Infarto Perioperatório em Cirurgia Infarto Perioperatório em Cirurgia Valvar. Diagnóstico e Fatores Valvar. Diagnóstico e Fatores

Prognósticos.Prognósticos.

Reunião Equipe de ValvulopatiasReunião Equipe de Valvulopatias

Dr. André LimaDr. André Lima

R3 Cardiologia –InCor - 2009R3 Cardiologia –InCor - 2009

CASO CLÍNICO

• C.M.G.M, 49 anos• QP: “ Piora do cansaço há 3 meses”• HPMA: Paciente em acompanhamento

ambulatorial por valvulopatia desde 1992, apresentando piora da dispnéia aos esforços (CFIII) há 3 meses apesar o tratamento.

• AP: DLMi ( I > E) + prolapso de valva mitral de etiologia reumática há 10 anos; HAP leve; Ansiedade com uso crônico de Benzodiazepínicos; Arritmia Ventricular Freqüente; DLP

Caso Clínico

• Em uso de: hidralazina 25mg 2xd; espirolactona 25mg; lasix ( Usava até final de 2008 Propafenona 300mg 3x e Vytorim 10mg)

• Radiografia do Tórax: Área Cardíaca de dimensões no limite superior da normalidade; Parênquima pulmonar sem alterações

ECG basal de 1994

Exames Complementares

• ECG 27/04/09: RSR com Sobrecarga atrial esquerda + possível Sobrecarda Ventricular Esquerda + Alterações de Repolarização Ventricular.

• ECG de Esforço 20/04/2000: ESV isoladas e em pares. Exame interrompido por cansaço físico, com 94% FCmax

• Holter 19/12/2007: EESS Vent polimórficas Freqüentes ( 41/h). Sintomas “palpitações” foi referido na presença de ESV, entretanto essa arritmia ocorreu em outros horários sem relato do sintoma.

EXAMES COMPLEMENTARES

• CATE 205377 (22/04/09): Coronárias sem lesões obstrutivas. VE com Hipocinesia difusa ( ++/4)

SS D1D1 D2D2 MM

ADAD -- -- -- 8

VDVD 37 6 10 ---

TPTP 37 18 --- 24

CPCP --- --- --- 17

VEVE 140 10 16 ---

AOAO 140 70 --- 93

Exames Complementares

• Eco TT ( 16/03/09): FA; Ao: 33 AE:64 septo=pPost: 9 VE: 61x41 FE: 60% V.Mitral espessada + fusão comissural e prolapso de cúspide anterior secundário à lesão reumática, IMi Imp, Área: 1,6 grad: 14/7; IAo mínimo; Itri moderado; PSAP: 46

• HD: – Sindrômico: IC Esquerda ( Piora da CF)– Etiológico: Dupla Disfunção Mitral com predomínio de

Insuficiência Mitral.

Arritmias Ventriculares

FA Paroxística?

Febre Reumática

EVOLUÇÃO

• TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL ( Dr Pablo) 19/05/09. PBio Mitral Carpentier-Edwards 31. Grande Quantidade de Calcificação em anel Mitral;

• ECO TE Intra-Op: FA; Pós CEC mostrou PBio Mitral sem sinais de disfunção e VE com função preservada

Protese BiológicaCarpentier- Edwards

EVOLUÇÃO

• 19/05: Admissão na REC II- alteração Enzimática + Alteração ECG – TVNS associado a Noradrenalina

• 20/05: Importante Instabilidade Hemodinâmica ( aumento de DVA).– ECO TT a beira Leito: Disfunção Importante

de ambos Ventrículos ( FE: 15%) devido Hipocinesia Difusa. PBio Mitral sem disfunção. Sem Derram Pericárdico.

ECG UTI

ECG UTI II

27/4 19/05 19/05 20/05 20/05 20/05 21/05 21/05

Ur 38 26 42

Cr 0,77 1,27 0,73 1,87

CKMBCKMB 142 169 304 312 389 463 280

TropoTropo 11,8 60 >100TGO/TGP 1580/928

Hb/Ht 12,1/39% 10/33% 10/32% 10,3/34%

Leuco 11000 20400 16900

Bast/seg 86% 13/78% 86%

PQT 135000 73000

EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO

• 20/05: Retorno a UTI instável apesar do BIA, com novos episódios de TVS sendo CVE, porém evoluindo para PCR refratária.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

• DefiniçõesDefinições:– PerioperatórioPerioperatório: Admissão, anestesia, cirurgia,

recuperação;

– IAM Pós Operatório (Tipo 5)IAM Pós Operatório (Tipo 5): Quando cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) está associada a aumentos > 5 x o percentil 99 com valores basais normais mais:

– Novas ondas Q patológicas ou BRE novo

– Oclusão do enxerto novo ou da artéria coronária nativa ou

– Imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração regional de motilidade de parede

Circ, JACC,EHJ 2007

IAM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS

• Dificuldades Diagnósticas:Dificuldades Diagnósticas:– Dor torácicaDor torácica é inespecífica ( Analgesia não é inespecífica ( Analgesia não

satisfatória, dor osteomuscular, traumatismo cirúrgico) satisfatória, dor osteomuscular, traumatismo cirúrgico) – ECGECG: Alterações do Segmento ST não são confiáveis; : Alterações do Segmento ST não são confiáveis;

Ondas Q são mais específicas ( maioria são IAM não-Ondas Q são mais específicas ( maioria são IAM não-Q).Q).

