id policywording

8/16/2019 ID PolicyWording

1/36

Ketentuan Polis Asuransi

ACE TRAVEL INSURANCE


2/36

1

DAFTAR ISI

Indeks

Bab 1 Istilah Yang Digunakan Dan Arti

Bab 2 Syarat-syarat Menjadi Tertanggung

Bab 3 Ruang Lingkup Serta Batasan-BatasanPertanggungan dan Manfaat- Manfaat

Bab 4 Pengecualian-pengecualian Umum

Bab 5 Kondisi-Kondisi Khusus

Bab 6 Kondisi-Kondisi Umum

Bab 7 Manfaat-Manfaat

CONTENTS

Index

Part 1 Interpretation

Part 2 Eligibility

Part 3 Scope And Limits of Cover And Benefits

Part 4 General Exclusion

Part 5 Special Conditions

Part 6 General Conditions

Part 7 Benefits


3/36

2

KETENTUAN POLIS ASURANSIACE TRAVEL INSURANCE

PT ACE Jaya Proteksi (selanjutnya disebut„Perusahaan ‟) dengan ini memberikan perlindunganasuransi ACE TRAVEL INSURANCE kepada (Para)Tertanggung yang namanya tersebut dalam Sertifikat

Asuransi yang dideklarasikan oleh TRAVELOKA(selanjutnya disebut „ Pemegang Polis ‟), denganmenggunakan dan sesuai dengan syaratsyarat, kondisi-kondisi serta pengecualian-pengecualian sebagaimanaternyata dalam Polis ini.

DEMIKIANLAH, Perusahaan telah menandatangani PolisInduk (selanjutnya disebut sebagai „ Polis ‟) ini yangberlaku selama Periode Pertanggungan sebagaimanaternyata dalam Sertifikat Asuransi namun denganketentuan bahwa Polis ini tidak akan mengikat bagiPerusahaan kecuali jika Sertifikat Asuransi telahditandatangani oleh pejabat yang berwenang dariPerusahaan.

BAB 1

ISTILAH YANG DIGUNAKAN DAN ARTI

ASAL 1 – DEFINISI

Dalam Polis ini, kecuali jika didefinisikan lain ataukonteksnya lain, maka istilah:

Kecelakaan berati suatu peristiwa yang tiba-tiba atautidak terduga sebelumnya dan definisi ini juga berlakuuntuk kata sifatnya.

Benefit berarti manfaat-manfaat sebagaimana dimaksuddalam Sertifikat Asuransi, yang harus dibayar olehPerusahaan berdasarkan syarat-syarat dan kondisi-kondisi Polis ini untuk setiap kali peristiwa atau kerugianyang ditanggung berdasarkan Polis ini.

Agen Biologis (Biologica l Agent) berarti organismamikro dan/atau racun biologis apapun yang bersifatfatogen (termasuk organisma-organisma hasil modifikasigenetika serta racun-racun hasil sintesa kimia) yangmenyebabkan sakit dan/atau kematian pada manusia,hewan atau tumbuhan.

Cidera Badan berarti cidera pada Tertanggung yangsemata-mata disebabkan, dan bukan karena sebab-

ACE TRAVEL INSURANCEPOLICY WORDING

PT ACE Jaya Proteksi (hereinafter called the„Company ‟) hereby insures ACE TRAVEL INSURANCEto the Insured Person(s) named in the Certificate ofInsurance as declared by TRAVELOKA (hereinaftercalled the „ Policyholder ‟), subject to and in accordancewith the terms, conditions and exclusions containedherein or endorsed hereon.

IN WITNESS WHEREOF the Company has caused thisMaster Policy (hereinafter called the „Policy ‟) to beexecuted on and to commence on the Period ofInsurance as stated in the Certificate of Insurance

provided that this Policy shall not be binding on theCompany unless the Certificate of Insurance is signed byan authorised representative of the Company.

PART 1

INTERPRETATION

SECTION 1 - DEFINITIONS

In this Policy, unless otherwise defined or the contextotherwise requires:

Accident means a sudden unforeseen and fortuitousevent and Accidental shall have a correspondingmeaning.

Benefit means the respective benefit, as stated in theCertificate of Insurance, payable by the Company underthe terms and conditions of this Policy in respect of eachevent or loss covered by this Policy.

Biological Agent means any pathogenic (diseaseproducing) microorganism(s) and/or biologicallyproduced toxin(s) (including genetically modifiedorganisms and chemically synthesized toxins) whichcause illness and/or death in humans, animals or plants.

Bodily Injury means injury sustained by an InsuredPerson resulting solely, directly and independently of all


4/36

3

sebab lainnya, oleh suatu Kecelakaan dan disebabkanoleh faktor-faktor eksternal yang berbahaya dan nyata.

Sertifikat Asuransi berarti Sertifikat Asuransi yang

menjadi bagian dari Polis ini.

Bahan Kimia berarti suatu senyawa apapun yang,apabila tersebar sedemikian rupa, dapat memberikanefek merugikan, merusak atau mematikan atas manusia,hewan, tumbuhan atau harta benda.

Huru Hara adalah keadaan di satu kota di manasejumlah besar massa secara bersama-sama ataudalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasanagangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengankegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan

pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikianrupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandaidengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normalpusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atausekolah atau transportasi umum di kota tersebut selamaminimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-menerusyang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadiantersebut

Rawat Inap berarti pemberian rawat inap di Rumah Sakitsekurangkurangnya selama satu Hari sedemikian rupasebagai Pasien Rawat Inap (kecuali untuk keperluanbedah sehari) di bawah pengawasan dan pantauan

berkala dari seorang Dokter, untuk maksud dariketentuan ini maka istilah

Hari berarti suatu rentang waktu dimana dikenakanbiaya ruang dan tempat tidur Rumah Sakit.

Tanggal Berlaku berarti Tanggal Berlaku sebagaimanaterdapat dalam Sertifikat Asuransi.

Anggota Keluarga berarti suami/istri yang sah, anak-anak (anak kandung atau anak angkat) yang berumurtidak lebih dari delapan belas (18) tahun dan secarakeuangan tergantung pada orangtuanya dan masihsebagai pelajar secara penuh.

Rumah Sakit berarti suatu badan hukum yangberoperasi berdasarkan hukum yang berlaku dimana iadidirikan, yang memiliki ijin usaha sebagai rumah sakit(apabila ijin dimaksud diwajibkan dalam yurisdiksi negaraatau pemerintahan yang bersangkutan) serta memenuhisyarat-syarat sebagai berikut :

(i) beroperasi terutama untuk menerima, merawat

other causes from an Accident and caused by external,violent and visible means.

Certificate of Insurance means the Certificate of

Insurance which is incorporated and forms part of thisPolicy.

Chemical Agent means any compound which, whensuitably disseminated, produces incapacitating,damaging or lethal effects on people, animals, plants ormaterial property.

Civil Commotions is an act of a large number of peopleacting together disrupting public peace and disturbancetumultuously with violence and a chain of destruction of alarge number of properties, indicated by the cessation ofmore than one half of the normal activity of

commercial/shopping or business areas or schools orpublic transportation in one city for at least 24 (twenty-four) hours consecutively commencing immediatelybefore, during or after the event.

Confined or Confinement means Confinement inHospital for at least a Day as a Resident in-Patient (otherthan for day surgery) upon the advice of and under theregular care and attendance of a Physician and for this

purpose.

Day shall mean a period for which the Hospital chargesfor room and board.

Effective Date means the Effective Date as stated in theCertificate of Insurance.

Family Member means legal spouse, children (natural oradopted) not more then eighteen (18) years old, iffinancially dependent on parents and studying full time.

Hospital means a legally constituted establishmentoperated pursuant to the laws of the country in which it isbased, which holds a license as a hospital (if licensing isrequired in the state or government jurisdiction) andmeets the following requirements:


5/36

4

dan mengobati pasienpasien yang sakit, lemahatau cidera sebagai pasien rawat inap;

(ii) memberikan jasa perawatan secara full-time

oleh atau di bawah pengawasan staf atau paraPerawat;

(iii) mempekerjakan staf yang terdiri dari satuDokter atau lebih yang selalu siap sewaktu-waktu;

(iv) memiliki fasilitas-fasilitas yang terorganisir untukmelaksanakan kegiatan-kegiatan diagnosaserta pengobatan untuk para pasien, dan dapatmenyediakan fasilitas (jika perlu) untukmelaksanakan operasi di lembaga rumah sakityang bersangkutan atau pada fasilitas-fasilitas

lain yang dimilikinya; dan

(v) bukan merupakan klinik atau rumah istirahatatau penyembuhan atau yang serupa denganitu dan juga bukan merupakan fasilitas untukmerawat para pasien akibat kecanduan alkoholatau obat-obat terlarang.

dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal-halsebagai berikut :

(i) lembaga bagi penderita masalah mental;lembaga yang terutama memberikanpengobatan bagi penderita penyakit psikistermasuk orang yang sakit ingatan; departemenpsikolog dalam suatu rumah sakit.

(ii) rumah penampungan bagi manula; rumahperistirahatan; fasilitas bagi para penderitakecanduan obat atau alkohol.

(iii) klinik kesehatan yang menggunakan teknikhidro atau pengobatan alami; suatu unit khususdalam suatu rumah sakit yang terutamamelayani para penderita kecanduan obat ataualkohol; atau fasilitas perawatan,penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan

jangka panjang atau rumah istirahat.

Anggota Keluarga Dekat berarti suami/isteriTertanggung, orang tua (ayah dan ibu), mertua, kakekdan nenek, anak-anak Tertanggung, saudara kandung,cucu.

Anak Tertanggung berarti anak-anak dari Tertanggung(anak kandung atau anak angkat), yang memenuhi

(i) operates primarily for the reception, care andmedicare and treatment of sick, ailing or injuredpersons as in-patients;

(ii) provides full-time nursing service by and under

the supervision of a staff of Nurses;

(iii) has a staff of one or more Physicians availableat all times;

(iv) maintains organised facilities for the medicaldiagnosis and treatment of such persons, andprovides (where appropriate) facilities for majorsurgery within the confines of the establishmentor in facilities controlled by the established; and

(v) is not primarily a clinic, nursing, rest orconvalescent home or similar establishment andis other than a place for alcoholics or drugaddicts.

and Hospital shall not include the following:

(i) a mental institution; an institution confinedprimarily to the treatment of psychiatric diseaseincluding sub-normally; the psychiatricdepartment of a hospital.

(ii) a place for the aged; a rest home; a place fordrug addicts or alcoholics.

(iii) a health hydro or nature cure clinic; a specialunit of a hospital used primarily as a place fordrug addicts or alcoholics, or nursing,convalescent, rehabilitation, extended-carefacility or rest home.

Immediate Family Member means Insured Person‟sspouse, parents, parents in- law, grandparents, children,siblings, grandchildren.

