis de contorno de pulso inmediatamente previo a dicha medición. Se utilizaron los valores indexados por superficie corporal para el análisis. Se expresan resultados como medias ± DS. Se realizó una correlación de Pearson para evaluar concordancia entre ambos métodos.

2 2RESULTADOS: Se obtuvieron en total 38 mediciones. PiCCO 3,74 ±1,06 l/min/m (rango 2,32 7,37) y TDTP 3,6 ± 1,19 l/min/m(rango 1,99 8,41), sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,16). La diferencia entre los 2 métodos fue 0,46 ± 0,35

2l/min/m (rango 0,04 1,51) en números absolutos. Al evaluar porcentualmente, ésta fue un 3,7% ± 14,8%, con un rango 1,7 a 33,3%. La correlación entre los 2 métodos es buena con un r= 0,88 (p<0,01). DISCUSIÓN: El GC medido por análisis de contorno de pulso tiene una buena correlación con TDTP. En algunas situaciones, especialmente en hipodébito, se debe tener precaución en la interpretación de este parámetro. Es necesario realizar estudios controlados para determinar los factores asociados a una mayor discrepancia entre ambos métodos. Creemos que es prudente realizar una calibración periódica, especialmente ante cambios hemodinámicos significativos. Existe una correlación buena entre ambos métodos en este modelo y con mediciones cada una hora, pero aún faltan ensayos clínicos que evalúen si esta correlación se mantiene al calibrar la medición de GC por análisis de contorno de pulso (es decir realizar una nueva TDTP) cada 6 u 8 hr, como es lo recomendado por expertos. (Financiamiento por Proyecto Fondecyt 11075041)

Financiamiento por Proyecto Fondecyt 11075041.

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5.- EFECTO DEL VOLUMEN CORRIENTE Y COMPLIANCE PULMONAR SOBRE MONITORIZACION HEMODINÁMICAFUNCIONAL EN MODELO AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Salomón, T., Erranz, B. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: La evaluación de la precarga en pacientes críticos es fundamental. Las estimaciones manométricas (PVC, PAOP) son inexactas y pueden inducir error debido a su dependencia de la distensibilidad ventricular y de la transmisión de presiones hacia la fosa pericárdica. La monitorización hemodinámico funcional ofrece ventajas y sustento fisiológico a la predicción de respuesta a volumen. Actualmente se desconoce la influencia del volumen corriente (VT) y de las características elásticas del parénquima pulmonar sobre su determinación. OBJETIVO: Cuantificar el efecto del VT aplicado en la variación de presión de pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) bajo condiciones de compliance pulmonar (CP) normal y reducida. MÉTODO: 27 cerdos de 4,8 ± 0,35 kg anestesiados y ventilados, con canulación venosa yugular y análisis de contorno de pulso con catéter PiCCO. Se indujo SDRA con instilación traqueal de 2 mL/kg de Tween 20 al 10%. Se registró la VPP y SVV con VT 6 ml/kg y luego 12 ml/kg con CP normal y posterior a la inducción de SDRA 0,97 ± 0,26 (p< 0,001). Los datos se expresan en medias ± DS. Se realizó test de ANOVA para determinar diferencias entre mediciones consecutivas. Consideramos significativo un p< 0,05.RESULTADOS: Las mediciones basales se realizaron con CP 1,6 ± 0,66 ml/cmH O/kg y las posteriores a inducción de SDRA con 2

0,97 ± 0,26 ml/cmH O/kg (p< 0,001). El tamaño del VT no influyó bajo condiciones de compliance pulmonar normal sobre la 2

monitorización hemodinámica funcional, pero si tiene una influencia significativa ante una reducción de la compliance (tablas 1 y 2).DISCUSIÓN: La monitorización hemodinámica funcional está sujeta a la influencia del VT ante alteración de las condiciones elásticas pulmonares. Esto refleja probablemente alteraciones cíclicas en inspiración de la precarga (reducción por colapso de venas cavas) y de la postcarga (aumento por mayor resistencia en capilares alveolares). De este modo debemos tomar en consideración el VT y la CP al momento de decidir administración de fluidos en base a estas mediciones.

6.- CAPACIDAD DEL LACTATO PARA PREDECIR MORTALIDAD EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍACARDIOVASCULAR.AUTORES: Pérez, A., Eulmesekian, P., Minces, P., Schnitzler, E., Makarovsky, J. y Maranz, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Italiano de Buenos AiresPAÍS: Argentina.

OBJETIVO: determinar en pacientes pediátricos durante el posopertatorio (PO) de cirugía cardiovascular (CCV) con circulación extracorpórea (CEC) la capacidad para predecir mortalidad, del monitoreo del lactato arterial (LA) durante las primeras 12hs de PO.Diseño: estudio de cohorte retrospectivo.MATERIAL Y MÉTODOS: los valores de LA fueron medidos a la admisión (L0) y a las 12hs de PO (L12). Con estos valores se determinó además el clearence de lactato (CL) de acuerdo a la formula propuesta por Nguyen HB (Crit Care Med 2004). La población incluyo todos los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en el periodo 2003-2007 luego de CCV con CEC; que tuvieron un tiempo de PO 12hs. Mortalidad fue definida como ocurrencia de la misma dentro de los 30 días. Los pacientes fueron categorizados de acuerdo al Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1). Los valores de corte de las variables estudiadas fueron seleccionados de acuerdo al área bajo la curva (AUC) característica de operación receptora (ROC). Las diferencias entre los valores de L0, L12 y CL entre sobrevivientes y fallecidos se estudiaron con test no paramétricos (Mann-Whitney test). Para cada variable seleccionada se informa la Razón de Probabilidad Positiva (LR +). RESULTADOS: fueron incluidos en el estudio 156 pacientes, la mediana de edad fue de 12 meses (IC 95% 9.2 a 16 meses); 59% fueron del sexo femenino. Los tiempos de CEC y clampeo aórtico fueron 79.9 min. (DS 45.1) y 50.6 min. (DS 30.5). En 82,6% de los pacientes se realizaron correcciones quirúrgicas categorizadas RACHS-1 >1. La mortalidad fue del 4.5%. Diferencias significativas fueron encontradas entre los valores de L12 y CL entre los sobrevivientes vs fallecidos:

Financiamiento por Proyecto Fondecyt 11075041.

CONCLUSIÓN: en esta serie, un valor de lactato >2 mmol/L a las 12hs de PO, presentó una mayor capacidad predictiva de mortalidad, comparado con: el valor de lactato inicial o el clearance de lactato de 12hs.

Un L12 >2 mmol/L o un CL 12.5% presentaron un AUC ROC de 0.89 y 0.79 con un LR+ de 4 y 3 respectivamente.



7.- “ENFERMEDAD DE KAWASAKI GRAVE: REPORTE DE CASO CLINICO.”AUTORES: Zuleta, R., Henríquez, G., Valverde, C., Dalmazo, R.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Luis Calvo Mackenna.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis de arterias medianas y pequeñas, de etiología desconocida. Su diagnóstico es clínico. El pronóstico depende del diagnóstico y tratamiento precoz, para evitar el compromiso vascular coronario, que va desde la dilatación coronaria a la aparición de aneurismas gigantes, los cuales se complican hasta un 30% por infarto miocárdico (IAM). La terapia disponible, en general, carece de un fuerte respaldo de evidencia, y su uso estaría indicado en etapa aguda y subaguda de la enfermedad. Los pacientes diagnosticados en etapas tardías o con secuelas coronarias graves tienen escasas posibilidades terapéuticas y generalmente de resorte cardioquirúrgico. OBJETIVO: Comunicar el caso de un paciente con EK, de diagnóstico tardío, con secuelas coronarias graves por aneurismas gigantes, que evoluciona con trombosis de los aneurismas, IAM e insuficiencia cardiaca de difícil manejo. CASO CLÍNICO: Paciente de 1 año 4 meses, con cuadro febril de 16 días de evolución manejado como infección urinaria inicialmente, hospitalizándose para estudio. Destacó leucocitosis, desviación izquierda y trombocitosis, PCR 144 mg/l y VHS>100 mm/hr, Rx tórax normal y un sedimento de orina con bacterias escasas, sin leucocituria y con urocultivo negativo. Persiste febril a pesar de AB x 7 días, por lo que se hospitaliza en centro terciario a los 33 días de evolución de su cuadro febril. Se realiza ecocardiograma que muestra aneurisma coronario sacular gigante, confirmándose diagnóstico de EK. El electrocardiograma muestra IAM antiguo de pared posterior, con CK y CKMB normales, y troponina elevada, compatible con isquemia miocárdica aguda. Recibe tratamiento con inmunoglobulina endovenosa, abciximab, aspirina y anticoagulación a los 38 días de fiebre. Evoluciona con insuficiencia cardiaca y respiratoria aguda, trasladándose a UCI cardiovascular de Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM). Requirió ventilación invasiva (VMI) por 6 días, apoyo vasoactivo con milrinona y dopamina, anticoagulación con heparina y antimicrobianos por una neumonía intrahospitalaria asociada. Ecocardiografia muestra aneurismas en coronarias derecha, descendente anterior y circunfleja, con trombosis de esta última, insuficiencia mitral moderada, con fracción de acortamiento (FA)de 23%. Dado de alta a los 68 días de evolución, en tratamiento con carvedilol, diuréticos y neosintrón. A las 48 hrs. presentainsuficiencia respiratoria aguda grave por edema pulmonar agudo (EPA) y paro cardiorespiratorio. Ingresa a UCI pediátrica de HLCM. Evoluciona en shock cardiogénico de difícil manejo, con episodios repetidos de EPA, y apoyo vasoactivo por 23 días, con dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina y milrinona durante su evolución, además de apoyo diurético. Ecocardiogramas muestran hipoquinesia de la pared posterior de ventrículo izquierdo (VI), compromiso de músculo papilar, insuficiencia mitral severa y disfunción sistólica de VI. La evaluación cardioquirúrgica descarta esta opción en el tratamiento. Requirió de VMI por 24 días. Persiste febril, con parámetros de actividad inflamatoria bajos. Estudio virológico, bacteriológico, inmunológico e imagenológico amplio con resultados negativos. Se reinicia terapia con carvedilol, digoxina y diuréticos. Finalmente se va de alta de su centro a los 101 días de evolución. Estudio ambulatorio con resonancia nuclear magnética cardiaca muestra compromiso importante de función de VI por infarto de pared posterior, sin evidencias de isquemia actual.CONCLUSIONES: Presentamos un caso de detección tardía de EK, de más de 1 mes de evolución, con inicio de la terapia en forma tardía y complicada con IAM, patología poco frecuente en el contexto pediátrico y con una progresión catastrófica del punto de vistafuncional. Si bien el paciente está en su casa, probablemente su único futuro sea el trasplante cardiaco.

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V.- SEPSIS Y SDOM:


1.- SEPSIS Y NEUTROPENIA FEBRIL DE ALTO RIESGO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: EXPERIENCIA DE DOS AÑOS.AUTORES: Patarroyo, M.C., Drago, M., Salgadom C. LUGAR DE TRABAJO: Exequiel González Cortes.PAÍS: Chile. INTRODUCCIÓN: La Sepsis Severa y Shock Séptico continúan siendo unas de las grandes causas de morbimortalidad en pacientes pediátricos. Algunos de los pacientes con mayor riesgo se encuentran en el grupo de niños con patologías oncológicas. El diagnostico precoz y el manejo agresivo de la neutropenia febril categorizada en bajo y alto riesgo ha permitido un manejo racional de estos enfermos y ha disminuido la mortalidad atribuible a infecciones invasoras. La terapia de reanimación precoz del Shock Séptico ha demostrado una mejoría en el pronóstico de estos pacientes.OBJETIVOS: Describir las características clínicas de los pacientes pediátricos con cáncer, fiebre y neutropenia de alto riesgo (NFAR) que desarrollaron Sepsis tratados en el Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortes, en un periodo de 2 años; Identificar si se cumplieron los criterios de clasificación de sepsis establecidos en el “International Pediatric Sepsis Consensus Conference”; Establecer el grado de adherencia a las “guías de practica clínica para el soporte hemodinámico de pacientes pediátricos y neonatales con shock séptico” y correlacionar el indicador pronostico de mortalidad pediátrico (PIM 2) con los resultadosencontrados en nuestro grupo de pacientesMATERIALES Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes hasta los 18 años con cáncer, fiebre y neutropenia de alto riesgo que desarrollaron Sepsis, entre junio de 2004 y octubre de 2006. RESULTADOS: Del total de pacientes estudiados (n=20) se registraron 27 episodios de NFAR. Mediana de edad 90 meses (7.5 años); 50% de sexo masculino. Del 100% de los episodios (n=27) en el 51.8% (n=14) el aislamiento del germen fue positivo, el 44.4% (n=12) desarrollaron shock séptico, 33% (n=9) cursaron con neutropenia prolongada, el 40.7% (n=11) fueron tratados en la unidad de paciente critico. El 100% de los episodios analizados se clasificaron como Sepsis al ingreso a oncología y solo al 25% de los que cumplen criterios de shock séptico se les hace el diagnostico. De los 12 episodios de shock séptico, todos requirieron reanimación con volumen y 75% (n=9) también apoyo vasoactivo. El manejo con volumen para la reanimación del shock séptico según las guías, no cumplió los tiempos establecidos en el 83.3% (n=10), retardando el inicio de inotropos. La letalidad global fue del 5% (1/20), muerte no atribuible a la Sepsis en paciente con limitación del esfuerzo terapéutico. El indicador pediátrico de mortalidadPIM 2 mostro una adecuada correlación con el desenlace de los episodios de NFAR.COMENTARIO: el grupo estudiado es representativo de las características descritas en la literatura en pacientes oncológicos con NFAR y Sepsis. La aplicación de los criterios de clasificación de Sepsis fue insuficiente, lo que se reflejo en inadecuado diagnostico del shock séptico, derivando en una baja adherencia a las guías para soporte hemodinámico en shock, manifestado en tiempos inadecuados de reanimación e ingreso a UCI, pese a lo cual no hubo mortalidad en el grupo estudiado atribuible a infección invasora.

2.- EQUIVALENCIA ENTRE MEDICIONES EN VENA CAVA INFERIOR Y VENA CAVA SUPERIOR EN PACIENTES EN SHOCK: SATURACIÓN VENOSA CENTRAL, PRESIÓN VENOSA CENTRALY PRESIÓN VENOSA DE CO2.

AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Ramírez, M., León, J.LUGAR DE TRABAJO: Área de Cuidados Críticos- Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La reanimación guiada por metas metabólicas, uno de los estándares de cuidado de pacientes críticos en la actualidad, requiere una monitorización seriada de la saturación venosa central (SvO ) y Presión Venosa Central. En pediatría es 2

frecuente el empleo de catéteres venosos femorales (vena cava inferior, VCI) para reanimación de pacientes en shock, sin embargo los estudios realizados a la fecha, estas mediciones han sido determinada en vena cava superior (VCS) (o sangre venosa mixta), siendo desconocida su equivalencia con los valores obtenidos en VCI. Nuestro objetivo es correlacionar SvO , PVC y PvCO2 2

supra e infradiafragmática en pacientes pediátricos en shock inicial.MÉTODO: Estudio prospectivo observacional. Se incluyeron pacientes que ingresaron por shock a nuestra unidad entre los años 2004 y 2007, que durante su reanimación inicial requirieron de la instalación de accesos vasculares en VCS y VCI. Se excluyeron pacientes con cardiopatía congénita cianótica e hipertensión intrabdominal. Se consideró normoinserción en VCS extrapericárdica (borde inferior de la carina en Rx Torax) y nivel L para VCI. Se determinó SvO , PVC y PvCO en VCS y VCI en forma simultánea en 3 2 2

la fase inicial de reanimación. Resultados expresados como medianas (intercuartiles). Aplicamos correlación de Pearson. Consideramos como significativo un p <.05.RESULTADOS: Se realizaron 29 mediciones en 22 pacientes. Edad de 28 (12-72) meses, 45% sexo masculino, SvO en VCS fue 2

69,7 % (59,9-79,4) y en VCI 70% (57,2-78,5), sin existir diferencias significativas entre sus mediciones (p=0,2). Existe una pobre correlación (37%) entre SvO VCI y VCS. PvCO en VCS fue 43,5 (37,5-57,5) y PvCO VCI 44,9 (39,3-53,6), con una correlación del 2 2 2

80%. La PVC en VCS fue 13 (7,5 15) mmHg y en VCI 12 (7,5 -14) mmHg, correlación del 93%.DISCUSIÓN: La medición infradiafragmática de SvO se correlaciona pobremente con su determinación supradiafragmática, 2

estándar de oro en la actualidad. En la PVC y la PvCO si hubo una correlación buena, por lo tanto creemos que el empleo de 2

catéteres femorales para fines distintos a la infusión de fármacos y estimación manométrica de precarga en pacientes pediátricos con shock es inadecuado en la actualidad.

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omCuidados Intensivos Pediátricos

3.- CLASIFICACIÓN PIRO DE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO EN PEDIATRÍA: UTILIDAD EN PRONÓSTICO.AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Donoso, A., Carvajal, C., Ramírez, M., León, J.LUGAR DE TRABAJO: Área de Cuidados Críticos- Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La compresión de la sepsis como un proceso patológico dinámico resultado de la interacción entre huésped y agente infeccioso, agregado a las limitaciones de la clasificación de SIRS/Sepsis/Sepsis Grave, ha llevado al sistema de

(1)estratificación PIRO ha ganar adeptos. Sin embargo aún faltan estudios clínicos que lo validen. OBJETIVO: Evaluar la aplicabilidad de la estratificación PIRO en sepsis grave y shock séptico en pediátrico y la asociación de sus variables con la mortalidad.MÉTODO: Estudio restrospectivo de 2 años, UCI pediátrica polivalente de 13 camas. Se registró en base de datos ad-hoc

(2)características demográficas, clínicas y resultado de la totalidad de pacientes con diagnóstico Sepsis Grave y Shock Séptico .Fueron clasificadas estas variables según sistema PIRO: (P) Predisposición, (I) Infección, (R) Respuesta y (O) disfunción de Órganos. Se evaluó la asociación de estas variables con la mortalidad utilizando la razón de disparidad (Odds Ratio). Variablescontinuas expresadas como medianas (intercuartiles) y Odds ratio con Intervalo de confianza (IC95%)RESULTADO: 52 pacientes, Edad 11 meses (3,25 58,5), 55% masculino. Mortalidad 17,3%, PIM2 16,6% (rango 3 99) y PELOD 18,2% (rango 0,1 99). Las variables asociadas a mortalidad en forma significativa fueron: (P) antecedente de patología crónica significativa (OR: 4,6 IC95% 1 21,3) e inmunodeficiencia (OR: 21; IC95% 1,86 - 236); (R) Leucopenia (OR 35; IC95%: 3,81 321); (O) disfunción de 3 o más órganos (OR: 18,5; IC95%: 4,4 80,3).Ninguna de las variables (I) se asociaron a mayor mortalidad. La presencia de un foco primario fue protector para resultado letal. (OR: 0,18; IC95%: 0,039 0,83).DISCUSIÓN: El sistema PIRO de clasificación es útil y fácil de aplicar, permitiendo reconocer los factores asociados a resultadofatal. Como se aprecia en esta serie, no todas las variables objetivadas tienen el mismo impacto. Es importante realizar estudios transversales pediátricos para definir una etapificación PIRO consensuada y luego validarla en forma prospectiva.(1) Opal S. Pediatr Crit Care Med 2005; 3S: 55 - 60.(2)ACChP / SCCM consensus conference, Crit Care Med 1992; 20: 864 874

4.- EVALUACIÓN DE LA PROCALCITONINA Y PROTEÍNA C REACTIVA COMO MARCADORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON SEPSIS.AUTORES: Fernández, E., Niño, M., Luzardo, M., Chávez, O., Luque, L., Espinal, C., Amaral, H., Maldonado, L.LUGAR DE TRABAJO : Clinica Ávila Hospital de Niños Hospital J.M. de los Ríos-PAÍS: Venezuela.

INTRODUCCIÓN: La procalcitonina (PCT),es una prohormona de la calcitonina solamente aumenta su concentración en plasma en infecciones bacterianas agudas y micóticas severas. Este nivel de concentración se relaciona con la reacción sistémica de la respuesta inflamatoria, la extensión anatómica de los tejidos comprometidos y podría ser un buen parámetro de evolución de la enfermedad. La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda, perteneciente a la familia de las pentraxinas, que en respuesta a cualquier proceso inflamatorio puede aumentar de 10 a 100 veces su concentración.Establecer un diagnóstico precoz y certero es un desafío, ya que la estrategia que se lleve a cabo para erradicar la infección será el eje fundamental del manejo de la sepsis, mediante un tratamiento con antimicrobianos y/o drenaje de un foco infeccioso. Para ello es necesario utilizar indicadores sensibles y específicos de la evolución de la enfermedad.Los indicadores más utilizados en la práctica médica son el recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, la temperatura, la tensión arterial y marcadores bioquímicos de inflamación sistémica como la proteína C reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT). Otras como las citoquinas e interleuquinas .OBJETIVO: El objetivo fue determinar el valor pronóstico de la PCT y PCR y la correlación entre ambos marcadores en pacientes ingresados en una Terapia Intensiva.MATERIALES Y MÉTODOS: para ello efectuamos un estudio prospectivo de 133 pacientes ingresados por diferentes patologías, de ambos sexos , con edades comprendidas entre 03 meses y 15 años, en el periodo de 01 de enero de 2006 al 01 de marzo del 2007Resultados: De los pacientes ingresados el 63% fueron masculinos. Los gérmenes fueron identificados en diferentes líquidos biológicos en el 68% de los casos. Se registró una mortalidad del 28% (23/82). El foco infeccioso más frecuente fue el pulmonar con el 33% seguido del gastrointestinal en un 26%, piel y faneras (17%), genitourinario (13%), otros (11%) (Gráfico 1). La PCT tuvo una sensibilidad y especificidad del 78% y 60% respectivamente con un VPP del 90% y un VPN del 62% para el diagnóstico de sepsis comparado con el grupo control (SIRS sin sepsis). La persistencia del marcador o su aumento a las 48 horas, permitió predecir la mortalidad con una sensibilidad y especificidad del 80 % y 87 % respectivamente, con un VPP del 94% y un VPN del 60%. La PCTpermitió predecir la mortalidad (p= 0.00001) con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 87%. La PCR no demostró ser un marcador especifico útil (p >0.05, sensibilidad: 50% y especificidad: 33.3 %) (Tabla 1).PCR es un marcador útil de evolución (p=0.00001) (Tabla 2) DISCUSIÓN: El hallazgo más relevante de este estudio es que la PCT resultó ser un método rápido, sencillo y confiable que puede ser utilizado como marcador diagnóstico y pronóstico en la sepsis de origen bacteriano. Por el contrario la PCR perdura elevada por varios días, pero se eleva más tardíamente no siendo tan precoz como la PCT, pero se mantiene en el tiempo indicando la evolución del cuadro clínico. Palabras claves: Sepsis. Pronóstico. PCT. PCR


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5.- EL TIEMPO COMO VARIABLE INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD EN SEPSIS SEVERA EN UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVOS PEDIÁTRICOS AUTORES: Castellani, P., Peltzer, C., Podestá, F., Rabino, M., Recupero, O., Intagliata, G., Marino, C., Moreno, L,, Taboada,A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños “Sor Maria Ludovica” La PlataPAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: El tiempo es prioritario para mejorar la evolución y el pronóstico en sepsis, según demuestran los estudios de Rivers en adultos y Carcillo en niños. La campaña Internacional “Sobreviviendo a la Sepsis” recomienda un tratamiento agresivo en las primeras 6 horas de iniciado el cuadro, lo que puede modificar favorablemente el pronóstico.OBJETIVO: Determinar si el tiempo se comportó como una variable independiente de mortalidad entre pacientes que ingresaron con diagnóstico de sepsis severa a nuestra unidadMaterial y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo observacional. Se analizaron 50 historias clínicas de sobrevivientes y otras 50 de fallecidos que fueron admitidos con diagnóstico de sepsis severa, entre los meses de enero de 2006 y diciembre de 2007 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos polivalente de nuestro hospital, con un mínimo de 24 horas de internación dentro de la institución, excluyendo los que ingresaron directamente a la terapia y aquellos con diagnóstico de sepsis sola. Se los subdividió en 3 grupos según edad entre 1 y 12, 13 y 96 y 97 y 180 meses para su comparación. Definimos el continuo Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)-shock séptico/disfunción multiorgánica, utilizando el International Consensus Conference on Pediatric Sepsis (2005).

CONSIDERACIÓN FINAL: El tiempo podría ser una variable independiente de mortalidad entre los 1 y 12 meses, esto no es tanevidente en los otros grupos etarios. Con el análisis del total de pacientes ante scores pronóstico homologables los pacientes que fallecieron demoraron tres veces más en ingresar al servicio.Para datos con validez estadística debieran incorporarse más pacientes.

6.- EPIDEMIOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO EN NIÑOS.AUTORES: Grela, C., Menchaca, A., Mercado, S., Erviti, F.,Alberti, M.LUGAR DE TRABAJO: Centro Hospitalario Pereira Rossell. PAÍS: Uruguay.

INTRODUCCIÓN: El shock séptico (SS) es causa importante de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, oscilando entre 10 y 60 %. La introducción de pautas internacionales de tratamiento han demostrado un descenso en la mortalidad.OBJETIVO: Evaluar si la introducción de un nuevo protocolo de tratamiento disminuye la mortalidad en pacientes con SS.MATERIAL Y MÉTODOS: En nuestra unidad , basados en el protocolo de Rivers y Cols y las pautas de Carcillo y cols se aplica partir de enero de 2006 una nueva estrategia médica de tratamiento. Como esta estrategia se introduce en el año 2006 , consideramos dos grupos, grupo control de enero de 2002 a diciembre de 2005, y grupo intervención de enero de 2006 a octubre de 2007. Se incluyeron todos los niños ingresados con diagnóstico de SS de acuerdo a las definiciones actuales de esta entidad. Se obtuvieron datos sociodemográficos, características clínicas, evolución y tratamiento en sobrevivientes y no sobrevivientes para los dos grupos.RESULTADO Y CONCLUSIONES: Se presentan datos preliminares del estudio que no ha finalizado. Ingresaron 100 pacientescon SS que correspondieron al 2,4% del total de ingresos. Las características demográficas de la población no presentandiferencias significativas.La infección respiratoria comunitaria es la causa más frecuente e SS en la Unidad. La demora en el inicio de la asistencia ventilatoria mecánica, y el uso de una sola droga inotrópica apoyan la idea del no cumplimiento del protocolo en la unidad. El protocolo de tratamiento no se cumplió en el período estudiado, demostrado por asistencia ventilatoria mecánica tardía y uso inadecuado de drogas vasoactivas. Lo que podría explicar una mortalidad incambiada.


SOBREVIVIENTES MUERTOS

1 a 12 meses (n=28)

PIM II TIEMPO PIM II TIEMPO

21,6 4,2 11,9 8,77

27, 6 6,3 18,19 14,3

PromediodeRango

1,7 a 79,8 0 a19,50

PromedioDERango

1,35 a 62,48 0,20 a 48

13 a 96 meses (N=14)

18,6 0,37 36,74 5,61

22,9 1,06 30,2 6,91

PromediodeRango

2 a 76,09 0 a 3

PromediodeRango

2,75 a 90,38 0,40 a 24

97 a 180 m (n=8)

5,99 5,87 28,68 4,5

3,47 9,27 15,7 3,8

PromediodeRango

0,85 a 15 0 a 19,50

PromediodeRango

1 a 38,7 1 a 7

TOTAL DE PACIENTES (n= 50 por banda)

18,8 2,13 24,67 6,43

24,54 4,53 25,01 9,91

PromediodeRango

1,7 a 79,8 0 a 19,5

PromediodeRango

1 a 90,38 0,2 a 48

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1.- PÚRPURA FULMINANS PNEUMOCÓCCICO Y SÍNDROME DE WATERHOUSE FRIDERICHSEN EN PACIENTE CON ASPLENIA CONGÉNITA. REPORTE DE CASO.

.AUTORES: Bertrán, K., Cruces, .P, León, J., Díaz ,F , Donoso, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana-UDD.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La púrpura fulminans (PF) es una enfermedad catastrófica, más aún en el paciente asplénico. El neumococo es el agente habitualmente causal de sepsis en estos pacientes. Esta es una entidad de muy alta letalidad y la mayoría de las muertes ocurren dentro de las primeras 24 horas de ingresado.OBJETIVO: Reportar PF pneumocóccico en una niña en quién no se conocía la condición de asplenia. CASO CLÍNICO: Paciente de sexo femenino, de 3 años 10 meses, con antecedente de estenosis mitral en control, sin terapia y neumonía a repetición. Ingresa a sala con historia de decaimiento y fiebre de corta duración, evolucionando a las pocas horas con shock séptico y lesiones purpúricas en zona inguinal. Al ingreso a UCI con compromiso sensorial, T° 38,2 °C, hipotensión arterial (PAM 56 mmHg), Shock index 1,7, con púrpura y livedo reticularis. En laboratorio destaca GSV con pH: 7,0, BE-18, lactacidemia en

3 311 mmol/l, HTO 36%, recuento leucocitario en 3.400 mm (Bac 32 %), trombopenia en 85.000/ mm , TP en 39%. Se inició VMC, monitoreo invasivo, CAP y HFVVC. Recibe líquidos de reanimación (130 ml/kg en el primer día), DVA (norepinefrina, epinefrina, dobutamina), hemoderivados, terapia esteroidal, suplementación de calcio, alcalinización e insulina. Antibioterapia con vancomicina, clindamicina y ceftriaxona. Perfil hemodinámico hiperdinámico, hipertensión auricular izquierda con PCWP 39. Dentro de las primeras 24 horas con shock séptico vasopléjico refractario a vasopresores, HFAV y terlipresina, SDOM (hepática, renal, SDRA, CID) y SCA (PIA 20 mmHg) por lo que se instaló catéter de peritoneodiálisis, con buena respuesta a descompresión abdominal. No hay progresión significativa de las lesiones y si persistencia de shock. En consideración a estos antecedentes se realiza ECO de abdomen y luego TAC, que mostraron ausencia de bazo. En frotis hay corpúsculos de Howell-Jolly. Recibe 2 g/kg de gammaglobulina ev. Se inicia VAFO por SDRA refractario a VM protectora (IO 50, Qs/Qt > 60%) y pasa a decúbito prono prolongado con buena respuesta. Hemocultivo es positivo a S. pneumoniae resistente a Penicilina, serotipo 19F. Logra mantener estabilización, presentando infarto hemorrágico cerebral bilateral con hemoventriculo e HTEC grave, la cual ocasiona fallecimiento del paciente al octavo día. Necropsia corroboró necrohemorragia SSRR y asplenia. Se efectuó estudio familiar.COMENTARIO: Dado los antecedentes de neumopatía a repetición y malformación cardíaca en este paciente hubo una falla en la evaluación previa. El conocer el antecedente de asplenia era fundamental para la profilaxis en este paciente.

2.- TAPONAMIENTO CARDIACO SECUNDARIO A PERICARDITIS PURULENTA FULMINANTE POR STREPTOCOCCUSPNEUMONIAE.

.AUTORES: Bertrán, K., Cruces, .P, León, J., Díaz ,F , Donoso, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado - Facultad de Medicina Clínica Alemana-UDD.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Pericarditis purulenta (PP) es una grave enfermedad infecciosa poco frecuente en la actualidad. En la era pre-antibiótica, el Streptococcus pneumoniae era la causa más frecuente, pero desde la introducción de la penicilina, sus reportes han sido cada vez mas escasos. OBJETIVO: Presentación de caso de Taponamiento Cardiaco (TC) por presentación fulminante de PP.CASO CLÍNICO: Paciente de 3 meses, sexo masculino, sano. Consulta por palidez, rechazo alimentario y dificultad respiratoria de 6 horas de evolución. Al exámen está pálido, quejumbroso, FC: 142/min, T° 37 °C, Shock Index (SI) 1,9. Radiografía de tórax: sin

3foco de condensación, Indice Cardiotorácico (ICT) 60%. Examen de sangre fase aguda alterados (Leucocitosis 24.900/mm , PCR 183 mg/l). Previo hemocultivo se inicia tratamiento con vancomicina y ceftriaxona. Evoluciona en malas condiciones, SI 2,2, hígado 4 cm bajo reborde costal, tonos cardiacos apagados. Se realiza intubación endotraqueal, conexión a ventilación mecánica, desarrolla shock resistente a catecolaminas. Ecocardiograma muestra derrame pericárdico extenso (11-14mm hacia los lados y 12-18mm por ápex) con imágenes hiperecogénicas en su interior. Se realiza punción pericárdica bajo ecografía que arroja líquido citrino, coagulado. TAC descarta foco mediastínico y abdominal. Se realiza ventana pericárdica drenando abundante líquido y se deja drenaje. Evoluciona grave, precarga optimizada con volumen hasta 150 ml/kg en 24h, DVA epinefrina (0,25), luego norepinefrina (0,15) y dobutamina (10). Esteroides. Presentó derrame pleural bilateral, ascitis y síndrome compartimentalabdominal con PIA hasta 16-18 mmHg. A las 24h se informa Hemocultivo (+) para S. pneumoniae sensible a PNC ajustandoesquema. Luego de drenaje quirúrgico y control de infección presenta evolución favorable, es extubado al quinto día, previo control ecocardiográfico se retiran drenajes al octavo día. Cultivo de líquido pericárdico y ascítico fueron negativos. Completó tres semanas de tratamiento antibiótico en forma ambulatoria. Estudio inmunológico normal. Recibe vacuna antineumocóccica.COMENTARIO: La PP es una enfermedad infrecuente, la presentación de este caso fue de horas, por un agente inhabitual y de extrema gravedad. Actualmente la letalidad de la PP está dada fundamentalmente por un diagnóstico tardío y por la agresividad del microorganismo causante que rápidamente puede llevar a un taponamiento. Es importante reconocer clínicamente los signos de hipodébito cardiaco, congestión y la presencia de cardiomegalia. Respecto al tratamiento el enfoque médico-quirúrgico es fundamental, tomando la decisión de descompresión precozmente luego de optimizar la hemodinamia del paciente.


VI.- INFECTOLOGÍA:

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3.- FACTORES ASOCIADOS CON SEVERIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA.AUTORES: PEÑAFIEL, I.O., DEL ROSARIO, P.LUGAR DE TRABAJO :HOSPITAL GENERAL "PLAZA DE LA SALUD".PAÍS: REPUBLICA DOMINICANA

INTRODUCCIÓN: El dengue, principal enfermedad transmitida por mosquito, se ha convertido en una epidemia en la Republica Dominicana. Su mortalidad ha aumentado pese a múltiples medidas sanitarias, siendo en Terapia intensiva la mortalidad mas altaque en la literatura general.OBJETIVOS: Conocer las características de la población con dengue hemorrágico que necesita de Terapia Intensiva y analizar los factores asociados con la elevada mortalidad que presenta, intentando recomendaciones para mejorar calidad de atención.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo, analítico. SPSS 12, con asociación de variables, riesgo relativo y regresión múltiple. Terapia intensiva pediátrica polivalente (6 camas) en hospital universitario. RESULTADOS: En un periodo de 2 años (enero 2006/dic 2007), 61 pacientes con dengue hemorrágico confirmado laboratorialmente. 37 varones (60%), buen estado nutricional.Mortalidad del 30% (18/61 pacientes). Más frecuente en > 1 año (22%) y entre 8 y 11 años (6=33%). Causas de deceso: 7(39%) por infección asociada (3 Burkodelia Cepacia, 1 Pseudomona Pichetti,1 cándida albicans), 6 (33%) por choque refractario a vasopresores, 3 (17%)por Sd de distress respiratorio agudo,2 (11%) por encefalopatía. Las variables asociadas con mortalidad en pacientes de menos de tres días de hospitalización fueron un PIM 2 mayor de 15 , falta de respuesta a volumen en la primera hora de resucitación (relacionado con choque prolongado)e indice PaO2/FiO2 menor de 150 (p=0.005). En pacientes de mas de 3 días en la unidad, la variable de mortalidad mas frecuente fue la presencia de infecciones graves sobreañadidas (choque séptico)(p¡0.001) , hipoalbuminemia (p=0.08) y enfermedades de base asociadas (falcemia, cardiopatias) (p=0.05).CONCLUSIONES: Las presencia de las variables arriba mencionadas aumenta la mortalidad de los pacientes con dengue hemorrágico, por lo que debe insistirse en su reconocimiento para un tratamiento o prevención en el caso de sobreinfecciones de manera enérgica.

