Identifikasi dan Penanganan Terhadap Penyakit Malaria SerebralSiti Khadijah Binti Said ( 102011440 )jaa.kat91@gmail.comFakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510

Pendahuluan Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa, sedangkan menurut ahli lain malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, splenomegali yang dapat berlangsung akut ataupun kronik.Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian dinegara berkembang. 1-4

Pembahasan1. AnamnesisAnamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.5 Diagnosis hanya boleh dilakukan setelah dilakukan anamnesis. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri maupun dari keluarga terdekat. Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan).

Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain adalah keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien seperti data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan pendidikan.

Pasien perlu ditanyakan riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan, lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang.

Selain itu, riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami. Pada riwayat penyakit sekarang dokter dapat menanyakan mengenai sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut, frekuensi serangan / kualitas penyakit, sifat serangan / kuantitas penyakit dan lamanya penyakit tersebut diderita.

Dokter perlu mengetahui perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya, lokasi sakitnya, akibat yang timbul dan gejala-gejala yang berhubungan. Pada penyakit malaria, keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, mengigil, dan berkeringat (sering disebut trias malaria). Demam pada keempat jenis , dapat terjadi setiap hari, pada Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale demamnya berselang satu hari. Sedangkan dengan pada Plasmodium malariae menyerang berselang dua hari.6,7Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah berpegian dan bermalam di daerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir; apakah pernah tinggal di daerah endemik. Apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Apakah pernah meminum obat malaria.7

Pada malaria berat dapat dilihat adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu keadaan panas yang sangat tinggi, muntah-muntah yang terjadi terus-menerus, perubahan warna urin menjadi seperti teh, dan volume urin yang berkurang sampai tidak keluar urin sama sekali.6

2. Pemeriksaan 2.1 Pemeriksaan fisikSplenomegali adalah limpa yang mengalami kongesti dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah. Hepatomegali merupakan pembesaran hepar dan anemia adalah yang paling berat disebabkan P falciparum. Anemia karena penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama, gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum- sum tulang.

Dapat ditemukan ikterus yang disebabkan hemolisis dan gangguan hepar (mata kuning). Demam mencapai suhu 37,5C atau lebih. Terlihat konjunctiva atau telapak tangan pucat.Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis seperti temperatur rektal di atas 40C, nadi cepat dan lemah/kecil, tekanan darah sistolik melebihi 70mmHg.6,7,8

Selain itu, dapat ditemukan frekuensi nafas lebih 35 kali per menit pada orang dewasa atau lebih 40 kali per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun pula lebih 50 kali per menit. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS (Glasgow coma scale) kurang dari 11. Tanda dehidrasi seperti mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang. Terdengar ronkhi (bunyi basah kasar) pada kedua paru dan gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.6,9

2.2 Pemeriksaan penunjang2.2.1 Pemeriksaan mikroskopis7,9Mikroskop cahaya digunakan untuk melihat sediaan darah tebal (Giemsa) dan 100 lapangan mikroskopik dengan pembesaran 500 600 ~ 0,2l darah. Jumlah parasit dihitung per lapangan mikroskop+ = 1-10 parasit per 100 lapangan++ = 11-100 parasit per 100 lapangan+++ = 1-10 parasit per 1 lap angan++++ = > 10 parasit per 1 lapangan+++++ = > 100 parasit per 1 lapangan, setara dengan 40.000 / l.

Parasit / l darah = Jumlah parasit yang dihitung X 8000 Jumlah leukosit yang dihitung (200)

2.2.2 Rapid diagnostic test (RTD)Mendeteksi antigen dari P. falciparum immunochromatography dalam bentuk dipstick. Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Terdapat 2 jenis RTD yaitu single hanya untuk mendeteksi plasmodium palcifarum dan combo untuk mendeteksi semua species palcifarum.

2.2.3 Tes serologiTes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring darah. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer atas 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test atas 1:20 dinyatakan positif. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.2.2.4 Pemeriksaan PCR (Polymerase chain reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