Insured Children means the children (natural oradopted) of the Insured Person, who satisfy the specified


6/36

5

syarat-syarat tertentu dan yang dapat diberikanpertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini.

(Para) Tertanggung berarti Tertanggung dan/atau Anak

Tertanggung.

Internasional berarti seluruh dunia dan tidak termasukwilayah territorial negara Indonesia).

Domestik berarti batas territorial negara RepublikIndonesia.

Kehilangan Anggota Badan berarti suatu keadaanhilangnya atau rusaknya fungsi total karena hilangnyasecara total dan permanen secara fisik anggota tubuhberupa tangan pada atau di atas pergelangan tanganatau kaki pada atau di atas mata kaki.

Kebutaan berarti hilangnya secara total kemampuanmelihat pada suatu mata yang menyebabkanTertanggung menjadi betul-betul buta pada matadimaksud yang tidak dapat disembuhkan oleh operasiatau cara pengobatan apapun.

Hilangnya Kemampuan Wicara Dan Mendengarberarti hilangnya secara total kemampuan wicara dandengar yang tidak dapat disembuhkan oleh operasi ataucara pengobatan apapun.

Biaya Kesehatan berarti biaya-biaya kesehatan yangbiasa terjadi dan wajar yang muncul akibat dariperlakuan medis atau bedah akibat dari Cidera Badanyang ditanggung berdasarkan Polis ini.

Rekening Tertunjuk berarti suatu rekening yangditetapkan oleh Tertanggung Utama pada rekening manapremi akan ditagihkan.

Tindakan Teror Yang Melibatkan Nuklir, SenjataKimia Atau Biologi berarti penggunaan suatu senjataatau peralatan nuklir atau dikeluarkannya, disebarkannyaatau tersebarnya suatu Bahan Kimia atau Bahan Biologisbaik padat, cair atau gas selama Periode Pertanggunganoleh satu atau sekelompok orang, baik yang bertindak

sendiri atau atas nama atau yang terkait dengan suatuorganisasi aau pemerintahan manapun, yang memilikitujuan politis, agama atau ideologi termasuk tujuan untukmempengaruhi suatu pemerintahan dan/ataumenumbuhkan rasa takut kepada publik atau suatukomponen tertentu dalam masyarakat.

Tenaga Paramedis berarti tenaga paramedis terlatihatau masih dalam pelatihan atau tenaga paramedis

eligibility criteria and who are to be covered under thisPolicy.

Insured Person(s) means the Insured Person and/or the

Insured Children.

International means all countries in the world excludingIndonesia territorial.

Domestic means Indonesia territorial.

Loss of Limb means total functional disablement or lossby complete and permanent physical severance of ahand at or above the wrist or a foot at or above the ankle.

Loss of Sight means the entire and permanent loss ofall sight in any eye rendering the Insured Personabsolutely blind in that eye and beyond remedy bysurgical or other treatment.

Loss of Speech and Hearing means total andirrecoverable loss of speech and hearing which isbeyond remedy by surgical or other treatment.

Medical Expenses means Usual, Reasonable andCustomary Medical Expenses necessarily and

reasonably incurred in the medical or surgical treatmentof Bodily Injury covered by this Policy.

Nominated Account means the account designated bythe Insured Person to which premiums are to becharged.

Nuclear, Chemical, Biological Terrorism means theuse of any nuclear weapon or device or the emission,discharge, dispersal, release or escape of any solid,liquid or gaseous Chemical agent and/or Biological agentduring the Period of Insurance by any person or group(s)or persons, whether acting alone or on behalf of or in

connection with any organisation(s) or government(s),committed for political, religious or ideological purposesor reasons including the intention to influence anygovernment and/or to put the public, or any section of thepublic, in fear.

Nurse means any qualified or trainee nurse or generalnurse duly registered pursuant to the laws of the country


7/36

6

umum yang terdaftar berdasarkan hukum yang berlakudi negara dimana tenaga paramedis tersebut bekerja.

Periode Pertanggungan berarti jangka waktu antara

tanggal dimulai dan tanggal berakhir sebagaimanadinyatakan dalam Sertifikat Asuransi, dimanapertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini berlakuefektif.

Cacat Permanen berarti suatu kondisi cacat yangdisebabkan semata-mata, secara langsung atau bukankarena sebab-sebab lainnya, oleh suatu Cidera Badandan yang terjadi dalam jangka waktu seratus delapanpuluh (180) hari terus menerus semenjak peristiwaKecelakaan yang telah menyebabkan Cidera Badandimaksud, dan:

(i) memenuhi salah satu dari katagorisebagaimana ternyata dalam Daftar Manfaat;atau

(ii) suatu kondisi cacat yang, setelah melewatisuatu rentang waktu tanpa putus selama duabelas (12) bulan, pada berakhirnya periodedimaksud, ternyata dalam kondisi tidak dapatdiobati lagi.

Cacat Total Permanen berarti suatu kondisi cacat yangdisebabkan sematamata, secara langsung atau bukankarena sebab-sebab lainnya, oleh suatu Cidera Badanyang terjadi dalam jangka waktu seratus delapan puluh(180) hari semenjak peristiwa Kecelakaan yang telahmenyebabkan Cidera Badan dimaksud yang, setelahmelewati suatu rentang waktu tanpa putus selama duabelas (12) bulan, pada berakhirnya periode dimaksud,ternyata dalam kondisi sedemikian rupa sehinggaTertanggung betul-betul tidak akan memperolehkesempatan kerja apapun juga sepanjang masa hidupyang tersisa dan pada titik mana sudah tidak ada lagiharapan untuk dapat sembuh.

Dokter berarti dokter yang memiliki ijin yang sah(termasuk ahli akupunktur Cina, ahli patah tulang atauchiropractor) yang terdaftar secara sah dan melakukanpraktek dalam lingkup ijin yang dimilikinya berdasarkanhukum yang berlaku di negara dimana dokter tersebutmelakukan praktek. Istilah Dokter tidak mencakup ParaTertanggung atau kerabatnya kecuali apabila diijinkanoleh Perusahaan.

Kondisi Awal berarti suatu kondisi medis yangmenyebabkan Tertanggung menderita, atau sewajarnya

in which the nurse is employed.

Period of Insurance means the period between the start

date and end date as stated in the Certificate ofInsurance during which the coverage under this Policy iseffective .

Permanent Disablement means disablement thatresults solely, directly and independently of all othercauses from Bodily Injury and which occurs within onehundred and eighty (180) consecutive days of the

Accident in which Bodily Injury was sustained, and:

(i) falls into one of the categories listed in theTable of Benefits; or

(ii) is a disablement which, having lasted for acontinuous and uninterrupted period of at leasttwelve (12) consecutive months, is at the expiryof that period, beyond hope of improvement.

Permanent Total Disablement means disablement thatresults solely, directly or independently of all othercauses from Bodily Injury and which occurs within onehundred eighty (180) days of the Accident in which suchBodily Injury was sustained, which, having lasted for acontinuous and uninterrupted period of at least twelve(12) consecutive months, will, in all probability, entirelyprevent the Insured Person from engaging in gainfulemployment of any and every kind for the remainder ofhis life and from which there is no hope of improvement.

Physician means a legally licensed physician or surgeon(including a Chinese acupuncturist, bonesetter orchiropractor) duly registered and practicing within thescope of his license pursuant to the laws of the country inwhich such practice is maintained. Physician shall notinclude the Insured Persons or any of their relativesunless otherwise approved by the Company.

Pre-existing Condition means any medical conditionfrom which the Insured Person suffered, or was or should


8/36

7

tahu bahwa dia menderita, untuk suatu masa yangmaterial.

Angkutan Publik berarti segala angkutan darat, laut

atau udara yang dioperasikan dibawah suatu ijin untuktransportasi penumpang dengan membayar biayaperjalanan, dan rute yang telah ditetapkan danditentukan.

Pasien Rawat Inap berarti suatu situasi dimanaTertanggung harus mendapatkan perawatan rumah sakitsebagai pasien rawat inap sebagai akibat dari CideraBadan dan yang diberikan pertanggungan asuransiberdasarkan Polis ini dan bukan semata-mata untukkeperluan perawatan,penyembuhan, rehabilitasi ataulayanan lanjutan.

Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orangminimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalammelaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkansuasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhandan menggunakan kekerasan serta pengrusakan hartabenda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatuKerusuhan Sipil/Huru-hara.

Tanggal Keberangkatan Berjadwal berarti tanggaldimana Tertanggung dijadwalkan akan berangkatmelakukan Perjalanan sebagaimana dinyatakan dalamtiket perjalanannya.

Perjalanan Terjadwal berarti perjalanan TRAVELOKAdan/atau perjalanan Afiliasi TRAVELOKA yang terkaitdengan rincian perjalanan yang ditetapkan dalamRencana Perjalanan TRAVELOKA Tertanggung.

Sakit berarti suatu kondisi fisik yang ditandai olehadanya suatu penyimpangan patologi dari kondisi sehatyang normal berdasarkan suatu keterangan Dokter.

Pemogokan berarti tindakan pengrusakan yangdisengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja(dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluhempat orang), yang menolak bekerja sebagaimanabiasanya dalam usaha untuk memaksa majikanmemenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukanprotes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yangdiberlakukan oleh majikan.

Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidakterbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasandan atau ancaman daripadanya, yang dilakukan oleh

have been aware that they were was suffering, at thematerial time.

Public Conveyance means any land, sea or air

conveyance operated under a license for thetransportation of fare paying passengers, and which hasfixed and established routes only.

Resident In-patient means an Insured Person whoseConfinement is as a resident bed patient and whoseconfinement is due to Bodily Injury or sickness and iscovered by this Policy and not merely for any form ofnursing, convalescence, rehabilitation, rest or extended-care.

Riots means an act of a group of at least 12 (twelve)persons, who in the execution of their common purposecause public disturbance tumultuously with violence anddamage to the property of others, not amounting to CivilCommotions.

Scheduled Departure Date means the date on whichthe Insured Person is scheduled to depart on a Trip asset out in his travel ticket.

Scheduled Trip means the TRAVELOKA Journey and/orTRAVELOKA Affiliated trip which corresponds to the tripdetails set out in the Insured Person‟s TRAVELOKATravel Itinerary.

Sickness means physical condition marked by apathological deviation from the normal healthy state asverified by a Physician.

Strikes means a deliberate act of damage, by a group ofworkers of at least 12 (twelve) persons or one half of theentire workforce (if the total number of workforce is lessthan 24 persons), refusing to work as usual in an attemptto force the employer to accept their demands or toprotest against any terms of employment enforced by theemployer.

Terrorism is an act including but not limited to the use offorce or violence and or the threat there of any person orgroup of persons, whether acting alone or on behalf of or


9/36

8

orang atau kelompok orang-orang, apakah bertindaksendiri atau mengatas-namakan atau berhubungandengan organisasi atau pemerintah, dengan tujuanpolitik, agama, ideologi atau tujuan sejenis termasuk

maksud untuk mempengaruhi pemerintahan dan ataumembuat ketakutan publik.

