i välfärdsproduktionens gränsland – organisatoriska mellanrum i vård, skola och omsorg

Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget vl i Sverige. Larmrapporter kring enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit regel n undantag att mnniskor vars behov inte passar in i hur vlfrden organiserats hamnar mellan olika instanser, det vill sga de fr inte de tjnster de behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjns-terna av undermlig kvalitet.

I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna. Allts nr sammanfogandet av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om det handlar om misstag i linjen eller mellan olika organisationer. Rapporten diskuterar vad som utmrker organisatoriska mellanrum och hur organisatoriska mellanrum kan identifieras. Ett grundlggande pstende r att det krvs nya utgngspunkter fr att skapa mer ndamlsenliga frutsttningar fr vlfrdens olika verksamheter. Ett fokus p organisatoriska mellan-rum erbjuder sledes stor potential att frnya och vidareutveckla svl vlfrdens produktion som styrning.

I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjligheterna att verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som behvs fr detta. En mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr viktiga ingredienser r mindre central detaljstyrning och strre betoning p de lokala sammanhangen och utveck-lingsmjligheter i dessa.

Mats Tyrstrup r ekonomie doktor och forskare vid Center for Advanced Studies in Leadership respektive Stiftelsen Leading Health Care, bda med anknytning till Handelshgskolan i Stockholm. I 25 r har han forskat om ledarskap, ledning och organisering och sedan ett tiotal r med fokus p kvalificerade tjnster. Hans forsk-ning kring begreppet organisatoriska mellanrum har gjort att vrden och ledning av vrdverksamheter blivit ett centralt omrde fr hans empiriska arbete.

UPPDRAGVLFRD

ETT FORSKNINGSPROGRAM OM HUR VI SKA UTFRA, ORGANISERA, STYRA OCH UTVRDERA FRAMTIDENS VLFRDSTJNSTER

I VLFRDS- PRODUKTIONENS

GRNSLANDOrganisatoriska mellanrum

i vrd, skola och omsorg

Mats Tyrstrup

UPPDRAGVLFRD

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CAREI VLF

RDSPRO

DU

KTIO

NEN

S GR

NSLA

ND

ORG

AN

ISATORISK

A M

ELLAN

RUM

I VRD

, SKOLA

OCH

OM

SORG

I vlfrdsproduktionens grnslandOrganisatoriska mellanrum i vrd, skola och omsorg

Mats Tyrstrup

I vlfrdsproduktionens grnsland

Organisatoriska mellanrum i vrd, skola och omsorg

Frfattare: Mats Tyrstrup

Kontakt:Entreprenrskapsforumrebro universitet, 701 82 rebroTfn: 019-33 37 00E-post: [email protected]

ForesBellmansgatan 10, 118 20 StockholmTfn: 08-452 26 60E-post: [email protected]

Stiftelsen Leading Health CareBox 45180104 30 StockholmTfn: 08-586 175 00E-post: [email protected]

Form: Cecilia KusoffskySttning: Klas Hkansson, EntreprenrskapsforumTryck: Scandbook AB, Falun 2014ISBN: 978-91-89301-60-3

Fritt tillgnglig med vissa rttigheter frbehllnaUppdrag Vlfrd syftar till strsta mjliga spridning av de publikationer som ges ut. Drfr kan

de laddas ned utan kostnad p vr webbplats www.uppdragvalfard.se. Vr hantering av

upphovsrtt utgr frn Creative Commons Erknnande-Ickekommersiell-Inga bearbetningar

2.5 Sverige (ls mer p http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/). Det innebr

i korthet att det r tilltet att dela, det vill sga att kopiera, distribuera och snda verket, p

villkor att Uppdrag Vlfrd och frfattare anges, ndamlet r icke-kommersiellt och verket inte

frndras, bearbetas eller byggs vidare p.

FrordStuprr r nog en av de mest anvnda metaforerna nr vi talar om

organisering av svensk vlfrd. Nstan lika vanligt r hngrnnor som

betyder att vi mste hitta vgar fr att inte elever, brukare, patienter

eller de som arbetar i verksamheterna ska kunna trilla mellan stolarna.

I denna rapport lanserar Mats Tyrstrup, forskare p Handelshgskolan

i Stockholm, begreppet organisatoriska mellanrum som hjlper oss att

frst varfr glappen uppstr och hur dessa skulle kunna fyllas med

vrdeskapande innehll.

En central tes r att det lokala sammanhanget, dr vlfrdens tjnster

dagligen produceras och skapar vrde, mste stdjas av centrala niver.

Att avst frn att ensidigt styra uppifrn r inte detsamma som att abdi-

kera frn styrning. Uppdelningen i mnga olika organisationer som styrs

separat har dock gjort att det i praktiken blivit svrt att koppla samman

olika tjnster till en helhet kring till exempel en ldre person med svl

multisjuklighet som omsorgsbehov. Rapporten reder ut de strukturella

orsakerna till att olika vrdinsatser inte alltid bildar en vrdefull helhet. Den

pekar ocks p att lokalt ledarskap och professionellt omdme r viktiga

frutsttningar fr framtida frbttringar. Diskussionen knyter an till en vl-

knd styrningsparadox: mer detaljerad styrning ger inte alltid frvntade

frndringar i beteende.

Rapporten r framtagen som en del i forskningsprogrammet Uppdrag

Vlfrd som samorganiseras av Entreprenrskapsforum, Fores och Leading

Health Care. I freliggande rapport ges ett perspektiv p organisation

och ledarskap fr en bttre integrerad tjnsteproduktion. Ytterligare rap-

porter kommer att belysa andra perspektiv och andra delar av vlfrden.

Vr frhoppning r att Uppdrag Vlfrd ska kunna frndra den svenska

diskussionen om vlfrden. Fr vlfrden r vrd en bttre debatt.

Vi vill tacka Mats Tyrstrup fr en tankevckande sammanstllning av

modern organisationskunskap och ledarteori. Vi vill ocks tacka vra

forskningsledare Maria Adenfelt och Anna Krohwinkel, Annemarie Brandt

som har hllit samman administrationen, Ellinor Bokedal Cardell, Pernilla

Norlin och refereegranskaren Christer Sandahl vid KI. Tack ocks till refe-

rensgruppen som entrget uppmuntrade till studier dr lokalt ledarskap

och drmed lokala sammanhang stts i fokus. Frfattaren svarar uteslu-

tande fr de slutsatser som presenteras i rapporten.

Stockholm, april 2014

Andreas Bergstrm, vice vd Fores

Pontus Braunerhjelm, vd Entreprenrskapsforum

Hans Winberg, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care

InnehllSammanfattning 7

Prolog 9

1. Vlfrdens utmaningar 111.1 En sektor i omvandling 111.2 Frvntningar p vlfrdssektorn 121.3 De stora berttelserna om vlfrdens problem 131.4 Rapportens ansats och fortsatta upplgg 15

2. Vlfrdens tjnster r hantverk 192.1 I vlfrdsproduktionens grnsland 192.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenser 202.3 Storlek och storskalighet 252.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar 27

3. Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? 313.1 Vrdeskapande genom att integrera 313.2 Logiker fr integrering 333.3 De organisatoriska mellanrummen 363.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks mjligheter 383.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd 41

4. Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan 434.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat samhlle? 434.2 Konturerna av en Plan B 464.3 Avslutande reflektioner 51

Epilog 56

Referenser 57

s

6 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 7

KAPITEL 1 SAMMANFATTNING


Sammanfattning Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget bra i Sverige.

Larmrapporter kring enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit

regel n undantag att mnniskor vars behov inte passar in i hur vlfrden

organiserats hamnar mellan olika instanser. De fr inte den service de

behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjnsterna av undermlig

kvalitet. I denna rapport stlls frgan om detta har strukturella orsaker som

systematiskt kar risken fr fel och kvalitetsbrister, och fljaktligen ven

kan minskas systematiskt. Frankrad i ett fretagsekonomiskt perspektiv,

och med fokus p arbetsorganisering och vardagsarbete, skrskdar

rapporten de lokala sammanhangen dr vlfrdstjnster produceras.

Frutsttningarna fr dem som r verksamma i vlfrdssektorn att gra

ett bra jobb studeras. Perspektivet knyter samman det lokala med all-

mnna bilder av organisering och ledning vilka i hg grad influerats av industrisamhllets modeller och principer. Ngot som drfr ven prglar

organisering och ledning inom vlfrdssektorn.

Ur ett fretagsekonomiskt perspektiv kan vlfrdssektorns olika verk-

samheter betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens av

detta r att utfrandet av aktiviteterna utgr sjlva vrdeskapandet.

Lraren som hller en lektion, underskterskan som hmtar vatten till en

ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga det r just s

det gr till nr vlfrdens vrden skapas. Mnga gnger krvs dessutom

att olika professioner och specialister samordnar och synkroniserar sina

respektive aktiviteter och specialistkunskaper fr att de mer komplexa

vlfrdstjnsterna ska uppst. En grundskoleutbildning innefattar mnga

tiotals lrares insatser och till detta kan lggas alla andra som r syssel-

satta i skolan med allt frn skolmat till vaktmstaruppgifter.


SAMMANFATTNING

Den samordning som behvs inom vlfrdssektorn frsvras av ett par

omstndigheter. En sdan r ett vanligt tankefel nr det frvxlas att

mnga av vlfrdens organisationer r stora med att det som pgr dr

r storskaligt i industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr

stten att frska styra vlfrdsverksamheter, vilka fljder styrningen fr

och vilka effekter den har. En annan komplicerande faktor r att ansvars-

grnser och organisationstillhrigheter inte alltid stmmer verens med

behoven av ett samordnat agerande i det enskilda fallet. Patienter, elever

och ldre slussas runt och hnvisas bde hit och dit i en vansklig resa

genom vrden, skolan eller omsorgen.

I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska

mellanrum fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna.

Allts nr samordningen av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om

det handlar om missar internt i en organisation eller mellan olika organi-

sationer. Det grundlggande pstendet r att det krvs nya utgngs-

punkter fr att frbttra vlfrdens olika verksamheter. Eller, annorlunda

uttryckt: organisatoriska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och

vidareutveckla svl vlfrdens produktion som hur verksamheter leds

och fljs upp. Rapporten diskuterar sledes vad som utmrker organisato-

riska mellanrum och hur sdana kan identifieras. I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjlig-

heterna att verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som

behvs fr detta. En mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras,

dr viktiga ingredienser r mindre central detaljstyrning och strre beto-

ning p de lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter i dessa.

Mycket mnsklig energi och uppfinningsrikedom rddar idag stndigt vlfrdens produktion genom att i situationen kompensera fr besvrliga

frutsttningar i form av mnga och dligt koordinerade styrsignaler. Den

energin och uppfinningsrikedomen borde istllet kanaliseras mot att vida-reutveckla vlfrden p de lokala verksamheternas villkor. Mer av centralt

std parat med mindre styrning r en enklare vg till mlet en svensk

vlfrd av vrldsklass ocks fr kommande generationer.