3. Diagnosis 3.1 working diagnosis (diagnosis utama)3.2.1 cerebral malaria4Pada malaria falciparum bisa terjadi kelainan fungsi otak, yaitu suatu komplikasi yang disebut malaria serebral. Gejalanya adalah demam minimal 40oc, menggigil, sakit kepala hebat, mengantuk, delirium (mengigau). Malaria serebral bisa berakibat fatal. Paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil dan pelancong yang baru datang dari daerah malaria. Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun.Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam. Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit kepalanya hebat.Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam), penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam ringan. Pada semua jenis malaria, jumlah sel darah putih total biasanya normal tetapi jumlah limfosit dan monosit meningkat.3.2 Differential Diagnosis (diagnosis banding)3.2.1 Demam TifoidDemam tifoid adalah penyakit disebabkan oleh bakteri Salmonella enteric, khususnya Salmonella typhi. Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimptomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif (bradikardia relatif adalah peningkatan suhu 10C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.3.2.2 Demam berdarah denguePerbedaan utama demam dengue dan demam berdarah dengue adalah tidak adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit dan efusi paru. Secara klinis, demam mendadak tinggi, perdarahan termasuk uji bending positif seperti ptekiae, epistaksis, hematemesis dan lain-lain. Hepatomegali, syok dengan nadi kecil dan cepat, tekanan nadi kurang dari 20 mmHg atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin.3.2.3 LeptospirosisPada fase leptospiremia (4-9 hari), timbul gejala demam yang mendadak, disertai sakit kepala terutama di bagian frontal, oksipital atau bitemporal. Mialgia dan nyeri tekan terutama pada otot gastrocnemius, paha dan pinggang yang diikuti dengan hiperestesia kulit. Menggigil, mual, muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptisia, penurunan kesadaran dan injeksi konjungtiva. Injeksi faringeal, kulit dengan ruam yang berbentuk makulopapular/macular/urtikaria yang tersebar pada badan, splenomegali dan hepatomegali.3.2.4 ChikugunyaPenyebab penyakit ini adalah sejenis virus, yaitu Alphavirus dan ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk yang sama juga menularkan penyakit demam berdarah dengue. Meski masih "bersaudara" dengan demam berdarah, penyakit ini tidak mematikan. Penyakit Chikungunya disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit Chikungunya disebabkan oleh sejenis virus yang disebut virus Chikungunya. virus Chikungunya ini masuk keluarga Togaviridae, genus alphavirus.Gejala utama terkena penyakit Chikungunya adalah tiba-tiba tubuh terasa demam diikuti dengan linu di persendian. Bahkan, karena salah satu gejala yang khas adalah timbulnya rasa pegal-pegal, ngilu, juga timbul rasa sakit pada tulang-tulang, ada yang menyebutnya sebagai demam tulang atau flu tulang. Gejala-gejalanya memang mirip dengan infeksi virus dengue dengan sedikit perbedaan pada hal-hal tertentu. virus ini dipindahkan dari satu penderita ke penderita lain melalui nyamuk, antara lain Aedes aegypti.

Secara mendadak penderita akan mengalami demam tinggi selama lima hari, sehingga dikenal pula istilah demam lima hari. Pada anak kecil dimulai dengan demam mendadak, kulit kemerahan. Ruam-ruam merah itu muncul setelah 3-5 hari. Mata biasanya merah disertai tanda-tanda seperti flu. Sering dijumpai anak kejang demam. Pada anak yang lebih besar, demam biasanya diikuti rasa sakit pada otot dan sendi, serta terjadi pembesaran kelenjar getah bening. Pada orang dewasa, gejala nyeri sendi dan otot sangat dominan dan sampai menimbulkan kelumpuhan sementara karena rasa sakit bila berjalan. Kadang-kadang timbul rasa mual sampai muntah. Pada umumnya demam pada anak hanya berlangsung selama tiga hari dengan tanpa atau sedikit sekali dijumpai perdarahan maupun syok. Bedanya dengan demam berdarah dengue, pada chikungunya tidak terdapat perdarahan hebat, renjatan (shock) maupun kematian.4. EtiologiMalaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariaedan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi dalam organ-organ tubuh.4

Tabel 1. Karakteristik Plasmodium.4Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariae

Nama penyakitmalaria falcifarum/ malaria tertianmalaria vivax / malaria tersianamalaria ovalemalaria kuartana

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normositRetikulosit dan normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerschuffnerSchuffner (James)Ziemann

Pigmen HitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 27oC10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