Afiliasi Traveloka berarti penyedia Jasa penerbangansebagaimana terdapat dalam Rencana PerjalananTraveloka Tertanggung.

Rencana Perjalanan Traveloka berarti rencanaperjalanan yang diterbitkan kepada Tertanggung ketikaia memesan Perjalanan Terjadwalnya, yang merupakanbukti pembayaran premi Traveloka untuk asuransiperjalanannya berdasarkan Polis ini.

Perjalanan berarti suatu Perjalanan Sekali Jalan atauPerjalanan Pulang- Pergi.

Perjalanan Sekali Jalan berarti suatu perjalanan sekali jalan yang dilakukan oleh Tertanggung dari Indonesiadengan Penerbangan Terjadwal dan akan dimulai 3(tiga) jam sebelum keberangkatan dari PenerbanganTerjadwal dan berakhir sejak saat Tertanggungmeninggalkan check-in bagasi pada airport di tempatatau negara tujuan, atau tanggal akhir PeriodePertanggungan, manapun yang lebih awal.

Polis Perjalanan Singkat berarti suatu Polis yangdikeluarkan untuk suatu rancangan tertentu dimana(Para) Tertanggung hanya dapat melakukan suatuPerjalanan singkat ke suatu tujuan tertentu selamaPeriode Pertanggungan.

Perjalanan Pulang-Pergi berarti suatu perjalanan balikyang dilakukan oleh Tertanggung dari Indonesia denganPerjalanan Terjadwal dan akan dimulai 3 (tiga) jamsebelum keberangkatan dari Perjalanan Terjadwal sertaberakhir 3 (tiga) jam setelah waktu kedatangan yangsebenarnya dari Perjalanan Terjadwal di tempat tujuan diIndonesia

Biaya-Biaya Kesehatan Wajar Dan Biasa berarti biaya-

biaya yang dikenakan atas perlakuan, supply atau jasa- jasa kesehatan yang secara medis diperlukan untukmengobati kondisi Tertanggung, yang tidak melebihibesaran biaya yang biasanya berlaku untuk perlakuan,supply atau jasa-jasa medis serupa di daerah dimanabiaya-biaya dimaksud terjadi dan tidak termasuk biaya-biaya yang biasanya tidak terjadi apabila tidak adapertanggungan asuransi.

in connection with any organization or government,committed for political, religious, ideological or similarpurposes including the intention to influence anygovernment and or to put the public in fear.

Traveloka Affiliate means the Air flight provider shownon the Ins ured Person‟s TRAVELOKA Travel Itinerary.

Traveloka Travel Itinerary means the travel itineraryissued to the Insured Person when he booked hisScheduled Trip, which evidence payment of Travelokapremium for travel insurance under this Policy.

Trip/Journey means a One Way Trip or a Round Trip.

One Way Trip means a one way trip made by theInsured Person from Indonesia on a Scheduled Flightand shall commence three (3) hours prior to thedeparture of the Scheduled Flight and shall terminatefrom the time the Insured Person leaving check-inluggage at airport at the place of residence or in thedestination country, or the end date of the Period ofInsurance, whichever is earlier.

Single Trip Policy means a policy issued for theselected plan where the Insured Person(s) can onlymake a single Trip to the selected destination of travelduring the Period of Insurance.

Round Trip means a return trip made by the InsuredPerson from Indonesia on a Scheduled Trip and shallcommence three (3) hours prior to the departure of theScheduled Trip and terminate three (3) hours after theactual arrival of the Schedule Trip in Indonesia.

Usual, Reasonable and Customary Medical Expenses means charges for treatment, supplies or medicalservices medically necessary to treat the InsuredPerson‟s condition, does not exceed the usual level ofcharges for similar treatment, supplies or medicalservices in the locality where the expense is incurred anddoes not include charges that would not have been madeif no insurance existed.


10/36

9

Olahraga dan Kegiatan Olahraga YangEkstrim/Berbahaya berarti setiap olah raga ataukegiatan olah raga yang memiliki tingkat risiko yangtinggi (yaitu yang melibatkan keahlian, memiliki

ketahanan yang cukup tinggi atau memerlukanketerampilan atau peralatan yang spesial) termasuknamun tidak terbatas pada berselancar diatas ombakyang tinggi, kegiatan menyusuri arus sungai dengankano, melompat dari tebing, lompat rintang berkuda, ultramarathon, biathlons, triathlons, dan kegiatan stunt riding.Hal tersebut bukan berarti kegiatan wisata biasa yangdilakukan turis yang dapat dilakukan orang padaumumnya tanpa adanya larangan (selain peringatanyang terkait dengan ketinggian atau kesehatan padaumumnya atau kebugaran) yang disediakan olehpemandu wisata lokal yang diakui namun selalumensyaratkan bahwa Anda melakukan aktifitas tersebutdibawah bimbingan dan pengawasan yangberijin/bersertifikat dan atau instruktur dari pemanduwisata saat melakukan aktifitas tersebut.

Panjat Tebing atau Mendaki Gunung berarti pendakianatau menjelajahi menuruni gunung yang biasanyamemerlukan penggunaan alat-alat tertentu termasuktetapi tidak terbatas pada crampons (berupa pelat logamdengan paku dilekatkan pada sepatu boot untuk berjalandi atas es atau panjat tebing), kapak, jangkar,baut/grendel kunci, karabiner, dan peralatan jangkar tali.

Daftar Penetapan Khusus berarti setiap orang, badan,

kelompok, atau perusahaan yang terdapat di dalamdaftar wilayah yang berada dalam sanksi, hukum atasperdagangan atau ekonomi atau peraturan perundang-undangan atau peraturan Amerika Serikat, PBB, UniEropa, atau Inggris.

Katastropik ( Catas t rophic ) berarti setiap kerugian yangdisebabkan oleh suatu kejadian yang berdampak sangatluas (banyak pihak yang dirugikan pada waktu yangbersamaan).

BAB 2

SYARAT-SYARAT MENJADI TERTANGGUNG

Agar dapat memperoleh pertanggungan asuransiberdasarkan Polis ini Tertanggung haruslah bertempattinggal di Indonesia, berusia sekurangkurangnya delapanbelas (18) tahun per Tanggal Efektif Asuransi dan telahditerbitkan kepadanya Rencana Perjalanan denganpenerbangan yang berangkat dari Indonesia.

Extreme Sports and Sporting Activities means anysports or sporting activities that presents a high level ofinherent danger (i.e. Involves a high level of expertise,exceptional physical exertion, highly specialized gear or

stunts) including but not limited to big wave surfing,canoeing down rapids, cliff jumping, horse jumping, ultramarathons, biathlons, triathlons and stunt riding. It doesnot mean usual tourist activities that are accessible to thegeneral public without restriction (other than height orgeneral health or fitness warnings) and which areprovided by a recognized local tour operator but alwaysproviding that You are acting under the guidance andsupervision of qualified guides and/ or instructors of thetour operators when carrying out such tourist activities.

Mountaineering or Trekking means the ascent ordescent of a mountain ordinarily necessitating the use ofspecified equipment including but not limited tocrampons (a metal plate with spikes fixed to a boot forwalking on ice or rock climbing), pickaxes, anchors, bolts,carabineers and lead-rope or top-rope anchoringequipment.

Specially Designated List means names of a person,entities, groups, corporate specified on a list who aresubject to as trade or economic sanctions or other suchsimilar laws or regulations of the United States of

America, United Nations, European Union or UnitedKingdom.

Catastrophic means any loss caused by an event thataffects global (many of the injured party at the sametime).

PART 2

ELIGIBILITY

To be eligible for cover under this Policy, the InsuredPerson must be an Indonesia Resident, must be at leasteighteen (18) years of age on the Effective Date ofInsurance and has been issued Travel Itinerary with aflight departing from Indonesia.


11/36

10

Apabila Tertanggung telah memperoleh pertanggunganasuransi, maka orang-orang berikut juga dapat diberikanpertanggungan asuransi:

(i) Suami/istri yang sah, bertempat tinggal diIndonesia, berusia sekurang-kurangnyadelapan belas (18) tahun per Tanggal Efektif;

(ii) Anak/(-Anak) Yang Sah, termasuk anak/(-anak)angkat dan/atau anak/(-anak) adopsi asalkanmereka:

a) Bertempat tinggal di Indonesia;

b) Bayi atau Anak (-anak) berusia kurang daridua (2) tahun.

c) Anak(-anak) sekurang-kurangnya berusiadua (2) tahun sampai dengan tujuhbelas(17) tahun apabila

d) masih kuliah full time pada suatu perguruantinggi yang terdaftar per Tanggal Efektif;

e) sepenuhnya menjadi tanggunganTertanggung Utama atau PasanganTertanggung dalam hal dukungankeuangan dan tidak memiliki penghasilandari bekerja dengan cara bagaimanapun

juga; dan

f) belum menikah.

g) Bayi atau anak (-anak) berusia kurang daridua belas (12) tahun melakukan perjalananbersama dengan Tertanggung.

h) Anak(-anak) sekurang-kurangnya berusiadua belas (12) tahun dapat melakukanperjalanan tanpa didampingi denganTertanggung.

BAB 3

RUANG LINGKUP SERTA BATASAN-BATASANPERTANGGUNGAN DAN MANFAAT-MANFAAT

PASAL 1 – MEMILIH RANCANGAN (PLAN)

Ruang lingkup pertanggungan dan manfaat asuransiberdasarkan Polis ini beragam sebagaimana diuraikan dibawah ini :

Subject to the Insured Person being covered, there shallalso be eligible for cover his:

(i) Legal spouse, being an Indonesia Resident, atleast eighteen (18) years on the Effective Date;

(ii) Legal Child(-ren), including, stepchild(-ren)and/or legally adopted child(-ren) who is/are:

a) an Indonesia Resident;

b) Infant or Child (-ren) at least less than two(2) years old.

c) Child(-ren) at least two (2) years up toseventeen (17) years

d) if studying full-time in a recognised tertiaryinstitution on the Effective Date;

e) wholly dependent on the Main InsuredPerson or Insured Spouse for financialsupport and not gainfully employed in anyway; and

f) unmarried;

g) Infant or child(-ren) at least less than twelve(12) years they are travelling with an theInsured.

h) Child(-ren) at least twelve (12) years theycan travelling without an the Insured.

