identiﬁ cación de la neumonía - elsevier

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Identifi cación de la neumonía

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CONSIDERACIONES GENERALES • La neumonía puede defi nirse como un cuadro de consolidación

pulmonar producida por un exudado infl amatorio, general-mente causado por un agente infeccioso.

• La mayor parte de las neumonías causan enfermedad del espa-cio aéreo, lobar o segmentaria. Algunas neumonías producen una enfermedad intersticial y otras causan alteraciones simultá-neas en el espacio aéreo y en el intersticio.

• Los microorganismos que causan neumonía en su mayoría se diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueobron-quial, mediante inhalación o aspiración.

• En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el pulmón a través del torrente sanguíneo, y en un número muy reducido de casos lo hacen mediante extensión directa.

• Dado que hay diferentes tipos de microorganismos que pueden originar alteraciones similares en los estudios de imagen pulmo-nares, es difícil identifi car con certeza el microorganismo causal basándose solo en los datos radiológicos. No obstante, ciertos patrones de enfermedad son muy sugestivos de un microorga-nismo causal concreto ( tabla 9.1 ).

• Algunos expertos utilizan el término «infi ltrado» como sinónimo de neumonía, pero hay muchas enfermedades que no son neu-

monías y que pueden infi ltrar el pulmón, desde la amiloidosis hasta la fi brosis pulmonar.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA NEUMONÍA • Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial

afectados con alguna forma de líquido o de exudado infl amato-rio, las neumonías aparecen más densas (más blancas) que el tejido pulmonar adyacente con aireación normal.

• La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siempre que los bronquios no estén llenos de exudado infl amatorio o de líquido (v. fi g. 5.3 ). • Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilidades

de ser visibles cuando la neumonía afecta a la porción cen-tral del pulmón, alrededor del hilio. En las zonas pulmonares periféricas, los bronquios tienen generalmente un calibre demasiado pequeño como para ser visibles ( fi g. 9.1 ).

• Hay que tener en cuenta que cualquier densidad líquido o de tejido blando que sustituya al gas normal de los espacios aéreos también puede dar lugar a este signo, de manera que el broncograma

TABLA 9.1 Patrones que podrían sugerir un microorganismo causal concreto

Patrón de la enfermedad

Microorganismo

causal probable

Neumonía cavitada en el lóbulo superior con diseminación hacia el lóbulo inferior contralateral

Mycobacterium tuberculosis (TB)

Neumonía en el lóbulo superior con abombamiento de la cisura interlobar

Klebsiella pneumoniae

Neumonía cavitada en el lóbulo inferior Pseudomonas aeruginosa o microorganismos anaerobios (Bacteroides)

Enfermedad intersticial perihiliar o enfermedad del espacio aéreo perihiliar

Pneumocystis carinii (jiroveci)

Cavidad de pared fi na en el lóbulo superior Coccidioides (coccidioidomicosis), TB

Enfermedad del espacio aéreo con derrame Estreptococos, estafi lococos, TB

Nódulos difusos Histoplasma, Coccidioides, M. tuberculosis (histoplasmosis, coccidioidomicosis, TB)

Sombras digitiformes con densidad de tejidos blandos en los lóbulos superiores

Aspergillus (aspergilosis broncopulmonar alérgica)

Nódulo pulmonar solitario Cryptococcus (criptococosis)

Masa esférica con densidad de tejidos blandos en una cavidad de pared fi na en el lóbulo superior

Aspergillus (aspergiloma)

Fig. 9.1 Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía del lóbulo superior izquierdo se observan varias estructuras negras y ramifi cadas (fl echas blancas) que representan broncogramas aéreos típicos de la enfermedad del espacio aéreo. Este paciente presentaba una neumonía neumocócica. La zona de afectación tiene una densidad homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas aéreos. Dado que es una enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes externos están mal defi nidos y tienen un aspecto algodonoso (fl echa negra).

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aéreo no es específi co de neumonía (v. cap. 5 : Identifi cación de la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar por afectación del espacio intersticial).