4.- FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÇON DE HERIDA QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.AUTORES: Gabriel Cassalett.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Sahio. PAÍS: Colombia.

INTRODUCCIÓN: La infección de herida es una complicación que genera aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientespediátricos en postoperatorio de cardiopatías congénitas. Su incidencia reportada es del 0.5% al 7.8%. Se pretende buscar factores de riesgo para el desarrollo de infección de herida quirúrgica en el postoperatorio de cardiopatías congénitas en la Clínica Shiao de Bogotá.MÉTODOS: Es un estudio de casos y controles de pacientes con diagnósticos de infección de herida quirúrgica (se excluyeron heridas superficiales) entre enero de 1998 y diciembre de 2006. Se revisaron las historias clínicas buscando factores de riesgo prequirúrgicos, intraoperatorios y postquirúrgicos. Se parearon los pacientes por fecha de cirugía, edad y patología. RESULTADOS: Hubo un total de 2150 cirugías con una incidencia de infección de 1,62% en el periodo estudiado. Se incluyeron 64 historias clínicas, 35 casos y 29 controles. Hubo 10 mediastinitis y 25 infecciones de herida profunda. Se encontró diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) para el género, tiempo de hospitalización prequirúrgico, peso por debajo del percentil 3, tiempo de ventilación mecánica,volumen de glóbulos rojos transfundidos. Comparando el tiempo de perfusión para pacientes con infección de herida profunda versus mediastinitis se encontró diferencia estadísticamente significativa. El antecedente de infección respiratoria previa fue más frecuente en el grupo de casos pero no estadísticamente significativo. La mediastinitis se presentó después del día 8 en la gran mayoría. No hubo diferencias en el tiempo de perfusión y clamp aórtico entre casos y controles. El soporte inotrópico fue igual para ambos grupos. El germen aislado más frecuente fue el Estafilococo Aureus, la mitad de la meastinitis tuvieron hemocultivos positivos. Fallecieron 5 pacientes 3 del grupo de casos y 2 de los controles. DISCUSIÓN: Se encontró como factor de riesgo de infección de herida quirúrgica el género femenino, peso por debajo del percentil 3, tiempo de hospitalización prequirúrgico prolongado, volumen de glóbulos rojos transfundido. La edad, tiempo de perfusión y clamp aórtico, no fueron un factor de riesgo de infección de herida quirúrgica. Se recomienda una corta estancia prequirúrgica, mejorar condiciones nutricionales y evitar las transfusiones innecesarias.



5.-SEPSIS FULMINANTE CON FALLA MULTISISTÉMICA POR CHROMOBACTERIUM VIOLACEUM. REPORTE DE UN CASO.AUTORES: Johson, M., Cisternas, O., Vargas, S.LUGAR DE TRABAJO: Hospital del Niño. PAÍS: Panamá.

INTRODUCCIÓN: El Chromobacterium violaceum es un cocobacilo gram negativo anaerobio que habita el suelo y aguas de regiones tropicales. Se caracteriza por producir violaceína, un pigmente que da un color violeta intenso a las colonias en el medio de cultivo. La infección en el humano es rara, causando un cuadro clínico de evolución rápida, múltiples abscesos viscerales y una elevada mortalidad. Presentamos el segundo caso diagnosticado en el Hospital del Niño. CASO CLÍNICO: Masculino de 10 años con historia de una semana previa a su ingreso de fiebre y abscesos en cuero cabelludo. Tres días después desarrolla dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, hiporexia y postración. Trasladado al hospital con diagnóstico de sepsis y observación por perforación apendicular. A su ingreso a Terapia Intensiva s presenta paciente pálido, febril, hipotenso, con pobre llenado capilar, taquipneico y con distensión abdominal y hepatomegalia dolorosa importante. Ameritó apoyo ventilatorio, cargas de SSN, Albúmina, dopamina y adrenalina. Ultrasonido abdominal mostró múltiples abcesos hepáticos. Laboratorios de ingreso mostraron Hemoglobina de 8.7, leucopenia de 4,200, hiponatremia de 124, transaminasas de 375, acidosis metabólica e hipoxemia. Evolucionó con oligoanura, retención azoada, iniciando diálisis peritoneal a las 24 horas de hospitalización. Presenta shock refractario y fallece al 2ndo día intrahospitalario. Hemocultivos revelaron crecimiento de Chromobacterium voilaceum. DISCUSIÓN: De los 150 casos reportados de infección por C. violaceum, 15 se presentan en América Latina, principalmente Brasil y Venezuela. Este es el 3er caso reportado en Panamá. La infección se produce por contacto con agua o suelo contaminado y se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos con desarrollo de abscesos viscerales y evolución fulminante. En los medios de cultivo se produce un color violeta que facilita el diagnóstico. El manejo con antibióticos no está bien definido pero pueden responder a pefloxacina, ciprofloxacina, amikacina, cotrimazole y meropemen.CONCLUSIÓN: La infección por C. violaceum es rar, y se caracteriza por un cuadro de sepsis, abscesos viscerales múltiples y elevada mortalidad.

6.- MENINGITIS E HIDROCEFALIAAGUDA POR Listeria monocytogenes: REPORTE DE UN CASOAUTORES: Bustos, R., Soto, G., Miranda, R., Escobar, R., Hickmann, L. , Bancalari, B., Torres, C.LUGAR DE TRABAJO: Universidad de Concepción ChilePAÍS: Chile.

INTRODUCCION: La meningitis por Listeria monocytogenes (LM) aparece como la cuarta causa de meningitis bacteriana en USA. La infección por LM es más frecuente en el período neonatal, embarazadas, ancianos y pacientes inmunocomprometidos. Existen escasos reportes de infección meníngea e hidrocefalia aguda por LM en niños sanos.OBJETIVOS: Describir un caso de meningitis asociado a hidrocefalia aguda secundaria a una infección por LMCASO CLINICO: Niña de 10 años previamente sana ,ingresa a UCI por cuadro de 48 h de evolución de cefalea, vómitos y fiebre .Al ingreso GCS 15 y rigidez de nuca Exs :GB 22000 mm3, PCR 216 mgL LCR 740 elementos 60%pmn ,prot 75mg/dL glucosa 25mg/dL TAC cerebral normal Latex y gram negativos Se inicio tratamiento empírico con ceftiaxona y dexametasona .Mantiene importante rigidez de nuca A las 48 h de ingreso se informa L monocytogenes en LCR por lo que se cambia esquema antibiótico a ampicilina 200mg kg c4h y gentamicina 5mg kg c8h El mismo día episodio de HTEC y caída en GCS a 4 -5 que necesita conexión a VM. TAC compatible con hidrocefalia aguda que requiere colocación de derivativa externa de emergencia. RNM Signos de ventriculitis, arnold chiari I secundario, lesión de amígdala cerebelosa derecha, lesión focal oliva bulbar. Probable vía de contaminación ingesta de productos lácteos Estudio de inmunocompetencia (Ig ,Complemento ,subpoblaciones linfocitarias ) dentro de rangos normales .Se mantiene 30 días con ampicilina ev Buena evolución neurológica GCS14 afasia de expresión Se mantiene 10 días en ventilación mecánica y 15 días en UCICONCLUSIONES: La Listeria monocytogenes podría ser considerada entre las etiología de meningitis bacteriana que no responden al tratamiento antibiótico convencional o presentan deterioro neurológico agudo.


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7.- INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA DEL HOSPITALCARDIOLÓGICO INFANTIL LATINOAMERICANO DR. “GILBERTO RODRÍGUEZ OCHOA”.AUTORES: Nieves, C., Castillo, R., Briceño, R., Brea, Y., Gragirena, L., Martinez, J., Vargas, M., Tellez, V.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. “Gilberto Rodríguez Ochoa”PAÍS: Venezuela.

Con el propósito de conocer las características de las infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular, se realizó un estudio prospectivo en la unidad de terapia intensiva cardiovascular del Hospital Cardiológico Infantil, entre el 20 de Agosto del 2006 al 01 de Enero del 2007.Los objetivos fueron determinar la incidencia posquirúrgica de las infecciones nosocomiales, identificar la severidad del proceso infecciosos, los sitios de localización, los gérmenes más frecuentes, su patrón de sensibilidad y resistencia, duración de estancia hospitalaria, tiempo en ventilación mecánica y mortalidad. De un totalde 231 pacientes ingresados, 12 (5,2%) presentaron infección nosocomial, el 83,3% (10) correspondían a pacientes con cardiopatías complejas, los sitios de localización más frecuente fueron torrente sanguíneo (58,1%), aparato respiratorio (22,6%) y tracto urinario (12,9%). La severidad del proceso infeccioso reveló mayor incidencia de shock séptico 5 (41,7%). Se realizaron un total de 108 cultivos de los cuales 31 (28,71%) fueron positivos y 77 (71,29%) fueron negativos. De los 31 cultivos los microorganismos más comúnmente aislados fueron los Gram. Positivos 14 (45,2%), seguidos de Gram. Negativos 13 (41,9%) y Hongos 4 (12,9%). De los cultivos para Gram. Negativos 11 (84,61%) reportaron ser productores de betalactamasas de espectro expandido. El promedio de estancia en UCI fue mayor para los pacientes con infección nosocomial (22,58 días vs. 1,47 días), así como el tiempo en ventilación mecánica (16,5 días vs. 0,5 días) y la mortalidad (33,3% vs.3,46%). Se concluyó que la infección nosocomial se presentó en un 5%, que el agente causal más frecuente fueron los Gram. Positivos, que el torrente sanguíneo fue el sitio de localización más frecuente. En los pacientes con infección nosocomial se prolongó el tiempo en ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y fue mayor la mortalidad.


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1.- SINDROME DE HIPOVENTILACION CENTRAL DE PRESENTACION TARDIA COMO COMPLICACION POST ANESTESIAGENERALAUTORES: Verdugo, F., Roque, J., Corrales, R., Abara, S., Repetto, G., Ronco, R., Weese-Mayer, D. E. LUGAR DE TRABAJO: ClínicaAlemana, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo y Pediatric Respiratory Medicine at Rush University Medical Center.PAIS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Hipoventilación Central (SHC) corresponde al fallo del control autonómico de la respiración, cuya presentación mas frecuente es la congénita con insuficiencia respiratoria neonatal. La incidencia estimada es 1/200000 nacidos vivos. Se postula un trastorno en la integración de la información proveniente de los quimiorreceptores a nivel troncoencefálico. Por esto la enfermedad se hace más evidente durante el sueño, que es cuando el resto de los mecanismos que regulan la respiración se encuentran menos activos. La mayoría de los pacientes (90%) presenta mutación del gen PHOX2B y la condición tiene herencia autosómica dominante. OBJETIVO: Describir un caso de SHC que debutó posterior a anestesia general.Caso Clínico Paciente de 2 años 8 meses en quién se realizó Adenoidectomía. En el postoperatorio presentó difícil despertar,hipercapnia y convulsión generalizada. RNM cerebro normal. Ingresó a UCI Pediátrica sin alteraciones, pero durante el sueño evolucionó con desaturación y respiración superficial. Polisomnografía fue compatible con Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructivo del sueño severo. Estudio neurológico descartó patología ictal. Se decidió realizar amigdalectomía con uvulectomía y broncoscopía. En el postoperatorio volvió a presentar hipoventilación y desaturación en relación al sueño, agregándose compromiso de conciencia y convulsión generalizada, con PaCO2 200 mmHg. Se intubó e intentó extubar en 3 ocasiones, pero por hipoventilación grave durante el sueño se reintubó siempre a las pocas horas. Se realizó Polisomnografía intubado en modo CPAPpara aislar el factor obstructivo constatándose a las pocas horas CO2 espirado 70 y PaCO2 90 mmHg, por lo que se volvió a ciclar. El día 20 de hospitalización se realizó cuarta extubación, pero por hipoventilación grave, se reintubó y realizó traqueotomía. Se mantuvo alternando ventilación espontánea durante vigilia y ventilación mecánica durante el sueño, con excelente respuesta y sin hipoventilación. Se realizó análisis de gen PHOX2B, cuyo resultado confirmó mutación heterocigoto con genotipo 20/24 en el tracto de polialaninas. El estudio familiar concluyó que su padre tiene genotipo 20/20 (normal) y su madre 20/24, mutación que no ha sido descrita previamente. DISCUSIÓN: El SHC es infrecuente y excepcionalmente se presenta de manera tardía. Por esto y por la variabilidad de intensidad que presenta probablemente esté subdiagnosticado. En el caso presentado no existieron elementos previos que permitieran sospechar el cuadro, sin embargo, posterior a la anestesia aparecieron síntomas de hipoventilación con hipercapnia y desaturación, sin enfermedad neuromuscular, pulmonar o cardiaca. En revisión bibliográfica, encontramos un caso de SHC con debut posterior a anestesia en un preescolar de 2 años sometido a adenoidectomía. El genotipo 20/25 se asocia a presentacióntardía y penetrancia incompleta; postulamos que el genotipo 20/24 puede tener similar comportamiento.

2.- MUERTE ENCEFÁLICAY DONACIÓN DE ÓRGANOS EN UCI PEDIÁTRICAAUTORES: Bustos, R.,Peñaloza, G., Soto, G., Miranda, R., Escobar, R., Bancalari, B., Torres, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Guillermo Grant Benavente - Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El trasplante de órganos constituye una importante herramienta terapéutica para numerosas enfermedades terminales en pediatría. El reconocimiento y mantención de los potenciales donantes de órganos, así como el acercamiento a las familias se realiza principalmente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). OBJETIVOS: Caracterizar los casos de muerte encefálica (ME), procuramiento y donación de órganos en una UCIP.MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en donde se analizaron todos los casos de ME ocurridos entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de junio de 2007. RESULTADOS: En el período estudiado, de 2.476 ingresos, 210 (8,5%) pacientes fallecieron. De éstos, 22 niños (10,5%) presentaron ME. La causa más frecuente de ME fueron las lesiones neuroquirúrgicas agudas (50%), encefalopatía hipoxico isquémica (23%), infecciones (14%) y tóxico metabólica (14% ). En el 100% de los pacientes, el diagnóstico de ME se realizó por examen clínico por neurólogo, corroborado con EEG. En el 77% de los casos se utilizaron pruebas vestibulares, SPECT en 2 y BIS en 3 casos. De los 22 niños, 9 no lograron ser estabilizados 5 poseían contraindicaciones médicas para ser donantes, solicitándose donación en los 8 niños restantes. En el 50% de los casos se rechazó la solicitud, lográndose el consentimiento sólo en 4 menores, todos los cuales fueron exitosamente procurados, en un promedio de 12,5 horas. Se realizó donación multiorgánica en 3 de los 4 donantes efectivos, con un total de 1,5 órganos y 1 tejido donado por niño. CONCLUSIÓN: En nuestra serie se observan índices de pesquisa aceptables de donantes potenciales, sin embargo su mantención y procuramiento continúan siendo un desafío en nuestra realidad. Aun así, la donación efectiva de órganos resulto adecuada, pero muy por debajo de las necesidades nacionales.


VII.- NEUROLOGÍA CRÍTICA:

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3.- INFARTOS CEREBRALES SECUNDARIOS A EXPOSICION A COCAINAAUTORES: Maldonado, B., González, M., Patarroyo, M.C., Toro, G., Borgel, L.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Indisa. PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: Existen múltiples estudios sobre los efectos del consumo de cocaína materna sobre los fetos, desencadenados por apoptosis en la túnica muscular vascular cerebral, lo que incide en el aumento de accidentes vasculares en los recién nacidos expuestos.Aunque hay gran variedad de literatura sobre el tema, no es infrecuente el subdiagnostico de este tipo de patologías.OBJETIVO: Dar a conocer la evolución clínica de un recién nacido con exposición crónica a cocaína durante el período pre y post-natal.CASO CLINICO: Recién nacida de 26 días, madre adolescente, sin control prenatal, trabajo de parto corto con fórceps, Apgaradecuado. Se hospitaliza por apneas tras dos consultas previas, a su ingreso a la Unidad de Pacientes Críticos presenta apnea prolongada que obliga a conectar a ventilación mecánica. Evoluciona con hipoglicemia persistente a pesar de aportes crecientes e hipotensión que requiere apoyo vasoactivo. Se plantea sepsis neonatal tardía y se inicia esquema antibiótico. Al tercer día y con estabilidad hemodinámica, se inicia descenso de parámetros ventilatorios, presenta ese día convulsiones focalizadas múltiples. Dentro del estudio del síndrome convulsivo electroencefalograma con asimetría y resonancia magnética nuclear cerebral con extensos infartos cerebrales en corteza, tálamos, tronco-encéfalo y cerebelo. Al reinterrogar dirigidamente a familiares se obtiene antecedente de consumo materno de cocaína; por lo que se solicita medición en orina, siendo positivo en la madre y negativo en la menor. Se realiza cuantificación de cocaína y metabolitos en pelo de la paciente, en sección proximal y distal (estudio de exposición post natal y prenatal ), ambos positivos. Dentro del estudio, todos sus cultivos fueron negativos, al igual que las pruebas paraTORCH y se descartaron malformaciones vasculares. Al 7º día de hospitalización la paciente presenta deterioro hemodinámico con nuevo requerimiento de inótropos, corroborándose conversión hemorrágica de infartos. Se maneja con medidas anti hipertensión endocraneana y control de hemorragias, pese a los cual existe progresión del sangrado con compromiso troncal. Evoluciona con edema cerebral refractario, muerte cerebral y fallece.COMENTARIOS: El abuso de drogas es una patología creciente en madres adolescentes aunque se subdiagnostica. Las manifestaciones clínicas de los recién nacidos pueden abarcar un gran espectro generando dificultades diagnósticas. En este caso es importante resaltar la característica evolutiva de las lesiones, la correlación con los análisis toxicológicos y el manejo de los aspectos éticos y morales involucrados.

4.- TROMBOLISIS INTRA-ARTERIAL EN TROMBOSIS DE ARTERIA BASILAR (REPORTE DE UN CASO CLINICO)AUTORES: Conto, L., Yunge, M., Morales, G., Belmar,A.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La trombosis vertebrosilar posee una altísima tasa de mortalidad que oscila entre un 74% a un 87%. El diagnostico clínico en estos pacientes no es fácil y su manejo medico no esta definido. No existe experiencia de trombolisis neurovascular en niños. La trombolisis endovenosa e intra-arterial ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes adultos seleccionados con infarto encefálico con una ventana terapéutica ideal de 3 a 6 horas.Existen múltiples trabajos anecdóticos en adultos con trombolisis intraarterial en el territorio vertebro-basilar, con resultados variables. OBJETIVO: Presentar un caso clínico de paciente de 14 años con accidente vascular cerebral (AVC) por trombosis extensa del tronco de la arteria basilar fuera del periodo de ventana terapéutica con evolución clínica exitosa posterior a la trombectomía mecánica y trombolisis intraarterial con rTPA.CASO CLÍNICO: paciente sin antecedentes, residente rural, presenta el 27-11-07, cefalea, vómitos y mareos. Al día siguiente se agrega compromiso de conciencia transitoria, por lo que es trasladado a hospital regional, ingresando con hemiparesia FBC Izquierda, Glasgow 13. Con TAC de cerebro,PL con LCR normal, RNM de cerebro informado como Encéfalomielitis Diseminada Aguda (EMDA). Inicia tratamiento con gammaglobulina e.v.Al día siguiente amanece afásico. A solicitud de los padres se traslada a nuestra unidad aproximadamente a las 36 horas de evolución del ACV. Se realiza nueva RNM y AngioRNM Cerebral. Encontrándose una extensa trombosis de la arteria basilar con extenso infarto en tronco encéfalo y ambos hemisferios cerebelosos en etapa subaguda de evolución, sin signos de disección. Se realiza angiografía cerebral confirmándose oclusión del tronco basilar en sus 2/3 medios, arterias cerebrales posteriores y PICAs permeables, a las 2 hrs. se realiza trombectomía mecánica y trombolisis con rTPA (dosis total 18 mg), logrando total restablecimiento del flujo con migración de pequeños trombos a territorios dístales. Doppler Transcraneal compatible con arteria basilar permeable. Se realizo estudio de trombofília, coagulación, C3, C4, ANCA, ENA, ANA, FR, Perfil lipídico, lactorraquia normales. PCR en LCR para Herpes negativo, IGM VEB positivo, EEG sin actividad irritativa. Ecografía abdominal normal, eco Doppler carotídeo normal. Las primeras 48 hrs. Conectado a VM, dopamina(10 ug/k/min) para favorecer PAM adecuadas e hipervolemia.24 horas posterior a la trombolisis sufre una re-trombosis del tronco basilar, recibe nueva trombolisis intraarterial con rTPA en dilusión intratrombo (dosis total 20 mg). La angiografía inmediata demostró repermeabilización y restitución del flujo en el tronco basilar, con adecuada permeabilidad de arterias cerebelosas y cerebrales posteriores. Se inicia tratamiento anticoagulante con enoxiheparina y AAS en dosis antiagregante. A las 48 horas de la primera trombolisis el paciente se extuba, despierta obedeciendo ordenes simples. Inicia rehabilitación intensiva con buena evolución.Alta a los 15 días de su ingreso, con una hemiparesia izquierda en recuperación afasia resuelta y tratamiento con acenocumarol, AAS y rehabilitación neurológica intensiva.CONCLUSIÓN: La trombosis vertebro basilar tiene una altísima tasa de mortalidad. Nuestro paciente que se presentó con una oclusión tromboembólica de la arteria basilar con compromiso neurológico con más de 36 hrs de evolución, tuvo una exitosa recuperación luego de un manejo multidisciplinario que incluyo una trombectomía endovascular y trombolisis intraarterial en dos oportunidades a cargo de neurorradiólogo intervencionista. Este caso nos demuestra que cada vez más se diagnostican casos de ACV en pediatría.



5.-ATAQUES CEREBROVASCULARES INFANTILES (ACV): ANALISIS DE 15 CASOSAUTORES: Conto, L., Yunge, M., Morales, G., Belmar,A.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Stroke: También conocido como Ataque Cerebro Vascular (ACV) se presenta cuando el flujo sanguíneo cerebral es interrumpido a cualquier nivel con riesgo de muerte celular y daño permanente. La incidencia del ACV en niños es de 2-13 por 100.000 por año. La mayoría de ellos tiene una patología de base (alteraciones cardiacas, anemia falciforme, infecciones, enfermedades oncológicas, traumáticas, etc). El diagnóstico precoz y la búsqueda de factores de riesgo es esencial, dada la tasade recurrencia y la alta morbimortalidad.OBJETIVO: Presentar 15 casos de ACV isquemico hospitalizados en Clinica Davila a partir de enero 2003 a diciembre 2007. Estudios de imágenes realizados, factores de riesgo asociados, patología subyacente, grupo etareo afectado y secuelas posteriores.PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo descriptivo.Se analizaron fichas clínicas de pacientes pediátricos hospitalizadosen Clinica Davila desde enero de 2003 a diciembre 2007.Incluyendo a todos los pacientes que durante este periodo hubiesen sufrido un ACV isquemico.CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Lactantes >a 1 mes y < de 15 años de edad. Portadores de ACV isquemico diagnosticados durante su hospitalización con estudios de neuroimagenes.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Recién nacidos de termino y prematuros. Pacientes mayores de 15 años de edad. Portadores de ACV hemorrágico.RESULTADOS: La mediana de edad de presentación fue 15 meses (1mes-9 años), siendo más prevalerte en hombres (n=9).Dentro de la etiología: 9 fueron arteriales, 5 venosos y 1 mixto. Entre los factores de riesgo destaca la patología infecciosa (n=6), tumoral (n=4) y trauma encefálico (n=3). Dos pacientes fallecieron y cuatro persistieron con daño cerebral grave.CONCLUSIONES: El diagnostico de ACV ha ido en aumento debido a la disponibilidad de estudios de neuroimagenes ( TAC, RM, AngioRM ).La frecuencia de ACV isquemicos en territorio arterial casi dobla al venoso ( 9 : 5 ) relacionandose además con mayor frecuencia a cuadros sépticos concomitantes. En casi la mitad de los casos se presentan dos o más infartos aumentando con esto la morbimortalidad general del ACV. Como factores de riesgo destaca la patología infecciosa, seguida de la tumoral y traumática. Hacemos énfasis en la tumoral debido a que cada vez tenemos más pacientes oncológicos. La morbimortalidad es alta lo que hace indispensable utilizar guías clínicas para el manejo y trabajar en forma conjunta para protocolos nacionales e internacionales.

6.- “SCORE TOMOGRÁFICO DE MARSHALLY PRESIÓN INTRACRANEANA EN UNA TERAPIA PEDIÁTRICA”AUTORES: Rabino, M., Peltzer, C., Recupero, O., Walser, G., Podestá, F., Castellani, P., Silvestre, A., Baños, S.,Taboada, A. , Bergna, D.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños “Sor María Ludovica@PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: El traumatismo encéfalocraneano grave (TEC), definido por un Score de Coma de Glasgow = 8, constituye una de las principales causas de mortalidad en menores de 14 años; es una fuerte sugerencia de monitoreo de presión intracraneana (PIC) en pediatría; así mismo es muy útil el uso del Score Tomográfico de Marshall (STM), pues agrega a la clasificación lesional el factor pronóstico. OBJETIVO: Correlacionar el STM con el registro de hipertensión endocraneana (HEC) en las primeras 48 hs de internacion en pacientes pediátricos que sufrieron g TEC grave internados en nuestra terapia. Una correlación estadísticamente significativa permitiría determinar a qué paciente con TEC grave se le debe monitorear la PIC.MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional que seleccionó las historias clínicas de 16 pacientes pediátricos entre 1 y 180 meses, durante un período de 20 meses (entre enero 2006 agosto 2007) en nuestra unidad polivalente, teniendo en cuenta como criterios de inclusión el Score de Coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos post reanimación en el lugar de derivación, la TAC de encéfalo simple realizada entre las 6 y 12 hs. del traumatismo y la colocación del sensor de PIC , con registro de HEC definida con cifras mayores a 20 mmHg al menos durante 5 minutos en las primeras 48 hs. de internado; siendo de exclusión la falta de registro simultáneo tanto del Score de Glasgow, PIC , o la TAC de encéfalo efectuada antes de las 6 ó después de las 12 hs. de producido el evento lesivo.En el análisis estadístico se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y como software el SPSS 15.0 de Windows.Se consideró como significativa una p ? 0.05.RESULTADOS: Coeficiente de Pearson de 0.371, coeficiente de dispersión de 0.281, coeficiente de variación de 35.4 % y R-square de 0.14.CONCLUSIÓN: No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el STM y registro de HEC en las primeras 48 hs en nuestra unidad. Dicho resultado pudo deberse al escaso número de historias seleccionadas; e impone la confección de un trabajo que reclute más pacientes, dado que surgió del presente que la pendiente confeccionada entre las variables correlacionadas es favorable, al igual que el R-square, y por otro lado permitiría seleccionar más ajustadamente a aquellos a los que se les debe medir la PIC.


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7.- CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA: TERAPIA EFECTIVA EN MANEJO DE HIPERTENSION ENDOCRANEANAREFRACTARIA, EXPERIENCIA DE 7 AÑOSAUTORES: Riquelme, M.; Lapadula, M.; von Dessauer, B.; Cáceres, A.; Otayza, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río

INTRODUCCION: La craniectomía descompresiva (CD) en pediatría es una medida terapéutica más en el manejo de los pacientes con traumatismo encéfalocraneano (TEC) grave que desarrollan hipertensión endocraneana (HTEC) refractaria. Esta se define como la persistencia de presión intracraneana (PIC) > 20 cms de H2O a pesar del manejo integral adecuado. OBJETIVO: Evaluar la utilidad de CD en el manejo de HTEC refractaria en los pacientes ingresados a la UPC entre Enero 2000 y Diciembre 2007.MATERIAL y METODO: De 271 pacientes ingresados con diagnóstico de TEC grave, se realizó craniectomía descompresiva (CD) a 20 ( 7,4% ) considerado el grupo en estudio Los datos fueron obtenidos de las fichas clínicas respectivas y para su análisis se diseñó un formulario específico.RESULTADOS: De los 271 pacientes con diagnóstico de TEC grave fallecieron 20 (7.4%), 5 de ellos del grupo craniectomizado. El mecanismo del trauma fue en 50% accidente de tránsito, 15% caída de altura, 15% atropello y 20% otros. La relación hombre/ mujer fue 12/ 8, con una mediana de 6,5 años ( rango 7m a 14 años). El tiempo promedio entre el accidente y el ingreso a UPC fue de 7,1 horas con un intervalo que varió entre 35 min y 50 hrs.. El tiempo promedio de los ingresos primarios (14) fue 2,7 hrs. La estadía en UPC fue de 16,7 días (rango 35 min a 94 días). El Glasgow Coma Scale (GCS) promedio al ingreso fue 7 (rango 3 a 13), 4 tuvieron GCS= 3. Las 20 CD corresponden a pacientes con HTEC refractaria o HTEC grave preingreso a UPC . Se midió PIC pre CD en 11 pacientes, promedio 44 cms de H2O (rango 24 a 80 cms H2O). En 13/20 niños se midió PIC post CD: promedio17cms H2O (rango 4 - 38cms H2O). Se realizó CD precoz (<24 hrs) en 16 pacientes, en 11de ellos antes de las 8 hrs. En 9 se efectuó CD inmediata sin medición previa de PIC por gravedad y decisión neuroquirúrgica intraoperatoria al ingreso (estallido de cráneo, hemorragia intraparenquimatosa, herida por bala sin salida de proyéctil, hematoma extradural masivo). 2 pacientes requirieron una segunda cirugía para ampliar la craniectomía. No hubo complicaciones inmediatas ni mediatas asociadas al procedimiento. 5 pacientes (25%) con GCS al ingreso inferior a 8 (3 con 3) fallecieron, por severidad del trauma encefálico (4) y otras lesiones (1). CONCLUSIONES: La CD a pesar de ser una cirugía realizada en pacientes críticos inestables no presenta complicaciones asociadas al procedimiento en esta serie. Es realizada precozmente en el 80% de los casos, contribuyendo a la disminución de la PIC en un 50% en relación al valor precraniectomía.

8.- TRAUMA MEDULAR. UN FENÓMENO INFRECUENTE PERO SIGNIFICATIVO EN PEDIATRÍA.AUTORES: Yerovi, R., Campos, S., Bermeo, X.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Baca OrtizPAÍS: Ecuador

INTRODUCCIÓN: El trauma medular es una lesión de la médula espinal con o sin afectación de la columna vertebral; esta patologíano es común en niños aunque sí muy grave. Un diagnóstico tardío y un tratamiento inadecuado ensombrecen el pronóstico. El presente trabajo expone 3 casos de trauma medular con distinta evolución. CASO 1. Paciente de 4 años, sexo masculino, sufre caída de motocicleta desde un puente, aproximadamente 5 metros de altura, presentando inmediatamente paraplejia, ausencia de sensibilidad de miembros inferiores y dificultad respiratoria. El transporte a nuestro Hospital es inapropiado y llega 18 horas después del trauma con insuficiencia respiratoria y similares hallazgos neurológicos. Una RMN demuestra sección medular a nivel de T3 y área de contusión desde C6 hasta T5. Permanece en UCI 21 días, con traqueostomía en ventilación mecánica. Fallece por shock séptico de adquisición nosocomial. CASO 2. Paciente de 15 meses de edad, sexo femenino, con historia de 3 días de dolor en región cervical y miembros superiores después de caída desde su propia altura; se descarta posibilidad de maltrato infantil. Se asocia debilidad muscular. Una evaluación clínica y radiológica convencional en el hospital local descarta lesión vertebral, pero una RMN en nuestra institución revela un hematoma póstero-lateral en canal medular que compromete de C4 hasta D5. Se realiza drenaje de hematoma 11 días después del trauma con evolución favorable sin secuelas. CASO 3. Paciente de 10 años de edad, sexo masculino, sufre accidente de tránsito y pérdida inmediata de la conciencia. Es estabilizado en el hospital local y trasladado adecuadamente a nuestra institución. La evaluación inicial revela hemodinamia estable, Glasgow 13/15, dificultad respiratoria, enfisema subcutáneo en región cervical y paraplejía. Los resultados de imagen indican fractura en las dos primeras costillas derechas, neumomediastino y contusión pulmonar derecha, fractura de pelvis Tyletipo B. Una TAC de tórax y abdomen revela derrame pleural bilateral, de predominio derecho, sin lesión de víscera hueca. Una RMN demuestra espóndilolistesis grado I entre T2 y T3. Se realiza fijación de fractura 7 días postrauma. Evoluciona con neumonía nosocomial y sangrado digestivo alto. Recibe el alta 21 días después del trauma con compromiso parcial de la movilidad y sensibilidad de los miembros inferiores.CONCLUSIÓN: el trauma medular es una complicación severa asociada a morbimortalidad apreciable. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y su tratamiento debe ser oportuno para minimizar las complicaciones.


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1.- CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL TRAUMA TORACOABDOMINAL EN PEDIATRIAAUTORES: Carvajal, C., Riquelme, M., Lapadula, M., Monje, E., Montenegro, B., Von Dessauer, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del RíoPAÍS: Chile.

INTRODUCCION: El trauma toracoabdominal es la segunda causa de mortalidad pediátrica por trauma, siendo la información epidemiológica asociada escasa en nuestro medio.OBJETIVO: Evaluar las características epidemiológicas mas relevantes del trauma toracoabdominal en pediatría.MATERIALES Y METODOS: Análisis prospectivo de casos ingresados por trauma toracoabdominal en período de 2 años a UPC (2006-2007). Análisis estadístico con evaluación de significancia estadística mediante prueba de Xi cuadrado (Test de homogeneidad)RESULTADOS: Se recolectan 28 casos en dicho período (1,8% de ingresos a UPC). La edad de presentación mas frecuente es en el grupo de 10-14 años (42%, p < 0.05) seguido de grupo de 3-5 años (25%). Existe preponderancia estadísticamente no significativa de sexo masculino (64%, NS) y el mecanismo mas frecuente ocurre en relación a hechos de transito como atropello (53%, p < 0.05), ocupante de vehículo (14%) y caída de altura (14%). En un 75% de los casos, se asocia a TEC, siendo esta relación en la mitad de los casos con TEC grave, quien además es responsable de la gravedad principal en un 80% y de la mortalidad en 2/3 de los casos.Se recolectan 24 casos de trauma torácico, de los cuales el 95% corresponden a trauma contuso. La lesión mas frecuente es la contusión pulmonar (75%) seguido del compromiso miopericárdico (25%), trauma menor de pared torácica (25%) y hemotórax (17%).Se recolectan 19 casos de trauma abdominal, de los cuales el 84% corresponden a trauma contuso. El compromiso mas frecuente es el hepático (42%) seguido del compromiso esplénico (26%), pancreático (26%), intestino delgado (21%) y retroperitoneal (21%). Se documentan 12 casos con compromiso toracoabdominal.La mortalidad global es del 10% (3 casos), siempre en concomitancia con TEC grave (3 veces en relación a mortalidad promedio de la unidad) con 1 fallecimiento atribuible directamente a trauma abdominal. 1 paciente requirió cirugía torácica mayor y 5 pacientes requirieron cirugía abdominal. La estadía promedio en UCI fue de 6,21 días (mediana 5 días).CONCLUSIONES: El trauma toracoabdominal es un problema aun frecuente, asociado a alta mortalidad especialmente cuando se relaciona a TEC grave, siendo el sexo masculino y el grupo escolar el mayormente expuesto, especialmente en hechos de transito.