PART 3

SCOPE AND LIMITS OF COVER AND BENEFITS

SECTION 1 - CHOICE OF PLANS

The scope of coverage and benefits under this Policy willvary as follows:


12/36

11

MANFAAT-MANFAAT

(i) besaran uang serta batasan dari manfaat-manfaatbisa bermacam-macam sesuai dengan pilihan yang

dipilih, apakah jenis rancangan "Perjalanan PulangPergi" atau “Perjalanan Sekali jalan” ;

PASAL 2 – DIMULAINYA PERTANGGUNGAN ASURANSI

Pertanggungan asuransi berdasarkan Pasal 2 pada Bab7 – tentang Pembatalan Perjalanan, maka asuransimulai berlaku efektif pada saat dikeluarkannya Sertifikat

Asuransi dan berakhir pada saat dimulainya Perjalanandari Indonesia. Untuk pasal-pasal lainnya, makapertanggungan asuransi dimulai pada saat dimulainyasuatu Perjalanan.

PASAL 3 – BATASAN-BATASAN PERTANGGUNGAN

1 Syarat-syarat pertanggungan asuransi untuk PolisPerjalanan Singkat adalah sebagai berikut (danapabila tidak dipenuhi, maka Anak Tertanggungyang bersangkutan tidak akan diberikanpertanggungan asuransi dalam kaitannya denganPerjalanan yang bersangkutan):

(i) Untuk Polis Perjalanan Singkat, AnakTertanggung hanya akan diberikanpertanggungan asuransi apabila anak tersebutditemani oleh Tertanggung dalam Perjalanandimaksud.

Untuk menghindari keragu-raguan: apabilaberdasarkan ketentuan pada klausul ini, AnakTertanggung tidak memperoleh pertanggunganasuransi untuk Perjalanan dimaksud, maka haltersebut tidak akan diikuti dengan pengembalianatau pengurangan atas premi.

2 Pertanggungan yang diberikan berdasarkan Polisini, dalam kaitannya dengan Tertanggung, berakhirpada mana yang datang lebih dahulu dari peristiwa-peristiwa di bawah ini :

(i) Pada saat berakhirnya Periode Pertanggungandi saat mana Tertanggung tidak lagiberkewajiban untuk memenuhi syarat-syaratapapun sebagaimana diatur dalam Polis ini

(ii) Pada saat meninggalnya Tertanggungdimaksud.

BENEFITS

(i) the monetary amounts and limits of Benefits will varyaccording to whether a "Round Trip" or "One Way"

plan has been chosen;

SECTION 2 - COMMENCEMENT OF COVERAGE

Coverage under Section 2 of Part 7 – Trip Cancellation,insurance is effective upon the issuance of the Certificateof Insurance and terminates on commencement of theplanned Trip from Indonesia. For all other sections,insurance commences upon commencement of a Trip.

SECTION 3 - LIMITS OF COVERAGE

1 The conditions for Cover for Single Trip Policiesshall be as follows (and if not met shall result in theInsured Children not being covered for the Trip inquestion):

(i) For Single Trip Policies, an Insured Child shallonly be covered if he is accompanied by theInsured Person on a Trip.

For the avoidance of doubt: if by operation of thisclause, the Insured Children are not covered for theTrip in question, there shall be no refund or reductionof premium.

2 Any cover under this Policy in respect of an InsuredPerson shall terminate on the earliest of the followingevents:

(i) Upon the expiry of any Period of Insuranceduring which theInsured Person ceases tosatisfy any of the eligibility requirementsset outherein

(ii) Upon the death of the Insured Person.


13/36

12

3 Berakhirnya pertanggungan asuransi berdasarkanPolis ini secara otomatis juga akan menyebabkanberakhirnya pertanggungan untuk semuaTertanggung lainnya.

4 Kecuali jika sebaliknya diatur dalam suatuendorsemen, maka para Tertanggung hanya akanmenikmati pertanggungan:

(i) jika Polis ini adalah Polis Perjalanan Singkat:untuk masa tiga puluh (30) hari pertamaberturut-turut dalam suatu Perjalanan, danPerusahaan tidak lagi bertanggungjawab untukkerugian yang terjadi setelah jam 12.01 a.m.pada hari ke-31 setelah dimulainya suatuPerjalanan.

BAB 4

PENGECUALIAN-PENGECUALIAN UMUM

Polis ini tidak menanggung, dan Perusahaan dalamkeadaan apapun tidak bertanggungjawab untukmembayar ganti rugi kepada Tertanggung atas, suatukerugian apapun yang, langsung atau tidak langsung,yang disebabkan oleh, sebagai konsekuensi dari, atauyang timbul dalam kaitannya dengan, hal-hal sebagaiberikut :

1 Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, BahanKimia dan Biologi;

2 Perang atau tindak peperangan, baik yangdinyatakan atau tidak, invasi, musuh asing, perangsipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi,kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya;

3 Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatuharta benda apapun atau suatu kehilangan ataubiaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugiankonsekuensial yang langsung atau tidak langsungdisebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasiatau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir

atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahanbakar nuklir;

4 Tertanggung yang bertindak sebagai anggotapenegak hukum, petugas medis darurat ataupemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atauanggota militer untuk negara apapun atau lembagainternational manapun, baik secara full time maupunsebagai relawan;

3 Termination of cover under this Policy shallautomatically terminate cover for all other InsuredPersons.

4 Unless otherwise provided in an appropriateendorsement, the Insured Persons shall only becovered:

(i) if this Policy is a Single Trip Policy: for thefirst thirty (30) consecutive days of any Trip,and the Company shall not be liable inrespect of any loss occurring after 12.01

PART 4

GENERAL EXCLUSIONS

This Policy does not cover, and the Company will not inany event be liable to pay any claims arising directly orindirectly from, caused by, a consequence of, arising inconnection with or contributed to by any of the following:

1 Nuclear, Chemical and Biological Terrorism;

2 Declared or undeclared war or any act of war,invasion, foreign enemy, civil war, civil disorder,rebellion, revolution, insurrection, military or usurpedpower;

3 Loss, destruction or damage to any propertywhatsoever or any loss or expense whatsoeverarising there from or any consequential loss directlyor indirectly caused or contributed by or arising fromionizing radiations or contamination by radio-activityfrom any nuclear fuel or from any nuclear waste fromthe combustion of nuclear fuel;

4 The Insured Person acting as a law enforcementofficer, emergency medical or fire service personnel,civil defence personnel or military personnel of anycountry or international authority, whether full-timeservice or as a volunteer;


14/36

13

5 Tertanggung tengah terlibat dalam kegiatan olahraga professional, dimana penghasilan Tertanggungsecara substansial tergantung kepada pendapatanyang diperoleh dari permainan olah raga yang

Tertanggung lakukan;

6 Tertanggung terlibat dalam kegiatan olah ragabermotor sebagai penunggang motor, pengemudidan/atau penumpang;

7 Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atauyang diakibatkan oleh komplikasi infeksi SindromaKekurangan Kekebalan Tubuh (“HIV”), sertavariasinya termasuk Acquired Immune DeficiencySyndrome (atau „AIDS‟), serta berbagai kompli kasiyang terkait dengan AIDS („ARC‟), atau suatu infeksioportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas

(tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC;

8 Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atauyang disebabkan oleh, komplikasi kehamilan,melahirkan, keguguran (kecuali keguguran yangbersifat kecelakaan) atau abortus, mabuk karenaalkohol atau narkoba yang digunakan tanpa resepDokter;

9 Dilakukannya tindakan melawan hukum (ataukelalaian) oleh Tertanggung atau siapapun termasukpara pelaksana, administratur, penerima hak warisatau kuasa pribadi dari Tertanggung tersebut,

kerugian yang disebabkan langsung atau tidaklangsung dari tindakan yang dilakukan oleh InstansiPemerintah termasuk tindakan pengambilalihan,penyitaan, penghancuran atau pembatasan;

10 Tertanggung terlibat dalam kegiatanpenerbangan/aviasi, kecuali jika sebagaipenumpang komersil pada, naik ke atau turun daripesawat bersayap tetap dan/atau helikopter yangdisediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaanpenerbangan reguler berjadwal atau perusahaancarter swasta yang tidak berjadwal yang memiliki ijinsah untuk memberikan jasa transportasi reguler

kepada para penumpang komersil;

11 Biaya atau pengeluaran yang secara langsung atautidak langsung disebabkan oleh, atau akibat dariatau yang muncul dalam kaitannya dengan suatuPerjalanan yang dilakukan oleh Tertanggungpadahal hal tersebut dilarang oleh Dokter atau untuktujuan memperoleh perawatan medis;

5 Insured person engaging in any professional sportmeaning his/her livelihood is substantially dependenton income received as a result of his/her playingsport;

6 Insured person engaging in any motor sports as arider, driver and/or a passenger;

7 Any condition, which is or results from or is acomplication of infection with Human DeficiencySyndrome („HIV‟), any variance including AcquiredImmune Deficiency Syndrome („AIDS‟), and AIDSRelated Complica tions („ARC‟), or any opportunisticinfections and/or malignant neoplasm (tumour)found in the presence of HIV, AIDS or ARC;

8 Any condition which is, results from or acomplication of pregnancy, childbirth, miscarriage(except Accidental miscarriage) or abortion,intoxication by alcohol or drugs not prescribed by aPhysician;

9 Illegal acts (or omissions) of the Insured Person orthe Insured Person‟s executors, administrators, legalheirs or personal representatives, loss resultingdirectly or directly from action taken by the

Government Authorities including confiscation,seizure, destruction and restriction;

10 The Insured Person engaging in aviation, other thanas a fare-paying passenger in, boarding andalighting from any fixed-wing aircraft and/orhelicopter provided and operated by a regularlyscheduled airline or private unscheduled airchartered company which is duly licensed for theregular transportation of fare-paying passengers;

11 Any loss or expenses which is, directly or indirectly,caused by, a consequence of, arises in connectionwith or is contributed to by the Insured Personundertaking any Journey against the advice of aPhysician or for the purpose of seeking medicalattention;


15/36

14

12 Kondisi Medis Sebelumnya, berarti,

a) suatu kondisi yang sebelumnya pernahdiperiksa oleh Dokter atau pernah mendapat

perawatan atau mendapat pengobatan daridokter selama 12 (dua belas) bulan sebelumPerjalanan; atau

b) suatu kondisi yang mana, dari tanda-tanda ataugejala-gejalanya, seseorang dalam keadaantersebut diharapkan dapat mengetahui kondisitersebut selama 12 (dua belas) bulan sebelumPerjalanan.