PrologOnsdagen den 24 september 2008 snds ett avsnitt av Uppdrag granskning i

SVT som fr stora konsekvenser fr den institutionella hanteringen av lkeme-

del i Sverige. Programmet handlar om Gulli Johansson, vid tillfllet drygt 75 r.

Gulli hade ftt mediciner mot epilepsi efter ett anfall 1996. Med tiden

ordineras hon ven ett preparat mot ldersdepression. Hennes allmntill-

stnd frsmras gradvis och hon fr s smningom diagnosen demens.

Hon placeras p ett boende fr dementa.

En majdag, lite drygt ett decennium efter epilepsianfallet, bedms

Gulli som s dlig att de anhriga frbereds p att slutet kan vara nra.

Det r lnge sedan Gulli kunde ta sjlv och nu kan hon inte ens ta sina

mediciner lngre. I samrd med hennes familj bestms att all medicine-

ring ska upphra och verg till palliativ vrd. Efter ngra dagar r Gullis

tillstnd ungefr det som kan frvntas av en rimligt kry 75-ring. Hennes

mediciner, och allts inte ngon demenssjukdom, hade orsakat det all-

mntillstnd Gulli levt i under mer n ett rtionde. Medicineringen hade

varit felaktig och med djupt tragiska konsekvenser.

Uppdrag granskning gr en genomlysning av vrden av Gulli. Vad har

gtt snett? Vem gjorde vilka fel i behandlingen av henne? Programmet

innehller bland annat ett pstende om att en lkare p en vrdcentral

inte rekommenderat att Gulli skulle trffa en specialist, vilket var felaktigt.

Av journalanteckningen framgr att detta har gjorts. P just den punkten

flls programmet fr bristande saklighet i granskningsnmnden. Men den

samlade bild programmet frmedlar att specialist-, primr- och demens-

vrden har misslyckats kapitalt rder det inget tvivel om. Och det r

den bilden som ska f vrdsverige att reagera kraftigt och engagera sig i

den uppenbara fljdfrgan: Hur ska lkemedel hanteras framver s att

liknande hndelser inte upprepas?


10


Vlfrdens utmaningar

1.1 En sektor i omvandlingVlfrdssamhlle! En svensk paradgren. En sektor men ocks en aspekt

p hela det svenska samhllsbygget som politiker och samhllsvetare runt

om i vrlden har kommit fr att studera och lta sig inspireras av. Vlfrd

som en id om att en av samhllets huvuduppgifter r att skapa tillfreds-

stllande levnadsfrhllanden och allmn trygghet fr alla medborgare.

En id i sin tur intimt frknippad med industrialiseringens frmga att

genom ekonomisk tillvxt skapa politiskt handlingsutrymme. Ett handlings-

utrymme mjligt att omstta i progressiva reformer.

Debatten om den svenska vlfrdssektorn har varit intensiv i flera decennier. Olika berttelser har ersatt varandra, ibland samexisterat,

om behoven att frnya vlfrden inom ramen fr alltmer knnbara

ekonomiska restriktioner. Tillvxten under stora delar av 1900-talet tillt

ett stndigt reformarbete som i sin tur finansierades av ett allt hgre skat-teuttag. Skattetrycket, som andel av BNP, steg frn strax under 20 procent

1950 till drygt 50 procent 1990.1 ven om det fanns mnga kritiker sgs

vlfrdssektorn som ett politiskt projekt och drfr ocks som en frga

fr politikerna. En mer dmpad tillvxt, men framfrallt ett nrmande till

vad som allmnt kunde betraktas som rimliga skatteuttag, har successivt

frskjutit agendan fr vlfrdspolitikens utformning. Frn att frmst debat-

1. www.ekonomifakta.se/sv/Fakta/Skatter/Skattetryck/Skattetrycket-historiskt.

1


KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR

tera sektorns omfattning har fokus lagts mer mot dess innehll och grnser.

Att betydande delar av det som inkluderas i vlfrdssektorn frmst vrd,

skola och omsorg ska finansieras med offentliga medel r de flesta ver-ens om. Den aktuella frgan gller snarare innehllet, hur detta innehll

ska organiseras och av vem, fr att skapa strsta mjliga vrde fr den

enskilde avnmaren.

Hur vrde skapas i den svenska vlfrden, och hur denna finansieras, r tv helt olika frgor som br hllas isr. Olyckligtvis har budgetfrgorna

och finansieringen av vlfrden, liksom frgan om huvudmannaskapet och garformer, i alltfr hg grad ftt dominera analyserna av sektorn

som system. Frgor kring organiseringen och ledningen av sektorn och

dess pverkan p det praktiska arbetet har i motsvarande omfatt-

ning hamnat i skymundan. I den hr rapporten r ambitionen att ge ett

organisationsteoretiskt perspektiv p hur vlfrd produceras, hur vrde-

skapandet gr till och vilka logiker som anvnds respektive skulle kunna

anvndas fr att utforma en ndamlsenlig ledning och organisering av

vlfrdssektorns olika verksamheter.

1.2 Frvntningar p vlfrdssektornKraven p den svenska vlfrdssektorn r, frenklat, att leverera en god

och sker vrd, skola och omsorg och att gra detta till en frsvarbar

kostnad. De flesta r nog verens om att den svenska vlfrden i grun-den nnu r i frhllandevis gott skick och skapar stora vrden fr det

absoluta flertalet som p olika stt kommer i kontakt med den. Samtidigt finns det uppenbara fall dr sektorn inte levt upp till kraven, och mnga oroar sig fr att det dessutom kan bli vrre stllt i framtiden. En del reser

tvivel om samhllets frmga att frse en gemensam vlfrd med resurser

givet en lgre tillvxttakt. Bristen p mnniskor med kompetens att arbeta

inom vrd, skola och omsorg riskerar att bli ett stort problem ven om de

pengar som behvs fr att driva verksamheterna skulle kunna mobiliseras.

Fr f unga sker sig till vlfrdens olika professioner. Den demografiska utvecklingen sps ocks ka kraven p sektorn under de kommande

decennierna.

Samtidigt som utmaningarna vxer verkar frmgan att driva vlfrdens

olika verksamheter vackla. Kvalitetsproblem, vntetider och varierande

resultat inom vrd, skola och omsorg ver landet r vanliga teman i nyhets-

rapporteringen. Resultaten i Pisa-underskningarna har skakat om den

svenska sjlvbilden. Ambitioner att stadkomma frbttringar blandas


med uppenbara frsmringar, ibland rena misslyckanden. Utvecklingen

reser frgan om det kommer kunna g att pst att vlfrden r i gott

skick ven om tio eller kanske tjugo r?

Frgestllningen r inte ny. Debatten har som sagt pgtt under

decennier. Mjligen kan det hvdas att intensiteten och polariseringen

tilltagit och att larmrapporterna duggar lite ttare idag n tidigare.

Fr dem som arbetar i sektorn handlar bristen p motivation och erkn-

nande numera ocks om dlig arbetsmilj och smre frutsttningar

att gra ett professionellt jobb, dr lnerna tidigare dominerade deras

problembeskrivningar.

Upplevelsen av ett minskande utrymme fr professionellt omdme

r enbart en spegling av problemen inom vlfrdssektorn, men en vik-

tig sdan eftersom den berr sjlva produktionen vardagsarbetet i

sektorn. Som fljande kommer att beskrivas, kan ett sdant perspektiv

avsevrt bidra till att ka frstelsen fr var problemen inom sektorn ligger

och hur dessa kan lsas.

1.3 De stora berttelserna om vlfrdens problemMot bakgrund av att vlfrdssektorn r mycket heterogen kan det vara

besvrligt att komma t de kvalitetsproblem som av och till kan konsta-

teras. Det har dock gjorts mnga frsk, inte minst bland politiker, att

stta fingret p vad som skulle vara de mer grundlggande problemen i den svenska vlfrden. Vad r egentligen problemet nr vlfrden inte

levererar tillrckligt hg kvalitet och skerhet p rtt tid och rtt plats?

Frenklat uttryckt finns det tre stycken grundlggande berttelser som gr att identifiera (jfr Hrngren 2011; Swrd m fl 2013).

En frsta problemformulering gr ut p att det saknas resurser och dr-

fr kan vlfrdssektorn inte producera service med alltigenom tillfredsstl-

lande resultat. I den utstrckning detta r korrekt r lsningen naturligtvis

att tillfra pengar. Svrare n s r det inte. Med detta blir bde proble-

met och lsningen politiska eftersom omprioriteringarna delvis hamnar

utanfr vlfrdssektorn nr avvgningarna istllet ska gras gentemot

exempelvis frsvaret och bistndspolitiken.

En andra vanlig problemformulering gr ut p att de institutionella

frutsttningarna skulle vara fel och drmed fungerar inte vlfrdssektorn

s bra och dynamiskt som den skulle kunna gra. I den utstrckning detta

r korrekt r lsningen reformer. ven hr blir problemen politiska och inte

sllan av mycket infekterad ideologisk karaktr. Ska det exempelvis tilltas



14

vinster i vlfrdssektorn? Det handlar visserligen om dess organisering,

villkor och funktionsstt lt vara p vergripande niv men det handlar

framfr allt om frgor som incitament, fretagsamhet och innovationsfr-

mga och inte minst konkurrens som utvecklingsmotor. Huslkarreformen,

vrdval och privatiseringar av skolor och ldreboenden r alla exempel

p ideologiskt laddade reformer och drmed frsk att intervenera i de

processer som formar vlfrdens organisering och utfrande. Lt vara att

riktningen har varit huvudsakligen densamma sedan 1990-talet, trots olika

frger p regeringen. Inte minst vrden har p senare tid varit freml

fr denna debatt. Tanken med stimulanstgrden k-miljarden var exem-

pelvis att stimulera utveckling genom att belna vissa vrdenheter och

fra in ett visst mtt av tvling i sektorn. De vrdenheter som ndrar sina

prioriteringar kan f ytterligare ersttning fr den verksamhet de bedriver.

En tredje problemformulering gr ut p att sektorn r ineffektivt orga-

niserad p verksamhetsnivn. Stmmer detta r lsningen att identifiera, eller utveckla, modeller fr organisering av arbetet p svl den operativa

nivn som nr det gller stten att leda till exempel sjukhus, skolor och ld-

reboenden. Kp/slj-modeller, fldesorientering och ppna jmfrelser r alla exempel p vad detta kan handla om. Socialstyrelsens freskrifter om

ledningssystem r ett annat exempel som syftar till att effektivisera arbetet

inom den operativa verksamheten. Exempelvis vrden r en modell som

just nu vinner terrng Michael Porters och Elizabeth Olmsted Teisbergs

ider om vrdebaserad vrd och konkurrens baserat p mjligheterna

att jmfra resultat och skapat vrde (Porter & Olmsted Teisberg 2006).