4.1 Ciri nyamuk4.1.1 AnophelesCiri nyamuk anopheles relatif sulit membedakannya dengan jenis nyamuk lain, kecuali dengan kaca pembesar. Ciri yang palingmenonjol yang bisa dilihat oleh mata telanjang adalah posisi waktumenggigit menungging, terjadi di malam hari, baik di dalam maupundi luar rumah, sesudah menghisap darah nyamuk istirahat di dinding dalam rumah yang gelap, lembab, di bawah meja, tempattidur atau di bawah dan di belakang lemari. Terdapat empat jenis penyebab malaria pada manusia.4.1.2 Plasmodium falcifarumyang sering menjadi malariacerebral, dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi olehspesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauhlebih cepat dibandingkan spesies lain dan merozoitnyamenginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik mudamaupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria diseluruh dunia.4.1.3 Plasmodium vivaxspesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retilkulosit ) kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh plasmodium vivax. Ia menyebabkan malaria tersiana.4.1.4 Plasmodium Malariaemempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. Menyebabkan malaria quartana.4.1.5 Plasmodium ovaleprediksinya terhadap sel-sel darahmerah mirip dengan plasmodium vivax (menginfeksi sel-seldarah muda).Ada juga seorang penderita diinfeksi lebih dari satu spesies plasmodium secara bersamaan. Hal ini disebut infeksicampuran atau mixed infeksion. Infeksi campuran paling banyakdisebabkan dua spesies terutama plasmodium falcifarum dan plasmosium vivax atau plasmodium vivax dan plasmodium malariae. Lebih jarang lagi infeksi campuran oleh tiga spesiessekaligus. Infeksi campuran banyak dijumpai di wilayah yang tingkat penularan malarianya tinggi.5. Patogenesis 5.1 Siklus Hidup Plasmodium MalariaDalam siklus hidupnya Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang memebentuk sporozoit didalam nyamuk disebut sporogoni.5.1.1 Siklus AseksualTerbagi kepada 2 yaitu fase jaringan dan fase eritrosit.Fase jaringan: Sporozoit infeksi dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memesuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian difagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik.Fase eritrosit: Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang besar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozit berkembang menjadi skizon muda, Kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual.5.1.2 Siklus SeksualTerjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang bersama darah tidak tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan ) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filament dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk menjadi zigot.Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membrane basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit atau menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.5.2 Vektor malariaNyamuk Anophelini berperan sebagai vector penyakit malaria. Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vector malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles ini diketahui jumlahnya kira-kira 2000 spesies, diantaranya 60 spesies diketahui sebagai vector malaria. Jumlah nyamuk Anophelini di Indonesia yang diketahui kria-kira 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vector malaria, yang berbeda-beda dari satu daerah ke daerah lain bergantung kepada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim, dan tempat perindukan.Stadium telur Anophelini yang diletakan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Stadium larva Anophelini yang tinggal di tempat perindukan tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pad bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian dorsal abdomen, dan bulu palma pada bagian lateral abdomen. Stadium pupa mempunyai tabung pernapasan yang bentuknya lebar dan pendek dan digunakan untuk pengambilaln O2 dari udara.Pada stadium dewasa palpus nyamuk jantan dan nyamuk betina mempunya panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedannya adalah pada nyamuk jantan, ruas palpus bagian apical berbentuk gada, sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Di samping itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Aktivitas nyamuk Anophelini sangat dipengaruhi oleh kelembaban udara dan suhu. Umumnya Anophelini aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari. Jarak terbang Anophelini biasanya 0.5-3km. Umur nyamuk dewasa di alam bebas belum banyak diketahui, tetapi di laboratorium dapat mencapai 3-5 minggu.4,8