• La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un aspecto algodonoso y sus márgenes no están bien defi nidos. • Cuando la neumonía establece contacto con una superfi cie

pleural , como ocurre en la cisura interlobar o en la pared torácica, sus márgenes están muy bien defi nidos.

• La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con una prominencia de las marcas intersticiales en la zona pulmonar afectada, o bien puede diseminarse a las vías respiratorias adya-centes y dar lugar a características similares a las de una enfer-medad del espacio aéreo.

• Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía que afecta al espacio aéreo suele tener una densidad homogénea ( fi g. 9.2 ).

• En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los bronquios, al igual que los espacios aéreos, contienen exudado infl amatorio, hecho que puede originar una atelectasia asociada.

• En el cuadro 9.1 se resumen los aspectos clave para reconocer una neumonía.

PATRONES DE LA NEUMONÍA • Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares

denominados lobar, segmentario, intersticial, redondo y cavi-tado ( tabla 9.2 ).

• Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente des-criben la distribución de la enfermedad en los pulmones; no tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay otras muchas enfermedades que pueden generar los mismos patrones de distribución pulmonar de la enfermedad.

NEUMONÍA LOBAR • La neumonía lobar prototípica es la neumonía neumocócica

causada por Streptococcus pneumoniae ( fi g. 9.3 ). • A pesar de su denominación (neumonía lobar), el cuadro clínico

puede manifestarse antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo

pulmonar por completo. En su forma más clásica, la enfermedad afecta a todo o la mayor parte de un lóbulo del pulmón.

• Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisu-ras interlobares, uno o más de los márgenes de la neumonía

Fig. 9.2 Neumonía lingular. Se observa una enfermedad del espacio aéreo en los segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo. La enfer-medad tiene una densidad homogénea y se mantiene en contacto con el margen lateral izquierdo del corazón, que está «borrado» por la densidad líquido de la língula consolidada en contacto con la densidad de tejidos blandos del corazón (fl echa negra). Como la neumonía y el corazón poseen la misma densidad radiográfi ca, el borde entre los mismos desaparece.

CUADRO 9.1 Identifi cación de una neumonía: signos clave

• Más opaca que el pulmón normal adyacente. • En la enfermedad del espacio aéreo, los márgenes pueden ser algodonosos y

estar mal defi nidos, excepto cuando la enfermedad contacta con una superfi cie pleural, como las cisuras interlobares, donde los márgenes están bien defi nidos.

• Las neumonías intersticiales dan lugar a la prominencia de los tejidos inters-ticiales pulmonares en la zona afectada; en algunos casos, la enfermedad puede diseminarse hasta los alveolos y puede simular una enfermedad del espacio aéreo.

• La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea. • Las neumonías lobares pueden contener broncogramas aéreos. • Las neumonías segmentarias pueden asociarse a una atelectasia en la

porción afectada del pulmón.

Fig. 9.3 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho. Se observa una enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho, con afectación de todo el lóbulo. Dado que los lóbulos están delimitados por las cisuras interlobares, en este caso la cisura menor u horizontal produce un margen bien defi nido en la parte inferior de la neumonía (fl echa blanca). Cuando la enfermedad contacta con la aorta ascendente (fl echa negra), el margen de la aorta queda borrado por la densidad líquido de la neumonía.

TABLA 9.2 Patrones de las neumonías

Patrón Características

Lobar Consolidación homogénea del lóbulo afectado con broncogramas aéreos

Segmentario (bronconeumonía)

Enfermedad del espacio aéreo parcheada que frecuentemente afecta de manera simultánea a varios segmentos; ausencia de broncogramas aéreos; puede haber atelectasias

Intersticial La enfermedad intersticial reticular suele diseminarse de manera difusa en los pulmones desde las fases iniciales del proceso; puede evolucionar hacia una enfermedad del espacio aéreo

Redondo La neumonía de forma esférica suele observarse en los lóbulos inferiores de pacientes en edad infantil; puede simular un tumor

Cavitado Se debe a numerosos microorganismos; el principal de ellos es Mycobacterium tuberculosis

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lobar pueden estar muy bien defi nidos. En los casos en los que la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes están poco defi nidos y son irregulares.