Med den hr problemformuleringen kan stora delar av vlfrdssektorn

anses vara ineffektiv ur ett ekonomiskt perspektiv. Med ekonomi avses d

uppndda resultat i relation till insatta resurser med arbetsorganisation

och arbetsmetoder som en form av mellanliggande faktorer. Det r allts

just hr i de mellanliggande faktorerna som mycket av diskussionen om

sektorn har kommit att hamna. Uppns bttre resultat i skolan om betyg

ges ven i lgre rskurser? Blir ldreomsorgen mer hgkvalitativ om priva-

ta entreprenrer tillts ta ut aktieutdelningar eller slja sina fretag vidare

med realisationsvinster? Ger nationella riktlinjer, kvalitetsregister och

ppna jmfrelser en mer likformig cancervrd ver landet? Ska lrare ge

skriftliga omdmen varje termin som metod fr att stimulera lrande? Blir

slutenvrden mer produktiv av att patienter skrivs ut kontinuerligt, dygnet

runt, ret om? Blir hemtjnsten bttre ur ett brukarperspektiv om servicen

handlas upp i konkurrens snarare n organiseras av kommunerna sjlva?


Skapas en mer pedagogisk frskola om privata aktrer utbildar de frsko-

lelrare som ska arbeta dr? Hur mycket bttre kan vlfrdssektorn bli om

det offentliga enbart har fokus p upphandling och uppfljning? Om det

visade sig att integrationen av det svenska samhllet kan frbttras av att

skolbarn bussas till olika skolor, r detta d ett acceptabelt medel fr ett

politiskt sett prioriterat ml?

Syftet med att pminna om de hr tre huvudsakliga problemformule-

ringarna, och att srskilt utveckla den senare med mnga exempel, r att

lyfta fram vad de har gemensamt. Oavsett vilken problemformulering som

uppfattas som rimligast hamnar det operativa arbetet i vlfrdssektorn

frr eller senare i fokus. Det r dr, i vlfrdsservicens vardag, saker mste

gras p andra stt framver.

I den hr rapporten betraktas vlfrden ur perspektivet arbetsorganisa-

tion. Arbetsstt och arbetsmetoder behver frnyas om sektorn ska kunna

svara upp mot framtidens utmaningar, och tesen r att det framfr allt

r vlfrdsproduktionens organisering som mste frndras fr att gra

detta mjligt. Det kanske behvs fler som arbetar och ocks mer avance-rad utrustning och bttre mjligheter att integrera ny teknik i produktionen

av vlfrd. Men framfrallt mste de strukturella frutsttningarna fr att

gra ett bra jobb se annorlunda ut jmfrt med idag om vlfrdens oba-

lanser och brister ska kunna rttas till. Det handlar om att skapa ett stt

att leda och organisera som ger utrymme fr ett strre mtt av flexibilitet och situationsanpassning i vardagsarbetet. Med detta sagt kan fokus fr

den hr rapporten preciseras ytterligare nmligen just vardagsarbetet

i vlfrdssektorn. Ett vardagsarbete som, nr det gllde Gulli Johansson,

fungerade allt annat n tillfredsstllande.

1.4 Rapportens ansats och fortsatta upplggDen vrd och omsorg Gulli fick lyckades inte med uppgiften att ge henne en vrdig lderdom s lngt det var mjligt. Detta behvs inte ens dis-

kuteras, det kan konstateras. I ett land dr runt 250 000 mnniskor ver

65 r bor i srskilda boenden eller har hemtjnst, dr det grs ungefr

2,5 miljoner besk p landstingens akutkliniker varje r och dr knappt 60

000 personer rligen gr i familjerdgivning allt enligt Socialstyrelsens

siffror fr 2011 och 2012 (socialstyrelsen.se) sker det naturligtvis misstag.

Siffrorna exemplifierar dessutom bara en liten del av vad som hnder i vlfrdssektorn varje dag, ret om, rtionde efter rtionde. Bara volymen

sger oss att det kommer att intrffa onskade incidenter. Nollvisioner och



16

stora volymer srskilt nr mnniskor r inblandade har sllan mycket

med varandra att gra.

En frga mste stllas: var felmedicineringen av Gulli ett lika olyckligt

som enstaka misstag, eller handlade det om ngot av strukturell karaktr

som det drfr finns skl att frvnta sig ska hnda igen? Genom den gan-ska omfattande forskningen om patientskerhet sker det mnga misstag

och hnder en hel del olyckor i vrden och omsorgen med i varierande

grad besvrliga eller rent av tragiska konsekvenser (Lind & Sahlqvist 2012).

De siffror som brukar nmnas r 3 000 ddsfall till fljd av felbehandlingar

och liknande, samt runt 100 000 personer som skadas rligen.2 Men det

finns skl att skilja mellan renodlade misstag och systematiskt riskhjande faktorer. Det finns aspekter och faktorer som systematiskt frhjer risken fr misstag och fljaktligen ven systematiskt kan minska den om de tgr-

das. Tv exempel som ofta lyfts fram r stress och bristande kompetens

(Kecklund m fl 2010). Mycket stress och otillrcklig kompetens kar var fr sig men ocks sammantaget sannolikheten att det ska begs misstag.

I den hr rapporten ligger fokus p andra slags organisatoriska faktorer

som inte diskuterats lika mycket, men som likvl systematiskt kan bidra till

bde kade och minskade risker fr att fel ska begs. Perspektivet knyter

an till organisering och ledning rent generellt i alla typer av verksamhe-

ter drfr ven organisering och ledning inom vlfrdssektorn.

I den hr rapporten r utgngspunkten att vlfrdssektorns olika verk-

samheter kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens

av detta r att organiseringen och utfrandet av aktiviteter utgr sjlva

vrdeskapandet. Lraren som hller en lektion, underskterskan som hm-

tar vatten till en ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga

det r s det gr till nr vlfrdens vrde skapas. Mnga gnger krvs

dessutom att olika professioner och specialister samordnar och synkroni-

serar sina respektive aktiviteter fr att de mer komplexa vlfrdstjnsterna

ska utfras. En grundskoleutbildning innefattar mnga tiotals lrares insat-

ser och till detta kan lggas alla andra som r sysselsatta i skolan med allt

frn skolmaten till vaktmstaruppgifter.

All samordning som behvs inom vlfrdssektorn kompliceras av ett par

saker. En r ett tankefel som ofta grs, att de flesta sjukhus och universitetet r stora organisationer, frvxlas med att det som pgr dr r storskaligt i

2. https://www.vardforbundet.se/Agenda/Pressrum/Pressmeddelanden/3000-dor-varje-ar-av-vardskador/.


industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr stten att frska

styra vlfrdsverksamheter och vilka konsekvenser styrningen fr. En annan

komplicerande faktor r att ansvarsgrnser och organisationstillhrigheter

inte alltid stmmer verens med behoven av ett samordnat agerande i det

enskilda fallet. Patienter, elever och ldre slussas runt och hnvisas bde hit

och dit i en vansklig resa genom vrden, skolan eller omsorgen. I den hr

rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum fr

de tillfllen nr integrering av aktiviteter till vrdeskapande tjnster uteblir,

eller misslyckas, oavsett om det handlar om den vertikala styrningen eller

den horisontella produktionen. Det grundlggande pstendet r att det

krvs nya utgngspunkter inom dessa termer fr att frbttra vlfrdens

olika verksamheter. Det kan ven uttryckas som en mjlighet: organisato-

riska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och vidareutveckla bde

vlfrdens produktion och ledandet av densamma. Fr att gra detta

troligt r rapporten disponerad p fljande stt.

Avsnitt 2 Vlfrdens tjnster r hantverk handlar om det grundlggande

sttet att se p vlfrd och hur den produceras. Under rubriken 2.1 I vl-

frdsproduktionens grnsland diskuteras synen p vlfrdsproduktion som

tjnsteverksamheter i detalj men ocks avgrnsningar i termer av vad som

inte behandlas i rapporten, exempelvis vlfrd i termer av transfereringar

(barnbidrag, sjukersttning etcetera). Drefter, under rubriken 2.2 Ett tjns-

teperspektiv och dess konsekvenser utreds i vilka dimensioner vlfrdens

verksamheter kan frsts och vilka konsekvenserna r av dessa olika

dimensioner. I avsnitt 2.3 Storlek och Storskalighet illustreras den tankeflla

som omnmndes ovan fr att sedan, under rubriken 2.4 Vardagsliv och

arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar, visa p bde mngfalden och

intensiteten i det lokala sammanhanget nr olika aktiviteter ska samordnas

till vrd, skola och omsorg av hgsta kvalitet.

Avsnitt 3 Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? handlar om huvud-

dragen i ett synstt p organisering som passar vlfrdssektorn i den utstrck-

ning det kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. Under rubriken 3.1

Vrdeskapande genom att integrera redogrs fr det vrdebegrepp, och

synen p vrdeskapande, som rapporten bygger p. I avsnitt 3.2 Logiker fr

integrering beskrivs tv huvudsakliga stt genom vilka den vergripande

organiseringen av vrdeskapande kan ske. Detta leder vidare till avsnitt 3.3

De organisatoriska mellanrummen dr rapportens centrala begrepp terin-

troduceras och beskrivs mer i detalj. Avsnitt 3.4 Organisatoriska mellanrum

problem men ocks mjligheter handlar om hur organisatoriska mellanrum,



18

genom att skapa svrigheter, pekar ut mjligheter till lokal frnyelse och

kanske till och med innovationspotential. Den hr diskussionen frdjupas

sedan ytterligare i avsnitt 3.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd.

Avsnitt 4 Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan

innehller utvecklade reflektioner kring vlfrdssektorns utveckling. Frst, under rubriken 4.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat

samhlle?, diskuteras en frestllning som, tillsammans med den tidigare

diskuterade frvxlingen av storlek och skala, frsvrar fr oss att se nya

mjligheter i vlfrden. Frestllningen handlar om huruvida samhllet r

genomorganiserat, vilket hr betraktas som den vanligare uppfattningen,

eller om det tvrtom r s, vilket hvdas i den hr rapporten, att samhl-

let r ganska glest organiserat. Detta spelar viss roll fr identifieringen av mellanrum och leder vidare till rapportens avslutande resonemang, 4.2

Konturerna av en Plan B dr ett sammanfattande resonemang frs kring

mjligheter att verbrygga de organisatoriska mellanrummen. En mjlig

utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr ett av de grundlggande

dragen r mindre central detaljstyrning och en strre betoning p de

lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter. Ett sista avsnitt, 4.3

Avslutande reflektioner, r vad rubriken frespeglar och fljs av en Epilog och en terkoppling till Gulli och hennes livsde.