Gambar 1: Daur hidup plasmodium

6. Patofisiologi6.1 Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal6.2 Pelepasan mediator Endotoksin-makrofagPada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin yang ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa.6.3 Sekuetrasi eritrositEritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap endothelium kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.7. Gejala KlinisPenderita malaria falsiparum yang non imun bila diagnosa terlambat, penundaan terapi, absorbsi gagal karena muntah-muntah, resisten OAM, dalam 3-7 hari setelah panas, dapat menuntun cepat masuk dalam koma. Keadaan akan memburuk cepat dengan nyeri kepala yang bertambah dan penurunan derajat kesadaran dari letargi, sopor sampai koma. Kesadaran menurun dinilai dengan GCS yang dimodifikasi 8 senilai dengan sopor dan anak-anak dinilai skor dari Balantere somnolen atau delir disertai disfungsi serebral.Pada dewasa kesadaran menurun setelah beberapa hari klinis malaria dan anak-anak lebih pendek dibawah 2 hari. Lama koma pada dewasa umumnya 2-3 hari sedangkan anak-anak pulih kesadaran lebih cepat setelah mendapat pengobatan. Pada kesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deserebrasi, opistotonus, tekanan intrakranial meningkat, perdarahan retina, angka kematian tinggi. Pada penurunan kesadaran penderita malaria serebral harus disingkirkan kemungkinan hipoglikemik syok, asidosis metabolik berat, gagal ginjal, sepsis gram negatif atau radang otak yang dapat terjadi bersamaan. Pada anak sering dijumpai tekanan intrakranial meningkat tetapi pada orang dewasa jarang.Gejala motorik seperti tremor, myoclonus, chorea, athetosis dapat dijumpai, tapi hemiparesa, cortical blindness dan ataxia cerebelar jarang. Gejala rangsangan meningeal jarang. Kejang biasanya kejang umum juga kejang fokal terutama pada anak. Hipoglikemi sering terjadi pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia, malaria sangat berat dan sementara dalam pengobatan kina. Hipoglikemi dapat terjadi pada penderita mulai pulih walaupun sementara infus dxtrose 5 %. Hipoglikemi disebabkan konsumsi glukosa oleh parasit dalam jumlah besar untuk kebutuhan metabolismenya dan sementara pengobatan kina. Kina menstimulasi sekresi insulin.Malaria serebral sering disertai dengan bentuk lain malaria berat. Pada anak sering terjadi hipoglikemi, kejang, dan anemi berat. Pada orang dewasa sering terjadi gagal ginjal akut, ikterus, dan udema paru. Biasanya suatu pertanda buruk, perdarahan kulit dan intestinal jarang. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi karena kateter, infeksi nosokomial atau kemungkinan bakteremia. Bila terjadi hipotensi berat, kemungkinan disebabkan : sepsis gram negatif, udema paru, metabolik asidosis, perdarahn gastrointestinal, hipovolemi dan ruptur limpa.48. EpidemiologiMalaria sering ditemukan di daerah tropik dan subtropik.13 Malaria dapat ditemukan di daerah mulai dari belahan bumi utara 49o-64o lintang utara (Amerika Utara sampai Eropa dan Asia) ke belahan bumi selatan pada 32o lintang selatan (Amerika Selatan), mulai dari daerah ketinggian 2850m (Bolivia) sampai dengan daerah yang letaknya 400m di bawah permukaan laut ( Laut Mati). 2-4Malaria disebabkan oleh parasit Plasmodium falciparum lebih banyak di AfriKa, New Guinea dan Haiti. Plasmodium vivax lebih dikenali di Amerika Tengah. Manakala prevalensi kedua-dua spesies ini hampir sama banyak di Amerika Selatan, India, Asia Timur dan Oceania. Plasmodium malariae lebih ditemukan di daerah endemik terutamanya di Afrika sub-sahara, tetapi ianya spesies paling kurang ditemukan. Plasmodium ovale jarang ditemukan di luar daerah Afrika.14 Daerah yang sejak semula bebas malaria adalah daerah Pasifik Tengah dan Selatan (Hawaii dan Selandia Baru). Di daerah tersebut siklus hidup parasit malaria tidak dapat berlangsung dalam tubuh nyamuk Anopheles akibat kondisi iklim atau temperatur yang tidak sesuai. Di Asia Tenggara Negara yang termasuk wilayah andemik malaria adalah Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal , Sri Langka dan Thailand. Average enlarge spleen (AES) adalah rata-rata pembesaran limpa yang dapat diraba. Daerah disebut hipo endemik jika angka limpa kurang dari 10% pada anak yang berumur 2 hingga 9 tahun. 2-4Di dareah hipo ini transmisi malaria biasanya rendah. Mesoendemik ialah apabila angka limpa antara 11-50%.6 Biasanya wilayah ini ialah di kawasan pedesaan dengan penduduk yang terbatas. Di daerah dengan angka limpa antara 51-75% dikenali sebagai daerah hiperendemik. Di wilayah hiperendemik transmisi malaria meningkat secara intensif tetapi terjadi secara maksimum, imunitas terhadap malaria tidak terdapat pada semua kelompok umur dan angka limpa pada umur dewasa lebih dari 25%.15 Wilayah holoendemik pula dengan angka limpa melebihi 75%.6 Di wilayah ini transmisi malaria terjadi terus-menerus sepanjang tahun dengan intensitas yang tinggi, derajat imunitas terhadap malaria jugak tinggi dan terdapat pada semua kelompok umur terutama pada umur dewasa.

Gambar 2. Daerah endemik malaria.15Sifat malaria juga dapat berbeda dari satu daerah ke daerah lain, yang tergantung pada beberapa faktor.I. Parasit yang terdapat pada pengandung parasit.Dari 4 Plasmodium, strain Plasmodium dapat berbeda dengan strain Plasmodium yang lain. Pola relaps dari strain Plasmodium vivax dapat berbeda dari satu wilayah dengan wilayah lainnya. Begitu pula lamanya inkubasi strain Plasmodium vivax setiap wilayah berbeda. Sifat parasit juga dapat berbeda terutama sensitivitas terhadap obat anti malaria.