2.- TRAUMA TORACOABDOMINAL EN PEDIATRIA - PRONOSTICO DE ACUERDO A CARACTERISTICAS DE COMPROMISO YATENCION INICIALAUTORES: Carvajal, C., Riquelme, M., Lapadula, M., Monje, E., Montenegro, B., Von Dessauer, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del RíoPAÍS: Chile.

INTRODUCCION: El trauma toracoabdominal en pediatría es responsable de mortalidad y secuelas graves. La atención inicial adecuada y oportuna, así como el acceso precoz a UPC mejorarían el pronóstico global de esta patología.OBJETIVO: Evaluar si la atención inicial adecuada y oportuna en el ambiente prehospitalario (pre ingreso a UPC) se asocian a mejor pronóstico del trauma toracoabdominal. Evaluar si la existencia de compromiso multisistémico inicial (especialmente ventilatorio, hemodinámico y/o neurológico grave) se asocian a peor pronóstico en evolución intra y post estadía en UPC.MATERIALES Y METODOS: Análisis prospectivo de casos de trauma toracoabdominal que ingresan a UPC en periodo de 2 años (2006-2007). Evaluación de relación riesgo v/s resultado con prueba de Xi cuadrado con modificación de Yates (Test exacto de Fisher).RESULTADOS: Se recolectan en el periodo 28 casos de trauma toracoabdominal. Se efectúa medición de riesgo de variables: tiempo respuesta inicial prehospitalaria, tiempo ingreso a UPC, atención prehospitalaria adecuada, compromiso ventilatorio y hemodinámico inicial, presencia de TEC grave, días estada UPC totales, requerimientos VM > 3 días, requerimientos drogas vasoactivas > 3 días y presencia de secuela funcional grave al alta de la UPC. Un 57% de los casos recibe atención prehospitalariaavanzada, la que es adecuada en un 75% (control ventilación y hemodinamia). El tiempo de respuesta fue menor a 30 minutos en un 45%. El ingreso a UPC ocurre en un 21% antes de las 3 horas de ocurrido el trauma y 53% antes de las 6 horas. Se obtiene correlación estadísticamente significativa entre ingreso precoz a UPC y menor requerimiento de drogas vasoactivas (p < 0.01), control precoz de la hemodinamia y menor secuela funcional grave al alta (p < 0.01) y presencia de TEC grave concomitante con HTIC y mayor duración de VM, mayor requerimiento de drogas vasoactivas, aumento en días de estada totales en UPC y mayor presencia de secuela funcional grave (p < 0.01). funcional grave (p < 0.01).CONCLUSIONES: El factor de peor pronostico en el trauma toracoabdominal pediátrico es la coexistencia de TEC grave, especialmente con HTIC. El ingreso precoz a UPC y el control hemodinamia disminuye tiempo de requerimiento de drogas vasoactivas. Este estudio no logra demostrar impacto de una atención prehospitalaria oportuna y precoz.


VIII.- TRAUMA E INTOXICACIONES:

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3.- INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO. ¿SÍNTOMA DE UNASOCIEDAD ENFERMA?AUTORES: Ortiz, P., Inostroza, T., Cáceres, J., Mulet, A., Ordenes, N., von Dessauer, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Las intoxicaciones dan cuenta del 7% de las consultas en servicios de urgencia. En los niños pequeños la causa es accidental, mientras que en adolescentes es debido a intento suicida. Pareciera ser que los cambios que sufre nuestra sociedad dan cuenta de un progresivo aumento de los problemas de salud mental de la población. Hasta un 17% de los escolares de 13 a 15 años de la región metropolitana se sienten solos la mayor parte del tiempo y hasta un 27% han pensado seriamente en el suicidio e idearon un plan.OBJETIVO: Caracterizar los pacientes hospitalizados en la UCI Hospital Roberto del Río desde enero del 2005 a noviembre de 2007 con diagnóstico de intoxicación o ingesta medicamentosa, como reflejo de un problema mayor.MATERIALES Y MÉTODO: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, mediante análisis de fichas clínicas de todos los casos de intoxicación o ingesta medicamentosa del período descrito previamente.RESULTADOS: Se analizaron 111 casos, alrededor del 4% de los egresos de la unidad, de los cuales 36 (32%) corresponden a intoxicaciones accidentales, 73 (66%) a intento de suicidio y 2 (2%) intentos de parricidio. Los casos de intento de suicidio muestran una tendencia al alza con un 23% en el año 2005, 29% en el año 2006 y 48% en el año 2007. Presenta una distribución bimodal, en los meses de abril-mayo (otoño) 32% y Octubre-Noviembre (primavera) 34%. El rango de edad es entre 7 y 16 años, con un promedio de 13 años y una moda de 14 años. La distribución por sexo fue de 90% sexo femenino. Un 42% utilizó polifarmacia, siendo los fármacos más utilizados los antidepresivos (42%). La amitriptilina, fue utilizada en el 30% de los casos. El 19% (n: 14) requirió apoyo con ventilación mecánica por depresión transitoria del SNC. El promedio de estada en la unidad fue de 1,3 días. El 27% de los pacientes ingresados tenían antecedente de intento de suicidio previo. Los diagnósticos asociados fueron depresión severa (28%), disfunción familiar (57%), consumo de drogas (12%), violencia intrafamiliar (10%), abuso sexual(10%), deserción escolar( 8%), bullying (4%). El 92% de los pacientes fue evaluado por equipo de salud mental previo al alta hospitalaria, y en un 66% se constata evaluación ambulatoria posterior, en nuestro centro hospitalario. No se registró mortalidad en esta serie.CONCLUSIONES: La depresión y el intento de suicidio, son un problema grave de la sociedad actual. La intoxicación medicamentosa es una forma frecuente de intento de suicidio, conducta que va en aumento en los últimos años, teniendo un claro predominio en el sexo femenino y una distribución estacional concordante con lo descrito en la literatura. La mayoría de los casos corresponde a intoxicaciones leves, requiriendo una estadía corta en UCI. Los antidepresivos son los fármacos más utilizados, denotando su fácil accesibilidad, probablemente secundaria a la alta incidencia de patología psiquiátrica en nuestra población.

4.-ACIDO LÁCTICO: INDICADOR PRONOSTICO DE LA INJURIA POR CASI AHOGAMIENTOAUTORES: Poterala, R.; Tores, S., Siaba Serrate, A.,Araguas J.L., Petracca, P., Iolster, T., Schnitzler, E.LUGAR DE TRABAJO: Hospital UniversitarioAustral.PAIS: Argentina

INTRODUCCIÓN: Los accidentes por sumersión constituyen una cusa significativa de morbimortalidad en la población pediátrica. Una proporción alta de los sobreviviente desarrolla daño neurológico como consecuencia de la encefalopatía anoxico isquemica. Se han postulado diferentes métodos para diferenciar los pacientes que evolucionaran hacia el daño neurológico severo o la muerte de aquellos que sobrevivirán intactos o con daño leve. El ácido láctico es un marcador de hipoxia tisular y por lo tanto puede ser útil como marcador del grado de anoxia sufrido. OBJETIVO: Comparar los niveles de ácido láctico, en la evolución de los pacientes con injuria por casi-ahogamiento, pertenecientes a los subgrupos sin / leve déficit neurológico contra severo déficit neurológico / muerte DISEÑO: Estudio retrospectivo , observacional, analítico.MATERIAL Y MÉTODOS: Se recabaron los datos de las Historias Clínicas informatizadas, desde Junio 2000 / enero 2008.Se confeccionó una base de datos, dividiendo a las víctimas de sumersión en 2 grupos , acorde el grado de Deficit Neurológico/ Muerte, mediante la Categorización de la Escala Pediátrica de Performance cerebral( ).Se consignaron los datos de las siguientes variables:Continuas :.Edad, sexo, tiempo de internación en PICU, Tiempo de ARM, Glasgow al ingreso, Lactacidemia al ingreso, 24hs y 48hs.Categóricas:Apnea al ingreso a emergencias, Tiempo de sumersión < o > a 10min,Bradicardia . Se realizaron los análisis uni-bivariados , con el programa Stata8.0. Los confundidores se controlaron por restricción, estratificación y en el análisis de regresión múltiple.RESULTADOS: En el periodo comprendido entre 01/06/2000 a 01/01/2008, se ingresaron 30 pacientes ( n=30) a la UCIP, con diagnóstico de casi ahogamiento. Fueron mujeres 40 % ( n=12) y varones 60 %( n=18). Se clasificaron en el grupo 1 ( severo déficit neurológico) 6 pacientes, entre los cuales se encontraban los 2 fallecidos. Dentro de este grupo 5pacientes , tuvieron al ingreso un Glasgow Escala < a 5.En el grupo 2( sin déficit neurológico) se registraron 24 niños.La mediana global de internación fue de 12 dias ( R: 1-60 días), el tiempo de ARM tuvo una Mediana de 14 días( R=2-60días), con distribución en la totalidad en el grupo 1 y 4 pacientes del grupo 2.La incidencia de Apnea fue del 23 %(n=7), distribuyéndose 6 en el grupo 1 y 1 en el grupo 2.Los pacientes que tuvieron Bradicardia ( n= 6) fueron todos del grupo 1, asimismo como el tiempo de sumersión > 10 minutos ( n=5).Se analizaron los valores de Ácido Láctico en sangre, al ingreso, 24 y 48hs, en relación a los grupos 1 ( déficit severo) y 2 ( sin deficit/ leve déficit) Se encontró tras el análisis estadístico con Test de Wilcoxon, una diferencia significativa de las medias de ácido láctico entre los 2 grupos, al ingreso (grupo 1: 11.9mmol/L; grupo 2: 5.5mmol/L, p= < 0.01) y a las 24hs (grupo 1: 8.6mmol/L; grupo 2: 3.4mmol/L, p=<0.01). A las 48hs, la diferencia en las medias no fue estadísticamente significativa. CONCLUSIONES: En nuestro análisis, encontramos que los valores altos de Lactato en los primeros 2 días, se asociaron a mayor déficit neurológico y / o muerte , siendo esta diferencia estadísticamente significativa, acorde a la relevancia epidemiológica. Podemos concluir, que la medición del Lactato, en las primeros 2 días, puede ser útil el pronostico de la evolución de las victimas, de accidentes sumersión



5.- TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO LEVE EN PEDIATRÍA: SERIE CLÍNICAAUTORES: Herrada, L., Zambrano, P., Lozano, J., Lapadula, M., Yañez, Y., Fernández, C., Álvarez, M.J.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Santa María, Universidad de Los Andes

INTRODUCCIÓN: El traumatismo encefalocraneano (TEC) es muy común en la población pediátrica, representa hasta un 10% de las consultas de urgencia y es causa importante de hospitalización, ingreso a UTI, discapacidad y también fallecimiento. En la mayoría de casos se trata de una condición clínica no complicada y con buena evolución. Según el compromiso neurológico y utilizando la Escala de Coma de Glasgow, se clasifica en leve = ECG 13-15, moderado = ECG 9-12 y severo = ECG 8 o menos.OBJETIVO: Caracterizar la población de niños que se hospitalizaron con diagnóstico de TEC leve en Unidad de Intermedios de la Clínica Santa María. PACIENTES Y METODO: Análisis retrospectivo de las fichas médicas de los pacientes egresados con diagnóstico de TEC leve desde Enero de 2002 a Diciembre de 2006. Se consideró TEC leve aquellos pacientes con Glasgow entre 13 y 15 con antecedente de un trauma de cráneo secundario al cual el paciente presentó alguna de las siguientes condiciones: pérdida o disminución del estado de conciencia, amnesia, fractura del cráneo, alteración del examen neurológico o neuropsicológica o lesión intracraneana.RESULTADOS: Durante el período de estudio 162 pacientes egresaron con diagnóstico de TEC leve, 57% (n93) hombres; la edad promedio fue 6,89 años (r: 0,08 a 14,98 años). En el 83% (n:134) de los casos el mecanismo de la lesión fue una caída, en 10% (n:16) el paciente sufrió el TEC como pasajero, 2% (n:3) secundario a atropello y 6% (n:9) otro mecanismo (ej: golpe contuso). El 36% (n:59) sufrió la lesión en el hogar y 64% (n:103) en la vía pública. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral sin contraste al ingreso fue normal en 73% (n:118) pacientes; los principales hallazgos fueron fractura de cráneo en 29 pacientes(n:18%); hematoma subdural en 5 (3%), hematoma yuxtadural en 5 (3%), hemorragia intraparenquimatosa en 3 (2%). Un 78% (n:126) presentó síntomas siendo los más frecuentes vómitos (50%), cefalea (23%) y somnolencia (10%). El promedio de hospitalización fue de 2,04 días (r: 1 a 12 días). Cuatro pacientes requirieron drenaje quirúrgico del hematoma y un pacientepresentó convulsiones. No hubo pacientes fallecidos. CONCLUSIONES: Concordante con la literatura, nuestros resultados confirman que los pacientes con TEC leve y TAC normal tienen evolución favorable; en ellos no se justificaría TAC cerebral de control y podrían ser dados de alta luego de 24 horas de evolución o incluso ser observados en su domicilio. Aunque la indicación de TAC cerebral en los TEC leve continúa siendo motivo de controversia, existe un porcentaje no despreciable que evidencia una alteración que amerita hospitalización y que justificaría su realización a todo paciente con TEC leve. Esta decisión debería considerar varios factores como edad, pérdida de conciencia, síntomas concomitantes o patología neurológica previa.

6.- EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN USO ACTUAL SOBREESTIMA EL RIESGO DE MORIR EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS.AUTORES: Morales, G., Monreal, V., Riquelme, M., Bongain, J., von Dessauer, B. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAIS: Chile.

INTRODUCCION: En el ámbito de los cuidados críticos, el paciente gran quemado es temido por su riesgo, posibilidad de complicaciones múltiples y de fallecimiento atribuible al trauma o a hechos secundarios relacionados.Hay muchas clasificaciones para pacientes quemados, basándose en extensión, profundidad, edad, sexo, con miras a establecer pronóstico o triage de cuidado. En 1974 los Drs. Garcés y Artigas, publican un índice de gravedad (I.G.) predictivo de evolución y mortalidad (IG 71-100 fallecen <30%, 101-150 fallecen 30-50%, >150 fallecen >50%). El IG como score permitiría además comparar poblaciones de pacientes quemados con similares características. Este índice modificado por edad, es el recomendado por las guías clínicas del Minsal 2007/GES.OBJETIVOS: Relacionar IG y mortalidad en el paciente gran quemado. Evaluar factores asociados.MATERIALES Y MÉTODOS: Análisis retrospectivo de la fichas clínicas de los pacientes quemados que ingresaron a la Unidad de Paciente Crítico (UPC) del Hospital Roberto del Río entre Julio del año 2005 a Noviembre 2007, los cuales fueron manejados de acuerdo a guías clínicas de la UPC y categorizados según IG mencionado. Análisis estadístico con comparación de porcentajes mediante prueba de Xi cuadrado.RESULTADOS: Durante el periodo de estudio egresaron un total de 1161 pacientes con una letalidad de 2,58%, de ellos 30 eran pacientes quemados, 22 (73%) se clasificaron con IG sobre 70. siendo 12 mujeres y 10 hombres, 10/22 corresponden a pacientes menores de 2 años. (45,5%). El PIM 2 promedio fue de 4 con un rango 1,2 a 9.9. Promedio estada UPC 9.8 días (1-33), siendo ventilados mecánicamente 12 pacientes (54.5 %) con un tiempo promedio de 5 días (1-15). El porcentaje de superficie corporal total quemada (SQC) en promedio fue de 32 (14-75). El IG promedio fue de 115 (71-205) :Trece (59%) pacientes presentaron un IG entre 70 y 100, 8 (36.3%) entre 101 y 150, 1(4.5%) paciente ingresó con IG > a 150.Los pacientes con IG entre 100 y 150 presentan el doble de complicaciones (60%) que los pacientes con IG menor a 100. Tambiénpresentan una tendencia a mayor tiempo de estadía en UPC (17 v/s 4.5 días ). La letalidad global fue de 4,5% (1/22) correspondiente al paciente con IG de 205 con 75% de SQC tipo B y que fallece por un shock séptico refractario al 9° día de hospitalización.CONCLUSIONES: El IG en los pacientes categorizados como críticos (IG 101-150) sobrestimó la mortalidad en esta serie (p <0.05), aunque el numero de casos es pequeño. El IG se relacionó en forma directamente proporcional con otros parámetrosindirectos de gravedad como complicaciones y días de estada. El PIM 2 predijo de manera más cercana la mortalidad que el IG en este grupo de pacientes.


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7.- QUEMADURA ELECTRICA POR ALTA TENSIONAUTORES: Fuenmayor, F., Montalvo, E., Dávila, L., Cevallos, S.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Baca Ortiz.PAIS: Ecuador.

INTRODUCCION: La quemadura es proporcional al voltaje, amperaje y tiempo de exposición.Los tejidos de alta resistencia como huesos y piel generan altas temperaturas cuando se aplica electricidad, produciéndose necrosis muscular tanto por el calor como por la destrucción difusa del sistema vascular. Las lesiones neurológicas incluyen convulsiones, coma y neuropatía periférica, además puede causar fibrilación ventricular y paro cardiaco, produce daños musculares devastadores con mioglobinuria y potencial fallo renal. Se produce necrosis musculares extensas en los miembros que pueden terminar en amputación total o parcial de extremidades. OBJETIVO: Establecer la magnitud de las lesiones secundarias a la electrocución y las posibilidades de supervivencia.DESCRIPCION DEL CASO CLINICO: Un paciente de 7 años sexo masculino, que sufre quemadura eléctrica por alto voltaje (más de 1000 voltios, cable de alta tensión), en forma accidental, politraumatismo más trauma cráneo encefálico. Inicialmente recibe asistencia médica por el 911 y es ingresado al servicio de emergencias del HBO. Paciente entubado, glasgow de 3t, hemodinámicamente inestable con las siguientes lesiones: necrosis de los grupos musculares de hemotórax posterior derecho con fractura escapular y fractura de la quinta costilla en dos partes, enfisema subcutáneo que abarca tórax abdomen y pelvis, secundario al neumotórax. Área de carbonización en cuero cabelludo con quemadura de la tabla externa a nivel parieto temporal derecho, con gran escalpe a nivel biparieto temporal. Necrosis de grupos musculares en brazo y antebrazo izquierdo, perdida por carbonización de falanges y metacarpios del miembro superior izquierdo, exposición ósea de los huesos del carpo con tejidos blandos necróticos.Ingresa a quirófano para colocación de tubo toráxico y limpieza quirúrgica. Se transfiere a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Ingresando con un índice de Garcés para quemaduras graves de 117 (90% de mortalidad) y un índice de trauma pediátrico de 3, con los siguientes diagnósticos: quemadura eléctrica por alta tensión más del 28% de superficie corporal, politraumatismo, trauma torácico, contusión pulmonar, tórax inestable más TEC moderado, con riesgo de rabdomoiolisis y mioglobinuria. Fluidoterapia precoz en volúmenes altos ajustada a la situación clínica, presencia de shock, extensión y profundidad de quemadura, se utiliza la fórmula de Galbeston, prefundiendose el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas, manteniendo gastos urinarios altos con ayuda de furosemida y manitol, alcalinizando el PH. El manejo ventilatorio con un volumen corriente de 200 cc y un PEEP de 8 con el cual mantiene saturaciones sobre el 95% hemodinamicamente inestablelogrando compensar con volumen. Evoluciona con una bradiarritmia secundaria a una hipercalemia manejándose con bicarbonato de sodio y gluconato de calcio. En la valoración de laboratorio destaca un hematocrito del 30%, potasio de 5.2, Bun 22, Creatinina 0.7, CPK 13170 y el CK-MB 222 u/lt., estabilizándose en las primeras 24 horas, se continua el manejo con fluido terapia en volúmenes altos hasta completar el segundo día para mantener a basales a partir del tercer día, asociándose albúmina. Por las características de la lesión del miembro superior


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nCuidados Intensivos Pediátricos

1.- CARACTERIZACION DE LA MORTALIDAD DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESADO A UNA UCI POLIVALENTE.AUTORES: Donoso,A., Bertrán, K., Cruces, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: Las cifras de mortalidad de las UCI nacionales son conocidas y razonablemente homogéneas. Sin embargo la distribución y caracterización de éstas según el momento en que ocurren no es conocido y en particular la de los pacientes fallecidos dentro del primer día de ingresado. Es útil conocer las características de este grupo, en búsqueda de eventuales factores corregibles o para identificar futilidad terapéutica. OBJETIVO: Caracterizar los pacientes que fallecieron dentro de las primeras 24h de ingresado al Área de Cuidados Críticos (ACC). MÉTODO: Se efectuó un análisis de todos los pacientes fallecidos en el periodo 2000-2007 en el ACC; se analizaron según momento de fallecimiento; solo se consideraron los ocurridos dentro de las primeras 24h y se dividieron en <6h, 6-12h, y 12-24h. Se efectuó análisis demográfico, según categoría diagnóstica y se aplicó el score PIM2. Se analizaron según procedencia (extra o intrahospitalaria). Se evaluó concordancia según hallazgos necropsicos y búsqueda de situaciones evitables.RESULTADOS: en el periodo analizado hubo un total de 5024 ingresos, falleciendo 57 (1,1%), 19 (37%) dentro de las primeras 24h. El PIM2 de este grupo fue de 64% (8,2%-95.4%). La mortalidad dentro de las primeras 24h llego a representar hasta el 75% de la mortalidad anual. 3/19 (15%) fueron traslados extrahospitalarios (TEH), (2 en grupo<6hrs). De los de origen intrahospitalario (TIH), 11/16 provenían del área de urgencia y 5/16 del Área de Cuidados Básicos. 52% sexo femenino, mediana de edad: 27 meses (6 días-12 años). Se clasificaron en: <6h, (8), 6-12h (3), 12-24h (8). (rango 40min-24h). Las categorías diagnósticas fueron: infeccioso (9/19: 47%), respiratorio (6/19: 31%, 5 SDRA), cardiovascular (1/19: 5%), neurológico (3/19: 15%). En el grupo <6 hubo un predominio del grupo infeccioso. Se efectuó necropsia en 10/19, observándose concordancia diagnóstica en todas ellas. Se consideró evitable lo ocurrido con 7 pacientes (36%), (3TEH+4TIH). Todos los pacientes TEH, no correspondía hacerlo (condición pre-mortem) y de los TIH, en 4/5 hubo situaciones evitables (3 traslados tardíos, 1 no correspondía, LET). CONCLUSIONES: Aunque la mortalidad de nuestra ACC es baja, la ocurrida dentro de las primeras 24h de estadía es significativa, representando un 37%. El antecedente de PCR previo al ingreso a UCI fue bajo. Las causas son variadas, pero predomina la infecciosa. Se encuentran situaciones evitables en un importante porcentaje de ellos.


IX.- ÉTICA, PRONÓSTICO Y GESTIÓN:

2.- CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI): CUIDANDO LA RELACIÓN CLÍNICAAUTORES: von Dessauer, B., Bongain, J., Benavente, C., Bobenrieth, F., Montenegro, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del RìoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El CI es un criterio de calidad de vida.. La relación clínica actual, con mayor acceso a la información pero tambiéncon mayor desconfianza entre el usuario o paciente y el equipo de salud, hace indispensable tener conciencia que la información continua y el consenso son vitales para lograr una armónica búsqueda de solución al problema que condicionó el encuentro humano.En nuestra Unidad de Paciente Crítico (UPC) el CI se crea como formulario escrito especifico desde el año 2003, ajustandose a una sociedad compleja que requiere documentar la existencia de una comunicación interpersonal..El CI se realiza en el contexto de un régimen libre de visitas, ajustado a la realidad de los padres y a la existencia de médico tratante diurno de continuidadOBJETIVO:Analizar el cumplimiento del CI en cuanto a lo formal. Determinar las causas de ausencia de firma del formularioHIPÓTESIS: Cumplimiento de más del 90% del CI escrito Una buena relación clínica y comunicación fluida representada por un CI como proceso aleja la posibilidad de disconformidad del paciente y su familia en cuanto al quehacer del equipo de saludMATERIAL Y MÉTODO: Trabajo retrospectivo con datos obtenidos de la ficha clínica UPC de cada paciente ingresado entre enero 2006 y 1 de diciembre del 2007, del archivo de la oficina de relaciones públicas y del banco de datos del HospitalRESULTADOS: En los 18 meses analizados ingresaron 1161 pacientes, 462 pacientes en el periodo junio- diciembre 2006 y 699 periodo enero- noviembre 2007. Cumplimiento global con firma de formulario CI 93,8%. Primer periodo cumplimiento 89,4% y 96,7% en el segundo.72 formularios no fueron firmados (6,2%). En 52 se especifica la causa de no firma con: ausencia de padres o tutor responsable 14, estadía menor de 24 horas 37, en un caso el padre solicita no firmar sin constituir un problema para la relación (niño agónico). En 20 formularios no se especifica la causa. Durante el periodo de estudio no se registraron causas judiciales en contra de la unidad ni reclamos en oficina correspondiente CONCLUSIONES: El cumplimiento del CI es elevado y mejora con el tiempo, se registra ausencia de reclamos y problemas judiciales como factores objetivables de un trabajo dirigido en relación clínica. El monitoreo diario de variables de calidad en UPC permite verificar su cumplimiento cuando todo el equipo comprende su importancia y la comparte.

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3.- HACIA LA MADURACIÓN BIOÉTICA EN UNA INSTITUCIÓN DOCENTE- ASISTENCIAL: DISMINUCIÓN DELFALLECIMIENTO EN CAMAS CRÍTICAS, DE NIÑOS CON LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO (LET)AUTORES: von Dessauer, B., Bongain, J., Benavente, C., Bobenrieth, F., Montenegro, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del RìoPAÍS: Chile.

INTRODUCCION: Tanto para el equipo de salud como para los familiares del paciente, la aceptación de la muerte como parte del proceso vital y como resultado potencial de cualquier enfermedad grave, sigue siendo un tema difícil. Esto ha llevado a un progresivo aumento de pacientes que fallecen institucionalizados, en ocasiones en camas críticas, independiente de su pronóstico. El hospital trabaja con el concepto de atención progresiva, calidad de vida y digno morir. Esto incorpora en el equipo médico el concepto de limitación al esfuerzo terapéutico (LET) y cuidados paliativos.OBJETIVOS: Caracterizar a la población que fallece en camas no críticas del Hospital Roberto del Río. MATERIALES YMÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo de información obtenida por Comité de Análisis de Mortalidad del Hospital, que incluye los pacientes fallecidos en Unidad de Paciente Crítico general (UPC) y cardiovascular (UCIC) disponiendo de estadísticasistemática desde hace 10 años. Se analizan datos desde enero del año 2004 hasta noviembre del 2007. RESULTADOS: Durante el período analizado egresan del hospital 58.375 pacientes, con una letalidad global de 0.5% (309). La letalidad global en igual período fue 3.5% en UPC y 6% en UCIC.Fallecen en cama no crítica 62 pacientes, correspondientes al 20% del total de fallecidos. De estos pacientes, el 92 % (57) corresponden a casos de LET por consenso médico y análisis multidisciplinario. De los restantes, 3 fallecen en el servicio de urgencia, 1 fallece a su ingreso a pediatría y 1 en procedimiento fuera del Hospital.Dentro de los diagnósticos asociados más frecuentes en pacientes LET destacan: daño neurológico severo (47%), oncológicos (17,5%), cromosomopatías (10,5%) y pacientes fuera del alcance médico o quirúrgico (25%). CONCLUSIONES: El fallecimiento en camas no críticas en este hospital se produce mayoritariamente en el contexto de una conducta bioética de LET frente a pacientes sin pronóstico vital.


4.- PACIENTES CRONIFICADOS EN LA TERAPIA: Un estudio descriptivo sobre su internación y las cuestiones éticas que generaAUTORES: Sánchez, S. Alarcón, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica” PAÍS: Argentina.

INTRODUCCION: La posibilidad de encontrar pacientes graves que se cronifican en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos suele ser un cuadro habitual. Sin embargo, en los últimos diez años se ha configurado un escenario diferente frente a la misma situación. El número de ellos ha aumentado y también su promedio de estadía de internación, lo que ha reconfigurado la práctica médica y de todo el equipo de salud. Dicho escenario presenta un dilema ético. Esto puede ser analizado en dos planos, respecto a la propia situación del paciente y su familia, como hacia el interior del equipo de salud imprimiendo desafíos a sus prácticas cotidianas, las que se encuentran además determinadas por un contexto institucional centrado en una política de salud focalizada y con una mala distribución de los pocos recursos existentes.OBJETIVOS:• Indagar el número de pacientes cronificados en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital de Niños “Sor María Ludovico” de la ciudad de La Plata entre los años 2000 y 2007• Mostrar la tendencia según días de internación, patología, pronóstico y condición de egreso del paciente• Analizar las estrategias que el equipo de salud se dio para atenderlos una vez definida su cronicidad en la internación.MATERIAL Y METODO: Estudio retrospectivo, descriptivo. Se recolectaron datos de fuentes primarias, registros de internación, historias clínicas e historias sociales confeccionadas durante el período mencionado. Se trabajó sobre un universo de 21 pacientes. Se verificó un aumento del tiempo de internación de 5.7 días a 230.8 días. Fallecieron en UTI el 23,8% de ellos a causa de infección intra-hospitalaria. Se pudieron externar bajo la modalidad de internación domiciliaria al 14,2% de los pacientes. Se constatóabandono familiar en el 28,5% de los casos. Se planteó no reanimar en el 9,5% de los casos. Permanecen internados en Sala el 28,5% del total de casos relevados desde el año 2000 hasta el 31-12-07..CONCLUSIONES: La realidad nos ha demostrado una situación de internación nueva que va en ascenso y a un ritmo acelerado, lo que evidencia un reverso importante de las prácticas profesionales habituales sobre estos pacientes. La falta de legislación, de respuesta institucional y del sistema de salud en general muestra que, hasta el momento no es un tema a incorporar en la agenda del estado provincial. Dicha situación limita las estrategias de intervención profesional que se puedan generar, las que por lo general quedan en intentos individuales de acción. Esto enfrenta además al equipo de salud con el dilema ético de analizar cada caso desde un aspecto moral que no resulta suficiente para superar el modelo habitual de atención. En relación a los pacientes y su familia es posible concluir que se lesiona en principio su identidad, reforzando desde la internación crónica la vulnerabilidad que en este caso sobrepasa su dimensión social.PROPUESTA: Se pretende utilizar los resultados de este estudio para proponer un protocolo nuevo de atención y un espacio de permanencia diferente de estos pacientes en la Sala de Terapia Intensiva

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nCuidados Intensivos Pediátricos


5.- “VIGILANCIA DEL ERROR EN MEDICINA: BÚSQUEDA DE EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN ÁREAS DE CUIDADOS CRÍTICOS Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS”AUTORES: Albano, L., Sagardía, J., Arana, V., Aguilar, L., Panigazzi, A., Saligari, L., Apezteguía, C., Berenstein, G.LUGAR DE TRABAJO:Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas. PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: Los eventos adversos (EA) secundarios al manejo médico pueden producir daño en los pacientes hospitalizadosresultando en internaciones prolongadas, secuelas o muerte. Los pacientes críticamente enfermos son particularmente vulnerables.OBJETIVOS: 1.Describir prevalencia, prevenibilidad y consecuencias de EA en Unidades de Cuidados Intensivos 2. Priorizar los problemas y determinar las prácticas seguras a implementar.MÉTODOS: Estudio de corte transversal, basado en la revisión de Historias Clínicas de pacientes internados en las unidades de TerapiaIntensiva e Intermedia Pediátricas y de Adultos del Hospital Posadas, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2004. Se identificó la ocurrencia de evento adverso serio, su nivel de prevenibilidad y sus consecuencias Se confeccionó una matriz de priorización de problemas según su frecuencia, impacto y prevenibilidad. Se elaboró una matriz de prácticas de seguridad teniendo en cuenta impacto, fuerza de la evidencia y factibilidad. RESULTADOS: En Terapia Intensiva Pediátrica la prevalencia de EA fue de 35.2 % [95%IC: 26.16; 45.16] (94% de prevenibilidad) y en Terapia Intermedia Pediátrica 7,1 % [95% IC: 1.49; 19.48%.] (60% prevenibles). En Adultos la prevalencia fue de 50% [95% IC: 38.45; 61.54] (87% de prevenibilidad) en Intensiva y 22.4% [95% IC: 14.02; 32.68] en lntermedia. (93% prevenibles) La edad, (en la población pediátrica) los escores de riesgo de mortalidad (APACHE II Y PIM 2) y los días de internación fueron las variables con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con rastreo positivo y negativo. Las principales consecuencias de los EA fueron: en la población pediátrica retraso en la externación (60 %) y en Terapia Intensiva de Adultos secuela transitoria con riesgo de muerte (42 %). En Terapia Intensiva Pediátrica los problemas más relevantes fueron la infección intrahospitalaria, los relacionados a cuidados de enfermería y los EA relacionados a procedimientos diagnósticos o terapéuticos con una frecuencia de 38, 22 y 13 % respectivamente. En Terapia Intermedia Pediátrica los problemas relacionados a procedimientos quirúrgicos, a cuidados de enfermería, a drogas, y a procedimiento terapéutico. En el sector de Terapia Intensiva de Adultos los problemas más relevantes fueron la infección intrahospitalaria, tratamiento erróneo o tardío y cuidados de enfermería con una frecuencia de 26, 19 y 15 % respectivamente. En el sector de Intermedia de Adultos los problemas más relevantes fueron infección intrahospitalaria (30%), cuidados de enfermería (20%) y tratamiento erróneo o tardío (20%). Las prácticas seguras seleccionadas respecto a infecciones intrahospitalarias fueron: aumentar la adherencia a normas de lavado de manos, aumento del número de enfermeros, formación y entrenamiento del personal de enfermería de la unidad; Para la neumonía asociada a la ventilación mecánica las prácticas relevantes fueron: la elevación de la cabecera a 45º, la higiene oral con clorhexidina y los protocolos para detectar pacientes en condiciones de ser destetados. A fin de minimizar las lesiones por decúbito y escaras se priorizó el uso de colchón de aire o agua y rotación.CONCLUSIONES: Se observó una alta prevalencia de EA, prevenibles en la mayoría de los casos. Se determinó la relevancia de los mismos. Se definió un conjunto de prácticas posibles a ser implementadas a los fines de minimizar la ocurrencia de EA.