13 Adanya kelalaian atau pelanggaran atas suatuperaturan pemerintah atau kelalaian olehTertanggung untuk melakukan tindakan-tindakan

pencegahan yang wajar untuk menghindarimunculnya suatu klaim berdasarkan Polis inipadahal telah ada peringatan tentang akan adanyapemogokan, keributan atau kerusuhan sipil melaluiatau oleh media masa;

14 Suatu kerugian atau pengeluaran yang manaapabila diganti atau dibayarkan oleh Perusahaanakan menyebabkan Perusahaan melanggar sanksiperdagangan atau ekonomi atau hukum danperundang-undangan lainnya yang sejenis;

15 Tertanggung tidak melaksanakan upaya-upaya yangwajar untuk melindungi harta kekayaannya atauuntuk menghindari suatu kerugian ataumeminimalisir klaim berdasarkan Polis ini;

16 Suatu kondisi yang merupakan, atau yangdiakibatkan oleh atau yang terkait dengan BunuhDiri atau percobaan bunuh diri atau upayamencederai diri sendiri dengan sengaja;

17 Gangguan-gangguan mental atau syaraf, termasuk,namun tidak terbatas kepada, kondisi gila;

18 Tertanggung terlibat dalam tugas operasi angkatanlaut, militer atau udara atau pengujian atas suatu

jenis alat angkut atau saat dipekerjakan sebagaipetugas manual atau pada saat terlibat dalamkegiatan-kegiatan di laut seperti menyelam, kegiatananjungan minyak, pertambangan atau pemotretanudara atau menangani bahan peledak ataukerusakan atas peralatan yang disewa atau sewabeli;

12 Any Pre-existing Conditions shall means

a) any condition for which a Physician wasconsulted or for which treatment or medication

was prescribed 12 months preceding thecommencement of the Journey; or

b) a condition, the manifestation or symptoms ofwhich a reasonable person in the circumstanceswould be expected to be aware of 12 monthspreceding the commencement of the Journey.

13 Any prohibition or breach of government regulationor any failure by the Insured Person to takereasonable precautions to avoid a claim under thisPolicy following the warning of any intended strike,riot or civil commotion through or by general massmedia;

14 Any loss or expenses which if reimbursed or paid bythe Company would result in the Company being inbreach of trade or economic sanctions or other suchsimilar laws or regulations;

15 The Insured Person not taking all reasonable effortsto safeguard his property or to avoid any injury orminimize any claim under the policy;

16 Any condition which is, results from or acomplication of Suicide or attempted suicide orintentional self-injury;

17 Mental and nervous disorders, including but notlimited to insanity;

18 The Insured person engaging in naval, military or air

force service or operation or testing of any kind ofconveyance or being employed as a manual workeror whilst engaging in offshore activities like diving,oil-rigging, mining or aerial photography or handlingof explosive or loss of or damage to hired or leasedequipment;


16/36

15

19 Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atauyang disebabkan oleh atau yang terkait denganpenyakit kelamin;

20 Olahraga dan kegiatan olahraga yangekstrim/berbahaya;

21 Olahraga ski di area yang tidak ditandai atau tanpapatroli (backcountry);

22 Arung jeram pribadi dengan tingkat/level 4 dan keatas ;

23 Panjat tebing atau mendaki gunung (termasukkegiatan menjelajahi gunung) dengan ketinggiandari 3000 meter diatas permukaan laut;

24 Kegiatan menyelam kecuali Anda memiliki sertifikasiPADI (atau kualifikasi yang diakui setara) atau ketikamenyelam didampingi dengan instruktur yangbersertifikat. Dalam kondisi ini maksimal kedalamanyang diatur adalah sebagaimana tercantum dalamsertifikasi PADI Anda (atau kualifikasi yang diakuisetara) tetapi tidak lebih dari tiga puluh (30) meterdan Anda tidak diperbolehkan untuk menyelamseorang diri; atau

25 Setiap kerugian atau pengeluaran yang dialamiterkait dengan perjalanan ke tujuan manapun diwilayah yang berada dalam sanksi, hukum atauperaturan perundang-undangan atas perdaganganatau ekonomi atau atas setiap orang, badan,kelompok atau perusahaan yang terdapat di dalamDaftar Penetapan Khusus atau dimana apabilapenggantian kerugian atau pembayaran dilakukanoleh Perusahaan, akan mengakibatkan Perusahaanmelakukan pelanggaran atas sanksi perdaganganatau ekonomi atau hukum atau peraturanperundang-undangan yang serupa.

26 Setiap kerugian yang dialami terkait denganperjalanan yang diakibatkan oleh suatu kondisiKatastropik ( Catastrophic ) baik secara langsungatau tidak langsung.

BAB 5

KONDISI-KONDISI KHUSUS

PASAL 1 – KONDISI-KONDISI YANG BERLAKUHANYA BAGI POLIS PERJALANAN SINGKAT

19 Any condition which is, results from or is acomplication of Venereal disease;

20 Extreme Sports and Sporting Activities;

21 Off-piste (backcountry) skiing;

22 Private white water rafting grade 4 and above;

23 Mountaineering or Trekking (including mountingtrekking) of 3000 meters above sea level;

24 Scuba diving unless You hold a PADI certification(or similar recognized qualification) or when divingwith a qualified instructor. In these situations themaximum depth that this Policy covers is asspecified under Your PADI certification (or similarrecognized qualification) but no deeper than thirty(30) meters and You must not be diving alone; or

25 Any loss or expenses incurred with respect to travelto any destination within the territory which is subjectto any applicable trade and economic sanction, lawsor regulations or a specially designated person,entity, group or company on the SpeciallyDesignated List or which if reimbursed or paid by theCompany would result in the Company being inbreach of trade or economic sanctions or other suchsimilar laws or regulations.

26 Any loss with respect to travel caused by aCatastrophic conditions either directly or indirectly.

PART 5

SPECIAL CONDITIONS

SECTION 1 - CONDITIONS APPLICABLE TO SINGLETRIP POLICIES ONLY


17/36

16

1 PEMBATALAN POLIS

Tertanggung dapat membatalkan Polis ini tetapiPerusahaan tidak akan mengembalikan premi

apabila Sertifikat Asuransi telah dikeluarkan.

BAB 6

KONDISI-KONDISI UMUM

1 KESELURUHAN KONTRAK, PERUBAHAN-PERUBAHAN

Polis ini, Sertifikat Asuransi serta semua perubahanatau endorsemennya mencakup keseluruhankontrak asuransi yang ada. Setiap perubahan atassyarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis initidak berlaku kecuali jika disetujui secara tertulisoleh seorang pejabat Perusahaan yang berwenangdan bahwa persetujuan dimaksud harus dibuatkanEndorsemen pada atau dilampirkan pada dokumenini. Para broker atau agen tidak berhak merubahatau mengesampingkan suatu syarat-syarat dankondisi-kondisi dalam Polis ini.

2 PRASYARAT ADANYA KEWAJIBAN

Kewajiban Perusahaan untuk membayar suatuManfaat berdasarkan Polis ini mengharuskan

terpenuhinya sejumlah prasyarat sebagai berikut:

(i) kebenaran dari semua pernyataan daninformasi yang diberikan kepada Perusahaanoleh Tertanggung; dan

(ii) dipatuhinya dan dipenuhinya syarat-syarat dankondisi-kondisi dari Polis ini sejauh syarat-syarat dan kondisi-kondisi tersebut terkaitdengan hal-hal yang harus dikerjakan ataudipatuhi oleh Tertanggung.

3 GUGATAN HUKUM

Tidak diperkenankan untuk melakukan gugatanhukum berdasarkan Polis ini sebelum lewatnyamasa enam puluh (60) hari setelah buktibukti tertulisatas klaim telah disampaikan berdasarkanketentuanketentuan dalam Polis ini.

1 POLICY CANCELLATION

The Main Insured Person may cancel this policy butThe Company will not refund the premium once the

Certificate of Insurance is issued.

PART 6

GENERAL CONDITIONS

1 ENTIRE CONTRACT, CHANGES

This Policy, the Certificate of Insurance and anyamendments or endorsements shall constitute the

entire contract of insurance. No change to the termsand conditions of this Policy shall be valid unlessapproved in writing by an authorized representativeof the Company and such approval shall beendorsed hereon or attached hereto. No broker oragent has the authority to amend or to waive any ofthe terms and conditions of this Policy.

2 CONDITIONS PRECEDENT TO LIABILITY

The liability of the Company for any Benefit underthis Policy is conditional upon:

(i) the truth of the statements and information asprovided to the Company by the InsuredPersons ; and

(ii) the due observance and fulfilment of the termsand conditions of this Policy insofar as theyrelate to anything to be done or complied withby the Insured Persons.

3 LEGAL ACTION

No action shall be brought to recover on this Policyprior to the expiration of sixty (60) days after writtenproof of claim has been filed accordance with theprovisions of this Policy.


18/36

17

4 PERNYATAAN YANG TIDAK BENAR

Polis ini dapat dibatalkan apabila terjadiketidakbenaran, kesalahan pengungkapan, lalai

untuk mengungkapkan atau adanya informasi ataukeadaan yang ditutup-tutupi oleh Tertanggungpadahal informasi tersebut bersifat material atasatau dalam kaitannya dengan:

(i) pengalaman risiko dan riwayat klaim dariTertanggung;

(ii) catatan asuransi Tertanggung, termasukpenolakan pemberian pertanggungan asuransisebelumnya.

5 PENIPUAN

Jika suatu klaim yang diajukan berdasarkan Polis initernyata menipu atau jika ada unsur-unsur atau alat-alat penipuan yang digunakan oleh pihak manapundengan tujuan untuk memperoleh Manfaatberdasarkan Polis ini, maka Perusahaan tidakmemiliki tanggung jawab apapun dalam kaitannyadengan klaim tersebut dan Perusahaan berhakuntuk mengakhiri Polis ini, pengakhiran manaberlaku seketika .

6 PROSEDUR KLAIM

Pada saat terjadinya suatu peristiwa yang dapatmenimbulkan hak klaim berdasarkan Polis ini, makasuatu pemberitahuan tertulis harus disampaikankepada Bagian Klaim Perusahaan yang beralamat diGedung ACE Square 6 th floor, Jl. MH ThamrinNo.10 Jakarta 10230, sesegera mungkin danselambat-lambatnya tiga puluh (30) hari setelahtanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Perusahaanakan memberikan kepada Tertanggung berupaform-form untuk diisi dan diajukan sebagai klaim.

Dokumen-dokumen atau bukti-bukti yang diperlukanPerusahaan untuk memeriksa suatu klaim harusdiserahkan oleh Tertanggung atas biayanya sendiri.Setiap pemeriksaan medis yang diwajibkan olehPerusahaan dalam rangka memeriksa klaimdimaksud adalah atas biaya Perusahaan sendiri.

Perusahaan, apabila Tertanggung meninggal dunia,berhak untuk meminta dilakukannya pemeriksaan

jasad (post-mortem) atas biayanya sendiri dandengan ketentuan bahwa hal tersebut tidak dilarang

4 MISREPRESENTATION

This Policy shall be voidable in the event of anymisrepresentation, misdescription, non-disclosure or

concealment of any circumstances by the InsuredPersons which is material to or connected with:

(i) the Insured Persons' risk experience and claimhistory;

(ii) the Insured Persons' insurance record, includingprevious refusals to grant insurance coverage.

5 FRAUD

If any claim under this Policy shall be, in anyrespect, fraudulent or if any fraudulent means ordevices shall be used by any person to obtain aBenefit under this Policy, the Company shall haveno liability in respect of such claim and the Companyshall be entitled to terminate this Policy withimmediate effect.