• Las neumonías lobares casi siempre suelen dar lugar al signo de la silueta en las zonas que entran en contacto con el corazón, la aorta o el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del pulmón, casi siempre contienen broncogramas aéreos.

NEUMONÍA SEGMENTARIA (BRONCONEUMONÍA) • La bronconeumonía prototípica es la causada por Staphylococcus

aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p. ej., Pseudomonas aeruginosa ) que pueden producir el mismo cuadro radiológico.

• Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través del árbol traqueobronquial y dan lugar a la aparición de nume-rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan a varios segmentos pulmonares al mismo tiempo.

• Dado que los segmentos pulmonares no están rodeados por cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden a mostrar un aspecto algodonoso y mal defi nido ( fi g. 9.4 ).

• A diferencia de lo que ocurre en la neumonía lobar, las bronconeu-monías segmentarias producen un exudado que llena los bronquios. Por tanto, no suelen observarse broncogramas aéreos; la bronconeu-monía suele asociarse a una cierta pérdida de volumen (atelectasia).

NEUMONÍA INTERSTICIAL • Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía

vírica y las neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae, así como Pneumocystis pneumonia en los pacientes con sín-drome de inmunodefi ciencia adquirida (SIDA).

• Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y, especialmente en las fases tempranas de su evolución, pueden dar lugar a un patrón reticular fi no en los pulmones.

• La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan fi nalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una enfermedad parcheada o confl uente del espacio aéreo, lo cual, desde el punto de vista radiológico, imposibilita la identifi cación de la naturaleza intersticial original de la neumonía.

PUNTOS IMPORTANTES

• Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC) • La NPC es la infección diagnosticada clínicamente con mayor frecuen-

cia en los pacientes con SIDA. • Aparece clásicamente en forma de una neumonía intersticial reticular

perihiliar, o bien como una enfermedad del espacio aéreo que puede ser similar al patrón de distribución central del edema pulmonar ( fi g. 9.5 ).

• Otras formas de presentación, como la enfermedad del espacio aéreo unilateral o la enfermedad del espacio aéreo diseminada y parcheada, son menos frecuentes.

• En general no se observan derrames pleurales ni adenopatías hiliares. • Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen aparecer

cuando los recuentos de linfocitos CD4 son < 200/mm 3 de sangre.

NEUMONÍA REDONDA • Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños,

pueden adoptar una forma esférica en la radiografía torácica. Estas neumonías redondas casi siempre tienen una localización posterior en los pulmones, y se observan generalmente en los lóbulos inferiores.

• Entre los microorganismos causales están Haemophilus infl uen-zae, Streptococcus y Pneumococcus .

• La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral; en estos casos se diferencian en que, en los casos de neumonía, los pacientes suelen presentar síntomas de infección y en la escasa frecuencia de tumores en los niños ( fi g. 9.6 ).

NEUMONÍA CAVITADA • El microorganismo prototípico causante de la neumonía cavitada

es Mycobacterium tuberculosis . La tuberculosis (TB) se aborda en el capítulo 5: Identifi cación de la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar por afectación del espacio intersticial.

• Otros agentes infecciosos que producen enfermedad cavitaria: • La neumonía por estafi lococo puede cavitar y producir neu-

matoceles de paredes fi na s.

Fig. 9.5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se observa una enfermedad pulmonar intersticial bilateral, de localización central, con un patrón básicamente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene el síndrome de la inmunodefi ciencia adquirida (SIDA), este cuadro podría confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un proceso fi brosante crónico como la sarcoidosis. Sin embargo, no se observa derrame pleural, como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco hay adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.

Fig. 9.4 Bronconeumonía estafi locócica. Se observan múltiples áreas de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio aéreo, con afectación de ambos pulmones (fl echas blancas). La distribu-ción y el aspecto son característicos de la bronconeumonía. La neumonía por estafi lococo es más frecuente en niños, pacientes hospitalizados y adultos con enfermedad crónica. También puede desarrollarse en adultos después de un episodio de gripe. La neumonía por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina puede ser particularmente difícil de tratar.