6.- VALIDACIÓN DE SCORE DE PREDICCIÓN DE MORTALIDAD EN DOS UCI PEDIATRICAS CHILENASAUTORES: Cortés, C.; Diettes, A ; Poblete, L. ; Drago, M.; Olguín, J; Cavada , G.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés -Hospital Van Buren - Universidad de Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Los Scores de predicción de mortalidad son herramientas diseñadas para objetivar la gravedad de los pacientespediátricos críticamente enfermos. Permiten comparar la mortalidad observada en una población determinada con la mortalidadestimada por un modelo de predicción. A su vez son útiles para confrontar la calidad de los cuidados otorgados y evaluar la eficacia y eficiencia de distintas UnidadesOBJETIVOS: Validar Score de predicción de Mortalidad PIM , PIM2 Y PRISM en 2 UCI Pediátricas Chilenas.MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó aplicación de score de gravedad a los pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) de los Hospitales Van Buren (HVB) en Valparaíso y Exequiel González Cortés (HEGC) en Santiago, entre el 1 de mayo y el 31 de octubre 2007.Los datos se recopilaron en forma prospectiva, aplicándose score PIM, PIM 2 y PRISM.Se excluyeron aquellos pacientes que fueron trasladados a otras unidades los que no pudieron ser seguidos, así como los que permanecieron menos de 24 horas hospitalizadosLos Score se describieron mediante promedio y desviación estándar. Para evaluar la capacidad diagnóstica del evento de muerte se realizó un análisis de regresión logística, la calidad del ajuste se docimó mediante el test de Hosmer-Lemeshow, la capacidad predictiva de cada modelo fue evaluada con el área bajo la curva ROC se escogió el mejor punto de corte privilegiando la sensibilidad sobre la especificidad. Además analizamos el SMR (Standardized Mortality Ratio) que consiste en la relación entre las muertes ocurridas vs las estimadas. Los intervalos de confianza son de nivel 95% y se usó significación del 5%.los datos fueron procesados en el software estadístico STATA

v. 9.2.RESULTADOS: Se incluyeron 289 pacientes, 90 en el HCVB y 199 en HEGC. El 60,55% eran hombres (n=175) y 39,5% eran mujeres(n=114).La edad promedio fue de 5,6 meses . El promedio de días de estada fué de 5,65 ( rango 1-71) y el 70% requirió ventilación mecánica.De los pacientes analizados fallecieron el 8,3% (n=24). Las causas de muerte fueron respiratorias 9 , shock séptico 7, neurológico 3, oncológico 2 , trauma 3 ,shock hipovolémico 1. La mortalidad estimada para PIM fue de 24% con un SMR de 0,33. La mortalidad estimada por PIM2 fué de 38% con SMR 0,21. La mortalidad estimada por PRISM fue de 22% con SMR de 0,36. Al evaluar la capacidad de discriminación del PIM se encontró una sensibilidad de 75% y especificidad de 78,79% con área bajo la curva ROC de 78,9%; para PIM 2 sensibilidad de 79,1% y especificidad de 65,6% con área bajo la curva ROC 78,55%; para PRISM sensibilidad de 83,33% ,especificidad de 83,02% y área bajo la curva ROC de 88,37 %.Al aplicar la prueba de Hosmer-Lemeshow el modelo logístico ajusta bien a lo datos excepto para PIM 2 con P value de 0,01. (P value de 0,32 para PIM, y 0,13 para PRISM)COMENTARIO: A partir de los datos observados se encontró que todos los Score tenían un adecuado comportamiento siendo validados en nuestra población. PRISM mostró ser superior en sensibilidad, especificidad y capacidad de discriminación. El SMR en todos los modelos fue menor a 1 , lo cual muestra que se presentaron menos muertes que las estimadas y sugieren que el desempeño de nuestras unidades es mejor que en las unidades donde se desarrolló el modelo, teniendo en cuenta que los modelos fueron desarrollados en la década de los 80 y 90.

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7.- LETALIDAD EN UPC, REQUIERE UN ANáLISIS MULTIFACTORIALAUTORES: Von Dessauer, B., Benavente, C., Monje, E., Bongain, J., Bobenrieth, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del RíoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La medición de calidad con el indicador letalidad requiere de un contexto para cumplir su objetivo. Ningún score por sí sólo es suficiente para ello. La letalidad es influenciable por criterios y oportunidad de ingreso y egreso El análisis integral de los pacientes fallecidos revela cómo se maneja la calidad en un servicio, tanto desde el punto de vista técnico bioético como humano. La letalidad dentro del primer día en cuidados críticos suele no ser atribuible a la calidad del servicio prestado sino a las condiciones en las cuales el paciente ingresa.OBJETIVO: Evaluar si la decreciente tasa de letalidad durante los últimos años se debe a mejor calidad de trabajo o cambio en la metódica de trabajoMATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron las fichas y análisis de gestión de riesgo de la UPC llevadas sistemáticamente entre 2004 y 2006. Se extrajeron los datos pertinentes en cuanto a producción global, pacientes fallecidos, el momento de ocurrencia, número y tasa de limitación de esfuerzo terapéutico (LET) pre -e intra UPC. Del análisis del Comité de Mortalidad del Hospital y la UPC se obtuvieron los datos sobre lugar y características de los pacientes fallecidos en las primeras 24 horas postingreso a UPC. El modus operandi del equipo es permitir el ingreso ante una solicitud aún en caso de mal pronóstico si éste no está claramente establecido y consensuado en cuanto a la conducta a seguir.Hipótesis: La sostenida disminución de letalidad se debe a mayor calidad y control de riesgos y no a cambio del modelo de trabajo en cuanto a restricción de ingresosRESULTADOS: La letalidad de estos 2170 pacientes fue de 3.8 con una disminución sostenida anual en la última década( de 9.7 a 2.8%) Ello a pesar de mantener los criterios de ingreso y egreso, de una constricción de pacientes críticos por falta de cupo expresado por 945 rechazos, índice ocupacional permanente de 90% o superior, una tasa de ventilados de 50 - 60% y una limitación de esfuerzo terapéutico (LET) estable pre UPC de (0.1%) e intraPUPC de 2.1%. La patología condicionante de la restricción al ingreso o progresión fue mayoritariamente daño neurológico severo irreversible. Más del 90% de los fallecidos extraUPC tenía alguna condición de LET documentada en la ficha y consensuado con los padres. El fallecimiento en las primeras 24 horas postingreso a UPC es oscilante pero relevante con 20 de 82 fallecidos (promedio 24.4%, rango16.1 a 33.3% sin muertes atribuibles a mal manejo, en esta casuística. El promedio de estada fue11.8 hrs., 8 menos de 6 horas. Las causas fueron trauma extremo (4), muerte súbita (1), muerte cerebral (2), shock séptico (1) 14 de 20 con autopsia (70%) 6 medicolegales, en 6 de 8 aclara causa de muerte Tratamiento oportuno intraUPC en todos CONCLUSIÓN: La baja de la letalidad es no atribuible a factores ajenos a una mejor práctica clínica

8.- PROGRAMA DE MEJORÍA CONTINUA DE LA CALIDAD EN LA UNIDAD PACIENTE CRÍTICO (UPC) DE PEDIATRÍA. 2003 - 2006AUTORES: Bravo, J.; Casanueva, L.; Glasinovic, M.; Yunge, M.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: En la Gestión Clínica y la Calidad de la atención, tan significativas en la medicina moderna, son esenciales tantola eficiencia en el manejo de los recursos como el cuidado centrado en la seguridad del paciente. Esta modalidad de trabajo se incorporó a nuestra Unidad el año 2003. OBJETIVO: Presentar y valorar la evolución de los Indicadores que se usan en la UPC de Pediatría, incluidos en el Programa de Mejoría Continua que estamos llevando a cabo. Medir el impacto de algunas intervenciones en éstos tras la implementación de los protocolos de sedación, destete de ventilación mecánica y catéter urinario. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo de vigilancia de los Indicadores de Calidad: Uso camas (actividad): Egresos, Índice de Ocupación (IO), Índice de Sustitución (IS), Índice de Rotación (IR) y promedio días estada. Infecciones Intrahospitalarias (IIH): Neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), infecciones asociadas a catéteres venosos centrales (CVC) y urinario. Letalidad: global UPC, UCI, Ventilación mecánica (VM), Teórica (Score de gravedad PRISM). Ventilación Mecánica (VM): número de total de días en VM en la unidad, Porcentaje de pacientes ventilados, NAVM, extubaciones accidentales, reintubaciones, promedio días VM. Eventos adversos: caídas, úlceras de decúbito por presión, úlceras por presión 2° ventilación no invasiva, pérdida CVC. Satisfacción usuarios: reclamos y felicitaciones) utilizados en nuestra UPC en el periodo 2003 - 2006. RESULTADOS: En éste periodo hemos constatado, con el indicador Uso de camas un aumento de los egresos en UCI de hasta un 164 %, con una disminución sostenida del promedio de días de estada de 15 a 8 días. Durante el seguimiento hemos observado un descenso de las IIH NAVM y CVC, sin embargo, las infecciones asociadas a catéter urinario, se elevaron de 2.5 a 6.8/1000 el 2006. El promedio de días en VM cayó de 8 a 4.4 días, no obstante, hubo un aumento en el número total de niños ventilados (71 a 114). La mortalidad de pacientes en VM descendió de 14 el año 2003 a 4.2 el 2006. Observamos en el trienio una letalidad global baja y en descenso de 11, 6.8 y 4.2 % mientras que la “letalidad teórica” asciende de un 7.6, 8.5 y 11% respectivamente. La Limitación del esfuerzo Terapéutico (LET) da cuenta de una proporción cercana a la mitad de las muertes de cada año (4/7, 7/13, 0/9, 4/9) a partir del 2003. Asimismo, los indicadores tales como extubaciones accidentales se mantienen cercanos al 10% y la pérdida de CVC con unas tasa de 0,01%. Los reclamos si bien aumentaron discretamente también lo hicieron las felicitaciones en mayor proporción. CONCLUSION: La vigilancia activa, prospectiva y sostenida en el tiempo de estos indicadores se traduce en el uso más eficiente de los recursos tales como el descenso del promedio de estada en UCI, en una mayor seguridad en la atención, observándose una baja en los eventos adversos y en las tasas de IIH que incluso se encuentran bajo el estándar nacional; en una mejoría en la satisfacción del usuario a través, de las felicitaciones y en un importante descenso en la morbimortalidad a pesar del aumento de los score de gravedad de nuestros niños en los últimos 4 años. Su seguimiento además, nos inclina a pensar que tras la incorporación de una Guía clínica de VM con protocolo de destete, extubación y sedación en pacientes ventilados hemos logrado reducir el promedio de días de estada en VM. La revisión permanente con las guías de control de IIH permite pesquisar y controlar rápidamente un incremento de ellas tal como en nuestro caso (infecciones asociadas a catéter urinario) reduciéndose el año siguiente tras una intervención adecuada.



9.- RIESGO DE MORTALIDAD EN UNIDAD DE PACIENTE CRíTICO (UPC) DEL HOSPITAL DE NI OS ROBERTO DEL RíO, SEGúN PEDIATRIC INDEX MORTALITY (PIM) 2AUTORES:Arzola, M.E, Monreal, V., Bobenrieth, F., Monje, E., Montenegro, B., von Dessauer, B.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: El gran crecimiento en la actividad de las UPC pediátricas en los últimos años se debe acompañar de una evaluación objetiva de la calidad del cuidado específico entregado y de la efectividad de los tratamientos, para lo cual los scores predictivos de mortalidad serian de utilidad. En nuestras UPC no hay indicadores validados. Desde el año 1984 se han creado diferentes scores predictores de mortalidad en pediatría como PRISM y PIM2. Este último es de fácil acceso y aplicación, validado en varios países.OBJETIVOS: Correlacionar la gravedad de los pacientes que ingresan a nuestra UPC, utilizando PIM 2 con la evolución de los mismos; Describir la relación entre pacientes fallecidos y riesgo de mortalidad predicho por el store por grupo.MATERIALES Y MÉTODOS: Diseño prospectivo observacional, que incluye a todos los pacientes ingresados a UPC HospitalRoberto del Río desde el 1 de junio hasta el 30 de noviembre del 2006, sin criterios de exclusión. Aplicación individual del softwarede PIM 2. Se agrupó a los pacientes según riesgo de morir en: Grupo A, riesgo menor al 1%; Grupo B, riesgo entre 1 y 4,9%; Grupo C, riesgo entre 5 y 14,9%; Grupo D, riesgo entre 15 y 29,9%; Grupo E, riesgo mayor de 30%.RESULTADOS: En un total de 403 pacientes, las edades fluctuaron entre 5 días y 19 años (mediana de 14 meses), con distribución por sexo masculino/femenino de 1,1:1. Se consignaron 37 admisiones electivas (9,1%). Los diagnósticos que motivaron el ingreso a UPC son múltiples, correspondiendo a bronconeumonias un 41,6% del total de admisiones. 71% (289 pacientes) requirieron algún tipo de apoyo ventilatorio. La ventilación mecánica invasiva fue el principal método utilizado, con un 45,1%. Se registraron 10 muertes (2,48%), existiendo según PIM 2 una probabilidad promedio de morir de 6%, por lo que eran teóricamente esperables 24,5 muertes. En el Grupo A no se observaron muertes, al igual que lo esperado. En el grupo B fallecieron 2 pacientes versus 3,97 predichos. En el grupo C se observaron 3 muertes versus 6,40 esperadas. En el grupo D: 1 muerte versus 2,26 esperadas. En el grupo E fallecieron 4 pacientes versus 11,42 predichos por el score. El valor predictivo positivo del score fue de un 0,4CONCLUSIONES: Destacamos como observación principal un menor número de muertes observadas en relación a las esperadas (existiendo distintas explicaciones para este hallazgo). Es necesario validar el store especialmente en el grupo de mayor riesgo, en términos estadísticos, ajustándolo a patologías y realidad local previo a su utilización masiva en la población chilena.

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10.- MODOS DE MORIR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NIÑOS DEL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRAROSSELLAUTORES:Alberti, M., Lores, R., Menchaca, A.LUGAR DE TRABAJO: Centro Hospitalario Pereira RossellPAIS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: El impacto que la tecnociencia ha provocado en la práctica de la medicina, modificó dramáticamente las condiciones en que se desarrolla actualmente el final de la vida y la eventual llegada de la muerte. El advenimiento del soporte vitalavanzado fue el eje de seguridad que posibilitó el progreso pero a su vez instaló el vínculo natural de su uso con la llegada de la muerte. En la década del 90, a partir de la percepción de que los cuidados al final de la vida estaban relacionados al uso excesivo e inapropiado de la tecnología se comenzaron a realizar estudios sobre el tema. OBJETIVO: Describir los modos de morir y los factores involucrados en el proceso de decisión de la limitación del sostén vital de los niños fallecidos en una unidad de cuidado intensivo pediátrico. Analizar los resultados para contribuir a la elección de procesos de finalización de la vida más dignos.MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, prospectivo que incluyó los pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños (UCIN) entre 01/01/05 y 30/06/07. Se elaboró una ficha de recolección de datos en base a la cual se clasificaron las muertes en 4 grupos de acuerdo al evento terminal: fallo de la reanimación cardiopulmonar (RCP), no resucitación(No RCP), limitación o retiro del sostén vital (L/R SV) y muerte cerebral (MC). Se aplicó a las variables cualitativas analizadas el test de Chi-cuadrado considerando significativo p<0.05. Las variables cuantitativas se analizaron en base al test de Análisis de Varianzaunifactorial (ANOVA) considerando significativo un error ? <0.05. Se realizó una regresión logística multinomial (variable dependiente: modos de morir) para determinar los posibles efectos de confusión e interacción entre las variables explicativas. RESULTADOS: Se analizaron 129 casos. La proporción de los distintos modos de morir presentó diferencias significativas: RCP51%; No RCP 12%; L/R SV 21% y MC 21% (p< 0,001). La edad de los pacientes con MC fue significativamente mayor (p< 0,001). En los tiempos de estadía se observaron diferencias significativas en el subgrupo constituido por RCP y MC (p< 0,001). La proporción de pacientes con EC mostró diferencias significativas entre los modos de morir (p< 0,001). No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes con ventilación mecánica (p> 0,05). En el grupo de pacientes con soporte inotrópico las diferencias fueron significativas (p< 0,002), siendo RCP y L/R SV los que difieren con respecto a los valores esperados. Se presentaron diferencias significativas (p< 0,001) entre las distintas categorías de tiempo de estadía. Existe una importante asociación entre la presencia de enfermedad crónica y el tiempo de estadía hospitalaria (p< 0,001). La familia participó en la decisión de limitación del tratamiento en el 76% de los casos. La falta de progresión en el tratamiento se constató en el 75% de los pacientes en que se limitó el mismo, no se colocó en el 20% y se retiró en 1 sólo paciente.CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes reciben reanimación cardiopulmonar antes de su muerte. En los pacientes en que se limitó el sostén vital el porcentaje de enfermedades crónicas fue elevado. La orden de no resucitar y la no colocación de nuevos tratamientos fueron las formas más comunes de limitación del sostén vital.

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11.- MORTALIDAD AJUSTADAA RIESGO: COMPARACION DE RESULTADOS EN TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA DURANTEUN PERIODO DE ONCE AÑOSAUTORES: Rabino, M.; Podestá, M.F.; De la Rosa, M.; Taboada,A.; Fiqueprón, K..; Peltzer; C.; Ratto, M.E. LUGAR DE TRABJO: Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatria “Sor María Ludovica”.PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: El propósito fundamental de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) es disminuir la mortalidad de los pacientes críticos, buscando restablecer su estado previo de salud y calidad de vida. Es imprescindible que las UCIPs cuenten con métodos que permitan objetivar la calidad de atención brindada a los pacientes, comparando sus resultados a lo largo del tiempo, así como con los de otras unidades. Los escores pronósticos de riesgo de mortalidad permiten estimar la probabilidad de muerte y compararla con la mortalidad observada, constituyéndose así en indicadores de resultados que permiten analizar el funcionamiento de la Unidad a través del tiempo.OBJETIVOS: Comparar los resultados de nuestra Unidad durante un período de once años mediante la determinación del SMR (tasade mortalidad estandarizada).MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un trabajo retrospectivo, descriptivo y observacional. Los datos epidemiológicos de los pacientes ingresados (número anual, edad, sexo, diagnósticos de ingreso, días de estada) fueron obtenidos de la base de datos de nuestra Unidad Polivalente.Se calculó al ingreso la Mortalidad esperada, con el escore PRISM (Índice de Riesgo de Mortalidad Pediátrica); el mismo fue comparado anualmente a través de un cociente directo, con la Mortalidad real observada, lo cual determina el SMR (Tasa de Mortalidad Estandarizada)como elemento de evaluación de los resultados asistenciales del Servicio. La relación ideal es 1, un valor mayor a 1 indica malos resultados. RESULTADOS: Años evaluados: 11 (1995-98 / 2000-2006). Número total de pacientes: 3759 / Sexo: Masculino 59,7%. Edad media: 49,6 meses / Estadía media: 8,4 días. Porcentaje de pacientes con ARM: 59,0 %.

12.- DEVOLUCIÓN DEL RESULTADO DE NECROPSIAS Y SEGUIMIENTO DE DUELO. ESTUDIO CUALITATIVO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICAAUTORES: Lores, R.; Alberti, M. LUGAR DE TRABJO: Centro Hospitalario Pereira Rossell.PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: La necesidad de realización de necropsias puede ser vista desde dos perspectivas diferentes: significa la posibilidad de avance en nuestros conocimientos sobre el proceso de enfermedad y muerte y brinda a la familia una información que necesita sobre las circunstancias de la muerte de su hijo/a. Hace cuarenta años en nuestro país, todavía las personas que morían se velaban en sus casas. Los velorios y entierros de los niños tenían un distintivo particular, los ataúdes y carrozas fúnebres eran blancos: entierros de “angelitos”. Los avisos fúnebres eran claros en sus referencias a la niñez. Estas prácticas han desaparecido a una velocidad vertiginosa y podríamos decir que quedaron abolidas hace más o menos treinta años, junto con el luto, las visitas de duelo y otros rituales que eran de ayuda para la elaboración de la pérdida sufrida. En una sociedad sin canas, cuyo ideal es la eterna juventud, la muerte de un niño es considerada algo anormal. En nuestros días la muerte de un niño es algo extraño, que la población no puede aceptar. En el imaginario colectivo los niños no pueden morir porque existe tecnología para garantizar que esto no suceda. Es por eso que la elaboración del duelo por la pérdida de un hijo se presenta como una tarea de difícil resolución para la familia en especial los padres y hermanos. Es en este contexto que nos planteamos investigar el efecto que tiene sobre la familia, fundamentalmente los padres, la información brindada en relación a los hallazgos necrópsicos.OBJETIVOS:*Analizar las expectativas de los padres frente a los resultados de las necropsias* Monitorizar el proceso de duelo y las estrategias de afrontamiento que han adoptado* Realizar una derivación adecuada en caso de duelo patológico o desarrollo de patología en salud mentalMATERIAL Y MÉTODO: De los 48 pacientes fallecidos durante el año 2007, 8 pasaron a forense y de los 40 restantes se solicitó la necropsia en 39. Fue aceptada en 11 casos (27.5%). Cuando se obtuvo el informe correspondiente se citò y entrevistó a los padres parainformarles los resultados.Estas entrevistas se realizaron con dos enfoques: Transmisión de la información con verificación de que fue entendida y entrevistaabierta dirigida a los aspectos psicológicos y sociales del proceso de duelo posterior al fallecimiento del niño y a la resignificación del proceso de enfermedad que condujo a la muerte. Las mismas fueron registradas en forma escrita o audiograbada. Posteriormente se realiza análisis cualitativo de la devolución de acuerdo a la Teoría Fundamentada de Glaser y Strauss.RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Se trata de resultados parciales de una investigación en curso de mayor alcance, de los que destacamos:A pesar del medio económico deficitario y otras dificultades, 10 de las 11 familias concurrieron a la entrevista. Habitualmente concurrió más de un miembro de la misma. Las entrevistas eran esperadas con ansiedad por parte de los padres quienes manifestaban que la misma significaba el cierre de la etapa comenzada con la enfermedad de su hijo/a. Se pudo establecer un buen nivel comunicacional aún sobre los puntos que haíaÌín sido problemáticos durante la internación. Se destaca la importancia de la realización de la necropsia y una adecuada devolución para el manejo del duelo en la familia (padres, hermanos y familia ampliada), la necesidad de monitorización del mismo a los 6 y 12 meses, la efectividad para despejar dudas la posibilidad de enfermedad de otros hijos y el establecimiento de un vínculo de confianza con la Unidad que pensamos se relaciona con el bajo nivel de demandas

CONCLUSIONES:Los valores del SMR en nuestra unidad a través del tiempo hablan de una situación desfavorable. Estos valores nos sirven para el análisis de los factores que determinan talesresultados y elaborar programas estratégicos para mejorarlos.

Indice de Mortalidad estandardizada (SMR), detallado por año estudiado

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X.- NEFROLOGÍA Y MEDIO INTERNO:

1.- HIPONATREMIAAGUDAAL INGRESO A UCI PEDIÁTRICA. ¿JUEGA UN ROL EN EL PRONÓSTICO?AUTORES: Cruces, P., Díaz, F., Carvajal, C., Muñoz, G., Urra, A., González, W., Paccot, M.L., Letelier, P.Lugar de Trabajo: Hospital Padre Hurtado-Facultad de Medicina Clinica Alemana Universidad del Desarrollo. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La hiponatremia es la anomalía electrolítica más frecuente en cuidados intensivos. Su presencia ensombrece el pronóstico ante encefalopatías agudas. También se ha asociado a un peor pronóstico de cardiopatía isquémica e infecciones invasivas. Aunque su etiología es multifactorial, pudiera reflejar actividad del sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA) y por ende, fracaso de mecanismos previos de compensación (catecolaminas y ADH).OBJETIVO: Establecer incidencia de hiponatremia al ingresar a UCI pediátrica y su asociación con puntajes pronósticos de pacientes pediátricos críticos. MÉTODO: Estudio retrospectivo en una UCI pediátrica polivalente de 12 camas. Período de estudio: 12 meses (Enero a Diciembre 2007). Criterios de inclusión: Todo paciente ingresado en la unidad con toma de natremia en las 6 horas previas. Criterio de

+Exclusión: Hipernatremia (Na >150), uso de diuréticos, enfermedad SRAA y/o hipofisiaria (SIADH) conocida. Consideramos hiponatremia como Na < 135 mEq/Lt. Se registraron variables demográficas, natremia y puntajes de gravedad PIM y PELOD. Se 2

compararon medianas de puntajes de gravedad entre grupo de pacientes hiponatrémicos y normonatrémicos. Estadígrafosutilizados: Prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney y Correlación de Pearson. Valores expresados en medianas y diferencias intercuartiles (p25-p75). Consideramos significativo p<0,05.RESULTADOS: Durante el período de estudio ingresaron 703 pacientes, en 327 de los cuales se midió natremia previo al ingreso a nuestra unidad, 6 excluidos por presentar hipernatremia. Edad 20,5 (4 a 80) meses, Natremia 138 (136-140) mEq/l, PIM : 1,2 (0,8 2

2,7)%, PELOD: 0 (0-1)%. Incidencia de hiponatremia 25% (80 casos). Los resultados entre grupos hipo y normonatrémicos se observan la tabla. No hubo correlación entre natremia y PIM (r=0,073, p=0,1) ni PELOD (r=0,069, p=0,213).DISCUSIÓN: La hiponatremia es un hallazgo frecuente en una población general de UCI pediátrica. Ésta pudiera reflejar un estímulo yuxtaglomerular persistente por un bajo gasto cardiaco. La hiponatremia se asocia a mayor gravedad general, pero sin correlacionarse linealmente con ésta.

2.- COMPORTAMIENTO DE LA GLICEMIA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS.AUTORES: Bobenrieth F., von Dessauer B., Benavente C., Bongain J., Hidalgo X.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago, Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El manejo de la hiperglicemia en el paciente crítico es un tema de controversial. Esquemas de manejo agresivo de la hiperglicemia han sido propuestos en población adulta. Mientras algunos autores alegan que disminuye la morbimortalidad, otros llaman la atención sobre la oportunidad del manejo y sus complicaciones. El paciente pediátrico es distinto destacando la menor morbimortalidad asociadada y su distinta fisiopatología, menores reservas de glucosa, mayor tolerancia a la hiperglicemia y recuperación más rápida. En esta edad el control agresivo de la glicemia genera aun más controversia. Los beneficios parecenmenores y los riesgos más altos. OBJETIVO: Conocer el comportamiento de los niveles de glicemia en el paciente gravemente enfermo en las primeras 24 hrs. Evaluar si la glicemia es factor de riesgo de mortalidad.MATERIAL Y MÉTODO: Niños hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile. Durante 6 meses del 2005. Se estudiaron 367 pacientes ingresados a la unidad, de estos se seleccionaron los portadores de patología grave que ingresaron directamente desde el servicio de urgencia.RESULTADOS: 125 pacientes, portadores de patología grave, en su mayoría bronconeumonía (33%). SBO grave (17,6%), Trauma(11%)Edad: 1 mes124 mes, x = 43 mes (3,5 años), Mediana de 6 mes.. Días de estada 7,37 días, Mediana 4 días. Sin diferencias por sexo. Conectados a ventilación mecánica 85%. Glicemia al ingreso x= 151 (408-58) mediana=137.En el percentil 65 la glicemia es de 150 mg/dl Glicemia a las 24 horas x= 121 (400-56) Mediana 116. En el percentil 84 la glicemia es de 150 mg/dl. Existen diferencias significativas entre el promedio de glicemia del ingreso y la medición a las 24 h (p<0,05). También se establece una relación lineal y negativa para ambas tomas. El promedio de días de estada para los pacientes con glicemia > a 150 al ingreso (36 pacientes) no tiene diferencias con las del grupo con glicemias menores a 150 (7,44 v/s 7,33 p=0,53)Tres pacientes son tratados con insulinoterapia, todos después de las 24 horas ingreso. Solo uno de ellos registraba glicemia >150 mg/dl en las 24 primeras horas. Mortalidad 7%(9). De los fallecidos 3 tuvieron glicemia >150 mg/dl al ingreso (284-219-173) y solo 1 después de las 24 horas (286). No existen diferencias significativas entre glicemias de los fallecidos v/s sobrevivientes p>0,05.CONCLUSIONES: En los pacientes críticamente enfermos a las 24 horas del ingreso se observa que la glicemia disminuye en forma significativa y a niveles en que no esta recomendado el tratamiento con insulina. El grupo de pacientes con hiperglicemia al ingreso no presentan prolongación de su hospitalización.

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3.- RELACIÓN ENTRE HIPERGLICEMIA DE STRESS Y MORBIMORTALIDAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRITICO.AUTORES: Tangari, E., Talasimov, C., Cabaleiro, M., Alberti, M.LUGARES DE TRABAJO: Centro Hospitalario Pereira Rossell PAÍS: Uruguay

INTRODUCCIÓN: El niño en situación crítica presenta frecuentemente hiperglicemia vinculada al stress, con una prevalencia variable descripta entre 54 y 70 %. Se ha comprobado que niveles superiores a 150 mgr/dl en las primeras 48 horas aumentan 3 veces la mortalidad. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de hiperglicemia. Evidenciar si el momento de inicio, duración y valores máximo de glicemia se relacionan con incremento en la morbimortalidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños (UCIN) un estudio prospectivo, de cohorte único, durante un período de 6 meses en el año 2006. Fueron incluidos pacientes de 1 mes a 14 años, que requirieron AsistenciaRespiratoria Mecánica (ARM) invasiva por más de 24 horas. Todos los pacientes fueron evaluados mediante score de mortalidadpediátrico (PRISM) al ingreso.Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, alteraciones primarias del metabolismo de los hidratos de carbono, falla hepatocítica, tumores hipofisarios, diagnóstico de muerte encefálica y fallecidos dentro de las 24 horas del ingreso. Se realizaron glicemias venosas en el momento del ingreso, cada 6 horas en las 48 horas iniciales, cada 12 horas en los 3 días siguientes y diariamente hasta el día 7. Se consideró hiperglicemia la presencia de dos valores de glicemia mayor o igual a 126 mgr/dl de acuerdo a la American Diabetics Association.RESULTADOS: Durante el periodo de estudio ingresaron a UCIN 140 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión 96, se comprobó hiperglicemia en el 68 %. Falleció el 10 %, de ellos el 70 % presento hiperglicemia. No existieron diferencias significativas en la población de estudio entre vivos y fallecidos excepto en un mayor requerimiento de inotrópicos en fallecidos (p = 0.001). Se encontró una relación significativa entre riesgo de muerte y el valor más alto de glicemia en las primeras 48 horas ( p = 0.0001) y el valor más alto de glicemia después de las 48 horas ( p = 0.003).El grupo de no sobrevivientes presento una media de glicemia mayor después de las 48 horas, con respecto a los sobrevivientes (p = 0.005). El análisis de correlación múltiple mostró relación entre los días con hiperglicemia persistente y días de ARM (p< 0.001). También se correlaciono con requerimiento mantenido de inotrópicos (p< 0.001) y días de internación (p = 0.035). Se encontró como mejor predictor de riesgo de muerte mediante una regresión logística al valor mas alto de glicemia después de las 48 horas (p = 0.033). CONCLUSIONES: Se encontró una prevalencia alta de hiperglicemia del 68%. Un valor de media de glicemia alta (mayor de 126 mgr/dl) y mantenida después de las 48 horas del ingreso son predictores de riesgo de muerte.

4.- EXPERIENCIA CLINICA DE 2 CASOS DE CETOACIDOSIS DIABETICA EN PACIENTES MENORES DE 1 AÑO DE EDAD YUSO DE INSULINA GLARGINAAUTORES: Moya, L.A., Gálvez, P.M., Romero, A.L., Espinoza, R., Galindo, A.R., Castañeda, E.R. LUGAR DE TRABAJO: Pediatría Hospital General San Juan de Dios. PAÍS: Guatemala.

INTRODUCCION: La cedoacidosis diabetica DKA- en pacientes menores de 1 año es muy rara ( 1 en 400,000 a 500,000 casos ) . Se presentan dos casos que fueron identificados, abordados por DKA y que requirieron para su manejo y control Insulina Glargina . METODOLOGIA: Durante el año 2007 se reportan dos pacientes de sexo masculino, con edades de 9 y 6 meses de edad. Consultan por deshidratación en diferente oportunidad y se ingresan a UTIP para su tratamiento. Se registran laboratorios de perfil metabólico y acido base, se constatan los criterios de cetoacidosis diabética y se asegura no hay ingesta de medicamentos relacionada. No hay antecedentes de tóxicos. Se descarta defectos congénitos del metabolismo. Se obtienen valores de hemoglobina glicosilada y se comienza tratamiento de DKA, inicialmente con protocolos descritos que basan en insulina NPH y cristalina. Incorporando para su control Insulina Glargina ( de acción ultra lenta ) .RESULTADOS: Ambos pacientes presentan hemoglobina glicosilada arriba de 16 mg /dl, registrando valores sericos de glucosa > 400 mg/dl. Luego de estabilización y manejo inicial respiratorio, cardiovascular y para evitar complicaciones neurológicas por las fluctuaciones de glucosa en este tipo de pacientes, se inicia tratamiento con Insulina Glargina. Los pacientes por tener varios períodos de comida y no poder establecer la insulina con antelación a la ingesta se tuvieran fluctuaciones entre hiper e hipoglicemia que fueron resueltas la usar este tipo de insulina. CONCLUSION: La poca reserva de las celulas beta en lactantes, el numero de comidas al día, la variabilidad entre hiper / hipoglicemia por el uso de insulina NPH y Cristalina hace útil una insulina que permita menos fluctuaciones ( Insulina Glargina - ultra lenta ) y permite un mejor control de los valores de glicemia en el lactante diabetico y que haya presentado cetoacidosis diabética.



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5.- IMPACTO DE DESNUTRICION PROTEICO CALORICA COMO FACTOR DE INCREMENTO DE ESTANCIA HOSPITALARIA,VENTILACION MECANICAY ESTANCIA EN UTIP DE PACIENTES.AUTORES: Moya, L.A, Mack, R., Calvimontes, G., González, O., Castañeda,A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital General San Juan de Dios. PAÍS: Guatemala.

INTRODUCCION: La desnutrición es un factor que rutinariamente no se evidencia como relacionado con los indicadores de producción hospitalaria. Por referencia se conoce que puede estar relacionado con el desenlace del paciente y con mayor morbilidad asociada; no definida por desnutrición primaria o secundaria por la cardiopatía congénita.METODOLOGIA: Estudio Prospectivo / retrospectivo , Descriptivo, se incluyeron 469 pacientes admitidos a la Unidad de TerapiaIntensiva Pediátrica posterior a cirugía cardiovascular en un período de 2 años ( 2003 -2004 ), en quienes se determinó el estadonutricional durante su estancia hospitalaria; basado en antropometría ( Peso, Talla y Edad ). Se determina los datos de producción hospitalaria basado en los registros clínicos electrónicos de la institución. Se hace una comparación de las medianas de los pacientes entre pacientes eutróficos y pacientes con desnutrición moderada o severa.RESULTADOS: Solamente el 65 % de pacientes ( 304 pacientes ) fue completado con adecuaciones antropométricas por parte de los clínicos. La comparación entre los niños eutróficos y los niños con desnutrición moderada y severa basado en Peso / Talla,Peso / Edad y Talla / Edad y los indicadores de producción hospitalaria demostraron que se tiene una diferencia estadísticamentesignificativa; en que los niños con DPE tienen un tiempo de ventilación y estancia en UTIP del doble que los eutróficos y el triple en tiempo de estancia hospitalaria; además de mayor mortalidad. ( p>0.005 ). CONCLUSION: La desnutrición primaria o secundaria en el caso de ser moderada o severa puede representar un aumento de riesgo, costos y de morbilidad / mortalidad. El manejo en un centro especializado de cirugía cardiovascular debe de relacionar sus indicadores de producción con el estado nutricional; ya que las intevenciones nutricionales pueden servir para reducir costos y complicaciones.