6 CLAIMS PROCEDURE

On the happening of any occurrence likely to give

rise to a claim under this Policy, written notice shallbe given to the Company‟s Claims Department at

ACE Square 6 th floor, Jl. MH Thamrin No.10Jakarta 10230 , as soon as possible and, in anyevent, within thirty (30) days after the date of theoccurrence. The Company will provide the InsuredPerson with forms for filing proof of claim.

Any documents or evidence required by theCompany to verify the claim shall be provided by theInsured Person at his own expense. Any medical

examination required by the Company to verify theclaim wi ll be at the Company‟s expense.

The Company shall, in the event of the death of anInsured Person, be entitled to have a post-mortemexamination performed at its own expense where itis not prohibited by law.


19/36

18

oleh hukum.

Kegagalan untuk menyampaikan pemberitahuankepada Perusahaan dalam jangka waktu

sebagaimana ditetapkan, tidak akan membatalkanklaim dimaksud apabila dapat dibuktikan, yangmemuaskan bagi Perusahaan, bahwa jangka waktuyang diberikan tidak cukup untuk menyiapkan danmengajukan bukti-bukti klaim yang sah.

Informasi atau dokumen berikut harus diberikankepada PT. ACE Jaya Proteksi:1 Untuk Bab 7 Pasal 1

(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi olehTertanggung/yang mengajukan klaim dandokter yang merawat Tertanggung;

(ii) Detil alasan/kronologis kejadian dari

Tertanggung/yang mengajukan klaim;(iii) Visum et Repertum oleh Dokter yang

berwenang;(iv) Laporan Polisi;(v) Surat Keterangan Kematian dari

Pemerintah setempat atau Rumah Sakit(untuk manfaat santunan Kematian AkibatKecelakaan);

(vi) Dokumen lainnya (tergantung pada kasusklaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

2 Untuk Bab 7 Pasal 2 :

(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi olehTertanggung/yang mengajukan klaim dandokter yang merawat Tertanggung;

(ii) Detil alasan/kronologis kejadian dariTertanggung/yang mengajukan klaim;

(iii) Visum et Repertum oleh Dokter yangberwenang;

(iv) Laporan Polisi; (v) Surat Keterangan dari Pihak

Penerbangan/Angkutan Umum;(vi) Kuitansi Asli dan rincian biaya akomodasi

(penginapan hotel);(vii) Kuitansi Asli dan rincian biaya transportasi

(tiket pesawat);(viii) Surat Keterangan Kematian dariPemerintah setempat atau Rumah Sakit(Jika Anda meninggal dunia);

(ix) Dokumen lainnya (tergantung pada kasusklaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

3 Untuk Bab 7 Pasal 3 &4 :

Failure to notify the Company within the time limitprescribed shall not invalidate the claim if it can be

shown, to the Company‟s satisfaction, that it was notreasonably possible to give such proof within theprescribed time limit for an otherwise legitimateclaim.

The following information or documents must besupplied to PT. ACE Jaya Proteksi :1 For Part 7 Section 1:

(i) Completed Claim Form byInsured/Claimant and the attendingdoctors;

(ii) Insured‟s Letter about the chronology;

(iii) Visum et Repertum by authorized doctors;

(iv) Police Report;(v) Death Certificate (for Accidental Death

only);

(vi) Others (depend on the claim case anddocuments will be informed by Company‟sClaim Department).

2 For Part 7 Section 2:

(i) Completed Claim Form byInsured/Claimant and the attendingdoctors;


(iii) Visum et Repertum by authorized doctors;

(iv) Police Report;(v) Letter from Airlines company

(vi) Hotel Invoice;

(vii) Airplane ticket;

(viii) Death Certificate (if You passed away);

(ix) Others (depend on the claim case anddocuments will be informed by Company‟sClaim Department).

3 For Part 7 Section 3 & 4:


20/36

19

(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi olehTertanggung/yang mengajukan klaim;


(iii) Surat Keterangan dari PihakPenerbangan/Angkutan Umum;

(iv) Kuitansi Asli dan rincian biaya transportasi(tiket pesawat);

(v) Dokumen lainnya (tergantung pada kasusklaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

4 Untuk Bab 7 Pasal 5 :(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh

Tertanggung/yang mengajukan klaim;(ii) Detil alasan/kronologis kejadian dari

Tertanggung/yang mengajukan klaim;(iii) Surat Keterangan dari Pihak

Penerbangan/Angkutan Umum;(iv) Kuitansi Asli dan rincian biaya transportasi

(tiket pesawat);(v) Property Irregularity Report (PIR) dari

Penerbangan;(vi) Dokumen lainnya (tergantung pada kasus

klaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

5 Untuk Bab 7 Pasal 6(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh

Tertanggung/yang mengajukan klaim dan

dokter yang merawat Tertanggung;(ii) Detil alasan/kronologis kejadian dari

Tertanggung/yang mengajukan klaim;(iii) jadwal perjalanan atau konfirmasi

pemesanan yang dikeluarkan olehTraveloka;

(iv) Kuitansi Asli dan rincian biaya akomodasi(penginapan hotel);

(v) Dokumen lainnya (tergantung pada kasusklaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

6 Untuk Bab 7 Pasal 7(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh

Tertanggung/yang mengajukan klaim dandokter yang merawat Tertanggung;


(iii) jadwal perjalanan atau konfirmasipemesanan yang dikeluarkan olehTraveloka;

(iv) Kuitansi Asli dan rincian biaya akomodasi(penginapan hotel);

(i) Completed Claim Form byInsured/Claimant;


(iii) Letter from Airlines company

(iv) Airplane ticket;

(v) Others (depend on the claim case anddocuments will be informed by Company‟sClaim Department).

4 For Part 7 Section 5:(i) Completed Claim Form by

Insured/Claimant;(ii) Insured‟s Letter about the chronology;

(iii) Letter from Airlines company

(iv) Airplane ticket;

(v) Property Irregularity Report (PIR) from Airlines company;

(vi) Others (depend on the claim case anddocuments will be informed by Company‟sClaim Department).

5 For Part 7 Section 6

(i) Completed Claim Form by Insured/Claimant and

the attending doctors;


(iii) itinerary or booking confirmation issued byTraveloka;

(iv) Hotel Invoice;

(v) Others (depend on the claim case anddocuments will be informed by Company‟sClaim Department).

6 For Part 7 Section 7(i) Completed Claim Form by Insured/Claimant

and the attending doctors;


(iii) itinerary or booking confirmation issued byTraveloka;

(iv) Hotel Invoice;


21/36

20

(v) Kuitansi Asli dan rincian biaya transportasi(tiket pesawat);

(vi) Surat Keterangan dari Pihak Penerbangan(lengkap deng an a lasan ke ter lambatandan jum lah jam keter lambatan );

(vii) Dokumen lainnya (tergantung pada kasusklaim dan akan diinformasikan oleh BagianKlaim Perusahaan).

7 PEMBAYARAN KLAIM

Suatu Manfaat yang harus dibayar berdasarkanPolis ini harus dibayarkan kepada Tertanggung.

Penerimaan oleh Tertanggung atas suatu Manfaatyang dapat dibayar berdasarkan Polis ini harusdianggap sebagai pemenuhan secara final danpembebasan Perusahaan dari segala kewajibandalam kaitannya dengan Manfaat dimaksud.

8 PEMBAYARAN PREMI

Beban premi sebagaimana dinyatakan dalamSertifikat Asuransi akan dibebankan pada RekeningTertunjuk pada saat terjadinya.

9 PENGAKHIRAN YANG DISEBABKAN GAGALBAYAR PREMIPolis ini harus dianggap batal demi hukum semenjakTanggal Efektif Asuransi apabila beban premi tidakdibayar.

10 HAK UNTUK MENERIMA PENGGANTIAN Apabila persetujuan pembayaran dan/ataupembayaran telah dilaksanakan oleh Perusahaanatau ACE Assistance atau kuasa sah dari ACE

Assistance dalam kaitannya dengan suatu klaimmedis padahal tidak ada kewajiban berdasarkanpolis, maka Perusahaan atau ACE Assistance ataukuasa sah dari ACE Assistance berhak untukmeminta pengembalian pembayaran tersebutkepada Tertanggung dalam jumlah penuhsebagaimana telah dibayar oleh Perusahaan atau

ACE Assistance atau kuasa sah dari ACE

Assistance kepada Rumah Sakit dimanaTertanggung dirawat.

11 POLIS BERGANDA DILARANGTertanggung hanya berhak memperolehpertanggungan asuransi berdasarkan satu Polis sajauntuk Perjalanan yang sama.

(v) Airplane ticket;(vi) Letter from Airlines company ( com ple te wi th

cause of de layed and hours o f de layed );(vii) Others (depend on the claim case and

documents will be informed by Company‟sClaim Department).

7 PAYMENT OF CLAIMS

Any Benefits payable under this Policy shall be paidto the Insured Person.

Any receipt by the Insured Person of any Benefitpayable under this Policy shall in all cases bedeemed final and complete discharge of all liabilityof the Company in respect of such Benefit.

8 PREMIUM PAYMENT

The premium as stated in the Certificate ofInsurance will be charged to the Nominated Accountwhen due.

9 TERMINATION FOR NON-PAYMENT OFPREMIUMThis Policy shall be deemed to be void from theintended Effective Date of Insurance if the premiumis not paid.

10 RIGHT OF RECOVERYIn the event authorisation of payment and/orpayment is made by the Company or ACE

Assistance or an authorised representative of ACE Assistance for a medical claim whereby policyliability is not engaged, the Company or ACE

Assistance or an authorised representative of ACE Assistance reserves the right to recover against theInsured Person the full sum which the Company or

ACE Assistance or an authorized representative of ACE Assistance is liable to the Hospital into whichthe Insured Person was admitted.

11 NO MULTIPLE POLICIESThe Insured Person can only be covered under onesuch policy for the same Trip.


22/36

21

12 KEPATUHAN PADA KETENTUAN-KETENTUANPOLISKegagalan untuk mematuhi suatu ketentuansebagaimana termuat dalam Polis ini akan

menyebabkan batalnya semua klaim berdasarkanPolis ini.

13 ASURANSI-ASURANSI LAINNYA Apabila Tertanggung memiliki atau sudah memilikipertanggungan asuransi lainnya yang memberikanpertanggungan untuk kehilangan, kerusakan ataukewajiban yang sama, maka Perusahaan tidakberkewajiban untuk membayar, kecuali jumlahkelebihan dari jumlah yang harus dibayarberdasarkan Polis atau Polis-Polis dimaksudseandainya asuransi ini tidak pernah dibuat. (Tidakberlaku untuk Bab 7, Pasal 1).