2. Vlfrdens tjnster r hantverk

2.1 I vlfrdsproduktionens grnslandEnligt organisationslran r det arbete som utfrs i vlfrdssektorn att

betrakta som tjnster (jfr Tyrstrup & Holmberg 2007; Barley & Kunda 2001). Enligt SAOL r en tjnst nr ngon gr ngot som ngon annan erhl-

ler nyttan av. Den allmnna definitionen r synnerligen lmplig nr det handlar om analyser av vlfrdssektorn, d den bland annat synliggr

frgan om grnsen fr, och i frlngningen, storleken p sektorn. Nr en

frlder hmtar barn p frskolan; var gr d grnsen fr vlfrdssektorn? r det i den stunden, dr och d i frskolans entr, som sektorn tar slut och

det hela vergr i barns och frldrars privatliv? Sett ur ett ekonomiskt

perspektiv fortstter naturligtvis barnomsorgen. Det r bara finansieringen av den som frndras. Den budgetfinansierade frskoleverksamheten tar slut i entrn, inte omsorgen om barnen. Hrklyveri kan tyckas men faktiskt

en viktig slutsats eftersom synsttet jmstller exempelvis den stdning en

anhrig gr t sin gamla slkting med den som hemtjnsten ibland tillhan-

dahller. Annorlunda uttryckt; med finansieringen av vlfrdssektorn som utgngspunkt r det stora sjok av vlfrdsproduktion och vrdeskapande

ur ett tjnsteperspektiv som inte ryms i bilden. Ekonomi r lngt ifrn

identiskt med pengar, ngot som det r av yttersta vikt att ha med i analy-

sen av tjnstesamhllet och dess vlfrdssektor. Att definiera det som grs i sektorn som tjnster att ngon utfr ngot som ngon annan erhller

nyttan av medfr att det som grs inom vrd, skola och omsorg jmstlls


KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK

20

med det som utfrs av exempelvis anhriga och vnner. Att hjlpa ett

smsyskon med lxlsningen blir en del av skolan och ett komplement

till lrarnas arbete. Elever med goda resultat i skolan kommer ofta frn

studiemotiverande hemfrhllanden. En direkt koppling mellan vrdeska-

pande och mer n bara den verksamhet som pgr i skolan. Att handla

t en ldre slkting kan betraktas som hemtjnst, och en kvinna som gr

ner i tjnst fr att ta hand om sin Alzheimersjuka kan rknas in i vrden och

omsorgen av vra Alzheimerpatienter. Det kan tyckas som spetsfundig-

heter men handlar om perspektiv och mjligheterna att stlla centrala

frgor om skapandet av vlfrd och hur det organiseras. Betydande delar

av sektorns vrdeskapande och produktion, r det anhriga som str fr

om sett ur de mnniskor som erhller nyttans synvinkel. Drfr r ocks

integrationen av anhrigas insatser med det som grs av dem som arbe-

tar i vlfrden av stor betydelse. ven egenvrd, elevers egna insatser och

vad ldre kan hjlpa varandra med p ldreboendet inkluderas i vad det

r fr vlfrd som produceras, respektive hur och av vem. Om frgan stlls

hur vlfrden ska organiseras och ledas r det perspektiv som skisseras

hr helt avgrande fr att hitta de innovativa lsningarna p mnga av

dagens och framtidens utmaningar.

2.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenserTjnster r ett mngfacetterat begrepp och kan referera till mnga olika

verksamheter och hur dessa utfrs och levereras. Utvecklingen av e-hlsa

r ett bra exempel och ett omrde dr det finns stor potential, men i det hr sammanhanget r det ngot annat som bestmmer att det finns skl att intressera sig fr vlfrd som tjnster. Den avgrande distinktionen

r huruvida det krvs ngon form av arbetsinsats utver brukarens, det

vill sga om tjnsterna kan betraktas som kvalificerade eller ej. Det finns mnga enklare tjnster som inte krver ngra arbetsinsatser, eller mycket

marginella sdana. Sdana tjnster kan ofta tillhandahllas via tekniska

lsningar och internet. Att frldrar kan sjukanmla skolbarn via mejl och

att det gr att boka om ett sjukbesk p webben r bde bra och frenk-

lande, men det utgr ingen central frga sett ur ett ledarskapsperspektiv.

Begreppet kvalificerade tjnster reserveras fr de tjnster som r arbets-kraftsintensiva, och i frsta hand de som innehller vervganden, beslut

och genomfrande av tgrder. Typiska exempel r sdana tjnster som

advokater och lkare kan erbjuda. Enklare tjnster, utan att fr den skulle

lgga ngot nedvrderande i begreppet, r kollektivtrafik och snrjning.


I de senare bda exemplen r behoven av vervganden och beslut

vsentligt mindre, lt vara att dessa ocks r arbetskraftsintensiva. Med

kvalificerade avses just behoven av bedmningar och beslutsfattande som en del av tjnstens utfrande. Och det r kring denna senare sortens

tjnster som knepigheterna att organisera och leda vlfrdsproduktionen

mste synliggras.

Nedan presenteras sex aspekter p kvalificerade tjnster som har att gra med att de r arbetskraftsintensiva och i den meningen beroende

av de mnniskor som r inblandade i framstllningen och konsumtionen

av dem (jfr exempelvis Tyrstrup 2007, Tyrstrup & Holmberg 2007). Det r

ibland det uppenbara som r det verkligt centrala fr analysen av sdant

som ibland tas fr givet.

Den frsta av de sex aspekterna r att de tjnster som r aktuella fak-

tiskt ska gras. Ngon mste gra ngot fr att ngon annan ska kunna

erhlla nyttan och det stter fokus p aktiviteter att ngon utfr det

arbete som patienten, brukaren eller vem det nu m vara drar nytta av.

Lika uppenbart och sjlvklart som det r enkelt att frbise. Ur perspektivet

att leda och organisera kvalificerade tjnster r ett frbiseende naturligt-vis olyckligt. Att ngot ska gras betyder ju att ngons ofta fleras tid, energi och uppmrksamhet mste riktas mot den aktuella aktiviteten

fr att f den till stnd. Mnniskors tid, energi och uppmrksamhet r

dessutom synnerligen knappa och svrhanterade rvaror. De r enkelt

frbrukade och med mycket definitiva krav p att terstllas efter att de har anvnts (Lundberg 2003). Det kan vara ganska arbetsamt att produ-

cera vlfrdens tjnster.

Att tjnster mste gras r centralt, uttryckligen eller underfrsttt,

i resonemang om vrdeskapande i vlfrden och hur detta kan orga-

niseras och ledas. Det r frst nr en procession av frskolelrare och

frskolebarn kommer gende p trottoaren p vg hem frn lekparken

till fruktstunden som produktionen av frskoleverksamhet ger rum. Det

r precis s det ser ut nr en del av vrdet i frskoleverksamhet uppstr.

Frskolelrarna gr ngot som barnen och deras frldrar erhller nyt-

tan av. Nytta i termer av omsorg och utveckling men naturligtvis ven i

mjligheten fr bda frldrarna att arbeta och ha varsin karrir. Nytta

i termer av att barnen fr trffa andra barn, fr sina frsta kamrater och

under handledning frvrvar sociala frdigheter. Exakt s gr det till nr

vrdeskapande i frskolan sker. Det kommer en procession frskolelrare

och frskolebarn p vg frn lekparken till fruktstunden. Sedan r det



22

bara fantasin som stter grnser fr som kan tnkas som exempel lraren

med eleverna i klassrummet; underskterskan p sngkanten hos Elsa p ldreboendet som undrar om det r lite lttare att andas idag eftersom

Elsa klagade lite p det igr; familjerdgivaren som samtalar med det unga paret som inte fr ihop livspusslet och vervger att separera. Ngon

gr ngot som ngon annan ska f nytta av. Drfr r ocks aktiviteter,

och samordningen av dessa, sjlva epicentrum i produktionen av vlfrd.

Med det blir det ocks en frga om organisering av de hr aktiviteterna

och ledning och ledarskap fr att upprtthlla men ocks vidareutveckla

vlfrdsverksamheter.

En andra central aspekt r att de hr aktiviteterna ofta fretas i strre

eller mindre grupper. I frskoleverksamhet och i skolan r det uppenbart.

Det r till och med s att de ofta r indelade i grupper. Vanligtvis r ocks

de som tillhandahller tjnsten flera och ibland mnga. Bde lrarlaget och frskolelrarna r bra exempel. Typiskt sett r det bde formella och

mer informella ntverk som mste mobiliseras i produktionen av vlfrd.

En kurator med en patient med prostatacancer kan behva hjlp och

vgledning nr det gller socialfrskringssystemets regler; medan sam-talet med partnern om hur sexlivet kommer att pverkas av sjukdomen

verlts till en gruppverksamhet inom vrden. Kontakter kan behva

tas med bde socialtjnsten och frskringskassan om rendet r kom-

plicerat. ven tolkar kan behvas i de fall det finns sprkliga hinder. Hur mnga olika personer, hur stora grupper som mste mobiliseras, varierar.

Huvudregeln nr det gller kvalificerade tjnster r att det r flera inblan-dade och i den meningen handlar det om strre eller mindre grupper.

terigen blir organisering, ledning och ledarskap centrala ingredienser fr

att n de nskvrda resultaten ur de olika intressenternas perspektiv.

En tredje och synnerligen central egenskap hos kvalificerade tjnster r att de r mycket beskrivningsintensiva. De mste beskrivas, ibland diskute-

ras. Drfr krver de ocks en stor mngd information och vldigt mycket

kommunikation. Lkaren mste frklara fr en patient vad underskning-

en gr ut p, varfr den grs och nr den kan frvntas resultera i ngot

svar. Det ska skrivas i journaler och anhriga vill veta, kanske i ett frtroligt

samtal, vilka konsekvenserna kan bli om diagnosen verkligen r Parkinson.

Vad kan sgas och inte? Hur balanseras mellan det bsta och det vrsta?

Nr diagnosen r Parkinsons sjukdom ska specialister inom andra omr-

den involveras och f bilden klar fr sig om hur sjukdomsfrloppet har

varit och vad som ska gras framver. Dietister, kuratorer, sjukgymnaster,


arbetsterapeuter involveras. Nu behvs mnga och de behver inte bara

koordinera sina aktiviteter, utan ocks arbeta med den kommunikation

och den information som hr sammanfattas som att arbetet r beskriv-

ningsintensivt. Risker ska vgas mot mjligheter. Preparat ska vervgas,

men ocks doser och hnsyn till annat i patientens liv och hlsa beh-

ver ventileras. Det kan behvas intyg till arbetsgivare och myndigheter.

Utrymmet fr misstag och missfrstnd r naturligtvis stort. Frvnansvrt

ofta gr det bra.

Det fjrde som utmrker kvalificerade tjnster r att de krver en del administration. Det kan handla om anskningar, bokningar och doku-

mentation. Samtalet hos familjerdgivaren mste bokas och ibland bokas

om. De ska anskas om plats p frskolan och om ledighet frn skolan

fr tonringen som ftt mjlighet att ka med hockeylaget p en turn

utomlands. I slutenvrd skrivs patienter in och ut. Om remissen r en del

av beskrivandet (jmfr ovan) eller administrationen kan naturligtvis

diskuteras, men patientavgiftens betalning r att hnfra till det mer

administrativa i sakfrgan. P arbetsfrmedlingen ska mnniskor skrivas

in och aktiviteter registreras fr att uppfylla vissa normer fr hur aktiv en

individ mste vara fr att behlla sin ersttning. Nr den arbetsskande

och handlggaren p arbetsfrmedlingen letar i databaser ver lediga

jobb r det att betrakta som det beskrivande inslaget i arbetet. Men sjlva

utfrskrandet br vl nd vara en administrativ tgrd? I bsta fall kan

den hr typen av administrativa inslag lsas med IT, ibland rent av ver

internet utan ngon manuell inblandning. Men lngt ifrn alltid. Mycket

av det som sker i anslutning till kvalificerade tjnster innehller betydande delar administration som terigen krver en hel del tid, energi och upp-

mrksamhet av ofta mycket kvalificerade medarbetare. Mjligheterna att bli mer rationella kan naturligtvis diskuteras men det ligger i det kvalifi-cerade arbetets natur att det innehller moment av administration.