6.- “PREVALENCIA Y PRONÓSTICO DEL SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO EN PACIENTES CRÍTICOS PEDIÁTRICOS. INFORME PRELIMINAR”AUTORES: Piñera, C., Yunge, M., Villena, R., Pedraza, M., Nalegach, M.E., Cortés, C., Jacob, R., Vega, C., Godoy, C..LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés (HEGC) - Clínica Dávila (CD) - Universidad de Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: El Síndrome Eutiroideo Enfermo (SEE) corresponde a una variedad de alteraciones en la función tiroidea de carácter transitorio observadas en pacientes cursando patologías no tiroideas. En la actualidad se discute si constituye una respuesta favorable al estrés, o sólo un marcador de severidad de la enfermedad de base. No existe consenso en cuanto al tratamiento del SEE con hormonas tiroideas. A pesar de su alta prevalencia en adultos, no se conoce su prevalencia y asociación pronostica en niños. OBJETIVOS: Establecer la prevalencia del SEE en pacientes críticos en las UPC del HEGC y de la CD y su asociación con el pronóstico de estos pacientes.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo descriptivo multicéntrico de pacientes hospitalizados en las UPC del HEGC y CD que requirieron Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) por más de 24 hr. Se excluyó a aquellos con patología tiroidea previa, usuarios de corticoides sistémicos por más de 7 días y a los que recibieron fármacos que intervienen el metabolismo tiroideo. A su ingreso se midió TSH, T4 libre, T3 y T3reversa (T3R) y se calculó el PRISM (Pediatric Risk of Mortality), clasificándolos según su riesgo de mortalidad en leve (0 a 5%), moderado (5 a 15%) y alto (>15%). Se registró días de UPC, de VMI y no invasiva y uso de drogas vasoactivas (DVA).RESULTADOS: Se estudiaron 67 pacientes (41 HEGC/26 CD), 61% varones, edad promedio de 26 meses (rango 1 mes a 15 años). El 71% presentó SEE. De éstos, un 67% presentó SEE tipo I (T3 baja, T4L normal, TSH baja o normal y T3R alta). Un 27% presentó SEE tipo II (T3, T4L y TSH bajas y T3R alta). Un 4% presentó disminución de todos los niveles hormonales. No hubo diferencias en la prevalencia de SEE en relación al riesgo de mortalidad. Al comparar la evolución de pacientes con y sin SEE, no se observó diferencia en el número de días de VMI, de estadía de UCI o Intermedio, uso de DVA ni extubaciones frustras, independiente del grupo de riesgo al cual pertenecían. CONCLUSIONES: El SEE es una condición prevalente en los pactes críticos pediátricos. En este estudio no se observó diferencias en la evolución de la patología que condiciona el ingreso a UPC, independiente de la categoría de riesgo, en relación a la presencia o ausencia de SEE. Esto difiere de lo observado en adultos, donde el SEE se asocia a mayor mortalidad, estadía en UCI y días de VMI. Esto podría explicarse por un tamaño muestral insuficiente, considerando que la mortalidad en las UCI de adultos es significativamente mayor que en las pediátricas, y a que no se excluyeron condiciones médicas que influyen más en la evolución que el SEE.

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XI.- OTROS:

1.- ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPÁTICA (EVOH) EN PACIENTE NO TRASPLANTADO, REPORTE DE UN CASO.AUTORES: Patarroyo, M.C., Salgado, C., Drago, M., Reyes, R., Nalegach, M.E.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de niños Exequiel González Cortés. PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: La EVOH es una entidad poco frecuente, de mayor prevalencia en niños y jóvenes, usualmente relacionada con factores predisponentes como transplante de medula ósea (TMO), uso de agentes citostáticos e inmunomoduladores o condiciones protrombóticas. Actualmente se postula la coexistencia de susceptibilidad genética en la etiopatogenia de la enfermedad. Histopatológicamente se caracteriza por injuria de las células endoteliales sinusoidales con obstrucción de las venas hepáticas, microtrombosis, fibrosis y necrosis de los hepatocitos de la zona 3. Suele manifestarse con ictericia, hepatomegaliadolorosa y ascitis. Con frecuencia se encuentra trombocitopenia refractaria. Destaca la elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia de predominio directo. Serán útiles las imágenes, ecografía doppler y RMN pero el diagnostico definitivo estarádado por la histología. Se han estudiado medicamentos para su prevención, especialmente en pacientes con TMO con resultados discordantes, siendo el más aceptado la heparina estándar. Como tratamiento se han postulado múltiples terapias con resultadospoco concluyentes y alta frecuencia de eventos secundarios. El pronóstico dependerá de la severidad de la presentación, llegando la mortalidad a más del 95% en casos severos.OBJETIVOS: Presentar el caso de una escolar con enfermedad veno-oclusiva severa RESUMEN: Escolar de 8 años, portadora de meduloblastoma de fosa posterior operado, recibió radioterapia y se encontraba en quimioterapia, ultimo ciclo 6 días previos al ingreso. Ingresa a UPC por shock, neutropénia sin fiebre, sin foco y con cultivos negativos, falla orgánica múltiple (FOM) desde inicio que requiere apoyo ventilatorio, vasoactivos, hemodiafiltración y múltiples transfusiones por aplasia medular. Manejada inicialmente con diagnóstico de Shock Séptico sin foco. En su evolución destacacompromiso hepático de predominio colestasico en aumento, hiperbilirrubinemia directa, acido láctico persistentemente elevado, hepatomegalia, ascitis y ganancia de peso persistente. Aunque aplasia medular tiende a mejorar, mantiene trombocitopenia refractaria a transfusiones. Cuando se encontraba en franca regresión de la FOM, presenta hemorragia pulmonar masiva con plaquetopenia severa resistente a las transfusiones, requiriendo factor VII activado como medida de rescate. Se sospecha EVOH por clínica, iniciándose tratamiento con Heparina. Evoluciona con buena respuesta hematológica y hepática, pero persistencia de compromiso pulmonar severo, que requiere ventilación de alta frecuencia por 26 días; se confirma diagnostico con biopsiapulmonar. Lenta mejoría general que permite traslado a Oncología después de 72 días de estadía en UPCCOMENTARIO: Se presenta el caso de una escolar que ingresa por shock interpretado inicialmente como séptico y evoluciona con FOM por EVOH. Esta entidad requiere de alta sospecha diagnostica por la clínica y los factores de riesgo, en este caso la quimioterapia con Vincristina. En nuestra paciente la ecografía doppler hepática fue negativa, sin embargo no descarta la enfermedad. Las manifestaciones clínicas: ictericia, ganancia de peso y trombocitopenia refractaria motivó el inicio de tratamientocon buenos resultados posteriores.Un valor de media de glicemia alta (mayor de 126 mgr/dl) y mantenida después de las 48 horas del ingreso son predictores de riesgo de muerte.

2.- ANÁLISIS DE CONOCIMIENTOS Y IMPORTANCIA DE LA GRADUACIÓN MÉDICA: EVALUACIÓN EN UCIP EN 10 AÑOSAUTORES: Souza, N., Nogueira, P.K.C., Carvalho, W.B., Oliveira, N.F., Mangia, C.F.M.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Sao Pualo Escola Paulista de MedicinaPAÍS: Brasil.

OBJETIVOS: Evaluar el conocimiento y la importância de la graduación de médicos que postulan a la residencia médica (RM) de UTI Pediátrica (UTIF)MATERIAL Y MÉTODO: Colectados datos de todos los postulantes sometidos a la evaluación para la RM en UTI en el periodo de 1998 a 2007. Evaluados 176 postulantes. Los exámenes fueron realizados siempre por el mismo médico coordinador responsable, con preguntas de selección múltiples con 5 alternativas. Los exámenes tenían preguntas básicas de propedéutica y fisiología (B), de pediatría (G) y preguntas de especialidad (E). Fueron analizadas la media de las notas de los postulantes que aprobaron (A) y reprobados (R) en relación con las preguntas B, G y E. Analice estadística: Chi cuadrado con p < 0.001 y análisis multivariable con intervalos de confianza (IC) 95% y p < 0.001, utilizando el programa Epi Info.RESULTADOS: Los postulantes R tuvieron media de 3; 5 y 5 en las preguntas B, G y E comparandose a los postulantes A queobtuvieron 8; 7 y 7 en las mismas preguntas con un p < 0.001. El análisis multivariable evidenció para las preguntas B, G y E la razón de chance de 4.6; 1.14 y 0.26 respectivamente con un nivel significancia estadística para p < 0.001.CONCLUSIONES: Todos los postulantes A tuvieron notas mayores en las preguntas B, G y E si comparados a los reprobados, pero el factor determinante (con una razón de chance 4.7 para una media de aciertos mayores de 5) para la aprobación fué un acierto mayor en las preguntas de tipo B.

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3.- IMPACTO EN LA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIAAL FENTANILY MIDAZOLAN EN UCIPAUTORES: Souza, N., Carvalho, W.B., Koch, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Sao Pualo Escola Paulista de MedicinaPAÍS: Brasil.

OBJETIVO: Evaluar el impacto en la frecuencia del síndrome de abstinencia al fentanil y midazolan, aplicando un protocolo para la retirada de esas drogas utilizando metadona y lorazepan en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.MATERIAL Y MÉTODOS: Estudios de observación comprendiendo 2 grupos de pacientes: A: grupo control histórico (n = 36), en el cual no se utilizó ningún protocolo de prevención del síndrome de abstinencia; B: grupo con protocolo (n = 76), en el cual se utilizó un protocolo de prevención del síndrome de abstinencia. En el grupo B 26 niños recibieron fentanil y midazolan por un periodo menor que 7 días y la retirada de los medicamentos fué lenta y gradual sin la utilización de lorazepan y metadona. En los otros 50 niños de este grupo, los medicamentos fueron retirados, utilizandose lorazepan y metadona. En el periodo de estudio fueron analizados los pacientes entre 0 y 24 meses de edad, internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital São Paulo, de la Universidad Federal de São Paulo que hicieron uso de fentanil y midazolan juntos por más de 24 horas y excluyeron los pacientes portadores de encefalopatia, pacientes que no utilizaron fentanil y midazolan juntos y de forma continua; pacientes que por alguna razón no se siguió el protocolo determinado.RESULTADOS: Ver tabla 1TABLA 1: Comparaciones de los grupos A y B cuanto al sexo, peso, edad, dosis total de fentanil y midazolan, tiempo de utilización de las drogas y frecuencia del síndrome de abstinencia.

+ P= nivel descriptivo para la prueba de Chi cuadrado.++ P= nivel descriptivo para la prueba “U” de Mann Whitney.

CONCLUSIÓN: La frecuencia del síndrome de abstinencia asociada a la interrupción del fentanil y midazolan en niños internados en unidades de cuidados intensivos pediátricos disminuyó de forma importante, con la utilización del protocolo para la retirada de los medicamentos.En nuestro estudio, los pacientes que no utilizaron el protocolo para la retirada, tuvieron la frecuencia del síndrome de abstinencia casi 4 veces más que aquellos en que el protocolo fué utilizado.

4.- PUNCIÓN DE VENA CENTRAL GUIADA POR ECOGRAFÍA ¿ UNA NECESIDAD EN CASOS DIFÍCILES?AUTORES: Horigoshi, N.K., Ferme, A.L., Carvalho, W.B., Hirschheimer, M.R., Monteiro, H., Koga, W.LUGAR DE TRABAJO: Emergencia del Hospital Infantil Sabará - Laboratorio Fleury.PAÍS: Brasil

OBJETIVO: Describir los casos de inserción de catéter venoso central (CVC) realizada con el auxilio de ecografia.MATERIAL Y MÉTODO:CASO 1: Paciente de 1 año, con enteropatia perdedora de proteína, necesitó durante su evolución 4 port-o-cath, 6 flebotomias y 8 cateteres de duplo lumen, resultando en dificultad progresiva la colocación de CVC. CASO 2: Paciente de 7 años, con leucemia linfoidea aguda, sometida a trasplante de medula ósea hace 9 meses y recidiva actual. Tentativas previas de pasaje de PICC y punción central (2 tentativas) sin éxito. Plaquetopenia como factor de riesgo. Equipamiento: Aparato de ecografía Toshiba Power Visión 6000. Transductor linear electrónico con frecuencia de 6 a 11 mhz. Examen realizado en la forma B y con Doppler colorido. Primeramente, fueron evaluadas la profundidad, tamaño, posición, compresibilidad de la vena yugular interna (VJI), superposición de los vasos y pulsatilidad arterial. La inserción del catéter fue realizado sobre efecto de sedantes, a “3-manos”, utilizándose la técnica de Seldinger. Rx-tórax para verificar el posicionamiento del catéter y posibles complicaciones. Fueron realizados 6 procedimientos en el caso 1 y 1 procedimiento en el caso 2. Todos con éxito en la primera tentativa, con seguridad y sin ninguna complicación.CONCLUSIÓN: La técnica tradicional de marcadores anatómicos para la introducción de CVC posee un riesgo intrínseco de fallas y complicaciones.Diversas publicaciones sugieren que la utilización de ecografía reduce la tasa de complicaciones y mejora la tasa de éxito en la primera tentativa, lo que fue confirmado en nuestra experiencia inicial de 7 accesos de VJI. El bajo costo favorece y justifica que deba ser utilizado al menos en casos difíciles.

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5.- UTILIDAD DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL EN LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO.AUTORES: Scheu, C., Castillo, A.,Adasme, R., Carrasco, J., Córdova, G., Valle, P., Rodríguez J., Gallardo, A.LUGAR DE TRABAJO: Pontificia Universidad Católica de Chile - Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Los controles radiografía de tórax portátil (Rxp) en unidades de cuidado intensivo son una práctica frecuente, en especial en pacientes conectados a ventilación mecánica. Estas determinan exposición a radiación ionizante y un aumento en los costos de hospitalización. Existe evidencia controversial respecto a las conductas de toma rutinarias de Rxp en pacientes críticos, siendo la evidencia disponible en pediatría escasa, por lo que las conductas se basan en la experiencia personal o en opinión de expertos.OBJETIVO: Determinar la utilidad del control de Rxp en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes pediátricos en la UPC y comparar la incidencia de alteraciones en la radiografía de tórax en distintos grupos de pacientes de nuestra unidad.MATERIALES Y MÉTODOS: Se analizaron las Rxp solicitadas a los pacientes hospitalizados en nuestra Unidad entre septiembre y noviembre de 2007. Se consignó tipo de patología, edad, género, uso de ventilación mecánica, hallazgos en la radiografía de tórax y conducta adoptada según los hallazgos. Los datos fueron analizados a través del programa estadístico Minitab 14, empleando test Chi-cuadrado para variables categóricas, t de Student y ANOVA para comparaciones categórico-numéricas y análisis de modelo de regresión múltiple.RESULTADOS: En el período estudiado, se realizaron 252 radiografías portátiles en un total de 53 pacientes, con un promedio de 4,76 Rxp/ paciente (6,82). Los grupos de patologías más frecuentemente encontrados fueron: Cardiológicas (75,5%), Respiratorias (11,3%) y Neurológicas (5,7%). La incidencia de complicaciones pesquisadas en las Rxt fue de 34,5%, que correspondieron a: atelectasias (25,4%), derrame pleural (5,16%), desplazamiento del tubo endotraqueal (3,17%) y neumotórax (0,79%). El análisis de los datos mostró una mayor frecuencia de radiografías en el grupo cardiológico comparado con los pacientes no cardiópatas (5.45 vs 2,62; p<0.01). Hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones en el grupo de pacientes cardiológicos respecto al resto (p=0,009) y se apreció asociación entre ventilación mecánica y presencia de complicaciones en las Rxp (p<0,001). Alanalizar la conducta terapéutica post realización de Rxp, se encontró que en un 97.5% de los casos de Rxp alterada existió un cambio en la decisión terapéutica (p < 0.001).CONCLUSIONES: En el grupo de pacientes y Rxp estudiadas, tanto la ventilación mecánica, como la presencia de cardiopatías congénitas, se asociaron en forma estadísticamente significativa a la presencia de complicaciones radiológicas y de intervención terapéutica posterior. En nuestra opinión, la realización de Rxp rutinarias se justificaría en estos dos grupos. Se requiere un mayor número de pacientes estudiados para poder realizar recomendaciones estandarizadas respecto a la toma de rutina en otros pacientes.

6.- PACIENTES ONCOLÓGICOS CON REQUERIMIENTOS DE UPC PEDIÁTRICA EN UN PERIODO DE 6 AÑOS.AUTORES: Montenegro, B., Campbell, M.,Von Dessauer, B., Riquelme, M.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El desarrollo de los cuidados críticos, la mejoría del pronóstico de los pacientes pediátricos con patologíaoncológica gracias a la implementación de un programa nacional de tratamiento asociado al uso de nuevas y mejores drogas antineoplásicas (Programa infantil de drogas antineoplásicas, PINDA) ha generado un aparente aumento del ingreso de estos pacientes en las UPC. En nuestro Hospital no se han desarrollado estudios sobre las características de estos pacientes en el último tiempo.OBJETIVO: Describir desde el punto de vista clínico epidemiológico los pacientes con patologías oncológicas que ingresan a UCIP.MATERIALES Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de las fichas de los pacientes hospitalizados en UPC con diagnóstico de cáncer infantil de acuerdo a los criterios del programa nacional de drogas antineoplásicas (PINDA), entre el año 2000 a 2005. RESULTADOS: De un total de 8007 egresos UPC 158 hospitalizaciones (2%) en 134 pacientes (1.7%) fueron de causalidad oncológica. Los pacientes nuevos atendidos en Unidad de Oncología en igual período fueron 343. El promedio de edad de los pacientes fue de 7 años con DE de 6.7 con extremos de 1 mes y de 22 años. Los diagnósticos fueron LLA 51, LMA 20, Linfoma Hodgkin 6, Linfoma no Hodgkin 4, tumor SNC 36 , otros tumores sólidos 17. La principal causa de traslado fueron las infecciones respiratorias y sistémicas, De los pacientes con LLA, LMA y Linfomas 33 ingresaron con neutropenia febril y 12 con infecciones sistémicas sin neutropenia. En el resto de los tumores 14 pacientes presentaron infecciones sistémicas o respiratorias y de éstos 9 neutropenia febril. 43 pacientes ingresaron post cirugía de tumores sólidos o de SNC. Se atribuyó el ingreso a toxicidad relacionada al tratamiento (pancreatititis, anemia por hemorragia, miocardiopatía por antraciclinas) en 7 pacientes. Letalidad global UPC 4.9, 23/285 (8%) de ella con esta patología. Equivale al 17,1% del total de pacientes oncológicos ingresados en la UPC La causas fueron en 19 pacientes FOM, 1 por hemorragia cerebral y 3 pacientes por shock séptico refractario. No hay diferencias estadísticamentesignificativas respecto del aumento de ingresos a UPC.CONCLUSIONES: Durante el período analizado no se observan cambios en el motivo, numero, ni letalidad de este grupo de pacientes.

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7.- INSUFICIENCIA HEPATICAAGUDA EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN LA UCI PEDIATRICA.AÑOS 2000 Y 2007.AUTORES: Muñoz, E., Troncoso, P., Neira, V., Lorca, P., Bravo, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Henríquez Araven.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La Insuficiencia Hepática Aguda es un concepto funcional, resultante de la necrosis o daño celular masivo hepático en un hígado sin enfermedad preexistente. En países desarrollados la principal causa es la Hepatitis B junto con la intoxicación por paracetamol; a diferencia de países en desarrollo donde la hepatitis A es la principal causa. Lo anterior es importante identificar ya que tiene factor pronostico como necesidad de trasplante, y en algunos casos tratamiento especifico. OBJETIVO: Realizar una caracterización epidemiológica y clínica de los pacientes pediátricos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos por Insuficiencia Hepática Aguda.PACIENTES Y MÉTODO: Trabajo descriptivo-retrospectivo, a partir de la evaluación de fichas clínicas, se obtuvieron los datos de 13 pacientes hospitalizados por Insuficiencia Hepática Aguda entre el 1 de enero de 2000 y 1 de diciembre de 2007. Se registraron las variables: edad, etnia, sexo, tiempo hospitalización, tiempo de evolución, grado de encefalopatía, Niveles de PT, INR, Bilirrubina total, creatininemia, la presencia de ascitis, convulsiones, Soporte ventilatorio y/o hemodinámica, reemplazo renal, transfusiones, Apoyo nutricional, transplantes y condiciones al alta. El análisis estadístico se realizó en el programa Stata 9.0. RESULTADOS: Edad promedio de presentación fue 8 años(1 año 6m 13 años). Predominio del Sexo femenino 61.543%. El 30.77% con apellidos de origen mapuche. Tiempo promedio de Hospitalización fue de 13,61 días. Las principales causas destaca: Hepatitis A(38.46%),Hepatitis Autoinmune (30.77%). Destaca la presencia de un paciente con marcadores positivos para HepatitisA y CMV. La encefalopatía estuvo presente en el 38,4%( 30,77% encefalopatía grado I y el 7.69% Encefalopatía grado II). El promedio de la Bilirrubina al ingreso fue de 14.27, siendo el valor peak medio de 20.85 ( 1DS = 12.65). Las via principal de Apoyonutricional fue enteral(85.71%). Solamente 1 paciente requirió VM(5 dias), no hubo necesidad de terapia de reemplazo renal ni apoyo vasoactivo. Un tercio de los pacientes necesito Plasma Fresco. El promedio de INR fue de 2.59. La via principal de Apoyonutricional fue enteral(85.71%). Fueron Transplantados 2 pacientes que equivalen al 15.38%,ambos de etiología Autoinmune. No se encontró mortalidad en esta serie. CONCLUSIONES: Si bien nuestra casuística es pequeña, cabe destacar como principal causa la Hepatitis A, demostrada en otras series nacionales como de países no desarrolados. Destacamos los pacientes trasplantados de etiología autoinmune, dado que en este grupo la recuperación con tratamiento medico es altamente probable . Si bien no existen fallecidos por esta causa esto podría explicarse por la gravedad de los pacientes dada por el escaso apoyo de sus sistemas como también a una falta de registro de causa de muerte en nuestra unidad.

8.- EL PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR) EN LA UNIDAD DE PACIENTE CRITICO PEDIATRICO (UPCP) ES UN EVENTOPOCO FRECUENTE Y POTENCIALMENTE EVITABLE.AUTORES : von Dessauer, B., Bongain, J., Benavente, C., Bobenrieth, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Roberto del Río.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El PCR es una situación poco frecuente pero esperable en todo paciente críticamente enfermo, no sólo por las alteraciones fisiopatológicas propias de la enfermedad de base si no también por la dependencia de soporte tecnológico y drogas necesarios para su manejo integral. En estudios multicentricos internacionales se describe una frecuencia de 0,9 a 14 % de PCR en UPCP.OBJETIVO: Determinar frecuencia y factores responsables (causa) de PCR intraUPC , a fin de modificar aquellas conductas del equipo de salud que pueden incidir en la ocurrencia de este evento.MATERIAL Y MÉTODO: Análisis de ficha de seguimiento diario interno de la UPC de los pacientes ingresados entre enero 2004 y noviembre 2007.RESULTADOS: Durante el periodo estudiado se realizaron 2869 egresos de UPC, registrando 61 PCR (2,12%).En igual periodo ocurren 39 PCR preUPC intrahospitalario. Se evidencia una tasa relativamente constante de PCR intraUPC que fluctúa entre 1,75% y 2,5%, con una tasa en aumento de los eventos intrahospitalarios preUPC de 0,03% en 2004 a 1,5% en 2007. Durante este periodo el índice ocupacional en UPC promedio es de 92,5% con un aumento anual de los rechazos intrahospitalarios (88 en 2004 a 155 en 2007). En el 34,4 % (21) de los eventos intraUPC la causa corresponde a accidentes en VMI relacionados a tubo endotraqueal, disfunción de ventiladores o asociados a administración de medicamentos considerados eventos evitable, ya que no dependen de la patología de base ni de la gravedad del paciente. En este subgrupo no hubo fallecimientos ni complicaciones atribuibles al evento. En el resto de los casos el PCR es consecuencia directa de la patología de base. El mayor porcentaje de eventos (65,6%) ocurre en periodo de mayor sobrecarga de trabajo (campaña de invierno: mayo-agosto) y durante la noche.CONCLUSIONES: La ocurrencia de PCR intra UPC es un riesgo constante en los pacientes críticos .En nuestra UPC es globalmente baja, pero nuestros esfuerzos se deben encaminar a impedir todo evento evitable con adecuada monitorización y recurso humano suficiente, sobre todo en tiempos de mayor riesgo. Los eventos intrahospitalarios preUPC aumentan en relación a la imposibilidad de ingreso oportuno por falta de cupo disponible

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9.- PROGRAMA DE TRABAJO SOBRE REANIMACIóN CARDIOPULMONAR EN UN HOSPITAL PRIVADO.AUTORES: Misraji, T.A., Nachar, C.L., Rojas, M.E., Reichberg, A., Berrios, F., Zubieta, K.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Las Condes.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La supervivencia en el Paro CardioRespiratorio en una población general no supera el 5%. Sin embargo, estas cifras pueden mejorara notablemente (hasta tasas del 75%) si ante el PCR se implementa la llamada Cadena de la Supervivenciaque incluye 4 eslabones: Avisar la emergencia, Reanimar, Desfibrilar y Atención Médica Avanzada. Clínica las Condes durante el año 2006 redefinió una política de Reanimación, con protocolos de atención y estandarización de carros de reanimación.OBJETIVO: Mostrar Programa de Comité de Reanimación.MÉTODO: Se crea grupo de trabajo realizando análisis de lo existente en CLC. Se realiza un estudio de la bibliografía nacional e internacional con respecto al tema. Se crean protocolos y políticas de capacitación para todo el personal.RESULTADOS:Se elaboran tres protocolos:

- Protocolo de manejo de carro de reanimación incorporando 20 carros estandarizados y sellados, con fármacos custodiados por farmacia.- Protocolo de Accesibilidad definiendo ubicación de los 20 carros de paro.- Protocolo donde se redefinió el manejo de las emergencias en CLC.- Se incorporó 8 desfribiladores externos automáticos.- Capacitación: durante el periodo 2006 2007 hubo una extensa labor logrando que todo el personal tuviera algún grado

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10.- ANALISIS DE LOS REULTADOS POST TRANSPLANTE HEPÁTICO ENTRE DONANTE VIVO RELACIONADO YCADAVERICOAutores: Siaba, A., Torres, S., Poterala, R., Iolster, T., Martinez del Valle, E., Pascuto, M., Schnitzler, E. LUGAR DE TRABAJO: Hospital UniversitarioAustral.PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: La mortalidad secundaria a insuficiencia hepática, por afecciones agudas o crónicas, ha disminuido desde la introducción del transplante hepático. En nuestra Institución, se ha iniciado el programa , a partir del año 2001, utilizándose dadores cadavéricos y vivo relacionado.OBJETIVO: Analizar la evolución del post transplante durante los primeros 28 días comparando los pacientes que recibieron órgano de donante cadavérico de los que recibieron órgano de donante vivo relacionado. (Experiencia recabada en 6 años de programa de transplante)DISEÑO: Estudio analítico, retrospectivo, observacional. MATERIAL Y MÉTODOS: Acorde a los datos de la base de datos informatizada de transplante hepático, se obtienen datos epidemiologicos y se divide la población en 2 grupos: pacientes que recibieron trasplante de hígado cadavérico y pacientesaceptores de donante relacionado. Se analizan las siguientes variables: Edad, distribución por sexo, diagnóstico, tipo de donante, días de ventilación mecánica, tiempo de drogas vasoactivas, recuperación del tiempo de protrombina, rechazo, mortalidad y disfunción primaria del órgano. RESULTADOS: en 6 años, se transplantaron en nuestra institución 73 pacientes. La distribución por sexo fue 40 (55%) femenino y 33 (45%) masculino; todos los pacientes recibieron inmunosupresion con tacrolimus. La mediana de edad fue 11 meses (R: 6 meses - 15 años). 32 pacientes (44%) recibieron órgano de donante vivo relacionado (DVR) y 41 ( 56%) donante cadavérico (CAD). El trasplante fue de urgencia en 13 pacientes (39%) de los DVR y 23 pacientes (56%) en el grupo CAD. Los diagnósticos mas frecuentes en el grupo DVR fueron: atresia de vías biliares 22 pacientes (69%), hepatitis fulminante a virus A 6 pacientes (19%) y hepatitis fulminante indeterminada 1 paciente. En el grupo CAD, la distribución fue la siguiente: atresia de vías biliares 10 pacientes (24%), hepatitis fulminante por virus A 17 pacientes (42%) y 11 pacientes con hepatitis no A no B (27%). Durante los primeros 28 días post trasplante fracasa el trasplante (muerte o disfunción primaria del órgano) en 9 casos (12% del total). Si bien el OR parafracaso de transplante CAD/DVR fue de 2, esta diferencia clínica hallada no tiene validez significativa desde el punto de vistaestadístico (IC 95% 0.64-6.1). Estratificando y controlando estas variables por confundidores (falla hepática fulminante),en el análisis bivariado, tampoco la diferencia es concluyente. Al comparar si existían diferencias entre CAD y DVR en relación a las siguientes variables: recuperación del tiempo de protrombina, rechazo, complicaciones quirúrgicas, tiempo de ventilación mecánica no hubo diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en el tiempo medio de utilización de drogas vasoactivas, la diferencia fue estadísticamente significativa; los DVR tuvieron una media de 2.1( IC95% 1.1-4.09 ) dìas versus 5.4 ( 3.7-9.4) de los CAD, con un valor de P < 0.05. CONCLUSIÓN: El trasplante hepático en nuestra institución es una alternativa valida para la insuficiencia hepática terminal . Adiferencia de reportes de los países desarrollados, la Hepatitis A es una causa importante de insuficiencia hepática y es la principalcausa de falla hepática fulminante. Los resultados post trasplante son similares a los reportados por otros centros. Al comparar CAD versus DVR, la sobrevida en el segundo grupo es superior pero esta diferencia no es estadísticamente significativa, incluso tras el análisis multivariado. En cambio la diferencia fue estadísticamente significativa en el tiempo medio de administración de drogas vasoactivas; no obstante estos resultados podrían ser objetados, debido al bajo tamaño de la muestra.

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11.- PERCEPCION Y CARACTERIZACIÒN DE LAS FASES DEL DUELO POR PADRES DE FAMILIA DE PACIENTESINGRESADOS EN UTIPAUTORES: Moya, L.A., Donis, J.A., Romero, A.L., Espinoza, R., Guzmán, J., Castañeda, E.R.LUGAR DE TRABAJO: Hospital General San Juan de DiosPAÍS: Guatemala

INTRODUCCION: La percepción las necesidades de los padres de los pacientes admitidos a UTIP ha sido resaltada en diversas comunicaciones. Los padres deben de enfrentar el duelo y transitan por diferentes fases de adaptación que los lleva a sobrellevar o aceptar el proceso de duelo; sea por la enfermedad del paciente o el fallecimiento. METODOLOGIA: Estudio Prospectivo, realizado por entrevistas con los padres de familia de pacientes admitidos a UTIP, basado en intervenciones por parte de psicóloga clínica y de los médicos tratantes. Se registro posterior a la comparación de notas y tabulación de resultados. Tomando cuenta el nivel de escolaridad o situaciones culturales que debieran ser salvadas o consideradas.RESULTADOS: Fueron incluidos 649 padres en un período comprendido entre 1/2006 y 3/2007. Se determinó que la negación y el sentimiento de culpa era el determiante más común en el sentimiento de los padres hacia la hospitalización de su hijo. La falta de esperanza, poca disociación y esperanzas nulas o el fatalismo viene de asociar que la UTI es el lugar donde se tiene a los pacientescon mayor riesgo de mortalidad; y aunque esto se efectúa en un hospital público, se evidencia que es persistente a todo estrato de nivel educativo de los padres. La situación económica familiar es el principal factor que puede agregar una carga emocional. Los padres demostraron con alta aceptación el que el médico mantuvieran información contínua o en horarios precisos, predeterminados y conocidos por ellos, la empatía hacia ellos y que se preocupen por verificar por medio de re-preguntas de que los padres de familia hayan entendido la información no transmitida en términos profesionales o técnicos.CONCLUSION: La calidad de atención, reducción de apreciaciones de inconformidad, y mejor adaptación de las fases del proceso de duelo fortalecen cuando existe comunicación con los padres de familia. La aceptación y resolución del duelo de los familiares por enfermedad crónica o invalidante será fortalecida por el rol del médico pero no depende del enfoque biológico de manera exclusiva.

12.- PREVALENCIA DE SINDROME DE BURNOUT EN UNA UTI PEDIATRICA DE CLINICA PRIVADA, UNA MIRADA EN ELTIEMPOAUTORES: Muñoz, G., Bularte, C., Ronco, R., Roque, J.LUGAR DE TRABAJO: ClínicaAlemana - Complejo Asistencial Dr. Sótero del RíoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El término Burnout se refiere a un síndrome psicosocial que se caracteriza por agotamiento emocional (AE), despersonalización (DP) y disminución o pérdida del sentimiento de realización personal (RP). Es frecuente en las profesiones asistenciales, en su génesis intervienen, entre otros, los factores laborales. OBJETIVO: Estudiar en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la prevalencia de síndrome de Burnout (SB) y su evolución durante un periodo de 5 años en el personal médico (M), de enfermería (E) y auxiliar de enfermería (A). La epidemiología de los factores de riesgo y los cambios del ambiente laboral ocurridos durante el periodo.MÉTODO: En una muestra de 82 profesionales, (37/45, 2002/2007), correspondiente al personal de la unidad, se aplicó en forma auto administrada el Maslach Burnout Inventory Test, en Mayo de 2002 y Diciembre de 2007. Se registraron variables demográficas de edad, años de profesión y pareja, se comparan los periodos Los resultados se expresan en términos porcentualesRESULTADOS: Planta física aumentó de 8 a 12 camas, hubo 2 cambios de jefatura médica, el personal (A) aumentó de 17 a 20, la (E) de 11 a 15 y (M) de 9 a 10. Cambio de personal fue de 35% para (A), 47% (E) y 50% (M). La media de edad se mantuvo en 38 años para (A), disminuyo de 34 a 32 en (E) y aumentó de 44 a 45 en (M). La media de años de trabajo disminuyó de 15 a 8,5 en (A), de 7 a 5 en (E) y de 12 a 8 en (M). La existencia de una pareja varió de 59 a 60% en (A), de 55 a 67% en (E) y de 100 a 80% en (M). Alcomparar los periodos 2002-2008 en el grupo (A) los % para riesgo medio y alto aumentó en AE (18-20) y disminuyó en DP (29-25) y en RP (59-40). En (E) aumentó en AE (20-36), DP (25-27) y RP (40-64). En (M) aumentó en AE (33-40), DP (22-40) y RP (33-40). Respecto a la cantidad de años de trabajo, en (A) se produce un claro aumento para riesgo medio y alto a partir de los 10 años de profesión afectándose mas la RP con 50% y 3 AE y DP en 30%. En el grupo(E) los < de 5 años son mas afectados con 43% en AE,71% en DP y 57% en RP, después ocurre una disminución en AE y DP pero un aumento a 63% en RP. En el grupo (M) los porcentajes de AE (67%) y DP(50%) se disparan después de los 5 años de profesión, en cambio mejora RP desde 50% a 33% .CONCLUSIONES: En términos generales el riesgo medio o alto de desarrollar Burnout en nuestra unidad es de 28% para (A), 38% para (E) y 40% para (M), cada grupo de profesionales es afectado de distinta manera , llamando la atención el alto % de falla en la realización personal de (A) Y (E), lo que sería susceptible de disminuir con una intervención institucional. El momento de las intervenciones varían destacando el 71% de DP en (E) los primeros 5 años de profesión que por sus características requiere de una intervención a nivel individual. En el caso de (M) existe menos falta RP pero un 67 % de AE, que esta probablemente relacionado con el sistema de turnos y consultas característico de nuestro sistema de salud. En resumen los cambios ocurridos durante el periodo parece vulnerar más a los profesionales de la UCIP, requiriendo de una intervención institucional y personal.