– Marcadores de NecroseMarcadores de Necrose: Elevações inerentes ao : Elevações inerentes ao trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea.trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea.

FISIOPATOLOGIA

• Manipulação e trauma do coração;

• Dificuldades técnicas;• Isquemia local ou regional

relacionada a proteção cardíaca inadequada;

• Eventos microvasculares relacionados a revascularização;

• Lesão mediadas por radicais livres

• Embolização coronariana

• Incidência de isquemia perioperatóriaIncidência de isquemia perioperatória: 20-60% em pacientes com risco cardiovascular aumentado

• IAM pós Operatório de 1.4 a 38%

• Cirurgia das ValvulopatiasCirurgia das Valvulopatias:– Troca de Valva Aórtica: 4-26%– Troca de Valva Mitral: 0-13%

– IAM Fatal Pos-Op TV: 1,8% (12 de 662 pctes)• Doença arterial Coronária Prévia• Complicações Técnicas e embolizações arteriais• Baixo Débito• Cardioproteção Inadequada

INCIDÊNCIA DE IAM PÓS-INCIDÊNCIA DE IAM PÓS-OPERATÓRIOOPERATÓRIO

Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (4) : 287-302

Br Heart 1984; 51: 612-7

Laurindo FR, Grinberg M Am J Cardiol. 1987 Mar 1;59(6):639-42.

DiagnósticoDiagnóstico

Isquemia Isquemia miocárdicamiocárdica

Diagnóstico

Troponina com elevação ou quedas Típicas na ausência de diagnósticos alternativos e na presença de pelo

menos um dos critérios Abaixo

Sinais e Sintomas

Compatíveis com

Isquemia

Ondas Q patológicas Novas ou alterações

sugestivas de isquemia

Alterações segmentares nova ou

presumivelmente nova

Específico, mas pouco sensível!!

20

Marcadores de Injúria MiocárdicaMarcadores de Injúria Miocárdica

• 95% das intervenções cirúrgicas cardíacas elevam marcadores (troponina);

• A troponina é atualmente o marcador de preferência;

• Diferenças entre Troponina I e troponina T

TnI

ActinTropomyosin

TnC TnT

• 1918 pacientes operados– 1515 pcts com revasc isolada– 229 cirurgias valvares– 174 cirurgias combinadas

• Desfechos PrimáriosDesfechos Primários: Morte, ECG definitivo de IAM e Síndrome de Baixo Débito (MACE)

Ann Thorac Surg 2008;85:1348 –54

• Resultados:– Mortalidade:

• 1,4% Revasc miocárdica• 6,1% Cirurgia Valvar• 7% Cirurgia Combinada

Revascularização e Cirurgia Revascularização e Cirurgia valvar: TnT: 0.8 mcg/l valvar: TnT: 0.8 mcg/l (odds ratio, (odds ratio,

2.7; 95% confidence interval, 2.1 to 3.5; 2.7; 95% confidence interval, 2.1 to 3.5; p p 0.0001) 0.0001)

Cirurgia Combinada: TnT: 1.3 Cirurgia Combinada: TnT: 1.3 mcg/Lmcg/L

• 260 pacientes ( Revasc, Cir Valvar, Combinada)

• Incidência de IAM 3%• CKMB e Troponina foram maior nas cirurgias

valvares;• Troponina é mais específica que CKMB• Valores de Corte:

– TnITnI12h12h > 19mcg/l > 19mcg/l ( sens:100% e Esp: 73%)

– TnITnI24h24h >36 mcg/l >36 mcg/l ( sens:100% e Esp: 93%)

Crit Care Med 2001; 29:1880 –1886

• Objetivos: Avaliar o poder dos ECG e Biomarcadores para diagnóstico de injúria miocárdica significativa avaliando-se mortalidade e Tempo de internação hospitalar relacionados a Cirurgia de Resvascularização miocárdica;

• MétodosMétodos: 545 pacientes – Estabeleceu valores de TnI

1031 pacientes avaliados quanto a mortalidade em 5 anos com os valores da TnI

• Resultados:Resultados: ECG não foi fator independente de mortalidade em 5 anos

Troponinas foram fator independente de mortalidade em 5 anos

European Heart Journal Advance Access published April 30, 2009

TnI: 6,9 mcg/lTnI: 6,9 mcg/l

TnT: 3,3 mcg/lTnT: 3,3 mcg/l

• 34 óbitos de 1973-1974 em pacientes submetidos a cirurgia de troca valvares;

• Avaliados 14 pctes com calcificação severa e morte no pós-operatório.

• Calcificação mais freqüentes e mais importante nas valvas aórticas

• Steiner, Prochazka,1975– Troca mitral Isolada:24%– Troca Aórtica Isolada: 53%– Troca mitral e Aórtica

combinada: 75%

Britsh Heart Journal,1976,38,816-820