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PUNTOS IMPORTANTES

• La cavitación es frecuente en la tuberculosis (TB) posprimaria (tu-berculosis por reactivación), pero es rara en la TB primaria. Las cavidades suelen localizarse en los lóbulos superiores y suelen ser bilaterales. La cavidad suele tener una pared fi na, muestra un margen interno liso y no presenta nivel aire-líquido ( fi g. 9.7 ). La diseminación transbronquial (desde uno de los lóbulos superiores hasta el lóbulo inferior del pulmón contralateral, o bien hasta otro lóbulo en el mismo pulmón) obliga a descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis .

• La neumonía estreptocócica, la neumonía por Klebsiella y la coccidioidomicosis también pueden producir cavitación.

ASPIRACIÓN • Hay muchos procesos que cursan con aspiración de cuerpos extraños

hacia el árbol traqueobronquial; entre ellos están los trastornos neu-rológicos (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefáli-co), los cuadros de disminución del nivel de consciencia (anestesia, sobredosis de medicamentos o drogas), el refl ujo gastroesofágico y los cambios postoperatorios tras la cirugía de cabeza y cuello.

• La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiográficas de una enfermedad del espacio aéreo. La localización de la afectación, la rapidez con la que aparece y los factores de predis-posición que presentan los distintos pacientes son datos útiles para determinar esta etiología ( fi g. 9.8 ).

PUNTOS IMPORTANTES

• Reconocimiento de los diferentes tipos de aspiración ( tabla 9.3 ) • El curso clínico y radiológico de la aspiración depende del material aspirado.

• Aspiración de jugo gástrico neutralizado o escasamente ácido, o agua: • Técnicamente este problema no es una neumonía: no se debe a

un agente infeccioso; los pulmones manejan el problema como si se tratara de la acumulación de líquido de un edema pulmonar, y clásicamente persiste solo 1 o 2 días antes de reabsorberse.

• Aspiración con neumonía debido a la entrada de microorganismos en el pulmón: • Aunque de forma rutinaria aspiramos numerosos microorga-

nismos que forman parte de la fl ora orofaríngea normal, en algunos pacientes pueden producir una neumonía (p. ej., inmunode-primidos, ancianos, enfermos crónicos y pacientes con alguna enfermedad pulmonar subyacente).

• La neumonía causada por aspiración se debe generalmente a microorganismos anaerobios, como Bacteroides. Estos microorganismos producen una enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo inferior que muestra con frecuencia cavitación. Pueden ser necesarios meses para su resolución.

• Aspiración de ácido gástrico no neutralizado (síndrome de Mendelson): • Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico no neu-

tralizado, aparece una neumonitis química con enfermedad del espacio aéreo en los lóbulos inferiores o con edema pulmonar difuso. La enfermedad aparece con rapidez, en el transcurso de unas pocas horas después de la aspiración. El cuadro puede resolverse en pocos días, pero también puede necesitar mucho más tiempo, y la neumonitis química parece tender a la infección secundaria.

Fig. 9.6 Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho se observa una densidad de tejidos blandos con una confi guración redon-deada (fl echas blancas). El paciente es un niño de 2 años que presentaba un cuadro de tos y fi ebre. La neumonía redonda es rara después de los 12 años y los tumores son raros en los niños, por lo que el diagnóstico diferencial es más favorable para la neumonía en alguien de esta edad.

Fig. 9.7 Neumonía cavitada. Tomografía computarizada axial sin contraste a través de los lóbulos superiores. Se observa enfermedad del espacio aéreo bilateral (fl echas blancas) que contiene múltiples zonas radiotransparentes que representan cavidades (fl echas blancas discontinuas) . Las cavidades no presentan niveles aire-líquido. Una neumonía cavitada que se localiza en los lóbulos superiores es una tuberculosis (TB) mientras no se demuestre lo con-trario. Este paciente presentaba TB posprimaria (tuberculosis por reactivación).