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13.- REPERCUSIONES PSICOLÓGICAS MÁS FRECUENTES DE LA ASISTENCIA INTENSIVA PEDIÁTRICA EN PREESCOLARES Y ESCOLARES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA, MÉXICO, DURANTE ELPERIODO DE ENERO DE 2005 A DICIEMBRE DE 2007.AUTORES: Martínez, Y.; Orozco, J.; Bojalil, G. J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Universitario de Puebla.PAÍS: México.INTRODUCCIÓN: En pacientes pediátricos la vigilancia psicológica en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) no inició sino hasta a principios de la década de los 80. Los niños hospitalizados en la UCIP se encuentran aislados de sus padres, con lesiones o enfermedades que ponen en peligro su vida, observan intervenciones médicas críticas o sufren procedimientos dolorosos, se encuentran conectados a monitores, restringidos a moverse libremente en su cama. Expuestos a éste ambiente traumático experimentan cambios conductuales inapropiados para su edad. Lactantes: irritabilidad, llanto continuo, regresión en el desarrollo, rechazo al personal de salud, demanda continua de atención. Preescolares y escolares: rechazo intenso al personal de salud, estado de ánimo ansioso, angustia de separación. Niño mayor: hiperreactividad, ansiedad excesiva, vigilia continua, ataques de pánico acompañados de expresión facial de horror.OBJETIVO GENERAL: Identificar las repercusiones psicológicas más frecuentes de la asistencia intensiva pediátrica en preescolares y escolares atendidos en el Hospital Universitario de Puebla, México (HUP) durante el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2007. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, en la UCIP del HUPdurante el periodo antes mencionado. Las variables estudiadas fueron edad, género, diagnóstico de ingreso, días de estancia y repercusiones psicológicas más frecuentes. Para el análisis de los datos obtenidos se utilizaron estadística descriptiva y medidas de tendencia central.RESULTADOS: Se incluyeron 20 pacientes; 13 del género masculino (65%) y 7 del femenino (35%), el rango de edad fue de 6 a 12 años, el promedio de días de estancia fue de 18.1, predominó el diagnóstico de origen médico, principalmente el politrauma y traumatismo craneoencefálico severo. Las repercusiones psicológicas predominantes fueron irritabilidad y ansiedad extremas y rechazo al personal de salud.CONCLUSIONES: Aunque esta entidad permanece poco reconocida, debemos darle la importancia necesaria para entenderla, prevenirla y tratarla oportunamente; para ayudar a la recuperación integral de quienes la padecen.

14.- SINDROME TORÁCICO AGUDO Y ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ COMO FACTORPRONÓSTICO.AUTORES: Yerovi, R., Campos, S.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Internacional.PAÍS: EcuadorPaciente de 3 años de edad, sexo femenino, raza negra, sin antecedentes personales, sin diagnóstico hematológico previo. Hospitalizada por dolor abdominal intenso, continuo y difuso de 48 horas de evolución, sometida a laparotomía exploratoria por diagnóstico presuntivo de abdomen agudo inflamatorio. No existen hallazgos de relevancia y se descarta apendicitis aguda. Transoperatorio con hipoxemia y taquicardia.Para el postoperatorio la paciente se traslada a la UCIP, cursa con dolor abdominal persistente, deterioro del estado general, dificultad respiratoria, fiebre, taquicardia y oliguria. Estudio radiológico muestra infiltrado alveolar paracardiaco derecho. Laboratorio revela anemia que había progresado desde el ingreso, con reticulocitos altos e hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. Un frotis de sangre periférica demuestra drepanocitos y, rápidamente, se confirma el diagnóstico de anemia de células falciformes. Los datos de hemólisis no se habían advertido, aún cuando habían estado presentes desde el ingreso. A pesar de un máximo tratamiento de soporte, progresa el deterioro respiratorio y la paciente fallece por insuficiencia respiratoria refractaria 48 horas después de su ingreso.La anemia de células falciformes o drepanocitosis es una enfermedad más frecuente en la raza negra, que se produce por la presencia de una hemoglobina anormal (hemoglobina S); los eritrocitos se distorsionan y se vuelven frágiles. Los síntomas aparecen a partir de los 4 6 meses de edad y su evolución es progresiva y fatal. Una de sus complicaciones más temidas es el síndrome torácico agudo causado por una oclusión microvascular pulmonar. El diagnóstico precoz es fundamental y el tratamiento de soporte consiste en oxigenación, hidratación adecuada, antibióticos de amplio espectro y analgesia agresiva. En casos severos se intenta disminuir la cantidad de hemoglobina S mediante transfusiones de glóbulos rojos o exanguíneo-transfusión.

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15.- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN UNA UCIP ONCOLÓGICA. UNA FUENTE INADVERTIDA DE MORBILIDAD.AUTORES: Campos, S., Pérez, F., Yerovi, R.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA).PAÍS: Ecuador.

El niño críticamente enfermo con cáncer requiere de medidas de soporte intensivo y de múltiples medicamentos, infusiones de electrolitos y productos nutricionales. Las interacciones medicamentosas pueden ser una causa adicional de morbimortalidad. Describimos una serie de diez pacientes atendidos en nuestra unidad desde el 1 de junio hasta el 30 de noviembre de 2007. Edad promedio 9.4 años (3 15), 50% del sexo masculino, con diagnósticos de tumoración de cabeza y cuello (n=4), shock séptico (n=2), insuficiencia respiratoria aguda (n=1), meningitis (n=1), síndrome de lisis tumoral (n=1) y shock cardiogénico (n=1). Estos pacientes permanecieron en la UCIP un promedio de 7.4 días (2 22) y recibieron, en promedio, 16 medicamentos cada uno (5 36). Se identificó un promedio de 14 interacciones potenciales en cada paciente (2 60). Cuatro pacientes (40%) presentaron interacciones significativas y cada uno de ellos experimentó entre 1 y 3 interacciones. Los medicamentos implicados en éstas y los efectos identificados fueron: anfotericina B + relajante muscular como causa de hipokalemia; anfotericina B + furosemida como causa de hipokalemia; amlodipina + rifampicina como causa de interferencia en el manejo de HTA; amlodipina + fenitoína como causa de interferencia en el manejo de HTA;alopurinol + furosemida como causa de hiperuricemia; corticosteroide + furosemida como causa de hipokalemia; dobutamina + insulina como causa de interferencia en el manejo de hiperglicemia; furosemida + insulina como causa de interferencia en el manejo de hiperglicemia.Todas las interacciones anotadas, excepto la hiperuricemia, requirieron una intervención terapéutica específica. Los casos de hipokalemia requirieron varios aportes suplementarios de potasio en forma de bolo para su corrección. La hiperglicemia, que aparecióen el contexto de un shock séptico y falla orgánica múltiple, fue imposible de controlar. La hipertensión arterial, presente en el caso de meningitis, requirió la adición de otro antihipertensivo.Se identificó una interacción química que consistió en la observación de cristalización evidente en un preparado de hidrataciónparenteral al que se añadió calcio y fósforo; este preparado no llegó a administrarse al paciente. No hubo interacciones entre los fluidos parenterales, preparados de nutrición enteral o parenteral y los diversos medicamentos utilizados. También se identificaron dos interacciones medicamentosas potencialmente beneficiosas, ambas en relación a la combinación de un antibiótico betalactámico(oxacilina) en combinación con un aminoglucósido (amikacina); esta interacción potencializa el efecto antibacteriano de ambos medicamentos.CONCLUSIóN: las interacciones medicamentosas son una fuente frecuente y poco reconocida de morbilidad en pacientes oncológicos críticamente enfermos. Pueden generar consecuencias significativas que requieren intervenciones terapéuticas específicas.

16.- REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA, PROTOCOLO UTSTEINAUTORES: Misraji,A., Cassis, S., Nachar, C.L., Rojas, M., Cordero, J. LUGAR DE TRABAJO: Clínica Las Condes.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Dada la escasa incidencia del paro cardiorespiratorio (PCR) pediátrico, surgió la necesidad de unificar terminología y métodos comunes, que permitan comparar estudios pequeños de los distintos centros. Es por ello que en el año 1991, la AsociaciónAmericana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría, desarrollaron guías para la resucitación pediátrica y en el año 1995 se hace una recomendación para establecer un reporte uniforme de la resucitación cardiopulmonar avanzada: el Estilo Utstein Pediátrico. Clínica Las Condes durante el año 2007 generó una política de reanimación con protocolos de atención, estandarización de los carros de reanimación y una intensiva capacitación en reanimación cardiopulmonar básica (BLS), avanzada pediátrica (PALS) y avanzada neonatal (PRN) al personal de la clínica y comenzó con un seguimiento prospectivo según el protocolo Utstein. OBJETIVO: Evaluar resultados de la reanimación cardiopulmonar pediátrica en Clínica Las Condes .MÉTODO: Se analizaron las fichas Utstein de los pacientes pediátricos que habían presentado PCR, durante el año 2007.RESULTADOS: Se registraron 5 pacientes, 4 fueron de sexo femenino, con rango de edad entre 2 meses y 10 años. En 4 de 5, el evento fue secundario a causas respiratorias, 2 de ellas relacionadas al virus respiratorio sinsicial (VRS), 1 por laringitis aguda obstructiva, y el último por obstrucción del tubo endotraqueal. Todos ellos fueron atendidos en forma inmediata, ya que contaban en ese momento con la presencia del equipo de reanimación. Los registros electrocardiográficos más frecuentes de PCR fueron bradicardia extrema (<40x') en 3 y asistolía en 2 de ellos. Tres de los 5 pacientes estaban en la unidad de cuidados intensivos , 2 de ellos en ventilación mecánica y de los 3 que no contaban con vía aérea artificial al momento del paro, ésta se logró antes de los 2 minutos. Los 5 pacientes contaban con acceso vascular. Se utilizó adrenalina en dilución 1/10.000 en 4 pacientes, en los primeros 3 minutos de la reanimación. Todos los pacientes se encontraban vivos a las 24 horas del evento, falleciendo 1 de ellos a las 48 horas. Los 4 restantes estaban vivos al alta y 3 a los 6 meses. En cuanto a las secuelas, aplicando la Escala de Categorización Pediátrica del ComportamientoCerebral, a los 6 meses, 2 tenían discapacidad leve y uno severa.

COMENTARIO: A pesar de que los pacientes estaban monitorizados y fueron reanimados en forma oportuna , fallecen 2 de 5 y los restantes quedan con secuelas neurológicas variables. Por lo pequeño de la muestra, no podemos extraer conclusiones definitivas aún. Invitamos a todos los centros a incorporarse a ésta metódica de seguimiento, mediante el protocolo Utstein, para lograr resultados comparables, que nos permitan evaluar la atención del PCR en pediatría, a nivel nacional.

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XII.- ENFERMERÍA

1.- PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LA UNIDAD PEDIÁTRICA DE CUIDADOS INTENSIVOS.AUTORES: Martens, F., De Loof, S., Hachimi-Idrissi, S.HOSPITAL: UZ BrusselsPAÍS: Bélgica.

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: Para los padres de familia la hospitalización de su hijo en la Unidad Pediátrica de Cuidados Intensivos (UPCI) es un acontecimiento estresante. La reducción del stress que sufren los padres de familia es obligatoria paraatenuar las consecuencias del dicho síndrome traumático y aumentar la calidad de su participación en el cuidado de su hijo críticamente enfermo.OBJETIVO: Evaluar la actitud de las madres de niños críticamente enfermos y del equipo de enfermería con respecto a la participación de los padres de familia en un UPCI. MÉTODO: Los participantes en el estudio fueron 2 Unidades Pediátricas de Cuidados Intensivos y 1 Unidad Intermedia de Cuidados Intensivos en dos hospitales universitarios belgas. El instrumento de recolección fue un cuestionario anónimo basado en la escala de la actitud de participación de los padres y datos personales y características profesionales del equipo de enfermería, entre diciembre 2003 a marzo 2004.RESULTADOS: Participaron en este estudio 53 madres y 47 enfermeras. El porcentaje de participantes fue 93% y el 76% para las madres y las enfermeras respectivamente. Al comparar los datos de los padres y de las respuestas de enfermeras se encontraron semejanzas en los cuidados higiénicos, alimentación oral, y la administración de medicamentos. La mayoría de las madres tambiéntienen una actitud positiva hacia su hijo mecánicamente ventilado, (con respiración asistida) supervisando la medicación e infusiones. Sin embargo, el equipo de enfermería tiene una actitud más renuente hacia esos aspectos.CONCLUSIÓN: La comunicación, la participación y la cooperación son las palabras claves de la participación de los padres en el cuidado de pacientes en el cuidado de los pacientes en la UCIP. Esta investigación sugiere fuertemente que en los departamentosinvestigados, ambas partes, las madres y el equipo de enfermería tienen una actitud positiva hasta muy positiva respecto a la participación de los padres en una cantidad de aspectos del cuidado de los pacientes.AIM: Evaluate the attitude of mothers of a critical ill child and the nursing staff with respect to paternal participation in the PICU.METHODS: Collected data by an anonymous questionnaire based on the Parent Participation Scale and Personal and Professional Characteristics Data.FINDINGS: Many similarities were found, however nurses have a more reluctant attitude in parental care participation towards the more complicated aspects in care.CONCLUSION: Keywords are communication, participation and cooperation.

2.- AGENTES PATÓGENOS EN EL CATÉTER VENOSO, EN RELACIÓN CON SU TIEMPO DE PERMANENCIA EN ELPACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA.AUTORES: Cárdenas, G., Polanco, S.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños J.M. de los Ríos.PAÍS: Venezuela.

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que ingresan a la Unidad de Terapia Pediátrica, se encuentran en una situación amenazadora para su vida, por lo que se hace necesario el uso de catéteres venosos centrales, para garantizar una vía venosa más rápida y de mayor capacidad. Su inserción y permanencia puede traer complicaciones al paciente. Las complicaciones infecciosas relacionadas a catéteres se deben a técnicas inadecuadas durante la inserción, cuidados diarios por parte del personal y tiempo de permanencia del mismo.OBJETIVOS: Determinar la colonización de agentes patógenos en la punta del catéter venoso central en relación con su tiempo de permanencia en el paciente en terapia intensiva. Observar los procedimientos para la toma de la punta del catéter venoso. Identificar los agentes aislados en la punta del catéter con los encontrados en el hemocultivo.MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio analítico descriptivo en el Hospital “J.M. de los Ríos”, en Caracas, en un periodo de 4 meses. La muestra consistió en 23 cultivos de puntas de catéteres venosos centrales que permanecían insertados por más de 5 días. Se utilizó la tñecnica de Maki como prueba bacteriológica. La recolección de los datos fue mediante una lista de observación donde se determinaba el tiempo de permanencia, medidas de asepsia durante la inserción, número de luces y cuidados del catéter por enfermería. RESULTADO: De los 23 catéteres estudiados, 73,9% permanecieron de 5-9 días, el 26,1%, durante 10 o más días. El 95,7% eran catéteres de 3 luces. El 100% de las personas que realizaron la inserción del catéter utilizaron métodos de barrera estériles. En los 23 catéteres las curas eran realizadas diariamente. El 95,7% de las puntas fueron recolectadas correctamente. En el 56,6% de las puntas de catéter no hubo desarrollo bacteriano, el 17,4% creció P. aeruginosa, el 17,4% crecieron los agentes: Staphylococcusepidermis y hongp levaduriforme, y el 4,3% creció K. oxytoca y K. pneumoniae. Los catéteres que permanecieron de 5 -9 dísa 4 resultaron concultivos positivo y los que permanecieron 10 a más días 6 resultaron con cultivo positivo. El 65,2% de los hemocultivos no hubo desarrollo bacteriano, en el 4,3% creció P. aeruginosa, 4,3% creció K. pneumoniae y otro 4,3% creció K. oxytoca.CONCLUSIÓN: Existe una relación proporcional entre el tiempo de permanencia de un catéter venoso central y la colonización por agentes patógenos de dicho catéter. Mientras más días permanezca el catéter mayor es la posibilidad de tener un cultivo positivo. Existe también una relación estrecha entre la colonización de las puntas del catéter con los resultados del hemocultivo, donde se evidencia el crecimiento de los mismos agentes patógenos.

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3.- CONTROL DE CALIDAD EN LA INFECCIóN INTRAHOSPITALARIA (IIH) EN LA UCIPAUTORES: Fuentes, I.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre HurtadoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Las infecciones Intrahospitalarias (IIH), representan un problema de significancia en las UCIP, con una importante morbimortalidad, aumento del tiempo de estadía y de costos. Su vigilancia epidemiológica y prevención deben ser objetivos fundamentales de calidad en la atención al paciente crítico pediátrico, especialmente en pacientes de riesgo.OBJETIVOS: Análisis de la vigilancia epidemiológica de las IIH en el Area de Cuidados Críticos (ACC) del Hospital Padre Hurtado(HPH) y su relación con las características de pacientes con riesgo mayor de adquirir una IIH. Definir el perfil epidemiológico de los pacientes que presentan IIH en ACC/HPH.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo de incidencia concurrente de las IIH en los pacientes ingresados en el ACC/HPHdesde mayo de 1999 hasta diciembre de 2006 (91 meses), siguiendo los criterios diagnósticos de IIH definidos por el Comité de IIH/HPH, comparando nuestros resultados con los estándares nacionales respecto a las infecciones del tracto sanguíneo asociadas a catéter central (ITS/CVC), neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM) e infecciones urinarias asociadas a catéter urinario permanente (ITU/CUP).RESULTADOS: durante el periodo analizado hubo 4.839 egresos, con un total de 17.519 días camas ocupados, la incidencia de IIH acumulada fue de 2,2 infecciones por cada 100 egresos y de 6,16 por 1000 días camas paciente ocupadas, sin una tendencia definida y con variaciones entre 1,1 (2004) a 4,3 (2003). El total de IIH para el periodo fue de 108 episodios, siendo las infecciones del tracto respiratorio las más frecuentes: 28 NAVM (26%), 27 NNAVM (25%), 26 Infecciones intestinales (24%), 14 ITS/CVC (13%), 13 ITU/CUP (12%). Estas infecciones ocurrieron en un total de 72 pacientes, promedio 1,5 infecciones/pacientes, con un rango de 1-12. Cuatro pacientes concentraron el 32% del total de IIH, correspondientes a pacientes con patologías crónicas con estadía en ACC mayor de un año (797/657/318/390 días estada).Respecto a la búsqueda del agente etiológico, está se logró en 78 IIH (72%), en las restantes el diagnóstico solo se sustento por la clínica. Los gérmenes mas frecuentes en las NAVM fue el Sthaphylococo aureus (35%), para las NNAVM fue la Pseudomona aeruginosa (35%), en las ITS Sthaphyococo aureus (75%), y en las ITU Candida (45%), Infección Intestinal Rotavirus en el 100%.CONCLUSIONES: La incidencia de IIH es relativamente baja en nuestra realidad, dado un control permanente de las prácticas y normativas existentes al respecto. Las Infecciones respiratorias fueron las IIH más frecuente en nuestra unidad, el perfil del paciente que presenta IIH corresponde a pacientes con estadía prolongada, que requieren dispositivos invasivos de vía aérea, por lo tanto el desafió es idear estrategias que permitan controlar la infección en este tipo de pacientes.

4.- EVALUACION DE LA EXCELENCIA DEL TRABAJO EN UCI MEDIANTE INDICADORES, EXPERIENCIA DE SIETE AÑOS.AUTORES: Fuentes, I., Donoso, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: En Salud, mediante la Gestión de Calidad se pueden evaluar, medir y comparar los procesos internos y reorganizar, mejorar o mantener prácticas que aseguren un adecuado control de calidad, cuyo principal objetivo es evitar la reiteración de fallas. En nuestra unidad incorporamos en forma temprana a la gestión diversos indicadores, los cuales nos han permitido realizar diagnóstico para establecer políticas, prioridades y estrategias de acción en salud y evaluar la eficiencia y eficacia de estas acciones. OBJETIVO: Analizar los resultados de indicadores, en virtud de las cifras obtenidas a través de los años, para establecer las metasacotadas a la epidemiología de nuestra unidad. Comparar las tasas de IIH con los referentes nacionales. MATERIALES Y METODOS: Estudio descriptivo, prospectivo, de resultados de indicadores de calidad durante los años 2001-2007 en el Area de Cuidados Críticos (ACC) del Hospital Padre Hurtado. Se evaluaron indicadores de producción, de eficacia y eficiencia: N° de egresos, índice ocupacional (IO), promedio de días de estada, indicadores de IIH: NAVM, ITS/CVC, ITU/CUP, letalidad global y diferenciada UCI. Existencia de eventos adversos (EA) asociados a VM y a uso de dispositivos invasivos, úlcera por presión (UPP), caídas de cama (CC) y errores de tratamiento. RESULTADOS: El número de egresos totales fue de 5096 pacientes, promedio de 637 anual (520-721), obteniéndose un incremento de 35% en el último año respecto al previo. La relación UCI/INT fue 28%/72%. El promedio días estada para pacientesINT ha sufrido una disminución de 7 a 3 d, respecto al promedio días UCI este se mantiene alrededor de 5d. En cuanto a cifras de mortalidad global esta fue 1,2% (0,8-1,4%) y 4% para los pacientes UCI. Un 37% de la mortalidad ocurre dentro del primer día de ingreso. El empleo de VMC fue de 52% (34 -79%) de los ingresados en categoría en UCI. Las tasas de IIH globales han permanecido habitualmente bajo el estándar nacional todos los años: ITU/CUP se mantiene en 0 por dos años consecutivos y las ITS/CVC tiene cifras que van de 0-4,4 (el último año < p ), las NAVM tiene fluctuaciones a través de los años, el último con una tasa25

de 7,9 (estándar 6,2). Si se observan los indicadores de calidad en relación a EA se obtiene un promedio de 1,5% de salidas accidentales de CVC, 1,8% de complicaciones asociadas a CVC, 1,9% de autoextubaciones, 1,2% de obstrucción TET, 1,7% de errores de tratamiento, 5,4% de UPP y una cifra de CC correspondiente a 2 pacientes (0,3 por mil egresos)CONCLUSIONES: Las cifras observadas de los distintos indicadores habla de un excelente gestión de calidad, producto del esfuerzo mancomunado del equipo de salud. La temprana incorporación del sistema de monitoreo a través de indicadores y vigilancia de EA, ha permitido por una parte el conocimiento y por otra adoptar la medidas tendientes a la mejora continua, característica principal de nuestro quehacer. Estas cifras han permitido establecer estándares de calidad para nuestra epidemiología y a la vez exigentes en sus metas.

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5.- CUIDADOS DE NIñOS CON DERMATITIS DEL PAñAL IRRITATIVA EN UNA UNIDAD DE PACIENTE CRíTICO PEDIáTRICO.AUTORES: Garrido, O y Dellepiane P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El niño hospitalizado en una Unidad de Paciente Crítico Pediátrico está más expuesto a desarrollar una Dermatitis del Pañal Irritativa (DPI), por distintos factores como patología en curso, hipoperfusión por gravedad extrema, estrés, terapias medicamentosas y cambios en la alimentación. La DPI se manifiesta con incomodidad y dolor para el niño, que se agregan a su patología de base, por lo que la prevención y el tratamiento precoz y oportuno son un desafío para los cuidados de enfermería.OBJETIVO: Estandarizar un protocolo de cuidados para los niños con DPI. MATERIALES Y METODOS: Luego revisar la literatura y consultar a expertos, se realizó una experiencia piloto en 10 pacientes, que presentaron DPI durante la hospitalización, a los que se les aplicaron 2 cremas distintas con y sin Sucralfato al 10% observándose en el grupo con Sucralfato al 10% una mejor respuesta clínica. Luego de esto se elaboró un protocolo de cuidados para todos los niños con DPICONCLUSION: Keywords are communication, participation and cooperation.

RESULTADOS: El grupo que recibió Sucralfato al 10% presentó recuperación de las lesiones en los primeros cuatro días de tratamiento, el otro grupo mantuvo las lesiones hasta después del quinto día. Aunque estas observaciones no presentansignificación estadística, nos orientó para implementar un plan de cuidados protocolizado, en el manejo de la DPI en nuestra Unidad. Al protocolizar de este modo, hemos visto una evolución clínica con una disminución de días con la piel irritada y no se han presentado niños con lesiones sangrantes graves de la zona del pañal, a dos años de su implementación. Los resultadosobservados, principalmente cicatrización en menor tiempo y disminución de las molestias en los niños, generó adherencia del personal médico y de enfermería al protocolo presentado.CONCLUSIONES: A través del protocolo utilizado hemos observado una mejor evolución de las DPI, lo que justifica la mantención de estos cuidados. Se necesita un estudio caso control, para poder establecer estadísticamente si nuestro protocolo es mejor que otros cuidados.

6.- EVALUACIÓN DEL MANUAL EDUCATIVO “MI PUNCION VENOSA PERIFERICA” POR ENFERMERAS$ 8 72 5 ( 6 7D\ DU* * XDULVH9 % H] HUUD$ / 3 HWHUOLQL0 $ 63 HWWHQJLOO0 $ 0 3 HGUHLUD0 / */ 8 * $ 5 ' ( 75 $ %$ - 2 Universidade Federal de São Paulo / UNIFESP3$ ,6 %UDVLO

INTRODUCCIÓN: Durante la internación de niños en enfermerías de terapia intensiva, un de los objetivos del cuidado es proporcionar intervenciones para la recuperación de la salud, con el mínimo de estrés posible para elles y su familia. Salir del ambiente familiar para otro desconocido causa ansiedad y inseguridad, siendo también, la enfermedad y los procedimientos relacionados con el estrés. La punción venosa es percibida por niños como un procedimiento que causa mucho miedo, y la preparación previa puede contribuir para minimizar este sentimiento. La orientación puede ser realizada por medio de manuales educativos, que transmitem la información de modo apropiado al desarrollo del niño. OBJETIVO: Verificar la aplicabilidad práctica del manual “Mi Punción Venosa Periférica”, según la avaluación de enfermeras. MÉTODO: Estudio descriptivo aprobado por el comité de etica en investigación sobre la preparación de niños para la punción venosa con el uso del manual educativo. Este material es destinado a los escolares y tiene características de interactividad; el niño puede dibujar y colorear figuras, realizar actividades lúdicas, leer las orientaciones y aprender con las fotos. Los datos fueran colectados durante una reunión científica, que tuvo la participación de 35 enfermeras, de las cuales 80% responderon elcuestionario.RESULTADOS: El manual fué clasificado como óptimo en la claridad de informaciones (60,7%), facilidad de la comprensión (67,8%), adecuación a la faja de edad (53,5%) y aplicabilidad (60,7%). La mayoría de las enfermeras consideró que el manual contiene las informaciones necesarias para la comprensión de la finalidad de la terapia, punción venosa, manutención y retirada del cateter, y ocurrencia de complicaciones. Cuanto a la presentación, lenguaje, ilustraciones, secuencia y calidad de las fotos, las enfermeras evaluaron como óptima, 92,8% afirmaron que las imagenes despertarían el interés de los niños, y 89,3% consideraron que después de la utilización del manual el niño estaría preparado para la punción. Después de la análisis de los resultados, el manual fué modificado según las propuestas de las enfermeras, siendo realizadas alteraciones de algunas palabras, sustituciones de fotos y confección en forma de folleto, para a posteriori verificar su aplicabilidad práctica en los niños hospitalizados sometidos a la punción venosa. CONCLUSIÓN: El manual fué evaluado por las participantes de la investigación como un instrumento asistencial capaz de mejorar el cuidado que las enfermeras prestán a el niño y su familia, y como un medio facilitador de la preparación para la punción venosa.

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7.- COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IMPLEMENTACION DE LOS DRENAJES VENTRICULARES EXTERNOS EN LAUNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIATRIA DE CLINICA DAVILA DESDE ENERO 2005 AABRIL 2007AUTORES: Mera, C., Castro, M. LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila,PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: En los últimos tres años hemos visto un incremento de los pacientes Neuroquirúrgicos en la Unidad de Pacientes Críticos (UPC) , de los cuales un 5.6 % corresponde a patología que requirieron uso de Drenaje Ventricular Externo (DVE).En el paciente pediátrico las indicaciones del uso de DVE corresponde principalmente a:-Ventriculitis asociada a uso de Válvula Ventrículo Peritoneal.-Traumatismo Encefálico Grave con Hipertensión Endocraneana-Hidrocefalia secundaria a Tumor CerebralPRETENDEMOS:-Evaluar la Tasa de Infección asociada al uso de DVE-Identificar las complicaciones que presentan los pacientes con DVE y la intervención de Enfermería en ellos para prevenirlas.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo y retrospectivo. Revisión de fichas de pacientes Neuroquirúrgicos desde Enero 2005 a Abril 2007 ingresados a la UPC. Se hizo una recolección de datos de los pacientes con DVE que incluía : nombre, fecha de ingreso a UPC, diagnóstico, tipo de drenaje instalado, número de intervenciones quirúrgicas, días de uso de DVE, reingresos a la UPC, complicaciones, tratamiento, germen aislado en cultivo.RESULTADOS: Se instaló DVE a 15 pacientes en el periódo en estudio que representa un 5.6% de los pacientes Neuroquirúrgicos de ese período.El promedio de intervenciones quirúrgicas por recambio de DVE, durante el tratamiento fue de 3.8 intervenciones por paciente, con una DS +/- 2,56.El promedio de días de DVE fue de 33, con una DS +/- 28,37 días. En las complicaciones la ventriculitis se pesquisa en un tercio de los casos, así como el líquido hemorrágico. Le siguen: Disfunción valvular 4/15, Desplazamiento 2/15 , Hipertensión endocraneana 1/15 , Fístula 1/15 , Colección subdural 1/15. No se aisló germen en ningún cultivo.CONCLUSIONES:-Las complicaciones encontradas son similares a las descritas en la literatura.-El desplazamiento sería la única complicación que podría relacionarse directamente con la atención de Enfermería y pese a ser un número pequeño, se hace necesario revisar la norma de manejo del paciente con DVE, especialmente orientada a la fijación del Drenaje y a la contención del paciente.-Se hace necesario implementar una hoja de Vigilancia Epidemiológica asociada a uso de DVE.(Pauta prospectiva)

8.- DETERMINACION DE CARGAS DE TRABAJO DE ENFERMERIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOSAUTORES: Romero, A. V.LUGAR DE TRABAJO: Clínica Alemana.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La necesidad de establecer herramientas de gestión en enfermería y determinar el recurso necesario paraenfrentar la demanda de cuidados intensivos, a llevado a crear escalas y sistemas de cuantificación de estimación de demanda terapéutica; Es así como uno de estos sistemas creados hace algunos años es la escala Tiss que ha sido modificado llegando al Tiss-28 actual. Este sistema permite agrupar a los pacientes y categorizarlos según su nivel de complejidad y en base a estos cálculos, Cullen y colaboradores, establecieron un ratio enfermera: paciente, que puede estandarizar los cuidados y asignar el recurso enfermero sugerido dependiente de la demanda de la unidad, Que en este caso considera un recurso enfermero especializado o entrenado para enfrentar las necesidades en este caso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Con el objetivo de describir nuestra unidad, clasificar el nivel de complejidad de los pacientes UCIP, determinar la carga de trabajo real paraestablecer el escenario actual y considerar estos antecedentes para enfrentar en un futuro estrategias de asignación o clasificación de paciente se utilizó la escala Tiss-28.METODOLOGÍA: Se realizó un estudio descriptivo de la unidad de cuidados intensivos pediátricos durante un período de 61 días en el cual se incluyeron 115 pacientes ingresados en la unidad por un mínimo de 8 horas ; a la población estudiada se le incluyeron variables como sexo, edad, tiempo de estadía diagnóstico y la determinación de la dependencia terapéutica se realizó mediante la aplicación de la escala tiss al ingreso y cada 24 horas. Para evaluar el estandar consideramos fórmulas de cálculo de plantel.CONCLUSIONES: Se estableció que los pacientes atendidos en la unidad son de nivel II que alcanzó un 69,6% y el nivel III un 16,5%. Requiriendo un ratio enfermera paciente más alto del asignado según la escala tiss. El ratio enfermera: paciente asignado es de 1:6 frente a un operativo de 1:4 sin considerar la experticia del plantel. Nuestro Tiss medio por cama es de 13,4 y el tiss por enfermera es de 48 levemente sobrepasado por el estándar recomendado por el tiss que lo establece en 46. Todos estos datos considerando que el nivel ocupacional de la unidad promedio es de un 57,7% y que ha ido en aumento.

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9.- VIGILANCIA EXTUBACIONESACCIDENTALESAUTORES: Rozas, L., Ibarra, M., Bravo, J., LUGAR DE TRABAJO: Clínica Dávila. PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Hoy en día es común el uso de la Ventilación mecánica en sustitución de la función respiratoria normal, siendo el personal de Enfermería el encargado de los cuidados de este tipo de pacientes y el que más tiempo dedica a los mismos.En el niño las complicaciones de la ventilación mecánica son potencialmente más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la dificultad de la monitorización. La retirada accidental del tubo endotraqueal es sin duda el aspecto que ha recibido más atención, a juzgar por los estudios publicados.Esto puede ser debido a los riesgos de complicaciones muy severas para el paciente, incluyendo la muerte, por lo que se ha catalogado como evento adverso Centinela.En nuestra unidad se ha mantenido una vigilancia permanente de este indicador desde hace mas de 10 años y en los últimos años, con un aumento significativo del número de pacientes ventilados manteniendo el indicador de extubaciones relativamente estable, como mostraremos más adelante, lo que nos plantea revisar los cuidados de enfermería brindados y objetivar lo que se puede intervenir, para disminuir este indicador.OBJETIVO GENERAL: Presentar la experiencia de la vigilancia de las extubaciones accidentales en la UCI Pediátrica de Clínica Dávila.MATERIAL Y MÉTODO: Revisión del Indicador de Extubaciones Accidentales en los últimos 5 años, las medidas de intervención ejecutadas y la auditoría de las extubaciones accidentales ocurridas durante 2007.RESULTADOS:El Estándar fue fijado en 10%, considerando los resultados obtenidos desde el 2004 al 2006. Las medidas de intervención realizadas para disminuir el indicador del año 2004 fueron, reforzar los turnos de enfermería con más de 5 pacientes en intensivo y en la parte médica implementación de la Guía de Sedación, lo que tuvo un impacto positivo en la disminución del estándar. A raíz del repunte del indicador en el año 2006 y una tendencia de aumento en el primer semestre, se difundió una norma de Enfermería de Fijación de Tubo Endotraqueal y se revisaron las fichas de los pacientes con Extubación Accidental ocurrida durante el 2007, concluyendo que: La mayoría de los pacientes 6/10 son lactantes mayores entre 6 meses y dos años.La mitad de las extubaciones del año 2007 se produjeron en el mes de Marzo, donde la ocupación del Intensivo fue de 97.86 %. El horario de las extubaciones se concentró entre las 3 y 6 AM y 18 a 21 horas. Todos los pacientes estaban sedados y ninguno de ellos en weaning. Sólo en un evento, se puede asociar la extubación al cambio de telas del tubo endotraqueal.CONCLUSIONES: Mantener una vigilancia permanente de un evento adverso como es la extubación accidental y con la implementación de medidas de corrección de los procesos , nos ha demostrado que impactan positivamente en el resultado final , siempre y cuando todo el equipo esté comprometido. El año 2007 la disminución del porcentaje de extubaciones, nos obliga a disminuir nuestro estándar fijado en 10 % a 8 %. La mejoría continua de la Calidad en la atención de Enfermería debe mantenerse, por lo tanto los Registros de los Evento Adversos serán reformulados y se reforzará la vigilancia de los pacientes en los horarios en que hay mayor riesgo de que ocurra este evento adverso.