14 PEMBERITAHUAN TENTANG KEPERCAYAAN ATAU PENYERAHAN JAMINAN DAN HAK-HAKPIHAK KETIGA

Perusahaan tidak terikat atau tidak dapatdipengaruhi oleh pemberitahuan apapun tentangadanya hak jaminan, pengalihan atau transaksiapapun dalam kaitannya dengan Polis ini.

Seseorang manapun yang bukan merupakan pihakdalam kontrak Polis ini tidak memiliki hak apapununtuk melaksanakan ketentuanketentuannya.

15 PERSELISIHAN Apabila timbul perselisihan antara Anda dan Kamisebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawabatau besarnya ganti rugi dari Polis ini, makaperselisihan tersebut akan diselesaikan melaluiperdamaian atau musyawarah dalam waktu palinglama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnyaperselisihan. Perselisihan timbul sejak Anda atauKami menyatakan secara tertulis ketidaksepakatanatas hal yang diperselisihkan.

Apabila penyelesaian perselisihan melaluiperdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai,Kami memberikan kebebasan kepada Anda untuk

memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketasebagaimana diatur di bawah ini :A. Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa

(LAPS) atau Badan Mediasi & ArbitraseAsuransi Indonesia (BMAI)

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwaTertanggung dan Penanggung akan melakukanpenyelesaian sengketa melalui Lembaga Alternatif

12 COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONSFailure to comply with any of the provisionscontained in this Policy shall invalidate all claimshereunder.

13 OTHER INSURANCESIf the Insured Person has or should have any otherinsurance providing cover for the same loss,damage or liability, the Company shall not be liableto pay except for any excess beyond the amountwhich would have been payable under the Policy orPolicies had this insurance not been effected. (Notapplicable to Part 7, Section 1).

14 NOTICE OF TRUST OR ASSIGNMENT ANDTHIRD PARTY RIGHTS

The Company shall not be bound or be affected byany notice of any trust, charge, lien, assignment orother dealing with or in relation to this Policy.

A person who is not a party to this Policy contractshall have no right to enforce any of its terms.

15 DISPUTEIn the event of any dispute arising between You andUs as consequence of the interpretation of liability oramount of indemnity of this Policy, the dispute shallbe settled amicably within 60 (sixty) calendar daysfrom the dispute arose. The dispute arises since Youor We has expressed in writing his disagreement onthe subject matter of the dispute.

If the dispute could not be settled amicably, We shallgive the option to You to select either one of thefollowing dispute clauses as stated below:

A. Institute of Alternative Dispute Resolution orIndonesian Insurance Arbitration &Mediation Board

It is hereby declared and agreed that theInsured and the Company shall settle thedispute through Institute of Alternative Dispute


23/36

22

Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuatdalam Daftar Lembaga Alternatif PenyelesaianSengketa yang ditetapkan oleh Otoritas JasaKeuangan (OJK) atau Badan Mediasi & Arbitrase

Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan syaratdan ketentuan yang berlaku di LAPS atau BMAI.

Dalam hal penyelesaian sengketa tidak dilakukanoleh kedua lembaga ini, Tertanggung dapatmenyampaikan permohonan kepada OtoritasJasa Keuangan (OJK) untuk memfasilitasipenyelesaian pengaduan Tertanggung yangdirugikan oleh Penanggung.

B. ArbitraseDengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa

Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian

sengketa melalui Majelis Arbitrase Ad Hocsebagai berikut :

1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga)orang Arbiter. Anda dan Kami masing-masingmenunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30(tiga puluh) hari kalender setelah diterimanyapemberitahuan, yang kemudian kedua Arbitertersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketigadalam waktu 14 (empat belas) hari kalendersetelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiterketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase AdHoc.

2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalampenunjukkan Arbiter ketiga, Anda dan atauKami dapat mengajukan permohonan kepadaketua Pengadilan Negeri di daerah hukumtermohon bertempat tinggal untuk menunjukketua Arbiter.

3. Pemeriksaan atas sengketa harusdiselesaikan dalam waktu paling lama 180(seratus delapan puluh) hari sejak Majelis

Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Denganpersetujuan para pihak dan apabila dianggap

perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangkawaktu pemeriksaan sengketa dapatdiperpanjang.

4. Putusan Arbitrase bersifat final danmempunyai kekuatan hukum tetap danmengikat Anda dan Kami. Dalam hal Andadan/atau Kami tidak melaksanakan putusan

Arbitrase secara sukarela, putusan

Resolution which was published in the registerof Institute of Alternative Dispute Resolutionestablished by Financial Services Authority(FSA) or Indonesian Insurance Mediation Board

according to term and conditions apply inInstitute of Alternative Dispute Resolution orIndonesian Insurance Arbitration & MediationBoard.

In terms of resolution of disputes by these twoinstitutions, the Insured can submit a petition toFinancial Service Authority (FSA) to facilitate thesettlement of complaints the Insured are harmedby the Company

B. Arbitration

It is hereby declared and agreed that You andUs shall settle the dispute through Arbitration AdHoc as follows:

1. The Ad Hoc Arbitration consists of 3 (three) Arbitrators. The Insured and the Insurer shalleach appoint one Arbitrator within 30 (thirty)calendar days from the date of the receipt ofthe written notification, then the two

Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 (fourteen) calendar daysfrom the date of appointment of the second

Arbitrator. The third Arbitrator shall act as

Umpire of the Arbitration Ad Hoc.

2. Should there be any failure as to theappointment of the third Arbitrator, You andor We could request the chairman of thecourt (Ketua Pengadilan Negeri) where thedefendant domiciles to appoint the Umpire.

3. The examination of the dispute shall besettled within 180 (one hundred and eighty)calendar days from the date of the formationof the Arbitration Ad Hoc. The period ofexamination of the case could be extended.

Upon the agreement of both parties and if itis deemed necessary by the Arbitration AdHoc, the period of examination of the disputecould be extended.

4. The Arbitration award is final andenforceable at law and which binds You andUs. Should You and/or Us fail to comply withthe arbitration award, then the award shall


24/36

23

dilaksanakan berdasarkan perintah ketuaPengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal ataspermohonan salah satu pihak yang

bersengketa.

5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasalini berlaku ketentuan yang diatur dalamundang-undang tentang arbitrase, yang untuksaat ini adalah Undang-Undang RepublikIndonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12

Agustus 1999 tentang Arbitrase dan AlternatifPenyelesaian Sengketa.

C. Pengadilan

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa

Anda dan Kami akan melakukan penyelesaiansengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayahRepublik Indonesia.

16 HUKUM YANG BERLAKUPolis ini tunduk kepada dan harus diterjemahkanberdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.

17 BUNGAJumlah-jumlah yang harus dibayar oleh Perusahaanberdasarkan Polis ini tidak berbunga.

18 MATA UANG

Premi yang harus dibayar berdasarkan Polis iniadalah dalam mata uang Rupiah RepublikIndonesia, . Dalam hal terdapat kerugian yang dapatdibayarkan dibawah Polis ini apabila kerugian yangdapat dibayarkan tersebut di denominasikan dalammata uang selain dari yang disebutkan dalamSchedule Polis maka konversi nilai tukar akanmenggunakan kurs tengah bank notes yangditerbitkan oleh Bank Indonesia pada tanggalpersetujuan antara Perusahaan denganTertanggung mengenai jumlah kerugian.

19 SALAH KETIK Apabila ada suatu kesalahan ketik yang dilakukanoleh Perusahaan maka hal tersebut tidak akanmembatalkan pertanggungan yang seharusnya ada,

juga tidak akan terus memberlakukanpertanggungan padahal seharusnya tidak sah.

20 JENIS KELAMINKata-kata yang mengandung arti maskulin dalam

be executed under the order of the chairmanof the court (Ketua Pengadilan Negeri)where the defendant domiciles at the requestof the other party in dispute.

5. Other matters which are not provided underthis clause shall be subject to the provisionsof laws on arbitration, which currently be the

Act of the Republic of Indonesia Nr. 30 year1999 dated August 12, 1999 regarding

Arbitration and Alternative DisputeResolution.

C. Court

It is hereby declared and agreed that You and Us

shall settle the dispute through the Court(Pengadilan Negeri) within the territory of theRepublic of Indonesia.

16 GOVERNING LAWThis Policy shall be governed by and interpreted inaccordance with Indonesia law.

17 INTERESTNo amounts payable by the Company under thisPolicy shall carry interest.

18 CURRENCY

Premiums payable under this Policy shall beinIndonesian Rupiah. In case of a claimable losshereunder, if the claimable loss is denominated in acurrency other than the currency stated in the PolicySchedule, then the conversion rate shall be themiddle rate for bank notes published by the BankIndonesia on the date of agreement between theCompany and Insured as to the amount of loss.

19 CLERICAL ERROR A clerical error by the Company shall not invalidateinsurance otherwise validly in force, nor continueinsurance otherwise not invalidly in force.

20 GENDER A masculine personal pronoun as used herein


25/36

24

Polis ini harus dianggap mencakup pula artifemininnya, apapun konteks kalimatnya.

21 BAHASA YANG DIGUNAKAN

Dalam hal Polis ini dibuat atau diterjemahkan dalambahasa yang lain, maka versi bahasa Indonesia dariPolis ini yang akan menentukan dan harusdidahulukan daripada versi bahasa lainnya.

22 PENGESAMPINGANDengan ini dinyatakan bahwa dalam halTertanggung atau Penanggung menghentikanpertanggungan ini, maka kedua belah pihak setujuuntuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesiadan penghentian pertanggungan tersebut dilakukantanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri di

wilayah Republik Indonesia.

23 PENGGUNAAN ATAS INFORMASI DANPERLINDUNGAN ATAS DATAPerusahaan mengumpulkan dan menyimpan datapribadi Tertanggung untuk menyediakan, mengelola,mengembangkan dan menawarkan berbagai produkdan jasa asuransi kepada Tertanggung. Untukmencapai hal tersebut, Perusahaan dapatmengungkapkan data pribadi Tertanggung kepadapihak ketiga yang layak baik di dalam maupun diluarwilayah Republik Indonesia, termasuk pada parapenyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok

usaha Perusahaan. Tertanggung setuju bahwaPerusahaan dapat menyimpan, menggunakan danmengungkapkan data pribadi Tertanggung dengancara yang demikian.

24 PERUBAHAN PRODUK Apabila dalam masa periode polis ternyata adaperubahan yang mempengaruhi besaran premi,manfaat pertanggungan, atau ketentuan-ketentuandari produk ini, maka Kami akan menyampaikansuatu pemberitahuan tertulis tiga puluh (30) harisebelumnya ke alamat Anda yang ada pada arsipkami untuk memberikan kesempatan kepada Anda

untuk menyetujui atau tidak atas perubahantersebut. Jika selama tiga puluh (30) hari setelahpemberitahuan tertulis diterima, Anda tidakmemberikan tanggapan, maka Kami akanmengganggap Anda menyetujui perubahan tersebut.

includes the feminine, wherever the contextrequires.