Fig. 9.8 Aspiración, ambos lóbulos inferiores. Tomografía computarizada axial única correspondiente a los pulmones que muestra una enfermedad del espacio aéreo que afecta a ambos lóbulos inferiores (fl echas negras) en un paciente que había sufrido una aspiración. La aspiración suele afectar a las porciones más declives de los pulmones. Si el paciente está en posición erguida cuando tiene lugar la aspiración, se ven afectados los lóbulos inferiores. Si el paciente está en decúbito supino cuando tiene lugar la aspiración, las zonas más afectadas son los segmentos superiores de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos supe-riores. La aspiración de agua o de ácido gástrico neutralizado se resuelve generalmente a las 24-48 horas, según el volumen de material aspirado.

TABLA 9.3 Tres patrones de la aspiración aguda

Patrón Características

Ácido gástrico neutralizado o agua

Aparición y resolución rápidas de una enfermedad del espacio aéreo que afecta a los lóbulos inferiores; no es una neumonía

Aspiración infectada (neumonía por aspiración)

Afecta generalmente a los lóbulos inferiores; a menudo muestra cavitación y puede tardar meses en resolverse

Ácido gástrico no neutralizado (neumonitis química)

Aparición casi inmediata de una enfermedad del espacio aéreo en los segmentos inferiores, a menudo con infección secundaria

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LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA • Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con

independencia de cuál sea el lóbulo en el que se localiza la neu-monía. No obstante, la determinación de la localización de una neumonía puede ofrecer información acerca del microorganis-mo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay que con-siderar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si afecta a los lóbulos inferiores, hay que considerar un problema de aspiración recurrente).

• En las radiografías convencionales siempre es mejor localizar la enfermedad mediante la obtención de dos proyecciones con un ángulo de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torá-cica lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar y defi nir con mayor detalle la enfermedad, así como mostrar los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames pleurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizarlas en las radiografías convencionales.

• En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal, como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o en aquellos con enfermedades crónicas, en los que la evaluación

radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a la cabe-cera del paciente. No obstante, a menudo es posible localizar la neumonía únicamente mediante la radiografía frontal, a través del análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) ( tabla 9.4 ).

• Signo de la silueta (v. también «Características de la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo», cap. 5): • Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfi ca esta-

blecen contacto entre sí, desaparece el margen entre ellos (v. fi g. 9.2 ). El signo de la silueta es útil para localizar e identifi car los distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el tórax.

PUNTOS IMPORTANTES

• Signo de la columna ( fi g. 9.9 ). • En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra nor-

malmente una coloración más oscura (más negra) a medida que bajamos desde la cintura escapular hasta el diafragma. • La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más cantidad de tejido

(más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que en la zona inmediatamente por encima del diafragma, donde solo debe atravesar el corazón y los pulmones llenos de aire.

• Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad líquido afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva den-sidad añadida absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna muestra un aspecto «más blanco» (más opaco) inmediatamente por encima del seno costofrénico posterior. • Este es el denominado signo de la columna y representa otro método

para localizar la enfermedad en los pulmones. • La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede no ser apa-

rente en la proyección frontal si se sitúa en la profundidad del seno costofrénico posterior. Así, el signo de la columna puede indicar la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior, como una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera no sería visible en la proyección frontal.

• La fi gura 9.10 muestra los distintos aspectos característicos de la

neumonía lobar en una radiografía torácica frontal.

TABLA 9.4 Utilidad del signo de la silueta en la radiografía de tórax anteroposterior

Estructura que deja

de ser visible

Localización

de la enfermedad

Aorta ascendente Lóbulo superior derecho

Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho

Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho

Aorta descendente Lóbulos superior o inferior izquierdos

Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo

Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo

A B

Fig. 9.9 El signo de la columna. Las proyecciones frontal y lateral del tórax muestran una enfermedad del espacio aéreo en la proyección lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho (fl echa blanca); esta zona podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la neumonía en el lóbulo inferior derecho en [A] [fl echa negra] ). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho se superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (fl echa blanca), lo que hace que la columna aparezca «más blanca» justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la

columna (v. también fi gs. 3.3 y 3.4 ).