10.- AUDITORIA REGISTROS “LIBRO DE NOVEDADES DE ENFERMERAS UNIDAD DE PACIENTE CRITICO HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES”AUTORES: Ligeti, P., Molina, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: De la administración y gestión de cuidados se desprende el concepto: calidad de atención, el cual se define como el nivel de excelencia que la institución pretende alcanzar para la satisfacción de necesidades de los usuarios. El registro es una herramienta de supervisión eficiente para mejorar la calidad de la atención, uno de los pilares fundamentales en nuestra labor. La auditoría es un indicador de calidad. Se plantea la realización de ésta auditoria producto de la necesidad de evaluar la calidad de la comunicación escrita inter enfermeras. Debido a la reciente implementación del LIBRO DE NOVEDADES que fue creado y reformulado para optimizar la entrega de información durante los turnos de manera expedita y completa, queremos evaluar su continuidad. Tenemos la convicción que de esta manera se disminuye la brecha en el traspaso de información, como la resolución de tareas pendientes se realiza de manera efectiva y oportuna, logrando atención de mayor calidad para nuestros pacientes.OBJETIVO GENERAL: Mejorar la calidad de gestión del cuidado de los pacientes de la Unidad de Paciente Critico del Hospital Exequiel González Cortes, a través de la optimización de la comunicación inter enfermeras de esta unidad.MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo y descriptivo, se utilizaron 2 libros de novedades que van desde el 04/06/07 hasta el 29/10/07 los que dan un total de 286 hojas a auditar.RESULTADOS: De un total de 286 hojas, el promedio de cumplimiento de registro según el estándar fue de un 85%, un 63% de los ítems evaluados tiene un porcentaje de mejora = al 10%. Sólo un 5.6% de las hojas evaluadas cumplían con el 100% de las exigencias. CONCLUSIONES: Esta auditoría permitió conocer la calidad del registro del libro de novedades de enfermeras, si bien existen porcentajes de mejora dentro de esta auditoría, el promedio de cumplimiento de un 85% nos parece aceptable, obviamente modificable, debido a que es de suma importancia la comunicación efectiva dentro de los equipos de salud y los registros siempre reflejan nuestro quehacer y la calidad de atención que se les brinda a los pacientes.Los ítems con mayor oportunidad de mejora recaen en: responsable del evento crítico con un 65.6% de mejora, Nº de inventario de equipo con desperfecto con un 42.7% de mejora, nombre de técnicos paramédicos en turno con un 34.3% de mejora. Los registros no cumplieron la expectativa del estándar creado, básicamente debido a la inexistencia de un instructivo de llenado, esto nos ha motivado a crear dicho instructivo, presentarlo en la primera reunión de enfermeras de marzo 2008 y sociabilizarlo desde la primera reunión de jefas de turno en enero del 2008, para así luego de 6 meses de su sociabilización realizar una nueva auditoría a este libro. En general los resultados de estaauditoria nos propone plantearnos metas a través de acciones a corto plazo cuyo fin es mejorar la calidad de atención de enfermería.

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11.- CUIDADO DIFERENCIADO AL RECEN NACIDO CON ATRESIA DE ESÓFAGO RELATO DE CASOAUTORES: Maia, M.M., Silva, M.M.T., Lopes, M.A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Infantil Darcy Vargas.PAÍS: Brasil.

INTRODUCCIÓN: La atresia de esófago es una maformación congénita grave, coloca en riesgo la vida del recen-nacido, exige pronto diagnóstico, requiere conductas terapéuticas bien definidas y cuidados de enfermería especializados. La literatura refiere una incidencia de un caso entre 3.000 nacidos vivos (BALAKUMAR, 1992), siendo que cerca de 30 a 50% de los casos están asociados a otras anomalías. Las señales deben ser identificadas precozmente, el polidrámnio ocurre en 80% de los casos de atresia sin fístula, y en 30 a 35% de los casos con fístula traqueoesofágica es la señal más precoz detectada en pre natal. La no progresión de la sonda nasogástrica además de 10 cm, y las manifestaciones clínicas como la sialorrea, regurgitación de saliva, ausencia de aire en el estómago son las señales verificadas en el pós-natal (BERNARDY, 1997; PINUS, 1997).Las tajas de sobrevida son de 90% y la taja de mortalidad están directamente relacionada a las complicaciones pré y pós-operatorias. La complicación respiratoria son las más frecuentes, observando-se neumonías aspirativas y atelectasias. En la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIp) del Hospital Infantil Darcy Vargas, referencia brasileña en el atendimento de patologías cirurgicas de alta complejidad, los RNs con atresia de esófago son admitidos en la UTI por transferencia de otros servicios, sendo que mayoría posui patologías respiratorias y otras malformaciones asociadas, exigiendo intervenciones de enfermería especializadas decurrentes de la complejidad de los casos. Este estudio de caso tiene como finalidad relatar las conductas y intervenciones de enfermería en la asistencia al recién-nacido con diagnóstico de atresia de esófago con fístula distal y complicaciones pós-operatórias evidenciandose laringitis grave y traqueomalácia segmentar distal moderada seguida de realización de traqueostomía durante el período de internación prolongada en la Unidad de Terapia Intensiva. OBJETIVOS: Relatar las intervenciones de enfermería en la assisténcia al recién-nacido con diagnóstico de atresia de esôfago con evalucióin complicada y período de internación prolongada en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, evidenciandose la practica de cuidados diferenciados.METODOLOGÍA: Estudio de caso clínico, retrospectivo con pesquisa en prontuario y revisión bibliográficaRESULTADOS: Las intervenciones iniciales fueran direccionadas para mantener el niño en condiciones favorables para el procedimiento cirúgico, con sistema de aspiración continua de las vias aéreas con baja presión, decúbito elevado 45º, aspiración de las vias aéreas superioras en el caso de salivación intensa, manutención de la temperatura corporal en la incubadora y avaliacion del padrón respiratorio. En el pós-operatorio, los cuidados específicos son relacionados a la preservación de la anastamosis con la institución de cuidados específicos, preservación del estado nutricional con terapia intravenosa continua y terapia respiratoria. La evolución del cuadro clínico con incapacidad de ventilación espontánea con manutención de traqueostomía y nutrición por sonda gástrica, exije intervenciones y cuidados centrados en el niño y la familia. La avaliación previa de la estructura familiar permitió identificar problemas enfrentados por la familia, comprensión de la patología y desarollo del vinculo efectivo comprometidos por la distancia del domicilio. La última etapa de intervenciones caracterizase por la educación familiar, con el entrenamiento de la madre capacitando para realización de los procedimientos con el niño después la alta hospitalar.CONCLUSIÓN: Consideramos que en el atendimiento eficaz el niño con atresia de esófago se debe priorizar el diagnóstico precoz, estabilización del cuadro clínico y indicación cirurgica adecuada. Enfatizamos la releváncia de una asistencia de enfermería especializada y el abordaje multiprofesional para que sea evitada complicaciones, mejorando así, el pronóstico de esa grave patología neonatal.

12.- DIRECCIÓN DEL DOLOR EN LA UNIDAD DEL CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICOAUTORES: Tayar, G.; Morete, M.C.; Bonfim, G.; Dalge, D.P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Albert Einstein.PAÍS: Brasil.

INTRODUCCÓN: El dolor se define como relacionado desagradable de la experiencia sensible emocional a la lesión tecidual. Se trata de una manifestación subjetiva, que implican la comprobación de sus mecanismos, icluso el psychic y el cultural. El controle y la relevación del dolor en la atención al niño han sido objeto de preocupación en el oficio de enfermera en busca de las intervenciones que pueden reducir al mínimo o evitar problemas de la orden fisico-emocional para los niños. El trabajo de los protocolos que facilitan una selección correcta de medicinas, de una administración apropiada y de monitorización de los cuidados puede mejorar la calidad y el analgesia de la mitigación y evitar sus efectos nocivos. Además, el desarrollo de nuevas técnicas analgésicas y de su evaluación ha sido objetivo de gran preocupación debido a la seguridad del paciente. OBJETIVO: Identificar los metodos de evaluación del dolor, las medidas farmacológicas y no farmacológico para la dirección del dolor, de identificar la eficacia de la terapéutica puesta en ejecución con el registro de la nueva evaluación después de la intervención de los niños internados en la una unidad de cuidados intensivos pediatricos (UCIP).MÉTODO: Es un estudio cuantitativo del tipo exploratorio y descriptivo, en los registros de los manuales de los niños internados en UCIP de un hospital particular de la ciudad de São Paulo. RESULTADOS: Todos los niños (100%) internados en el período de la recogida de datos allí eran identificación del tipo de escala del dolor usado en el acuerdo con la categoría de edad, (NIPS, las caras, analógico y hannallah) así como, el registro de la evaluación del dolor en el período por lo menos de 6 horas. En lo referente al total de los niños internados, el 64% presentaron la cuenta del dolor, usando mientras que las medidas conductas farmacológicas de la relevación (de 100%) y aún el 55% usado medido también no. farmacológico para reducir al mínimo el dolor. Entre los niños a que las medidas de relevación del dolor (farmacológico y no farmacológico) fueron logradas, el 66% allí eran solamente registro de la respuesta con la nueva evaluación del dolor.CONCLUSIÓN: El actual estudio demuenstra la importancia de considerar la evaluación del dolor como quinto muestra vital, no obstante es fundamental evaluar la respuesta del dolor después de las medidas usadas para la relevación de esa experiencia, garantizando como esto, una atención con calidad y la seguridad a los niños internados en UCIP.

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13.- PROGRAMA DE MONITOREO DE INCIDENTES CRíTICOS UNIDAD DE PACIENTE CRITICO, HOSPITAL EXEQUIELGONZALEZ CORTES 2007AUTORES: Betanzo, E., Campos, M.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Se define como incidente critico aquel suceso, no intencional y que no debe ocurrir, y que cuando sucede pone en riesgo la efectividad de tratamientos y procedimientos y por lo tanto la vida del paciente. La magnitud de este problema en Chile no ha sido muy estudiada. Aunque la mayoría de los registros vienen del área de intensivo en adultos, en pediatría se encuentra una realidad similar. El conocimiento de ellos es de importancia vital en la elaboración de indicadores de calidad de la atención de salud del niño enfermo. PROPÓSITO: Implementar un plan de monitoreo y seguimiento de los incidentes críticos ocurridos en la unidad de paciente critico (UPC) del hospital Exequiel González Cortes.OBJETIVO GENERAL: Cuantificar el nº y tasa de incidentes críticos en la UPC de nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2007.Objetivo Especifico: Identificar la totalidad de los incidentes críticos ocurridos en la UPC. Crear indicadores para cada uno de incidentes críticos ocurridos en la UPC. Informar el plan de monitoreo de incidentes críticos a todos los estamentos de la UPC.METODOLOGÍA: Se definirá como evento critico aquellos que empíricamente son los más frecuentes y los más relevantes en la evolución del paciente: Medicación Errada, Extubacion Accidental, Perdida de catéter venoso central, perdida de línea arterial, ulcera por presión y caída de paciente. El profesional de enfermería responsable de la supervisión del programa deberá corroborar que todos los incidentes estén registrados y posteriormente deberá transcribirlo al libro oficial con todos los datos correspondientes. Presentar mediante clase expositiva trimestralmente al personal de la UPC las tasas de incidentes críticos.INDICADORES DE INCIDENTES CRÍTICOSExtubación accidental: Nº de pacientes extubados/Nº de días expuestos a VM * 1000Perdida de LA: Nº de pérdida de LA/Nº de días de uso de LA * 1000Perdida de CVC: Nº de CVC perdidos / Nº de días de uso de CVC * 1000Medicación Errada: Nº de paciente con medicación errada /Nº de egresos totales * 1000Ulceras Por Presión: Nº de UPP / Promedio de días de estada x 30 * 1000ANÁLISIS: de medicación Errada, el mayor nº ocurrió en agosto en UCI, y en UTI fue en enero. El mes de menor incidencia fue en febrero en UCI y en UTI fue entre junio y agosto. Extubación Accidental: Hubo una incidencia estable y baja durante el año, el mayor nº corresponde a los meses con alto número de ventilación mecánica invasiva. La pérdida de CVC, el mayor número ocurrio en los meses de octubre y noviembre, que corresponde a los meses con mayor número de días de CVC en UCI. En UTI no se presentó este evento crítico.Pérdida de LA, su incidencia se concentra en los meses de mayo y septiembre. En UTI los pacientes con LA son muy escasos, por lo tanto, no se presentó este evento. En ulceras por Presión, el mayor nº se aloja en noviembre y la menor cantidad fue en los meses de marzo, abril y junio. Y en UTI hubo una constante, pero con un peak en mayo. No se registraron caídas de paciente durante el añoCONCLUSIONES: El principal evento critico ocurrido en la UPC es la medicación errada, siendo su peak desde el último mes de la campaña de invierno en adelante, este hallazgo nos desconcertó ya que habríamos esperado que este hubiese ocurrido en los meses con mayor nº de hospitalizaciones, ya que al aumenta la carga laboral aumenta la posibilidad de cometer errores. Cabe destacar que en el resto de los eventos las tasas de UCI siempre son más altas que las de UTI, esto va directamente relacionado con el requerimiento de monitoreo invasivo y por lo tanto una mayor exposición al riesgo.

14.- “ORIENTACION PARA ENFERMEROS, UN TIEMPO QUE DEBEMOS INVERTIR”AUTORES:Sánchez, C., Sapiain, B.LUGAR DE TRABAJO: ComplejoAsistencial Dr. Sótero del RíoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Existe la necesidad de evaluar como la (o)s Enfermera (o) s transmitimos nuestros conocimientos a nuestros pares que recién se integran a la Unidad donde trabajamos. Es necesario medir nuestra calidad como “docente” orientador.La Ingeniería y la Enfermería se unieron para diseñar un instrumento semáforo que alumbra las áreas que se deben potenciar y las que se deben mejorar en la orientación de los nuevos Enfermeros.OBJETIVO GENERAL: Determinar el grado de eficiencia y eficacia en el equipo de Enfermería en relación a la orientación de Enfermeros Clínicos que se incorporan a la unidad.MATERIAL Y MÉTODO: Es un estudio de tipo descriptivo. Se diseñó un instrumento en Excel avanzado, el cual fue respondido por los Enfermeros después de concluido su periodo de orientación. Posterior al análisis se determinó las áreas de mayor fortaleza y las mas débiles, para poder intervenir.RESULTADOS: El promedio de eficiencia de los Enfermeros que orientaron catalogado por sus pares fue de un 84%. Al transformar los datos clasificados en notas, en relación a eficiencia el promedio fue un 5,86. En relación a la eficacia la nota promedio de los Enfermeros fue de un 6,8 que correspondió a un porcentaje de 97%. Finalmente el uso de indicador cualitativo fue asignado con nota 6,3 para la productividad que corresponde a un 90% en promedio.CONCLUSIONES:-El diseño del instrumento nos permitió modernizar un área en la cual no estaban canalizados nuestros esfuerzos ya que se consideraba un quehacer habitual.-Se obtuvo información valiosa y comparable en relación a poder mejorar la calidad también en razón de orientación a Enfermeros-Al tener indicadores precisos, nos permitirá seguir estudiando el tema y perfeccionándonos potenciando nuestras competencias-Permite tener un feedback en relación con nuestros pares ya que permite establecer nuevas metas y reevaluar

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15.- SOBRESEDACIÓN EN UCIP: EVALUACIÓN POR ESCALA DE COMFORT.AUTORES: Fernández, B., Fuentes, I., Donoso, A., Díaz, F.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La unidad de cuidados intensivos es un ambiente amenazante el cual provoca estrés en los pacientes. Una adecuada sedación es fundamental para su tratamiento. Por otra parte una sedación y analgesia en exceso puede prolongar los días de VM y la estadía en UCI, por lo que es necesario mantener una estrecha monitorización de ésta. Para esto hemos utilizado la escala de Comfort (EC) validada en pediatría. Los valores habituales de clasificación son: =17, sobresedación; >17 y < 26, adecuado; =26 sedación insuficiente.OBJETIVO: 1.- Describir el nivel de estrés en pacientes en VM, mediante la aplicación de la EC. 2.- Conocer tipo y dosis de sedantes empleada en estos pacientes.MÉTODO: En forma prospectiva, durante un periodo de 5 meses, se registró en formulario ad-hoc de sedación, las características demográficas, valor de EC, tipo y dosis de sedantes. Resultados se expresan en medianas y diferencias intercuartiles. RESULTADOS: Durante el periodo de estudio de un total de 78 pacientes, 64 (94%) fueron evaluados con EC, con un total de 328 mediciones. Edad 2 meses (1 5,5), peso 4,2 kg (3,9 7,2), días de VM 3 (2 4,5). Los días de sedación fueron 3 (2 -4). Del total de las mediciones la EC fue 17 (12-18). 55% de las mediciones estuvo en rango de sobresedación, 41% en sedación adecuada y 4% sedación insuficiente. Los fármacos utilizados al momento de la aplicación de la EC se observan en la tabla con su respectivo resultado. El resultado de un 3% de las mediciones, conllevó un ajuste de la infusión de sedantes. La dosis acumulada de Fentanyl fue 190 mcg/kg (40,6 mcg/kg/d) y de Midazolam 13,84 mg/kg (4,43 mg/kg/d).CONCLUSIONES: En esta serie, sólo 3 fármacos se utilizaron para sedación. No hubo diferencias en los distintos valores de EC paralas distintas esquemas aplicados a las dosis utilizadas, todas en rango de sobresedación. A pesar de esto, la dosis acumuladas de fármacos están bajo los umbrales de producir deprivación, debido al tiempo corto de duración de VM. La tendencia general es a la sobresedación, sin embargo el impacto en el equipo tratante es mínimo. Esto ha motivado al desarrollo de un protocolo de sedación a cargo del equipo de enfermería, que incluye medición de los niveles de estrés de los pacientes, ajustes en la sedación y suspensión diaria de esta. CONCLUSIóN: Consideramos que en el atendimiento eficaz el niño con atresia de esófago se debe priorizar el diagnóstico precoz, estabilización del cuadro clínico y indicación cirurgica adecuada. Enfatizamos la releváncia de una asistencia de enfermería especializada y el abordaje multiprofesional para que sea evitada complicaciones, mejorando así, el pronóstico de esa grave patología neonatal.

Mid: Midazolam; Fenta: Fentanilo. * Sin uso de fármacos en infusión.

16.- ¿ES POSIBLE EDUCAR A LA FAMILIA EN UN AMBIENTE DE UCI?AUTORES: Fernández, B., Guzmán, C., Fuentes, I.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El avance tecnológico ha contribuido a mejorar las expectativas de vida de niños con necesidades especiales (NNE), los cuales deben ingresar a una UCI frente a descompensaciones de su enfermedad. Para el equipo de enfermería a sido un desafío el crear nuevas estrategias tendientes a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, la principal actividad ha sido la educación del grupo familiar, con el fin de reinsertar a los niños en su hogar o mejorar el vínculo familiar dentro del hospital. OBJETIVO: Describir y analizar las actividades educativas realizadas para padres de NNE de salud en el ACC/HPH, durante el período comprendido entre 1999 a 2007. METODOLOGÍA: Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, se revisan programas educativos confeccionados por el equipo del ACC/HPH desde el año 1999 a 2007, se registran datos demográficos, incluyendo los diagnósticos principales, días de estada,necesidades de salud detectadas, tratamiento y equipos médicos de apoyo, costo de insumos, personal que participa en la educación. Los datos se recopilan en una planilla Excel para su posterior análisis y descripción. RESULTADOS: Se realizaron un total de 19 programas educativos, en el 89% de los casos participaron padre y madre, cuyas edades fluctúan entre 18 y 46 años (mediana: 24 años), nivel de escolaridad media completa, ingreso PC $50000, la mayoría viven de allegadas o arriendan. La principal necesidad no satisfecha es la respiratoria y en segundo lugar la necesidad de alimentación En cuánto a los temas de las educaciones realizadas los más relevantes fueron en un 100% RCP, en un 63% de alimentacióneducación sobre patología de base, 57% actividades de aseo y confort prevención de infecciones; todas las educaciones independiente de la cantidad de sesiones programadas se realizaron en forma teórica y práctica y una posterior evaluación a la familia. Del total de pacientes educados, el 89% se fue a su domicilio, con una sobrevida al año de 95%. CONCLUSIONES: En la UCIP se ha capacitado a familias de niños con NNE y se han reinsertado en su hogar, utilizando recursos humanos y materiales proporcionados por el hospital, en éstas han participado principalmente los padres, la edad, la condición socioeconómica o la cantidad y complejidad de las necesidades detectadas no ha sido un impedimento para la educación. Las enfermeras han actuado como principal ente educador.

VAA: Vía aérea Artificial; VM: Ventilación Mecánica. *6 enfermeras más equipo de Salud

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17.- “REGISTRO Y SEGUIMIENTO DEL USO EXPERIMENTAL DE CIRCUITOS DESECHABLES EN LA UNIDAD DE PACIENTE CRITICO (UPC) DEL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DEL AÑO 2007”AUTOR: Raggio, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: Los sistemas de control a través de estándares permiten evaluar, comparar y corregir los procesos de atención de salud y mejorar la calidad de atención. La vigilancia epidemiológica en infecciones intrahospitalaria (IIH) es la base para generar nuevas estrategias que mejoren la calidad de atención. El sistema nacional de vigilancia epidemiológica de IIH vigila sólo las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), la cual se define como la neumonía nosocomial que se desarrolla después de 48 horas de ser intubado por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica (VM) y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM. En la UPC las tasas específicas de neumonía asociada a ventilación mecánica sobrepasan el estándar de ministerio por sobre 4.61 puntos en promedio durante el año 2006 y durante el año 2007 en el primer trimestre la tasa correspondió a un 5,29 de 6.2/1000 días uso VM como estándar, con 30 pacientes vigilados. Durante el segundo trimestre la tasa aumentó a 18.05 con 56 pacientes vigilados, mismo estándar ministerial. Se plantea la necesidad de realizar distintas intervenciones terapéuticas y de enfermería para la disminución de la tasa. Dentro de estas intervenciones se encuentra realizar un estudio respecto la implementación de circuitos desechables para la ventilación mecánica y comparar resultados.OBJETIVO GENERAL: Disminuir la tasa de infección intrahospitalaria (IIH) de neumonía asociada a ventilación mecánica( NAVM) de la UPC del Hospital ezequiel Gonzalez Cortés a través del uso de circuitos desechables.. Materiales y métodos: Estudio cuasi-experimental y descriptivo.UNIVERSO: Todos los pacientes sometidos a VM durante el tercer trimestre del año 2007.MUESTRA: El estudio abarca todos los pacientes que ingresen a la UPC que requieran VM con circuitos desechables.UNIDAD DE MUESTRA: Los pacientes que estando en VM con circuitos desechables se notifiquen como NAVM Recopilación de datos: se efectúa a través de la aplicación de la “ Pauta de seguimiento del estudio de NAVM”, la cual fue creada basada en los factores de riesgo y medidas de prevención. RESULTADOS: No hubo notificación de neumonía en pacientes que utilizaron circuitos desechables. Con un total de 73 pacientes vigilados la tasa del tercer trimestre disminuyó a 2.51/1000 días de VM mismo período año 2006 una tasa de 13.85/1000 días de VM (Estándar 10.0).La muestra corresponde al 90.4% del universo ya que el 9.5% corresponde a pacientes que usaron circuitos reesterilizables y de estos se notificó la presencia de un caso de NAVM. De un total de 66 pautas aplicadas se sometieron a análisis el 97% y la tabulación se realizó con un 87.5% de la muestra .Un 32% de la muestra cumple con las especificaciones del instructivo para completar la pauta de seguimiento. Un 69% de la muestra corresponde a lactantes y en un 48% de la muestra la causa que motiva la colección a VM fue el sistema respiratorio y teniendo un 34% de la muestra con diagnóstico de desnutrición CONCLUSIONES: La tasa de NAVM disminuyó hasta menos del 50% exigido por estándar ministerial, lo que refleja que las intervenciones realizadas deberían seguir mostrando una baja en la incidencia de NAVM, sin embargo se cree necesario aplicar pauta de observación y seguimiento a aquellos pacientes que no utilicen circuitos desechables para realizar el seguimiento con grupo control y establecer las variables que podrían determinar cambios significativos en la evolución y manejo de los pacientes conectados a VM, considerando paraesto una colaboración de todos los miembros del equipo de Salud y una mayor eficiencia en el registro del instrumento recolector de datos.

18.- EXPERIENCIA INICIAL EN USO DE PLASMAFERESIS CON MEMBRANA EN PACIENTES CRITICOS POST TRASPLANTADOS RENALES EN LA UNIDAD DE PACIENTE CRITICO DEL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES DURANTE ELAÑO 2007.AUTOR: Ligeti, P., Reyes, R., Cortez, A., Serrano, M., Jacob, R., López, M., Navarro, M.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Exequiel González Cortés.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: En la última década se ha utilizado para la plasmaféresis (PF) la técnica de filtración por membrana para separarplasma de la sangre en sistemas de circulación extracorpórea, previamente empleado en hemodiálisis, hemofiltración y circulación de pulmón artificial. Estas técnicas permiten un rápida y continua remoción de plasma por medio del pasaje de sangre a través de un filtro de fibras huecas diferenciándose en algunos aspectos de la PF por centrifugación.Este método presenta algunas ventajas: a) volumen de circulación extracorp6rea muy bajo (100 a 150 mI de sangre) y b) Remoción mayor de plasma en menor tiempo. En este trabajo se utilizó un flujo de sangre de 5 ml/k/min, y se remueve entre 1 a 1,5 volemia del paciente.OBJETIVO GENERAL: Dar a conocer la experiencia con el uso de PF en pacientes post trasplantados renales pediátricos en la Unidad de Paciente Crítico del Hospital Exequiel González Cortes durante el año 2007.MATERIALES Y MéTODOS: Fueron tratados con PF por filtro 4 pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria con un Índice de Proteinuria/creatininuria >1. El acceso vascular empleado en 2 pacientes fue una fistula arterio-venosa y en los otros 2 fue un CVC 7 french ,doble lumen, colocados por punción en vena subclavia y yugular. En todas las sesiones se empleo la maquina para terapias de

2reemplazo renal de Braun medical (diapact), Se emplearon membranas de separación plasmática de fibra hueca, de 0,3 m de superficie RESULTADOS: se estudiaron 4 pacientes, en quienes se realizaron 35 procedimientos en total. Ninguno de estos pacientes se encontraba en ventilación mecánica. En 13/35 sesiones se utilizó heparina y protamina . El volumen extraído fue repuesto con albumina al 5% en 30/35 sesiones, albumina al 3.5% en 2/35 sesiones, albumina al 4.3% en 2/35 sesiones, albumina al 3% en 1/35 y con PFC en 10/35 este último siempre asociado a albumina al 5%.no se detecto ninguna ITS asociada a CVC. En 7 sesiones hubo necesidad de sedación. Las complicaciones que se presentaron fueron: Dolor 3/35, edema 2/35, vómito 2/35, aumento de presión de filtro por disfunción de CVC 12/35, rotura de filtro 2/35, hipotermia 1/35 y polipnea 1/35, estas ultimas asociadas al uso de PFC. Al paciente 1 de 2 a' 10m, se le realizaron 7/35 sesiones, comenzó con Índice P/C de 5.4 y luego de la 5ª PF el Índice P/C bajó a 0, luego de 1 mes volvió a subir el índice P/C a 1,6 por lo cual se le realizaron 2 PF y con eso se ha mantenido hasta enero del 2008 con valores <1. Al paciente 2 de 15 años se le realizaron 2PF comenzó con índice P/C de 1,77 y luego de la sesiones bajó a 0. El paciente 3 de 14 años se le realizaron 2 sesiones de PF, comenzó con un índice P/C de 1,2 y luego de la 2ª sesión bajó a 0 y hasta enero 2008 se ha mantenido en 0.El paciente 4 de 2 años 11 meses, se le realizaron 24 sesiones, comenzando con un Índice P/C de 68,9, se le realizaron 16 PF diarias, bajando el índice a 60,9 luego se le hizo día por medio 4 sesiones y debido a que no tuvo respuesta se le realizo PF 1 vez por semana adicionándose Rituximab en la últimas 4 sesiones, su índice de P/C siempre se ha mantenido elevado el último luego de la 4ª sesión de PF mas rituximab fue de 46.6 por lo cual este paciente aún se encuentra con PF semanales.CONCLUSIONES: esta experiencia preliminar no permite sacar conclusiones significativas pero se destaca una respuesta favorable en 3 de los 4 pacientes tratados con este procedimiento.

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aCuidados Intensivos Pediátricos


XIII.- KINESIOLOGIA

1.- EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL ÍNDICE KINÉSICO DE CARGA DE TRABAJO VENTILATORIO EN PACIENTESPEDIÁTRICOS.AUTORES: Valenzuela, J., Pinochet, R., Cruces, P., Donoso, A., Díaz, F., González, C., Guerrero, A., Golomán, P., Varas, F.,Villaseca, K.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El índice Kinésico de carga de trabajo ventilatorio (IKCTY)* es un score clínico reproducible y válido, que integra variables fisiológicas para establecer la magnitud del compromiso ventilatorio en niños con falla respiratoria aguda. Valores de IKCTV =15 puntos indican compromiso ventilatorio severo. Desconocemos la progresión del IKCTV posterior a la extubación u la influencia de la duración de la ventilación mecánica (VM) en este score.MÉTODO: Se incluyeron la totalidad de los pacientes extubados en los meses de julio y agosto del 2007. Se registraron variables demográficas, puntajes de gravedad (PIM”), horas de VM. La condición ventiilatoria se evaluó a través del IKCTV a las 4, 12, 24 y 48 horas postextubación, y se comparó a través del test de Mann-Withney. Se aplicó test de correlación entre la permanencia en VM y el IKCTV (Perason) y sus variables (Spearman). Resultados expresados como mediana (intercuartiles). Consideramos como significativo un p<0.05.RESULTADOS: Se incluyeron 22 pacientes, 50% sexo femenino, 100% presentaron diagnóstico de SDRA/IPA, edad 2 (1-3) meses, PIM” 6,2% (2,2-10,4), permanencia en VM fue de 61 ± 32 horas. El puntaje IKCTVa las 4, 12, 24 y 48 horas fu de 16 (16-17), 14 (13-15), 13 (12-13) y 11 (10-14), respectivamente. Se observaron diferencias significativas entre el IKCTV a las 12, 24 y 48 con respecto a las 4 horas. Se observó correlación directa moderada (r=0,44) entre la permanencia en VM y el IKCTV a las 4 y a las 12 horas. Se correlacionó (r=0.54) la permanencia en VM y el medicamento de tos evaluado como variable dentro del score clínico. CONCLUSIÓNES: En esta muestra, el comportamiento del IKCTV fue de tipo grave a las 4 horas postextubación y expermientó un descenso significativo posteriormente, consolidándose todas las extubaciones. Tanto el IKCTV, como el mecanismo de tos a las 4 y 12 horas se correlacionaron de forma moderada con la permanencia en VM. Creemos que la intervención kinésica debe ser considerada en el periodo postextubación, sobre todo en los pacientes con mayor estadía en VM.

2.- USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN UNIDADES PEDIATRICAS DE PACIENTE CRÍTICO: ENCUESTANACIONAL DE UN DÍA. AUTORES: Donoso, A., Díaz, F., Valenzuela, J.INSTITUCIóN: Hospital Padre HurtadoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VNI) es una terapia de uso frecuente en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP) durante el invierno, sin embargo se conocen diferencias en casuística, indicación como en criterios de implementación tanto en la Región Metropolitana (RM) como en Regiones (R)(*). El objetivo del estudio fue describir el uso de VMNI en unidades pediátricas de paciente crítico chilenas en un día durante el pico de prevalencia de enfermedades respiratorias (campaña de invierno).MÉTODO: Una encuesta abierta de 12 preguntas específicas fue diseñada y luego enviada vía correo electrónico a los médicos jefes de 43 UCIP chilenas; (22 RM-6 clínicas y 21 P-3 clínicas), para una caracterización epidemiológica con respecto a indicaciones, recursos materiales y humanos, casuística, parámetros ventilatorios y aspectos técnicos. Se analizaron en su totalidad y como hospitales público y clínicas, como también comparando según área geográfica. Datos expresados en medianas e intercuartiles. Se realizaron pruebas de correlación de Pearson relacionando el recurso humano y material con el número de pacientes en VNI. Se consideró un p<0.05 como estadísticamente significativo.RESULTADOS: 13 centros respondieron (30%), 10/13 hospitales (77%) y 3/13 (23%) clínicas. 7/13 de RM (54%) y 6/13 de R (46%). La mitad de los centros presentaba una ocupación del 78% en camas críticas y el 100% de ocupación en Intermedio. El número de VNI por centro fue de 4 (3-7), sin embargo en 4/13 centros no contaban con el recurso(31%). No hubo correlación entre el número de enfermeras y el número de pacientes en VNI. El 62% de los centros presentaba al menos un paciente en VNI, sumando en total 17. Bronquiolitis (4/17) y Destete Facilitado de VM (5/17) fueron la indicación más frecuente de inicio VNI. El 76% de los pacientesconectados a VNI era menor a 2 años. El 59% se conectó por criterio clínico. El 47% se encontraba en modalidad ciclada. El 65% se encontraba en modalidad Bipap con parámetros de IPAP 13 (10-14) y de EPAP 8 (5-9). El 41% se encontraba más de 5 días en VNI. El 50% de los centros respondió estar administrando sedación, Hidrato de Cloral fue la más utilizada (65%) y 24% (4/17) estabanrecibiendo 3 o más sedantes. El 94% de los pacientes estaba recibiendo broncodilatación. Ningún paciente estaba recibiendo drogas vasoactivas. DISCUSIÓN: Hubo un bajo porcentaje de respuesta a la encuesta, limitando la posibilidad de realizar un estudio multicéntrico. Un 30% de los centros encuestados no contaba con equipos de VNI en su unidad. El criterio clínico es el más frecuentemente empleado para su uso. Es notorio lo subjetivo de algunos tópicos como lo reflejado en los criterios de inicio, programación, diagnóstico y sedación.(*) Valenzuela J et al. Caracterización de la ventilación mecánica no invasiva pediátrica hospitalaria. Revista Chilena de Pediatría. 2006; Vol. 77: 568-76.