En femte viktig aspekt r att kvalificerade tjnster r mentalt intensiva. De krver vervganden, beslut och ibland problemlsning och priorite-

ringar. Den typen av tjnster kan krva extremt hg koncentration, ibland

under lng tid. Att ngon i ett operationsteam p en thoraxklinik under

pgende operation pltsligt skulle sga nej hr ni, nu tycker jag att

vi bryter och fortstter i morgon fr en parodisk klang. Ngot som mjli-

gen kan frvntas i en sketch av Monty Python. Den mentala intensiteten

kommer ibland av att beslut fattas under tidspress och i situationer prg-

lade av betydande oskerhet. Ett exempel kan vara en frlossning dr



24

komplikationer tillstter och kanske bde barnets och moderns liv r i fara.

r det mjligt med ett akut kejsarsnitt och r det i s fall lmpligast? Risker

och mjligheter ska vgas mot varandra inom ramen av minuter. I andra

sammanhang kan alternativ vervgas ver veckor eller kanske mnader

fr exempelvis en tonrstjej som hamnat i dligt sllskap och behver hjlp

ur en milj med kriminella inslag. Det kan till och med finnas utrymme att ndra och ndra igen, men det r fortfarande mentalt knepigt och tar tid,

energi och uppmrksamhet att hitta lmpliga lsningar. Det mentala blir

ocks extra pfrestande nr situationen som ska hanteras r problematisk,

kanske rent av tragisk. Men ocks ett rehabiliteringsprogram fr ngon

som, s lngt det gr att bedma, har ftt sin cancer botad stller stora

mentala krav p de inblandade. Det ligger i den kvalificerade tjnstens natur att det mste gras olika vervganden, baserat p olika former av

underlag, fr att fatta olika beslut. Detta ger arbetet en mental intensitet

som krver sitt utrymme men ocks utrymme fr terhmtning. terigen

r det tydligt mnniskors tid, energi och uppmrksamhet blir bde resurser

i och restriktioner fr de tjnster som utgr stora delar av det som kallas

vlfrdssektorn.

Det sista och sjtte som karaktriserar kvalificerade tjnster r att de r socialt intensiva. De r ven socialt intensiva i hg grad per definition. Nr ngon gr ngot som ngon annan erhller nyttan av finns en social aspekt redan i definitionen. Det r minst tv inblandade och det ska ske ngot som innebr ngon form av msesidig medvetenhet om varandra.

Med detta har ett socialt moment ocks introducerats i sammanhanget.

Redan att det handlar om att tjnster ofta utfrs i grupp, som nmndes

tidigare, visar p betydande sociala inslag i det som pgr. Likas tjnster

som r beskrivningsintensiva. Hr handlar det om att ngon beskriver fr

ngon annan, hr och nu eller via dokumentation som ngon kan ta del

av vid ett senare tillflle. Kvalificerade tjnster innehller drfr stora sjok av mten, kontakter och samtal och allt som fljer av detta. ven om

mnniskor reagerar olika p vad det betyder att befinna sig i en socialt intensiv milj, r det en central aspekt p kvalificerade tjnster och drfr ocks p det som pgr i och runt vlfrdssektorn. Detta fr sina kon-

sekvenser. Mnniskors mten, kontakter och samtal oavsett om det r

med kollegor, eller en klient eller kanske en grupp politiker p studiebesk

i verksamheten tar tid och energi och krver sin uppmrksamhet. Detta

betyder inte att det inte gr att vara mer eller mindre effektiv i dessa

mten, kontakter och samtal. Det betyder att mnniskor i samspel med


varandra ena sidan r en viktig frutsttning fr att vissa saker kan gras

och, den andra, restriktionen fr vad som r mjligt att gra respektive

hur och i vilken omfattning.

De sex aspekterna p kvalificerade tjnster som pekats ut hr kan ocks sammanfattas p ett enkelt stt: En kvalificerad tjnst exem-pelvis inom vlfrdssektorn r att betrakta som ett socialt och mentalt

hantverk, ibland med strre eller mindre inslag av fysiska moment.

Organisationsteoretiskt r vlfrdssektorn ett hantverk. Fljaktligen

mste ledningen av den sortens verksamheter, liksom det ledarskap som

utvas bde p kort och lng sikt, ta hnsyn till detta och ta det som

sjlva utgngspunkten. Vad som r lmpligt i termer av organisering,

ledning och ledarskap beror p vad det r fr sorts verksamhet som ska

organiseras och ledas. Vlfrd r inget undantag. Lokalt ledarskap och

medarbetarskap krver frtroende och tillit svl som utrymme att till-

lmpa kompetens i varje situation. Som kommer att diskuteras senare har

en bristande och i vissa fall rent felaktig frstelse fr vlfrdstjnsternas

karaktr i mnga fall lett till mindre ndamlsenliga strukturer.

2.3 Storlek och storskalighet3 En instinktiv reaktion hos mnga nr vlfrden liknas vid hantverk r att

vlfrdssektorn r s mycket strre. Det r frvisso sant att vrd, skola

och omsorg sysselstter en stor andel av den arbetsfra befolkningen

i Sverige. I Ludvika, en kommun med drygt 25 000 invnare, arbetar

ungefr 1 000 personer p Vrd- och omsorgsfrvaltningen. Utver ett

antal administrativa enheter r dessa personer frdelade p tre verksam-

hetsomrden. Frutom Utredning (socialtjnst), r det LSS-Psykiatri samt

enheten fr ldreomsorg och Hemsjukvrd. P Polhemsskolan i Gvle,

ett av Gvles tre kommunala gymnasier, gr runt 1 700 elever med cirka

240 anstllda. Det bedrivs elva olika program p skolan. I Gteborg, p

Sahlgrenska universitetssjukhuset, arbetar drygt 16 000 personer. Antalet

vrdavdelningar r 310, varav knappt hlften r slutenvrdsavdelningar.

Det tas emot runt 500 personer p akutavdelningen varje dag och p

sjukhuset finns totalt 2 000 vrdplatser.Det hr r ganska stora organisationer med mnga mnniskor inblan-

dade i det som pgr i och runt de aktuella verksamheterna. Lt oss

3. Alla faktauppgifter i detta avsnitt r hmtade frn respektive organisations hemsida.

24



ta ett exempel till. Arbetsfrmedlingen har 13 000 anstllda runt om i

Sverige och frmedlade under 2013 arbeten till 450 000 mnniskor och

utbildningar t ca 50 000 personer. Det r ltt att tro att det som hnder

p Arbetsfrmedlingen, eller fr den delen p Sahlgrenska, skulle vara

storskaligt men inget r mer vilseledande n att se p de bda organisa-

tionerna med en sdan utgngspunkt.

Enligt en aktuell rapport kan socialsekreterarna i Malm ha uppt 80-90

renden p gng samtidigt.4 Det r inte lika illa i Ludvika. Det r vldigt

mnga men inte storskaligt i industriell mening. Slutsatsen r ocks att det

krvs fler socialsekreterare fr att minska antalet renden per medarbe-tare. Ngot som i sin tur r centralt fr kvaliteten i utredningarna och de

beslut som ska fattas. Beslut vilka gller mnniskors livssituationer.

Om storleken p Sahlgrenska 16 000 anstllda och 2000 vrdplatser

stlls mot en annan siffra frn sjukhuset nmligen att dr fds i snitt 29

barn varje dag blir bilden delvis en annan. Det r p ett stt ganska

mnga barn, men det gr knappast frlossningar till en storskalig verk-

samhet. Pongen r att det som pgr p Polhemsskolan, p socialtjns-

ten i Ludvika eller p Sahlgrenska universitetssjukhuset kan betraktas som

hantverk ven om organisationerna r stora. Frvxla inte stora organi-

sationer med storskalighet. Det handlar om hantverk i vardagen i de hr

organisationerna.

Det betyder inte att allt som pgr i de hr organisationerna r

hantverk. En hel del av det som grs har tminstone storskaliga drag.

Tvtt av lakan och handdukar frn Sahlgrenska grs med metoder

som hanterar stora volymer. Det r inga frontmatade maskiner som tar

sju kilo som anvnds dr. Frsrjningen av Polhemsskolans elever med

lunch kan ocks anses flja principerna fr storskalighet. Potatismos

tillreds i helt andra typer av krl n de som hanteras hemma, kanske

i ett centralkk som ven servar andra institutioner. IT-systemen inom

Arbetsfrmedlingen r ven de exempel p vad som avses med indu-

striell storskalighet medan samtalet med den som kommer dit fr frsta

gngen r allt annat n storskaligt.

Faktum r att i mnga av vlfrdssektorns alla verksamheter r smska-

ligheten, eller hantverket, den viktigaste delen fr bde kvaliteten p och

tillfrlitligheten i vrdeskapandet. Det betyder att ett omhndertagande

4. Novus 2012-04-08, bestlld av Akademikerfrbundet SSR som organiserar flertalet av landets socionomer.


anpassat till situationen, vrdbeslut som tar hnsyn till sammanhang

och utbildning av ungdomar som utgr frn deras frutsttningar r

helt avgrande fr att uppn resultat av god kvalitet. Det finns drfr en pong med att bde pminna oss om vad detta kan handla om och hur

varierande det kan vara i vlfrdssektorn som helhet.

Under nsta rubrik finns ett antal episoder samlade gonblicksbilder av vad som hnder i vlfrdsproduktionen fr att pminna om vlfr-

dens arbetsvardag. Det r dessa frlopp och skeenden som r sjlva

krnan i vlfrdens vrdeskapande. Det r att skapa de bsta frutstt-

ningar fr sdana frlopp och skeenden som borde vara mlet fr alla

som vill bidra till vrdens, skolans och omsorgens utveckling. Svrare n

s r det inte.

2.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagarVlfrd handlar om det allra mest vardagliga. Det alldagliga. Den gamle

mannen som fr ta en promenad i parken bredvid serviceboendet eller

kanske det egna hemmet, om han r s lyckligt lottad. Barnen som pulsar

i snn i lekparken ngra kvarter frn frskolan. Det r nnu ngon timme

tills den varma mjlkchokladen och grahamsfrallorna ska serveras som

mellanml. Men det kan ocks vara en stund i kket ver en kopp kaffe

nr Elsa frn hemtjnsten har dammsugit och dammat av lite infr helgen

och har en kvart ver. Barnbarnen ska komma frbi och d ska det grna

vara snyggt och undanplockat.