21 GOVERNING LANGUAGE

In the event that this Policy is executed or translatedin other language(s), the Indonesian languageversion of this Policy shall govern and shall takeprecedence over any other language version(s).

22 WAIVERIt is hereby declared that in the event of the Insuredor the Insurer terminates this insurance, then bothparties agree to waive articles 1266 and 1267 of theIndonesian Civil Code and such termination shall bemade without requiring any consent of the Court(Pengadilan Negeri) within the territory of theRepublic of Indonesia.

23 USE OF INFORMATION AND DATA PROTECTIONThe Company collects and records the Insuredpersonal data to provide, manage, develop and offerthe Insured insurance products and services. Toachieve this, the Company may disclose the Insuredpersonal data to appropriate third parties in oroutside the Republic of Indonesia, including serviceproviders and other companies within ACE Group.The Insured consents to the Company recording,using and disclosing the Insured personal data inthis way.

24 CHANGE OF PRODUCTIf during the Policy Period there are alterations

which affect the amount of premium, insurancebenefits, or the provisions of this product, We willsubmit a thirty (30) days prior written notice to youraddress kept in our records to let you decidewhether You agree or not to such alterations. Ifwithin thirty (30) days after the written notice isreceived, We do not receive any response from You,therefore We will assume that You have agreed withsuch alteration.


26/36

25

BAB 7

MANFAAT-MANFAATJ ika santunan-santunan ber ikut d ibawah in i

d i tunjukan dalam Daf tar Pol i s , maka merupakanbagian yang d i jamin d a lam Pol is .

PASAL 1 – KECELAKAAN DIRI - KEMATIAN DANCACAT AKIBAT KECELAKAAN

Jaminan Pertanggungan :

(i) Jaminan untuk Tertanggung adalah 100% dariHarga Pertanggungan.

(ii) Jaminan untuk setiap anak Tertanggungsebagai berikut :

Untuk anak yang berusia kurang daridua (2) tahun adalah 10% dari HargaPertanggungan Tertanggung,dan

Untuk anak yang berusia lebih dari dua(2) tahun dan tidak lebih dari tujuhbelas (17) tahun adalah 25% dariHarga Pertanggungan Tertanggung.

(iii) Untuk Tertanggung yang telah berusia lebih daritujuh puluh (70) tahun maka manfaat asuransiini hanya dapat diberikan sebesar 25% dariHarga Pertanggungan Manfaat asuransi.

Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saatTertanggung sedang melakukan suatu Perjalanan,

Tertanggung mengalami suatu Cidera Badan yangmengakibatkan Kematian dan/atau Cacat TotalPermanen dalam jangka waktu seratus delapan puluh(180) hari setelah Kecelakaan, maka Perusahaan akanmembayar besaran Manfaat sebagaimana dinyatakandalam Tabel Manfaat-Manfaat yang terkait denganSertifikat Asuransi yang bersangkutan namun dengantetap tunduk kepada syarat-syarat dan kondisi-kondisiPolis ini.

TABEL MANFAAT-MANFAAT Kejadian Kehilangan Kompensasi Yang Harus Dibayar

Kerugian% dari HargaPertanggungan sebagaimana

tercantum dalam SertifikatAsuransi

Kematian Akibat Kecelakaan 100% Cacat Total Permanen 100% Kehilangan Wicara dan PendengaranTotal dan Permanen

100%

Kehilangan penglihatan pada keduamata

100%

Kehilangan dua anggota 100%Kehilangan satu anggota badan 50%

PART 7

BENEFITSI f the benef i t s be low are shown in your Pol icy

Schedule , then they are the par ts covered by y ourpo l i cy

SECTION 1 – PERSONAL ACCIDENT - ACCIDENTALDEATH AND DISABLEMENT

Coverage :

(i) Coverage for Insured Person is 100% of suminsured.

(ii) Coverage for each Insured Child as followings : For Insured Child who is less than two

(2) years old is 10% of SumInsured,and

For Insured Child who is more teo (2)years old andnot more than seventeen(17) years old is 25% of Sum Insured.

(iii) For an Insured Person who is more thanseventy (70) years old, the insurance benefit is25% for Sum Insured of this insurance benefit.

If, during the Period of Insurance, whilst the InsuredPerson is on a Trip, the Insured Person sustains Bodily

Injury which results in Death and/or PermanentDisablement within one hundred and eighty (180) daysafter the date of the Accident, the Company will pay up tothe relevant Benefit amount secified in the Table ofBenefits read with the Certificate of Insurance ubject tothe terms and conditions of this Policy.

TABLE OF BENEFITS Loss Events Compensation Payable % of

Capital sum stated in theCertificate of Insurance

Accidental Death 100% Permanent Total Disablement 100% Total and Permanent Loss of Speechand Hearing

100%

Loss of sight in both Eyes 100%

Loss of two Limbs 100%Loss of one Limb 50%


27/36

26

Kehilangan penglihatan pada satu mata 50%Kehilangan Lensa Mata Pada Satu MataSecara Total Dan Permanen

50%

Kehilangan Kemampuan Wicara SecaraTotal Dan Permanen

50%

Kehilangan Kemampuan MendengarSecara Total Dan Permanen padai) kedua telingaii) satu telinga

50%15%

Terjadinya suatu kerugian tertentu atas hal mana adaganti rugi yang harus dibayar berdasarkan Pasal ini akanmengakhiri semua pertanggungan berdasarkan Polis inisecara seketika, namun bahwa pengakhiran dimaksudtidak mengurangi klaim-klaim lainnya yang diakibatkanoleh Kecelakaan yang menyebabkan kerugian dimaksud.

Dalam kondisi bagaimanapun tidak ada pembayaranganti rugi untuk lebih dari satu kerugian, yang terbesar,atas hal mana ganti rugi diberikan berdasarkan Pasal ini.

Tidak ada pembayaran untuk suatu kerugian apapunyang disebabkan oleh atau yang muncul dari Penyakit.

PASAL 2 – PEMBATALAN PERJALANAN OLEHPENUMPANG

Apabila, selama Periode Pertanggungan, Tertanggungterpaksa harus membatalkan suatu bagian manapun dariPerjalanan yang direncanakan sebelum dimulainyaPerjalanan tersebut sebagai akibat langsung dari suatu

Penyebab Spesifik, maka Perusahaan akan membayarganti rugi kepada Tertanggung tersebut atas Biaya-BiayaPembatalan yang terjadi sampai pada Manfaat yangsesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi,dengan tetap memenuhi syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini, namun dengan ketentuan bahwapertanggungan ini hanya berlaku efektif apabila Polis inidibeli sebelum Tertanggung yang bersangkutanmenyadari adanya suatu kondisi yang dapat merubahrencana Perjalanannya.

DEFINISI TAMBAHAN

Penyebab Spesifik berarti :

a) Tertanggung mengalami sakit keras atau jatuhsakit atau menderita suatu Cidera Badan yangmenyebabkan Tertanggung tidak layak untukmelakukan perjalanan dimaksud menurutpertimbangan Dokter;

b) Kematian, kejadian kematian dari AnggotaKeluarga atau Anggota Keluarga Dekat

Loss of sight in one Eye 50%Total and Permanent Loss of Lens ofone Eye

50%

Total and Permanent Loss of Speech 50%

Total and Permanent Loss of Hearingini) both Earsii) one Ear

50%15%

The occurrence of any specific loss for which indemnityis payable under this Section shall at once terminate allinsurance under the Policy, but such termination shall bewithout prejudice to any other claim originating from the

Accident causing such loss.

No indemnity will be paid under any circumstances formore than one of the losses, the greatest, for whichprovision is made in this Section.

No payment will be made for any loss caused by orresulting from Sickness .

SECTION 2 – TRIP CANCELLATION BY PASSANGER

If, during the Period of Insurance, an Insured Person isforced to cancel any part of a planned Journey prior tothe commencement of that Journey as the direct andnecessary result of any Specified Cause, the Company

will indemnify the Insured Person in respect ofCancellation Expenses incurred up to the Benefit amountas specified in the Certificate of Insurance subject to theterms and conditions of this Policy, Provided Always thatthis coverage is effective only if this Policy is purchasedbefore the Insured Person becomes aware of anycircumstances which could lead to the disruption of hisJourney.

ADDITIONAL DEFINITIONS

Specified Cause means :

a) the Insured Person dying or becoming ill orsustaining Bodily Injury rendering the InsuredPerson unfit to travel in the opinion of aPhysician;

b) the death, of the Insur ed Person‟s FamilyMember or Immediate Family Member or Bodily


28/36

27

Tertanggung atau Cidera Badan atau Penyakitorang-orang tersebut yang mengharuskannyauntuk menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit;

c) pembatalan atas jasa layanan Angkutan Umum

berjadwal yang disebabkan oleh adanyaPemogokan, Kerusuhan atau Kerusuhan Sipil;

d) rumah tempat tinggal Tertanggung menjaditidak dapat dihuni akibat dari kejadian-kejadiankebakaran, angin puyuh atau banjir sedemikianrupa yang menyebabkan Tertanggung harusberada di lokasi rumahnya pada TanggalKeberangkatan Yang Ditetapkan;

dimana, untuk ayat (a) sampai (d), peristiwa-peristiwatersebut terjadi dalam jangka waktu tiga puluh (30) harisebelum Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan, danuntuk ayat (d), peristiwa-peristiwa dimaksud terjadidalam jangka waktu tujuh (7) hari sebelum TanggalKeberangkatan Yang Ditetapkan.

Biaya-Biaya Pembatalan berarti hilangnya uang jaminan, atau biaya-biaya uang muka perjalanan atauakomodasi atau biaya-biaya lainnya yang akhirnya tidakdigunakan namun menjadi hangus atau tetap harusdibayar berdasarkan kontrak.

PENGECUALIAN-PENGECUALIAN TAMBAHAN

Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, makaPolis ini tidak memberikan pertanggungan atas, dan

Perusahaan tidak akan mempunyai kewajiban apapundalam kaitannya dengan suatu klaim berdasarkan Pasaltentang Pembatalan ini yang langsung atau tidaklangsung, disebabkan oleh atau muncul dalam kaitannyadengan hal-hal sebagai berikut:

a) perubahan-perubahan pada jenis plan olehTertanggung atau Anggota Keluarga untukalasan apapun;

b) kondisi-kondisi keuangan dari Tertanggung atauseorang Anggota Keluarga;

c) adanya suatu kewajiban bisnis atau kontrak dariTertanggung atau Anggota Keluarga;

d) Wanprestasi Keuangan oleh orang, agen atauoperator perjalanan dengan siapa Tertanggungtelah membeli jasa pengaturan perjalanannya;

Wanprestasi Keuangan berarti penundaanmenyeluruh atas kegiatan usaha akibat dari

Injury or Sickness of such person necessitatinghim to be Confined to a Hospital;

c) cancellation of scheduled Public Conveyance

services consequent upon Strike, Riot or C

id policywording

Documents