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3.- EVOLUCIÓN DELATENDIMIENTO DE NIÑOS CON ALTERACIONES VENTILATÓRIAS EN EMERGENCIA PEDIÁTRICAAUTORES: Johnston, C., Carvalho, W.B., Barcellos, P.G., Koja, T.J., Gurgueira, G.L., Gessullo, A.D.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Sao Paulo.PAÍS: Brasil

OBJETIVO: Relatar la evolución temporal de los ninõs con alteraciones del sistema ventilatório y la frecuencia de intervenciones fisioterapeuticas en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital São Paulo UNIFESP/EPM.MéTODOS: Estudio retrospectivo con análisis descriptiva de datos de prontuarios e raio-x de tórax de los niños con alteraciones en el sistema ventilatorio de la unidad hospitalar. Grupo Histórico (GH): junio-septiembro/2006; Grupo acompañado por el equipo de fisioterapia 24 horas (GF): enero- agosto/2007. Se analisarón la prevalencia de atelectasias pulmonares, tiempo de permanencia en la unidad, frecuencia de altas para casa e de las intervenciones fisioterapêuticas.RESULTADOS: Incluidas en el GH 216 ninõs vs 390 en el GF. Edades: 0 a 18 años (ninõs de GH eran mayores). Sexo femenino mas frecuente en los dos grupos (60% vs 56%). Alteraciones mas frecuentes: neumonias (37% vs 25%), broncoespasmo (33% vs40%), bronquiolite aguda (5% vs 8%), asma aguda moderada o grave (5% vs 8%), infección de vias aéreas superiores (1% vs5%),obstrucción alta (5% vs 3%), derrame pleural (3% vs 1%), exacerbación aguda de enfermedad pulmonar crônica (11% vs 12%). Média de tiempo de permanência en la unidade 3,7 vs 3,9 dias. Frecuencia de atelectasia pulmonar 6% vs 3%, de alta da unidade para casa: 2006, 68% e 2007, 77%. Em este periodo fuerón realizadas 1.200 intervenções fisioterapeuticas (média 2 atendimentos paciente/dia).CONCLUSIONES: La taxa de permanencia en la unidad fué mayor en el GH. La neumonia y el broncoespasmo fuerón las alteraciones ventilatorias mas frecuentes en los dos grupos. La frecuencia de alta de la unidad para casa aumentó 9%.

4.- OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRIA: NECESIDAD DE PROTOCOLAR SU UTILIZACIÓN EN TODOS LOS SECTORES DELHOSPITALAUTORES: Carvalho, W.B., Johnston, C., Alvarenga, C., Gurgueira, G.L., Gessullo, A.D., Barcellos, P.G., Koja, T.J.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Sao Paulo.PAIS: Brasil.

OBJETIVO: Describir un protocolo de Oxigenoterapia, objetivando sistematizar su aplicación en las unidades pediátricas de un hospital universitario.MÉTODOS: Relato descriptivo del Protocolo de Oxigenoterapia aplicado en los pacientes pediátricos con indicación clínica de oxigeno (O ), internados en Emergencia, Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidados Semiintensivos o Enfermería del Hospital São 2

Paulo UNIFESP/EPM. Este protocolo fue elaborado por los médicos, fisioterapeutas y enfermeras responsables por las unidades hospitalares. Criterios de Inclusión: hipoxemia (saturación periférica de O < 90% - 92% o cianosis) y/o el aumento de trabajo 2

ventilatorio y/o cardiaco. Protocolo: Verificar la indicación y prescripción médica (flujo, fracción inspirada de O y sistema de 2

abastecimiento), y disponibilidad de los equipos; explicar el procedimiento al paciente/familiares; montar el equipo, conectar en el fluoxímetro y ajustar el flujo de O ; ofrecer humidificación adecuada y aquecida (32ºC a 34ºC); adaptar el sistema de 2

abastecimiento; conferir la entrada de O por el sistema, evaluar el bienestar del niño. Para transporte: obtener un cilindro de O ,2 2

girar la válvula del cilindro para retirar residuos, utilizar regulador con perno redondo; nunca utilizar este perno para otra finalidad, apretar el regulador, girar la válvula (verificar la presión ofrecida); anexar el sistema de abastecimiento. Después del transporte: retornar el cilindro para el área segura.CONCLUSIONES: Este protocolo esta en curso en las unidades del hospital de la institución, pretendiendo integrar los equipos multiprofesionales para la aplicación sistemática de la oxigenoterapia en los sectores pediátricos y reducir las complicaciones inherentes a su utilización inadecuada de la oxigenoterapia y de sus sistemas de abastecimiento (hipoventilación, toxicidad, atelectasias de reabsorción, mucosas



5.- MEDICIÓN DE FLUJO TOTALY FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA BI NIVELAUTORES: Adasme, R., Espinoza, S., Kuo, C., Martínez, A., Navarro, C., Polanco, H., Romero, J.E. LUGAR DE TRABAJO: Clínico Universidad Católica de ChilePAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: Los equipos de ventilación mecánica no invasiva actuales funcionan presurizando aire a través de una turbina interna. El uso de estos dispositivo en las unidades de cuidados intensivos supone el uso de oxígeno en mayor o menor cantidad (FiO ) de 2

acuerdo a las necesidades del paciente, por lo cual este gas debe administrarse de manera externa en algún punto al circuito de ventilación. No existen estudios que precisen el mejor lugar para obtener mayor FiO con el menor flujo posible suministrado al paciente.2

OBJETIVOS: Determinar posición efectiva de inyección de oxígeno en Bi-nivel con respecto a FiO y flujo total.2

MATERIALES Y MÉTODO: Se utiliza el ventilador no invasivo Respironichs STD150, parámetros ST, FRr 12 rpm, IPAP 12, EPAP 6 cms H O, con circuito convencional Ø20mm, 120 cms largo, rama final conectada a portal exhalatorio de 6 mm y pulmón de prueba. En este 2

circuito se conecta oxígeno desde la red mural con flujómetro compensado en 3 posiciones a evaluar. 1° posición cerca de equipo, 2° posición antes del portal exhalatorio y 3° posición después del portal exhalatorio. Se mide presión cerca del pulmón de ensayo tras portal exhalatorio con manómetro DHD Healthcare (+60 cmsH O) calibrado; FiO2 2

entre línea de presión y portal exhalatorio con analizador de oxígeno Hudson RCI 5801 y flujo 10 cms después e la conexión de oxígeno con Ventilómetro Ferraris Haloscales Wright respimeter. Se realizan 3 mediciones por sitio de inyección con flujos de O de 0, 5, 10 y 15 l/min. (V'0, 5, 10, 15)2

* P < 0,01El sistema sin inyección de oxígeno no posee diferencias. A flujo de 5 l/m la FiO más 2

elevada se puede conseguir instalando oxígeno cerca del paciente (tras portal), al igual que el menor flujo. A 10 l/m se pueden conseguir mayores concentraciones de oxígeno conectándolo cerca del equipo o del paciente, pero el flujo final más bajo se obtiene inyectandooxígeno cerca del equipo, luego cerca del paciente. A 15 l/m la FiO más elevada es entregando oxígeno cerca del equipo, y,2

secundariamente tras el portal exhalatorio. El flujo menor se entrega conectando O cerca del equipo. 2

CONCLUSIONES: Se encontró que los flujos de oxígeno <5 l/m tienen mejor “performance” ventilatoria al entregarse cerca del paciente, no así los flujos de inyección >5 l/m que al ser ingresados cerca del equipo otorgan mayor FiO con menor flujo. Al ser un “wench study” con2

un solo equipo, genera la necesidad de estudios clínicos que involucren variables similares de estudio.

6.- PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN NEONATAL PRECOZ: EFECTO EN LA VARIACIÓN DE LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y EN LOS DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN EN PREMATUROS HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA DE LA CLÍNICADÁVILA.AUTORES:Alday,A., Correa, F., López, C., Muñoz, O., Catalán, C. LUGAR DE TRABAJO: Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación -Clínica Dávila. PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: La prematuridad, el bajo peso al nacer, y la hospitalización prolongada son factores de riesgo para los recién nacidos prematuros (RNP). En la Unidad de Cuidados Neonatológicos (UCN) de la Clínica Dávila (CD) se ha implementado el Programa de Estimulación Neonatal Precoz (PENP), cuya eficacia no ha sido evaluada. El PENP se basa en los principios de los Cuidados Centrados en el Desarrollo, que tienen por objetivo el reducir los efectos deletéreos de los nacimientos anticipados. A favor de estos cuidados se reportanefectos beneficiosos en el incremento de peso diario y en la disminución de la estadía hospitalaria. Para conocer los efectos del PENP, en la velocidad de crecimiento (VC) y en los días de hospitalización (DH) en los RNP hospitalizados, se realizó en estudio tipo caso control retrospectivo.OBJETIVO GENERAL: Evaluar el efecto del PENP en los RNP hospitalizados en la UCN de la CD, cuantificando los cambios en la VC y en la variación en los DH. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Analizar el comportamiento de la VC y los DH en los RNP hospitalizados estimulados y no estimulados con el PENP. Analizar comparativamente mediante categorías de peso de nacimiento, el comportamiento de las variables VC y DH en RNPhospitalizados estimulados y no estimulados con el PENP.MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una minuciosa revisión de fichas clínicas de los RNP hospitalizados en UCN de la CD durante los años 2002 al 2007. La muestra de 142 RNP se dividió en Grupo Estimulados (GE, n=89) y No Estimulados (GNE, n=53) y en 6 categorías según peso de nacimiento. La VC fue considerada como la variable de la cual dependen los DH. Se analizó estadísticamente el comportamiento de las variables. Para la VC se utilizó análisis ANOVA y así comparar entre GE y GNE; luego se realiza el test de comparaciónde medias, corroborándose gráficamente (p<0.05). Para los DH se procedió a la comparación gráfica de medias (p<0.05) RESULTADOS: La edad promedio fue de 31.05 semanas gestacionales (DS ± 2,911) y el peso de nacimiento de 1440.6 g. (DS ± 369.151). La media para la VC 16.99 g/día (DS ± 8.05) y para los DH de 33 días (DS ± 21.14). No existen diferencias estadísticamente significativas al comparar la VC entre GE y GNE. El GE entre 1000-1249 g presenta la mayor VC de. En los DH la tendencia de las medias es mayor en el GE, no siendo estadísticamente significativa la diferencia entre GE y GNE. No existen diferencias significativas en los DH entre GE y GNE. Los RN entre 1000-1249 g del GE son dados de alta antes que los del GNE. CONCLUSIÓN: No se evidenció diferencias estadísticas significativas en VC y DH, entre GE y GNE. Sin embargo, el PENP muestra un efecto positivo en la VC de las categorías <1500 g de peso de nacimiento. Siendo los RN entre los 1000-1249 g de peso de nacimiento en donde se evidencia una mayor VC y una menor cantidad de DH.

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7.- IMPACTO DE LA TRAQUEOSTOMIA EN LA POBLACION PEDIATRICA DEPENDIENTE DE LA ASISTENCIAVENTILATORIA MECANICAAUTORES: Canepari,A., Celiz, M., Lopez, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: En los últimos años han aparecido nuevos estudios que describen las características de la población pediátrica requiriendo una traqueostomía. Sin embargo los estudios fueron realizados en centros médicos de cuidados terciarios y no en una unidad de cuidados intensivos.En la población pediátrica todavía no esta claro el impacto de la traqueostomía en pacientes ventilados mecánicamente. Por lo tanto el objetivo del presente trabajo fue comparar los días de internación, días de asistencia ventilatoria mecánica(AVM) y mortalidad de pacientes traqueostomizados con respecto a los pacientes que no requirieron traqueostomía, ambos con mas de 7 días de AVM en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo sobre un registro de datos de 126 pacientes en AVM de un mes a 21 años de edad ingresados en la UCIP del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez por un periodo comprendido entre febrero de 2006 hasta agosto de 2006.RESULTADOS: La muestra estuvo conformada por 90 pacientes.La mediana de la variable edad fue de 9,50 meses en el grupo traqueostomizado y 15 meses en los no traqueostomizados.El motivo de ingreso fue insuficiencia respiratoria en un 56% y 40% respectivamente.Entre los grupos hubo una diferencia estadísticamente significativa en los días de internación, días de AVM y mortalidad en los casos con mas de 7 días de AVM. Días de AVM( mediana de 39dias vs 13 días respectivamente, p<0,001). Días de internación(79 vs 16, p<0,001) Mortalidad( 33% vs 66%,p=0,040). En los casos con mas de 14 días de AVM hubo una diferencia estadísticamente significativa en los días de internación(81 vs 23, p=0,001) y días de AVM(45 vs 21, p=0,05) entre los grupos. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad(44% vs 55%, p=0,34).CONCLUSIÓN: Coincidiendo con estudios previos los pacientes traqueostomizados presentaron mayores días de internación y AVM.Sin embargo la mortalidad fue mayor en los pacientes no traqueostomizados de mas de 7 días de AVM. Estos hallazgos revelan que, contrariamente a los resultados de pacientes adultos, los niños ventilados presentan eventos menos favorables, exceptuando de este hallazgo a la mortalidad.

8.- EVALUACION DEL TIEMPO DE INICIO DE LA TRAQUEOSTOMIA EN LA POBLACION PEDIATRICA EN UNA SALA DE CUIDADOS INTENSIVOSAUTORES: Canepari,A., Celiz, M., Lopez, C.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.PAÍS: Argentina.

INTRODUCCIÓN: Existen en la literatura numerosos trabajos que describen las características de la traqueostomía en la población pediátrica, como ser la prevalencia, la epidemiología, indicaciones, cuidados de la misma. Escasos estudios evalúan el momento en que se desarrolla la traqueostomía con respecto al inicio de la Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM) y su influencia en variables de evolución. Por lo tanto el objetivo del presente trabajo fue comparar los días de internación, días de AVM y mortalidad entre el grupo de los pacientes traqueostomizados antes de 7 días de AVM con respecto al grupo traqueostomizado luego de 7 días del inicio de la AVM, en una unidad de cuidados intensivos pediátricos(UCIP).MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo sobre un registro de datos de 28 pacientes traqueostomizados, en AVM, de un mes a 16 años de edad ingresados en la UCIP del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez por un periodo comprendido entre febrero de 2006 hasta agosto de 2006.RESULTADOS: La muestra estuvo conformada por 18 pacientes.La mediana de la variable edad fue de 9,50 meses de los cuales el 50% correspondieron al sexo masculino.Con respecto al motivo de ingreso el 56% ingresó por insuficiencia respiratoria aguda. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los días de AVM e internación en UCIP entre el grupo traqueostomizado antes de 7 días de AVM vs el grupo con traqueostomía posterior a los 7 días de AVM.(días de AVM 46 vs 16,50; p=0,79); (días de internación 49 vs 61; p=0,64). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa cuando se comparó la mortalidad entre ambos grupos(60% vs 40%; p=0,04).CONCLUSIÓN: En el presente estudio se registró una prevalencia de traqueostomía mayor que la presentada en otras series.La mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes en los cuales la traqueostomía fue desarrollada entre los primeros 7 días de iniciada laAVM no encontrándose diferencias en cuanto a la duración de la misma y de la internación en la UCIP.

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9.- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR PRE EXTUBACIÓN EN EL PACIENTE POST QUIRÚRGICO CARDIACO PEDIÁTRICOAUTORES: Adasme, R., Gallardo, A., Castillo, A., Scheu, C., Romero, J.E., Carrasco, J.A., Córdova, G., Rodríguez, J.I., Valle, P.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universidad Católica de ChilePAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: La realización de pruebas de función pulmonar al lado de la cama del enfermo y el cumplimiento de valores adecuados podrían ser buenos indicadores de extubación exitosa. Existen pocos estudios en donde se analice la factibilidad de realizar estas mediciones en pacientes durante el postoperatorio de cardiopatías congénitas.OBJETIVOS: Evaluar la realización de pruebas de función pulmonar al lado del paciente previo a la extubación de pacientes con cardiopatías congénitas y los posibles incidentes durante la realización de estas pruebas. MATERIALES Y MÉTODO: Se ingresaron todos los pacientes post quirúrgicos cardiacos de nuestra unidad intubados que cumplían criterios de extubación clínicos entre los meses de septiembre y noviembre del 2007. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo equipo operador. Para medir volumen se utilizó el ventilómetro Ferraris Haloscales Wright respimeter calibrado, midiendo en línea al tubo orotraqueal por 30 segundos. Se registraron los valores de volumen minuto espontáneo (VM) y frecuencia respiratoria espontánea (fr); se calcularon los valores de volumen corriente (Vt), volumen corriente indexado por peso (Vt/Kg), índice de respiración superficial (f/Vt) e índice de respiración superficial indexado por peso (f/Vt/Kg). Para medir presión inspiratoria máxima (PIM) se utilizó un manómetro presión negativa (-60 cms. H2O) DHD Healthcare calibrado con válvula de 3 pasos. Se registró el valor más negativo de 3 intentos consecutivos. Se registró además la presencia de complicaciones posterior a la medición de las pruebas de función pulmonar y reintubación a las 48 horas.RESULTADOS: Se realizaron las mediciones de función pulmonar, por el mismo equipo operador en un total de 33 pacientes(12,7±28 meses; masculino 51,5%; peso 7,5±7,2 kgs.; 3,2±3,8 días de ventilación mecánica). En el total de pacientes extubados en forma exitosa (n=29), se encontraron los siguientes valores: PIM -43,7±12,7 cms. H2O; VM 890,2±732 mL/m, mediana 575 mL/m; fr 21,9±9,2 rpm; Vt 47,8±52 mL, mediana 32,3 mL; Vt/Kg 6,27±2,7 mL/Kg; f/Vt 36,3±22,9 mL/m; f/Vt/Kg 4,85±6 mL/m/Kg. 4 pacientes (12,12%) presentaron falla de extubación, siendo los valores de función pulmonar: PIM -47,5±12,6 cms. H2O; VM 802,5,2±688 mL/m, mediana 700 mL/m; fr 16,3±11 rpm; Vt 50,9±30 mL, mediana 54,2 mL; Vt/Kg 8,2±2,43 mL/Kg; f/Vt 28,1±20 mL/m; f/Vt/Kg 2,07±1,6 mL/m/Kg. No se encontraron diferencias significativas en los valores de función pulmonar entre el grupo de los pacientes reintubados v/s los no reintubados.En los pacientes estudiados, no se presentó en ninguno de ellos complicaciones atribuibles a la realización de mediciones de función pulmonar.CONCLUSIONES: Las mediciones de función pulmonar previo a la extubación de pacientes sometidos a cirugía de cardiopatíascongénitas, constituyen maniobras estándares, fáciles de realizar, seguras y económicas de implementar en una Unidad de Cuidado Intensivo, cuando son realizadas por personal entrenado.

10.- EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DE CUATRO CRITERIOS ESPECÍFICOS DE WEANING EN EL PACIENTEPEDIÁTRICOAUTORES: Valenzuela, J., González, C., Díaz, F., Varas, F., Cruces, P., Donoso, A.LUGAR DE TRABAJO: Hospital Padre HurtadoPAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: No hay consenso acerca de la utilidad en la aplicación de criterios específicos en el resultado final del weaning ventilatorio (WV) en el paciente pediátrico sometido a Ventilación Mecánica (VM). Nuestro objetivo fue evaluar el comportamientode cuatro criterios específicos con respecto al resultado final del WV.MÉTODO: Se analizó la totalidad de los pacientes en WV durante el período de Junio a Octubre del 2007. Se registraron variables demográficas, diagnóstico, gravedad (PIM2), intercambio gaseoso, estadía en VM, estado de conciencia (puntaje COMFORT) y resultado del WV. Se dividió la muestra en dos grupos según cumplimiento de los siguientes criterios: Control de la causa que motivó la VM, puntaje COMFORT = 18, pH > 7.32 y PaO /FiO = 150. Criterios (+): todos los criterios se cumplieron; Criterios (-): al menos un 2 2

criterio no se cumplió. Se clasificó a los pacientes según el resultado del WV en weaning exitoso (WE), falla de ERE (FERE) y falla de extubación (FE). Estos dos últimos se agruparon como fracaso de weaning (FW) para el análisis comparativo. Se realizaron

2pruebas de Kruskal-Wallis para comparar las variables entre los grupos y Chi para comparar proporciones según el resultado del WV. Resultados expresados como mediana (intercuartiles). Se consideró un p<0.05 como estadísticamente significativo. RESULTADOS: Se realizaron 80 evaluaciones en 66 pacientes, edad 3(1-5) meses, 56.1% sexo masculino, 80% con diagnóstico de SDRA/IPA primario, peso 5(4-7) kg, talla 54(50-61) cms, PIM2 7.6 (2.1-13.9), estadía en VM de 62(42-111). La PaO /FiO y la 2 2

PaCO fueron de 204(150-246) y 42 (39-50), respectivamente. El puntaje COMFORT fue de 23 (19-26). Del total de evaluaciones, 2

27.5% fueron Criterios (+) y el 72.5% Criterios (-). Al comparar ambos grupos, éstos presentaron diferencias significativas en la tallay la relación PaO /FiO . La comparación entre ambos grupos según resultado final del WV se observa en la Tabla.2 2

DISCUSIÓN: Se observó que el cumplimiento de los cuatro criterios tuvo un rendimiento superior al incumplimiento de al menos uno de ellos tanto en WE como en FW. Recomendamos la aplicación de estos criterios previo a la decisión de extubar al pacientepediátrico sometido a VM.

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11.- PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PARA NIÑOS CON ANEMIA FALCIFORME Y SÍNDROME TORÁCICAAGUDAAUTORES: Barcellos, P.G, Johnston, C., Carvalho, W.B., Koja, T.J., Gurgueira, G.L., Gessullo, A.D.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Sao Paulo. PAÍS: Brasil.

OBJETIVO: Presentar el Protocolo de Fisioterapia para niños con Anemia Falciforme (AF) y Síndrome Torácica Aguda (STA) en la Emergencia Pediátrica del Hospital São Paulo, UNIFESP/EPM.MÉTODOS: Niños con diagnóstico clínico e imagen de AF y STA (con edad entre 4 y 18 años) fueron incluidas en el Protocolo de Fisioterapia: Evaluación: signos vitales [tres veces/dia: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial sistémica y saturación periférica de oxígeno (SpO )]; ausculta pulmonar (antes y después de las intervenciones); Índice Diafragmático (ID- 2

cirtometria); fuerza (manovacuometria 20 segundos) y prueba de flexibilidad de la musculatura ventilatória; pico de flujo expiratório. Intervención: adecuar y mantener la oferta de oxígeno a los tejidos (SpO > 92%) con las intervenciones médicas y de fisioterapia 2

[alargamiento pasivo de la musculatura cervical y torácica (30 segundos); respiración diafragmática + inspirometria de incentivo: sustentación de mayor cantidad de esferas ( 2 segundos, 5 repeticiones ), elevación de mayor cantidad de esferas (2 segundos, 5 repeticiones)]. El seguimiento de los signos vitales, ausculta pulmonar, ID, fuerza y flexibilidad de la musculatura ventilatória y pico de flujo expiratório permiten evaluar la función cardioventilatória y de la mecánica ventilatória de los pacientes, con la finalidad de prevenir, mantener y/o mejorar las complicaciones de la AF y STA.CONCLUSIONES: El protocolo de internación, en seguimiento en la unidad, integra el equipo multiprofesional para prevenir,mantener y tratar las complicaciones de la AF y STA.

12.- EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DE UN ENSAYO DE RESÌRACIÓN ESPONTÁNEA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SDRA/IPA.AUTORES: Valenzuela, J, Pinochet, R., Cruces, P., Donoso, A., Díaz, F., González, C., Guerrero, A., Gomolán, P., Varas., F.,Villaseca, K.LUGAR DE TRABAJO: Hospital de Padre Hurtado.PAÍS: Chile.

INTRODUCCIÓN: El ensayo de respiración espontánea (ERE) como parte del weaning ventilatorio (WV) no es una medida de consenso en el paciente pediátrico en ventilación mecánica (VM). Entre las modalidades de ERE se encuentran la presión continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación con presión de soporte (PS). No están precisadas eventuales diferencias en cuanto al rendimiento cardio-respiratorio que imponen los métodos de ERE. Nuestro objetivo fue determinar y comparar el rendimiento cardio-respiratorio segñun el método de ERE y el resultado del WV en pacientes pediátricos con SDRA/IPA.MÉTODO: Se incluyeron a pacientes en condiciones de WV entre junio y agosto del 2007- se registraron variables demográficas, gravedad (PIM2), duración de VM, PaO2/FiO2 y PaCO2 previa al ERE. Se realizaron dos tipos de ERE: CPAP de 5 cmH2O y PS de 10 cmH2O. Se registró la Frecuencia Respiratoria (FR) y la Frecuencia Cardiaca (FC) a los 5, 30 y 60 minutos. Además, se calculó el % de FC de reserva utilizado (%FCRU). Se clasificó a los pacientes según el resultado del WV en extubación exitosa (EE), falla de ERE (FERE) y extubación fallida (FE). Se compararon los pacientes según el resultado del WV y el método de ERE. Se aplicó la distribución de chi2 para comparar las proporciones en cada modalidad y la prueba T-STudent para el comportamiento de las variables. Resultados expresados como mediana (intercuartiles). Se consideró un p<0.05 como estadísticamente significativo.RESULTADOS: Se realizaron 51 pacientes 51 ERE, edad 1 (1-3) meses, 58,8% sexo masculino y 100% de diagnóstico de SDRA/IPA de origen pulmonar, pero de 5 ± 2kg. PIM2 6.4 (2.1-12.6), duración de VM fue de 60 (41-90) h. La PaO2IFiO2 y PaCO2 fueron de 165 (137-208) y 43 (38-50), respectivamente. De los ERE, el 82% EE, el 12% FERE y el 6% FE. No hubo diferencias en la proporción de pacientes según el resultado del WV. Se observó diferencia en la evolución temporal de la FR con respecto a la basal en ambas modalidades de ERE. La FC, se mantuvo a lo largo del ERE en ambos modos, excepto a los 60 minutos en PS. El %FCRU presentó un descenso a los 30 y 60 minutos. No se encontraron diferencias en FR y FC al comparar las dos modalidades de ERE y resultado del WV. Sin embargo, se observó diferencia en el %FCRU a los 30 minutos al comparar a los pacientes según el resultado del WV.CONCLUSIONES: No existieron diferencias en el rendimiento cardio-respiratorio al emplear CPAP o PS como modalidad de ERE. Se observa un mayor valor del %FCRU en los pacientes con FERE y FE a los 30 minutos de ERE en comparación a los apcientes EE. El %FCRU puede constituirse en un parámetro predictor de FE. Recomendamos la aplicación de ERE en pacientes pediátricos como herramienta en el WV.


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13.- FACTIBILIDAD DE USO DE CIRCUITOS CON ALAMBRE CALEFACTOR EN VENTILACIÓN MECáNICA NO INVASIVA.COMPARACIÓN DE FLUJOS CON SISTEMAS CONVENCIONALESAUTORES: Adasme, R.A., Espinoza, S., Kuo, C., Martínez, A., Navarro, C., Polanco, H., Romero, J.E. LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universidad Católica de ChilePAÍS: ChileINTRODUCCIÓN: El uso de presión positiva a dos niveles (BiPAP) es un elemento terapéutico de gran uso en las unidades críticas. La humedificación activa en estos dispositivos de asistencia ventilatoria se recomienda como medida general y de confort del paciente, al evitar el desecamiento de la vía aérea y la estasia mucosa, sin embargo tiene la complicación de la condensación en el circuito de ventilación, con todas sus consecuencias. La posible solución sería incluir un alambre calefactor en la rama ventilatoria del circuito. OBJETIVOS: Evaluar uso de circuito con alambre calefactor comparado con sistemas clásicos de administración de BiPAPMATERIALES Y MÉTODO: Se realizaron mediciones de flujo con ventilador no invasivo Respironichs STD150, al cual se le adhiere a la salida del puerto inspiratorio un flujómetro Ferraris Haloscales Wright respimeter calibrado. Al final de la vía se conecta un manómetro de presión positiva DHD Healthcare calibrado, un portal exhalatorio de 6mm y un pulmón de ensayo. Se realizan 3 mediciones de 1 minuto con parámetros de trabajo (1) BiPAP ST, FRr 12, presiones 12/6; (2) BiPAP ST, FRr 12, presiones 15/10. Se registra el flujo obtenido al utilizar (1) circuito convencional corrugado de BiPAP Ø20 mm, 120 cms largo ; (2) circuito convencional de BiPAP + cámara humedificadora Fisher&Paykel MR290 con base calefactora MR410 (F&P) + corrugado 20 cms; (3) circuito corrugado de ventilador mecánico con alambre calefactor (Fisher&Paykel RT204) sin Y + sensor de temperatura con base calefactora MR730 (F&P) + corrugado 20 cms.RESULTADOS: Los flujos obtenidos con el circuito convencional fueron de 10,86±0,04 L/m para presiones de 12/6; y 15,63±0,1 L/m para 15/10. El circuito con base calefactora registro 10,63±0,12 L/m para 12/6; y 16,03±0,03 L/m para 15/10. El circuito con alambre calefactor 11,54±0,04 L/m en 12/6, 13,95±0,02 en 15/10. No se encontraron diferencias significativas (p<0,05) para los valores de flujo de 12/6 y 15/10CONCLUSIONES: Los circuitos evaluados con este sistema no presentan diferencias estadísticamente significativas entre el uso de circuito con alambre calefactor con respecto a los otros circuitos, por lo cual la utilización de cualquiera de ellos podría depender de las condiciones físicas y técnicas del equipo tratante y del paciente en cuestión. Se requieren mayores estudios para establecer seguridad de este tipo de circuito y ventajas significativas del mismo. La condensación del circuito en un estudio a largo plazo debe ser un tema a revisar.

14.- ¿PODEMOS APORTAR OXÍGENO DE MANERA ESTABLE A LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVACON UN CONCENTRADOR DE NUEVA GENERACIÓN?AUTORES: Adasme, R., Kuo, C., Martínez, A., Navarro, C., Polanco, H., Romero, J.LUGAR DE TRABAJO: Clínico Universidad Católica de ChilePAÍS: Chile

INTRODUCCIÓN: La posibilidad de mantener en domicilio a un paciente dependiente de presión positiva en la vía aérea y oxigeno es una realidad en nuestro sistema de salud público y privado. Los costos, la disponibilidad, las complicaciones y el riesgo de utilizar balones de oxígeno en el domicilio es demostrada, por lo que se prefieren sistemas alternativos de administración de oxígeno en el hogar. Los concentradores de oxígeno cumplen variados requisitos en reducción de costos, mejor traslado y disminución de riesgos; sin embargo su sistema de entrega de O no soporta presión retrógrada por lo cual es incapaz de hacer su aporte de O a un sistema de 2 2

presión positivaOBJETIVO: Comparar flujo y FiO en modalidades CPAP y BiPAP aportando oxígeno desde la red mural o un concentrador de oxígeno 2

de última generaciónMATERIALES Y MÉTODO: Utilizamos el ventilador mecánico no invasivo Respironichs STD150 en modo CPAP 5,6 y 8 cms H O y en 2

BiPAP 8/4 y 12/6 cms H O conectando un circuito 2

de VMNI convencional de 120 cms y Ø20mm, conectando en su extremo distal un puerto exhalatorio de 6 mm y un pulmón de prueba. La inserción de oxígeno se hace con un conector en codo y una silicona cerca del equipo. La FiO se 2

mide entre el portal exhalatorio y el pulmón de prueba con un analizador de oxígeno Hudson RCI 5801. El flujo se mide a la salida del equipo, antes del ingreso del oxígeno, con un VentilómetroFerraris Haloscales Wright respimeter. Los flujos de oxígeno medidos son 0,5; 1; 1,5; 2 y 3 l/min entregados desde la red mural por flujómetro tipo Torphe compensado contra presión retrógrada y luego por concentrador Sequal Eclipse con flujómetro de resistencia variable compensado. Se realizan 2 mediciones de 1 minuto cada una por parámetro en estudio.

En la tabla de resultados se aprecian valores promedio y DS para flujo y FiO , con oxígeno aportado desde la red mural o desde el 2

concentrador Eclipse en la diferentes modalidades de VMNI propuestas. Se aprecia similitud entre los datos obtenidos, sin embargo no se pueden establecer diferencias significativas dado el modelo de recolección de datos.CONCLUSIONES: Este estudio descriptivo no experimental muestra valores bastante similares entre flujo y FiO aportando oxígeno 2

desde la red mural o un concentrador de oxígeno Eclipse. Se necesitan más estudios para recomendar este dispositivo de aporte de oxígeno en VMNI, sin embargo esta investigación piloto muestra una opción similar a las redes centrales oxígeno, que podría ser aplicada en domicilio con la versatilidad de un concentrador portátil.

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15.- EFECTO DE LA KINESITERAPIA RESPIRATORIA SOBRE LA RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA Y LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR, EN PACIENTES PEDIÁTRICOS HASTA 8 AñOS DE EDAD, CON NEUMONÍAY CONECTADOS A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.AUTORES: Bravo, M., Haro, G., Marchant, P., Catalán, C., Landeros, J.LUGAR DE TRABAJO: Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación- Clínica Dávila. PAÍS: Chile.

INTRODUCCION: A pesar de que se han realizado numerosos estudios de la Kinesiterapia Respiratoria (KTR) y sus efectos sobre diversos parámetros, los resultados son disímiles y hasta controversiales. Existe escasa evidencia científica sustentable que cuantifique u objetive los efectos de las maniobras de vibropresión(VP) y bloqueo (B) sobre las Propiedades Mecánicas del Pulmón (PMP), como la Resistencia de la Vía Aérea (RVA) y la Distensibilidad Estática (Dest).OBJETIVO GRAL.: Comparar el efecto de 2 técnicas de KTR sobre las PMP en Pctes. Pediátricos, con Neumonía (NMN) conectados a Ventilación Mecánica (VM) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).OBJETIVOS ESPECIFICOS:-Comparar los efectos de VP y B sobre los Parámetros Ventilatorios, aplicando las Técnicas de forma independiente y en conjunto.-Calcular las PMP (RVA y Dest) a partir de Parámetros Ventilatorios.-Describir el comportamiento de las variables, Frecuencia Cardiaca (FC), Saturación de O2 (SatO2) y Presión Arterial (PA) al aplicar las distintas Técnicas Kinésicas.MATERIAL Y METODO: Estudio cuasi experimental, intervencional, bi-céntrico, controlado, simple ciego, aleatorio y prospectivo.POBLACIÓN ESTUDIO: Pcte. Pediátrico entre 1 día y 8 años con NMN aguda, de etiología viral o bacteriana, hospitalizado en UCI Pediátrica con soporte ventilatorio invasivo e indicación de KTR. Realización de 3 Set, comparando las Técnicas de VP y B, separadas y en conjunto.Medición de Signos vitales y parámetros ventilatorios previo a los Set, inmediatamente finalizada la prueba, 15, 30, 45 y 60 minutos después de ésta. CONCLUSIONES:-La aplicación de KTR resulta beneficiosa desde el punto de vista hemodinámico, empleada en este tipo de pctes. y según los protocolos utilizados en el presente estudio, ya que no los desestabiliza e incluso lleva dichas variables a rangos normales.-La aplicación de los distintos Set de técnicas no perjudica la SatO2 ya que ésta permanece estable dentro de rangos normales durante todas las mediciones.-La técnica de VP es la que tiene el mayor efecto positivo en la SatO2, ya que mantiene un aumento significativo de ésta hasta el M60-Ninguno de los distintos Set de técnicas aplicados mostró efectos estadísticamente significativos, al comparar los valores previos al tto. v/s los posteriores a la KTR, sobre las variables de Dest y RVA.-El comportamiento de la Dest y la RVA de los distintos grupos etareos no mostró cambios estadísticamente significativos, bajo la aplicación de ninguno de los Set de técnicas.-La KTR puede ser aplicada con seguridad a pctes. con similares características a las de nuestro estudio.-Nuestros resultados presentaron gran variabilidad, por lo que es necesario realizar más investigaciones, con un mayor nº de sujetos y de mediciones, con el propósito de disminuir la variabilidad y obtener resultados más concluyentes y representativos.

i.- trabajos seleccionados para … · el catéter picco, permite obtener esta ... estableciendo...

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