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A

C D

B

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Fig. 9.10 Aspectos variables de la neumonía lobar. (A) Lóbulo superior derecho. La enfermedad borra (siluetea) la aorta ascendente. En la zona en la que contacta con la cisura menor muestra un margen bien defi nido (fl echa blanca). (B) Lóbulo medio derecho. La enfermedad borra el borde cardiaco derecho (fl echa ne-gra continua). En la zona en la que contacta con la cisura menor da lugar a un margen bien defi nido (fl echa blanca continua). (C) Lóbulo inferior derecho. La enfermedad borra el hemidiafragma derecho (fl echa negra continua). Respeta el borde derecho del corazón (fl echa negra discontinua). (D) Lóbulo superior izquierdo. La enfermedad está mal delimitada (fl echa blanca continua) y borra el botón aórtico (fl echa negra continua). (E) Língula . La enfermedad borra el borde cardiaco izquierdo (fl echa negra continua) pero respeta el hemidiafrag-ma izquierdo ( fl echa negra discontinua ) . (F) Lóbulo inferior izquierdo. La enfermedad borra el hemidiafragma izquierdo (fl echa negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (fl echa negra continua).

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• La neumonía es más opaca que el pulmón normal adyacente; sus márgenes pueden tener un aspecto algodonoso y poco defi nido, excepto en las zonas donde contacta con la pleura. La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea, puede contener broncogramas aéreos y puede asociarse a una atelectasia.

• A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patrones de neumonía que producen los distintos microorganismos, algunos son muy sugestivos de una etiología concreta.

• La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocócica) tiende a ser homogénea, ocupa todo un lóbulo o la mayor parte de él, muestra broncogramas aéreos en la zona central y da lugar al signo de la silueta.

• La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía estafilocócica) tiende a ser multifocal, no muestra broncogramas aéreos y puede asociarse a una pérdida de volumen debido a que los bronquios también están llenos de exudado infl amatorio.

• La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica o la NPC) tiende a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y puede producir, especialmente en las fases iniciales, un patrón reticular fi no en los pulmones; más adelante puede originar una enfermedad del espacio aéreo.

• La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada por Haemophilus ) afecta en general a niños y se localiza en la parte posterior de los lóbulos

inferiores; puede imitar una masa tumoral y el dato más importante para este diagnóstico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares verdaderos son infrecuentes en los niños.

• La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuberculosa) da lugar, como característica típica, a la aparición de cavidades radiotransparentes secundarias a necrosis pulmonar. La tuberculosis posprimaria suele afectar a los lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbronquial con infección del lóbulo inferior contralateral o de otro lóbulo del pulmón ipsilateral.

• La aspiración se da en las porciones más declives de los pulmones cuando tiene lugar la propia aspiración, generalmente con afectación de los lóbulos inferiores o de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la aspiración puede ser neutra, estéril, y en estos casos desaparece rápidamente, pero también puede estar infectada y tardar varios meses en desaparecer, o bien puede corresponder a una neumonitis química, cuya resolución requiere varias semanas.

• La neumonía puede localizarse mediante el signo de la silueta y el signo de la columna.

• A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso de «disgregación», de manera que aparecen áreas de pulmón con aireación reciente en el interior de la zona que correspondía previamente a la neumonía (vacuolización).

RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA • La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede

resolverse en 2-3 días si el microorganismo causal es sensible al antibiótico administrado.

• La mayor parte de las neumonías suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada en el transcurso de varios días o semanas ( fi g. 9.11 ).

• Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva subya-cente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de la porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil para mostrar la lesión obstructiva.

A B

Fig. 9.11 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en varios días si el microorganismo es sensible al antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la que se observa en las radiografías del pulmón izquierdo, obtenidas con un intervalo de cuatro días (A) y (B), suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual de forma parcheada en el trans-curso de varios días o semanas.

PUNTOS CLAVE

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