Ambulansen rullar in framfr akutmottagningen. P bren som just

hller p att lyftas av ligger Johannes, 15 r. Ljushrig, lite tanig

och med lngsmalt ansikte. Ett benbrott efter en olycklig kollision

med en motspelare under fotbollen p gymnastiken har tagit

honom hit. Fr Johannes r det hr allt annat n vardag. Men fr

sjukskterskan Marcus, som mter upp, r det en vanlig dag p

jobbet. Hej, jag heter Marcus. Vad heter du? Det r s han brukar

ta emot patienter. Frska skapa en relation. Skolan har ringt dina

frldrar, Johannes, s de r p vg hit. Vi ska brja med att rntga

sa doktorn nr jag vxlade ngra ord med henne precis innan du

kom in.

Hon har sjal och heter Kajin. Frdig socionom sedan ngra

veckor och nu sker hon jobb som socialsekreterare. Anders,



avdelningschef p socialfrvaltningen, har tv vakanser och hller

p att intervjua ngra av alla de som har skt tjnsterna. Han ber

Kajin sitta ner och frgar om hon vill ha kaffe, te eller kanske lite

vatten. Vatten kan hon grna ta. Hennes blick r vaken och gonen

intensiva. Ansiktsdragen markerade. Du har skt jobb hr som

socialsekreterare brjar Anders nr han slagit upp ett glas vatten

t Kajin. Bertta om varfr du vill jobba som socialsekreterare.

Det blir en lng historia om uppvxten i Kurdistan, om mtet med

Sverige, och om viljan att vara en del av det svenska samhllet. Som

Kajin uttrycker det fr jag det hr jobbet r jag ju en viktig del av

det svenska samhllet. Dessutom med erfarenheter, ett sprk och en

kulturell kunskap, som om jag fr jobbet, kan bidra p ett bra stt i

mitt och mina kollegors arbete.

Hanna ber Per och Sabine att stanna en stund efter yogapasset.

Hanna arbetar p ett stort universitetssjukhus med yogavningar

fr bland andra hjrtpatienter. Anhriga fr vara med och lra sig

fr att kunna hjlpa till med vningarna hemma. Och grna delta

sjlva. Hur lng tid tar ett pass? r det bttre att vnta med att

ta tills efter yogapasset? Hanna fr mnga frgor frn bde

patienter och anhriga. Drfr sger hon redan i brjan att det gr

bra att be om handledning i samband med yogalektionerna om

det finns ngra frgor eller funderingar. Ni undrade ngot sger Hanna, nr hon blivit ensam med Per och Sabine i salen och medan

hon samlar ihop mattorna som anvnts under passet. Sabine sger

att de kan vnta tills Hanna r klar. Det tar en stund. Sedan stter

de sig i soffan och Hanna ler nr hon sger Vad var det ni undrade

ver?. Sabine ser p Per och sedan tittar hon p Hanna. Jo, det

gller det hr med sex och rehabiliteringen efter en hjrtinfarkt. Vi

vet inte riktigt vem vi ska vnda oss till.

Alice snyftar till och tittar p skolkuratorn. Jag tycker att det r jtte-

jobbigt sger hon tyst, nstan viskande. Hennes blick r sorgsen och

frnvarande och hon tittar runt i rummet utan att lgga mrke till

ngot. Jag orkar inte lngre fortstter hon. Nu r rsten tydligare. Johanna, kuratorn, fljer henne med blicken men sger inget. Solen

strmmar in genom ett av fnstren och lyser upp Alice mrka hr

och gr hennes skarpa drag nnu mer distinkta. Det r tyst en lng


stund. Johanna har fst blicken p Alice och nr Alice mter hennes

blick frgar Johanna r det ngon i klassen?

Okej sger Patrick. D ska vi prata om planeringen fr hsten.

Han r nytilltrdd rektor fr ett gymnasium och hller sin frsta

planeringsdag med lrarna. September och terminen har just kom-

mit igng. Och det spregnar. Trist eftersom Patricks plan var att de

skulle ta lunchen utomhus. Nu fr det bli i skolmatsalen. Stmningen r uppsluppen och han vet att han har ett bra lrarteam tminstone

under hsten. Bara ngon vikarie utan behrighet. Den trkiga

nyheten under dagen kommer att vara att elevunderlaget sviktar

och att mnga som antagits har tackat nej. Skolan har tminstone

ret p sig. Patrick har pratat med sina chefer och med garna.

Men skolan mste bli populrare, attrahera fler elever, och Patricks id r att planeringsdagen ska vara avstampet fr att gra skolan

riktigt uppskattad men ocks lite uppmrksammad. Grna i

medierna. Och han har en id!

Asta sitter bekvmt i favoritftljen i dagrummet. Kaffe och pep-

parkakor str framdukade och nsta alla p boendet r samlade.

Jacob r krasslig s han ligger kvar p sitt rum. Det r mrkt ute och

klockan har hunnit bli tta. Nu syns det fladdrande ljuset i korridoren och sedan hrs sngen. Natten gr tunga fjt, runt grd och stuva ... Frst lite tyst och trevande, som fr att komma igng. Sen allt tyd-

ligare och artikulerat. Kring jord som soln frgt, skuggorna ruva.

Asta trivs. Och i eftermiddag ska dottern komma. Hon har alltid med

sig bcker. Kan behvas nu i december nr det inte r s sknt ens

med kortare promenader. Och ikvll r det dillktt till middag. Asta

har sett det p veckoschemat. En favoritrtt. Hon tnker ta ett glas

vin till maten ocks.

Ngra glimtar. Alla phittade. Men sannolika! Det hade gtt att hitta de

verkliga exemplen som stmmer in p episoderna ovan. Pongen med

att terge dem r enkel. Det som pgr i vlfrden, varje dag, r inte kon-

stigare n detta. Samtidigt r de precis s mrkliga historier och livsden

som de som tergavs ovan. Det r bde storslaget och banalt. Det ovn-

tade och det vlknda i en salig blandning. Fr dem som r inblandade r

det en stor del av deras liv. Fr eleven, ldringen, sjukskterskan, lraren,



frskolelraren, patienten och de anhriga. Nr problemen i vlfrden

diskuteras och funderar ver lsningarna mste det hllas i minnet att det

handlar om vldigt mnga mnniskors mnga vardagar.

Med vardagen som perspektiv ses tydligt den komplexitet som mnn-

iskor som arbetar inom vlfrdsproduktion stlls infr. Behovet av flexibilitet och frihetsgrader nr vrd, skola och omsorg ska organiseras r stora och

det professionella omdmet bland dem som arbetar i sektorn mste kom-

bineras med frenklande rutiner och riktlinjer. Det r en magnifik utmaning att hitta balansen mellan det generella och det specifika, mellan det som ska glla alla och det som ska anpassas till situationen hr och nu. Nr den

balansen klaras av r frutsttningarna fr god kvalitet, hg skerhet och

omfattande vrdeskapande goda. Misslyckas den r konsekvensen frag-

mentering, brist p koordination, omfattande merarbete och, sjlvfallet,

ohlsa i form av stress och frustration. Vad som r bra organisering av vrd,

skola och omsorg fr dem som erhller nyttan r samma som fr dem som

arbetar i sektorn. Goda resultat och en bra arbetsmilj sammanfaller allts

nr vlfrdssektorn analyseras ur ett tjnsteperspektiv.


3. Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras?

3.1 Vrdeskapande genom att integreraEn vxande skara forskare hvdar att vrde i mnga fall skapas genom

integrering av exempelvis olika kompetenser, resurser och information.

Ngra talar om att detta r typiskt fr tjnster och kallar det tjnste-

logiken allts att det utmrkande fr tjnster skulle vara att vrdet

skapas genom exempelvis vrdestjrnor (value stars) och samarbeten

av olika slag (collaborative networks) (Prahalad & Ramaswamy 2004; Kothandaraman & Wilson 2001). Det gr att ta det nnu lngre och

hvda att allt vrdeskapande sker genom integrering. Dremot gller

inte det omvnda; all integrering skapar inte vrde. Vrdet p tillgngar som hus och aktier kan variera och g upp, men det r inte samma typ

av vrdeskapande som avses hr. De logiker enligt vilka integrering sker,

och vad det r som integreras, kan variera. Nr det gller biltillverkning

r komponenterna som ingr i bilen tmligen vrdelsa var fr sig. Hr

bortses frn att de kan ha en alternativ anvndning eller ett vrde som

exempelvis metall. Nr de integreras genom en monteringsprocess, som

kan vara helt robotiserad, blir det en bil som fr ett vrde. P samma stt

kan kockens kunnande och hantverk integreras med ett antal rvaror till

en fantastisk matrtt, kanske rent av en festmltid fr ett strre sllskap. I s

fall behvs ven serveringspersonal vars aktiviteter integreras i den strre


KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?

process som utgr sjlva festen. Vlfrdssektorn r ett magnifikt exempel p integrering av aktiviteter och kompetens till vrden i termer av viktiga

tjnster (utbildning, omsorg, rehabilitering, vrd men ocks rdgivning

och information av olika slag). Tjnster som manifesteras genom livskva-

litet, individuell utveckling och utveckling av relationer och grupper, men

ven centrala vrden som medmnsklighet, humanism, mnniskovrde

och social sammanhllning.

Utgngspunkten hr r att allt vrde skapas genom integrering. Nr det

gller tjnster, genom samspel och samverkan. Synsttet r srskilt lmpligt

inom vlfrdssektorn eftersom mycket av det som rknas till denna bygger

p samspelet och samverkan mellan mnniskor. Det kan vara lrare som

samspelar med elever, kollegor, frldrar och skolledare. Underskterskor

i ldreomsorgen samverkar med ldre och deras anhriga och ibland

lkare, folk inom hemtjnsten eller kanske fysioterapeuter eller dietister.

Frskolelrare arbetar och samarbetar med musikpedagoger, frldrar

och naturligtvis barnen i frskolan. Det r i alla dessa mten, kontakter

och aktiviteter som vrdeskapandet ger rum och den kvalitet, trygghet

och effektivitet med vilken detta grs uppstr. Nr integration r utgngs-

punkten och perspektivet p vrdeskapandet blir samspelet mellan det

offentliga och det privata, mellan de professionella och brukarna, mellan

anhriga och beslutsfattarna ganska oproblematiskt. Det r det hr sam-

spelet som skapar de helheter som vlfrdssektorn erbjuder. De helheter

som utgr de samproducerade tjnsterna och deras resultat och effekter.

Nu ska det omedelbart nmnas att helhet r ett frrdiskt begrepp.

Den sjlvklara fljdfrgan r naturligtvis vems helhet? Utgngspunkten

hr r att helheter inte finns oberoende av en betraktare, det vill sga ngon som ser en viss helhet. I samma situation kan andra se helt andra

helheter. En viktig uppgift fr de med verksamhetsansvar r att jobba med

frgan om vems helhet de ska ha fr gonen i olika situationer. Vanligtvis

r det kanske enkelt att avgra. I skolan r det eleverna. I ldreomsorgen

de gamla. I vrden patienter och anhriga. Samtidigt gr det inte att

blunda fr att det finns mnga helheter och ibland kolliderar dessa. ven de som arbetar inom vrd, skola och omsorg mste knna att ven deras

perspektiv, deras helheter, tas med i de vervganden som grs kring hur

olika verksamheter ska organiseras och ledas. Vad som r boendemilj fr

vissa r ngon annans arbetsmilj och fr en tredje en milj de besker d

och d. Den goda nyheten r att detta innebr att alla som agerar i ngot

av alla de tusentals sammanhang dr vlfrdens vrde skapas oavsett

om rollen r som brukare, anhrig, professionell, beslutsfattare eller vad


det nu kan vara faktiskt r del av ngot strre, av en helhet och i den

meningen inkluderade. Det finns ngot vldigt jmstllt i det synsttet. Vlfrdens vrdeskapande kan ha olika roller. Det kan till och med vara

s att ngra har huvudroller och andra biroller, men pjsen krver att alla

medverkar och bidrar med sina repliker och sitt agerande. Annars uppstr

inte de nskvrda helheterna.

3.2 Logiker fr integreringOm utgngspunkten fr att vrdeskapande handlar om integrering blir

det centralt att fundera ver hur detta kan g till. Vilka modeller, alterna-

tivt vilka logiker, kan tillmpas fr att stadkomma integration? Hr ska

tv huvudsakliga logiker presenteras. Frst kan det vara en pong i att

konstatera att integrering alltid innehller ett mtt av synkronisering. Tiden

mste tas med i bilden vilket egentligen bara r ett annat stt att sga att

integrering alltid sker i processer. Det kan vara korta eller lnga processer.

Det kan vara processer som innefattar mnga beslut och vervganden

eller dr det inte behvs ngra beslut alls annat n mjligen start och

stopp. Det kan ven finnas processer som r mycket vl knda p fr-hand och drfr standardiserade och kontrollerbara. Andra processer

saknar dragen av att vara en metodik. De r en serie beroende akti-

viteter och hndelser som utspelar sig ver tiden. Med detta sagt kan de

huvudlogiker fr integrering presenteras och illustreras.

Den frsta logiken fr integrering, och en av 1900-talets stora ider om

organisation svl inom tillverkningsindustrin som inom privat och offentlig

frvaltning, baseras p att dela upp (Taylor 1911, Fayol 1916, Braverman

1974). Arbete delas upp, ansvar delars upp liksom befogenheter.

Grundtanken r enkel. kad specialisering leder till strre effektivitet och

hgre produktivitet. Om mnniskor kan ha fokus p ett par vldefinierade moment kommer de ocks att kunna fokusera p dessa och bli extremt

bra p att utfra de aktuella uppgifterna. Dessutom frvrvas mer erfa-

renhet per uppgift och tidsenhet nr fokus lggs p f arbetsuppgifter. En

hel del omstllningstid frsvinner ocks. Det behvs nmligen frre skiften

frn en uppgift till en annan n vad som r fallet fr mngsysslaren. Vi kan

kalla denna modell fr den hierarkiska modellen.

Om uppdelning tillmpas som fundamentet fr hur vrdeskapande

organiseras kommer ocks resultatet av uppdelandet att bli det centrala

det som organiseras. Och mer bestmt de olika befattningar, enheter,

avdelningar etcetera som uppstr genom verksamheter delas upp. Det



gr att beskriva organisationen som att den bestr av dels den hr avdel-

ningen, dels den dr avdelningen. Den som har den hr befattningen

ansvarar fr de hr uppgifterna medan den dr befattningen har den

hr funktionen. Drfr blir ocks grnser och grnsdragningar viktiga. Det

hr r vrt ansvar men inte det dr. Det r ert ansvar. Den hr budgeten

ska ns med de hr mlen och den dr avdelningen ska uppfylla de dr

mlen och har en egen budget fr detta. Mycket av tiden i en organisa-

tion som betonar uppdelning (vilket inom parantes sagt gller de flesta) gr t till att diskutera, dra upp och omprva grnser.

Den andra logiken fr att stadkomma integrering, och en som knns

naturlig i 2000-talets mnga ntverks- och projektbaserade organisationer,

handlar om det direkt omvnda. Utgngspunkten r inte att aktiviteter

och resurser ska delas upp utan att de ska fogas samman (Tyrstrup, 2007,

Holmberg & Tyrstrup 2007). Utgngspunkten r att det finns olika specialister, olika metoder etcetera, och att dessa ska sttas samman till en mer eller

mindre kvalificerad tjnsteleverans. Fr tjnster r det nmligen alltid en frga om att integrera bland annat aktiviteter till den helhet tjnsten utgr.

Nr utgngspunkten tas i termer av integrering r inte enheter lika intressanta

som relationerna mellan de olika mnniskor eller aktrer vars expertis och

kunnande ska integreras (Holmberg & Tyrstrup 2013). Att ha bra relationer,

att veta vilka det gr att samarbeta med och att p ett enkelt stt kunna

samverka inom ramen fr ett ntverk av relationer, blir det som bestmmer

hur stora vrden som skapas och hur produktivt detta grs. Dr logiken dela

upp landar i grnsdragningar, hamnar istllet logiken foga samman

i samproduktionen av ngot strre n delarna ett vrdeskapande sam-

manhang. Relationer utgr fundamentet fr att kunna samproducera det

hr sammanhanget. Modellen kan kallas fr Ntverks- och projektmodell.

Det r viktigt att ppeka att bda dessa logiker har sina respektive

berttiganden. De r mer ndamlsenliga under vissa frutsttningar

och fljaktligen mindre funktionella under andra. Den mindre vanliga

logiken ntverks- och projektmodellen r den som rimmar bst nr

det handlar om kvalificerade tjnster av hantverkskaraktr. Allts fr huvuddelen av det som sker inom vlfrdssektorn. Den hierarkiska model-

len dr chefer mste lsa mnga av integreringsproblemen bygger p

att verksamheten innehller frhllandevis f undantag av vad som lter

sig hanteras med hjlp av rutiner. Ju mer en verksamhet krver stndig

situationsanpassning, desto smre r den hierarkiska modellen som std

fr arbetet.


Figur 1: Logiker fr integrering

Klla: Tyrstrup & Holmberg 2007.

I de fall en verksamhet drivs av professionella individer, vars arbete utmrks

av att de svarar fr stora delar av den egna arbetsledningen och mer-

parten av besluten i den lpande verksamheten, dr har den hierarkiska

modellen betydande begrnsningar som std i det operativa arbetet.

Det r snarare horisontellt n vertikalt som fldena i verksamheten mste hanteras. Det gr ocks att rollen som chef och ledare ser vldigt olika

ut i de bda logikerna. I den hierarkiska modellen, med dess betoning

av enheter och grnser, utvas ledarskapet ver de olika enheterna och

den verksamhet som bedrivs inom dessa. I ntverks- och projektmodellen

behvs ledarskapet snarare ide aktuella relationerna och mellan de olika

aktrer som r inblandade i den pgende samproduktionen. I den hie-

rarkiska modellen r generalen mjligen en tnkbar metafor fr ledarska-

pets roll och uppgift. I den mer ntverks- och projektorienterade modellen

beskriver mhnda diplomaten ledarskapets roll och uppgift bttre. Hr

handlar det om att olika aktrer med, i vissa avseenden, divergerande

agendor och betydande sjlvstndighet ska integrera sina aktiviteter och

specialkunskaper till ett nskvrt sammanhang av goda resultat och stort

vrdeskapande.

En avslutande kommentar gller tillmpningarna av de bda logi-

kerna. Det gr att tnka i termer av formellt och informellt agerandet i

en verksamhet. Om den formella logiken r hierarkisk, och det informella

agerandet kompletterar det formella, fungera det alldeles utmrkt om

verksamheten dessutom r ngorlunda frutsgbar. Dremot blir det

stora problem nr det informella agerandet mste kompensera fr

dysfunktioner som uppstr till fljd av att den formella organisationen.

Eller, annorlunda uttryckt; en organisation baserad p betoningen av hierarki, med mnga enheter och grnser, kommer att fungera

mycket dligt om verksamheten behver tillmpa mer av ntverks- och

Logik fr integrering Utgngspunkt Organisering av Fokus p

Hierarkiska modellen Dela upp Enheter Grnser

Ntverks- och projektmodellen

Foga samman Relationer Sammanhang



projektlogik. Medarbetare och chefer kommer stndigt att kompensera

fr det formellas tillkortakommanden genom informella lsningar p

diverse olika frgor och situationer. Den formella organisationen styr

mot mindre funktionella beteenden snarare n stdjer ndamlsenliga

ageranden i relation till den verksamhet som bedrivs och hur denna r

tnkt att fungera.

3.3 De organisatoriska mellanrummenDen hierarkiska modellen fr integrering r extremt effektiv i de fall dr

produktionen inte innehller alltfr stora inslag av situationsanpassning

av det som ska gras. Nr ungefr samma saker ska utfras p ungefr

samma stt om och om igen finns exakt de frutsttningar som behvs fr att tillmpa principen om att dela upp. Det r knt p frhand vilket

arbete som ska gras och det gr drfr bra att dela upp detta i olika

moment som ngon eller ngra fr ansvaret fr. En enhet har skapats

med ansvar fr det hr momentet. Med detta fljer ocks, uttryckligen

eller underfrsttt, att den aktuella enheten inte har ansvar fr andra

arbetsmoment. Det finns en grns dr vissa uppgifter faller innanfr ansvarsomrdet medan andra faller utanfr.

P vrdcentralen i Lillkping (fiktivt exempel) har sjukskterskan i receptionen till uppgift att skriva in patienten och att gra en preliminr

prioritering fr att sedan lgga underlag i form av en journal i ngon av

lkarnas fack. Rutinen brjade tillmpas i samband med att administrat-

ren som hanterade journalerna sjukskrevs och sjukskterskan tillflligt tog

ver uppgiften. Den lite oortodoxa lsningen permanentades i och med

att administratren sa upp sig. Vrdcentralen i Lillkping r ett kooperativ

gt av alla medarbetare och drfr har prestige ersatts med pragmatism.

Nr lkarna r klara med en patient gr de frbi sina fack och plockar

upp en journal, lser namnet och gr ut i vntrummet fr att ropa upp

patienten. Grnsen fr lkarnas respektive skterskans uppgifter manifes-

teras av de fack dr journalerna ligger. En ganska okomplicerad procedur

som lter sig hanteras i termer av uppdelning och grnsdragningar. Det

kommer patienter varje dag vrdcentralen r ppen. En del r terbesk,

d skriver skterskan ut den tidigare journalanteckningen och lgger i

facket. Andra har inte varit dr frut, varfr det lggs upp en ny journal.

Och lkarna kommer, om och om igen, och hmtar sina patienter.

Rutinen bryts den gngen d en frskolelrare kommer in p vrdcen-

tralen med lilla Jenny som blder frn ett sr i huvudet. Blodfldet har


hmmats med ett tillflligt frband. Den gngen gr skterskan omedel-

bart och tittar till Jenny fr att sedan hmta en av lkarna fr att bedma

hur allvarligt det r. Frst drefter r det dags att ta tag i administrationen.

Den vardagliga rutinen bryts och professionellt omdme kombinerat med

vad som r praktiskt lmpligt definierar behandlingsepisodens utformning. I den fortsatta processen visar det sig om lkarna p vrdcentralen menar

att de kan klara hela behandlingen dr eller om det blir ndvndigt att

skicka Jenny till akuten. Sannolikt har frskolan redan meddelat ngon av

frldrarna som redan r p vg.

Berttelsen, i all sin enkelhet, reser en del intressanta frgor. Vem har

ansvaret fr att se till att Jenny kommer till vrdcentralen? Efter att Jenny

rkat ut fr sin olycka r det nog inte glasklart fr frskolelrarna om fr-

skolor har ansvar fr att ta barn som skadas till vrdcentralen. r det en

allvarlig olycka som intrffat mste naturligtvis en ambulans tillkallas och

frldrar eller annan vrdnadshavare underrttas. Men hur r det med

Jenny? Ja, enligt berttelsen frefaller en av Jennys frskolelrare helt

enkelt ha tagit med flickan till vrdcentralen utan att nrmare fundera ver om detta faller innanfr eller utanfr grnsen fr frskolors ansvar.

Den hierarkiska integrationslogikens bristande vgledning skymtas. Hade

agerandet skett strikt utifrn det formella ansvaret hade Jenny sannolikt

hamnat i ett organisatoriskt mellanrum. tminstone en stund, tills ngon

frlder, eller annan anhrig, hunnit till frskolan fr att hjlpa henne

vidare till vrdcentralen.

Ett organisatoriskt mellanrum uppstr nr en persons, grupps eller orga-

nisations ansvar, befogenheter, ambitioner, kompetens, information etce-

tera tar slut utan att ngon annan persons, grupps eller organisations tar

vid. Det uppstr ett glapp, ett mellanrum i vven av hur saker och ting har

organiserats. I ett sdant mellanrum kan mnniskor, frgor och problem

hamna. Ingen kanske ens ser dem, eller om de gr det vet de inte riktigt

om det tillhr ens ansvar att agera eller hur. r det innanfr eller utanfr

grnserna fr vad jag ska gra ngot t? Mhnda saknas resurser fr att

kunna agera. Oavsett vilket finns det ngon form av behov, en mnniska som behver hjlp, en frga som pockar p ett svar eller ett problem som

mste f sin lsning men saker och ting r inte organiserade s att detta

gr att stadkomma.

I mellanrummen hamnar allt och alla som inte passar in i det som det

finns organiserad beredskap att gra. I mellanrummet hamnar undanta-gen, patienten med en sllsynt kombination av diagnoser, tonringen som



skoltrtt och omotiverad driver runt i city tillsammans med dem som rkar

vara dr just den dagen. Dr hamnar ocks den ldre invandrarkvinnan

som behrskar svenska dligt och vars dotter tragiskt gr bort alldeles fr

tidigt. Nu str kvinnan utan anhriga och riskerar att, vid upprepade tillfl-

len, hamna i vad som kan kallas ett sprkligt organisatoriskt mellanrum nr

hon besker en myndighet eller kanske en vrdcentral. Hur frklarar hon i

de sammanhangen, p svenska, att hon inte kan sprket? Hur frmedlar

hon vilket sprk hon talar s att vrdcentralen kan ordna med tolk?

3.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks mjligheterAtt lyssna p nyheterna r ett enkelt stt att hra talas om organisato-

riska mellanrum. Det gr nstan inte en enda sndning, i radio eller p tv,

utan ett inslag som handlar om organisatoriska mellanrum. S var det till

exempel vintern 2014 nr det berttades om ett organisatoriskt mellanrum

i Vasastan i Stockholm. Det uttrycktes naturligtvis inte s, men det var vad

nyheten handlade om.

En frskola i stadsdelen tvingades ta in fler och fler barn fr att klara sitt pensum. Dremot var inte den uteplats som fanns i anslutning till frskolan

dimensionerad fr det aktuella antalet barn. Lsningen hade blivit att

slppa ut barnen gruppvis. Varje grupp hade sitt tidsfnster nr de skulle

vara p uteplatsen. Fr ngra barn, bland annat en flicka vars mamma intervjuades i de lokala tv-nyheterna, blev det lite knepigt. Flickans grupp

hade sitt tidsfnster under sen eftermiddag. Och eftersom hon hmtades

vid tretiden sammanfll detta med nr det var dags fr henne att vara

ute.

Det fanns en markbit bredvid frskolans uteplats och frldrarna hade

freslagit att de helt enkelt skulle utka uteplatsen. Hur det har gtt ska

vara osagt. Vid tillfllet menade Utbildningsfrvaltningen att det var

Stadsbyggnadskontorets ansvar att lsa frgan. Stadsbyggnadskontoret

hvdade att det var Utbildningsfrvaltningens. Med de begrepp som

anvnds hr kan sgas att enheter och grnser dominerade hur frvalt-

ningarna resonerade. D hamnade frldrar, barn och frskolepersonal i

ett organisatoriskt mellanrum.

Hr r ett annat exempel. Det r frn en kommun i norra Svealand men

det kunde ha varit var som helst. Situationen r fljande. Det ligger en gata

i utkanten av ett bostadsomrde i norra delen av en ttort i kommunen.

Gatan r bred och det finns en tvrgata som mynnar ut i den strre gatan.


P ena sidan om tvrgatan finns en skola, p den andra en busshllplats. Den busslinje som trafikerar strckan r en ringlinje. Det finns allts inte ngon buss som gr i motsatt riktning. Drfr mste de elever som gr

p skolan, och kommer dit med buss, passera tvrgatan tv gnger per

skoldag. Frldrar och skolpersonal ser i detta en betydande risk fr att

elever ska rka ut fr olyckor, men de har en lsning. Om busshllplatsen

flyttas till samma sida om tvrgatan som skolan elimineras behoven att g ver den helt och hllet. I alla fall fr att ka buss.

Det r ltt att tro att den hr flytten av busshllplatsen r ett frhllan-devis enkelt tilltag. En kontakt med kommunen och saken borde vara klar.

Den som tror det har underskattat den institutionella strukturen runt en

busshllplats. Fr det frsta har kommunen inledningsvis inget med saken

att gra. tminstone inte normalt sett, men det kan frekomma undan-

tag. De tv institutioner som mste kontaktas frst r dels Trafikverket, dels Lnstrafiken. Den mark som utgr sjlva hllplatsen ingr nmligen i trafikinfrastrukturen och r sledes Trafikverkets omrde. Sjlva bus-skuren dremot r Lnstrafikens ansvar. Kommunen kommer in i bilden i egenskap av gare av marken i vrigt i omrdet. Dribland den mark dit

busshllplatsen ska flyttas. Drfr mste det till ett byte av markomrde mellan kommunen och Trafikverket. Fr att detta ska bli mjligt mste Lantmteriet blandas in eftersom det handlar om att stycka av och byta

markomrden. Dessutom finns risken att detaljplanen mjligen mste ndras och nnu r entreprenrerna som ska utfra sjlva flytten inte ens inblandade.

Det r naturligtvis enkelt och kanske rent av tilltalande att raljera ver

komiska episoder och beslut utifrn begreppet organisatoriska mellan-

rum. Hur det gick med busshllplatsen som det berttades om r oknt.

Redan berttelsen s lngt den berttats hr lnar sig till att fresl en

ny myndighet Myndigheten fr samordning av busshllplatsflyttar. ven om ett annat namn skulle vara bttre ur frkortningssynpunkt, MSB

r redan upptaget.

Det ligger dessutom nra tillhands att tnka i termer av att inrtta nya

organisationer som fr ansvar fr att hantera de organisatoriska mellanrum

som r mest flagranta. Ibland kan det naturligtvis vara ndamlsenligt. Det finns ganska mnga exempel p organ fr att underltta samverkan ver organisatoriska grnser och drmed ocks samproduktion i de

organisatoriska mellanrummen. En sdan r de sociala insatsgrupper som

frekommer runt om i landet. Det r skolan, polisen och socialtjnsten som



samarbetar och p Socialstyrelsens hemsida beskrivs sociala insatsgrup-

per p fljande stt:

Syftet med samverkan i sociala insatsgrupper r att koordinerat,

fokuserat och lngsiktigt arbeta fr att ungdomar ska vlja andra

alternativ n en kriminell livsstil. Det kan handla om att ge std i

skolarbetet, srskild yrkestrning, arbete, fritidssysselsttning eller att

strka ungdomens sociala ntverk. Utgngspunkten r att samordna

insatser utifrn varje person.5

Det hr frefaller vara ett bra initiativ. Den som hamnar i kriminalitet

kommer inte bara att leva ett liv i utanfrskap, vanligen med inslag av hot

och vld. Kostnaderna fr en kriminell r gigantiska fr svl samhllet

som brottsoffren. Varje ung kille och tjej som kan besparas ett kriminellt liv

r en seger fr alla.

Sociala insatsgrupper r ocks ett bra och tydligt exempel p den

begreppsapparat, och det perspektiv p vlfrdssektorn, som skisseras i

den hr rapporten. De institutioner som finns i form av polis, socialtjnst och skola kan inte var fr sig hantera mnga av de ungdomar som r p

vg in i en kriminell milj och livsstil. Det behvs ett samordnat agerande

ver organisationsgrnserna. Arbetet mste inkludera frldrar och even-

tuellt ven andra anhriga som kan behva hjlpa till i olika avseenden

och p olika stt. En helhet mste skapas, i form av en livssituation, som r

funktionell fr den person som behver stdjas utifrn hans eller hennes

behov och frutsttningar. Vad som r funktionellt mste avgras frn fall

till fall och kanske frn situation till situation ver tiden. En vardag i riktning

mot kriminalitet r naturligtvis ett mellanrum av vrsta sorten. Alla initiativ

som kan upptcka och hantera den sortens utvecklingar r vlkomna.

Ett paradexempel p vad vlfrdsarbete kan vara nr det r som mest

vrdeskapande. Farhgan r att mnga unga med en vardag av mindre

kriminalitet inte blir uppmrksammade. Det ligger i de organisatoriska

mellanrummens natur att det sllan finns ngon utanfrstende som ser vad som frsiggr i dem eller ens var de finns.

Hr finns ocks en paradox att vara uppmrksam p. Sociala insats-grupper frefaller ha karaktren av lsare sammansatta konstellationer,

5. http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/barnsomfarilla/ungasombegarbrott/socialainsatsgrupper.


nrmast att likna vid arbetsformer eller metoder,

i välfärdsproduktionens gränsland – organisatoriska mellanrum i vård, skola och omsorg

Documents