II. Manusia yang rentan.Keadaan manusia dapat menjadi pengandung gametosit yang dapat meneruskan daur hidupnya dalam nyamuk, adalah penting sekali. Manusia ada yang rentan, yang dapat ditulari malaria, tapi ada juga yang lebih kebal dan tidak mudah ditulari malaria. Berbagai bangsa mempunyai kerentanan yang berbeda-beda. Pada umumnya pendatang baru ke suatu daerah endemik, lebih rentan terhadap malaria daripada penduduk aslinya.

III. Nyamuk yang dapat menjadi vektor.Nyamuk Anopheles yang dapat menularkan malaria hanya 70 spesies. Di Indonesia ditemukan 80 spesies dan sebagai vektor penting malaria adalah 24 spesies. Vektor tersebar di seluruh Indonesia, tergantung dari tepi tempat perindukannya yang berbeda-beda seperti, Anopheles sundaicus di kawasan pantai, Anopheles aconitus dan barbirostris di kawasan pedalaman, dan Anopheles maculatus di kaki gunung.

IV. Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing.Pengaruh iklim penting sekali terhadap ada tidaknya malaria. Di daerah beriklim dingin, transmisi malaria hanya mungkin terjadi pada musim panas, juga masa inkubasinya dapat terpengaruh oleh iklim. Daerah pergunungan umumnya bebas malaria. Suhu udara, kelembapan dan curah hujan merupakan faktor penting untuk transmisi malaria. Tingginya curah hujan dapat mempengaruhi meningkatnya tempat penampungan air yang cocok untuk tempat perindukan vektor malaria.15

9. PenatalaksanaanObat antimalaria memiliki beberapa kategori dalam membasmi parasit dan indikasi penggunaannya. Beberapa obat memiliki lebih dari satu mekanisme anti malaria.9.1 ChloroquinChloroquin telah menjadi obat pilihan untuk pengobatan dan kemoprofilaksis malaria sejak tahun 1940-an, tetapi resistensi plasmodium falciparum terhadap chloroquin telah meluas. Chloroquin sangat murah dan, sampai saat ini, sangat efektif yang menjadikannya sebagai obat pilihan antimalaria di sebagian besar belahan dunia.

Chloroquin ialah sintetik 4-aminoquinoline dari garam fosfat untuk digunakan secara oral. Obat ini bekerja cepat dan hampir diabsorp sempurna oleh traktus gastrointestinal, dan mencapai maksimum konsentrasi plasma dalam waktu 3 jam, dan segera didistribusi ke seluruh jaringan. Chroroquin sangat lambat dikeluarkan dan dimetabolisir. Obat ini dikeluarkan melalui urin dengan intial half-life 3 hingga 5 hari.16

Chloroquin menghambat kerja enzim parasit heme polymerase yang mengubah toksik heme menjadi non-toksik hemazoin, yang menghasilkan akumulasi toksik heme di dalam tubuh parasit. Hal inilah yang mungkin mengganggu biosintesis asam nukleat. Chloroquin ialah skizontisida darah yang efektif. Ia juga efektif pada gametosit bagi Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. Tetapi tidak aktif melawan parasit di jaringan hati.

9.2 Quinin dan QuinidinQuinin mempunyai kelompok quinoline yang terhubung dengan rantai alkohol sekunder menjadi cincin quiniclidin. Quinidin lebih potensial sebagai antimalaria dan lebih toksik jika dibandingkan dengan quinin. Quinin bekerja dengan cepat, dan merupakan skizontizida yang sangat efektif terhadap empat spesies parasit malaria pada manusia. Obat tersebut merupakan gametosida terhadap Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale tetapi tidak pada Plasmodium falciparum. Obat ini tidak aktif pada parasit tahap hepatis. Mekanisme kerja dari quinin tidak diketahui.9.3 MefloquinMekanisme aksi yang pasti dari mefloquin tidak diketahui. Mefloquin dapat menjadi obat cadangan dalam mencegah dan mengobati malaria yang disebabkan karena adanya resistensi chloroquin dan obat-obat lain yang resisten terhadap Plamodium falciparum.9.4 PrimaquinObat ini digunakan untuk menghilangkan bentuk intrahepatik dari Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Obat ini adalah satu-satunya agen aktif yang tersedia terhadap tahap-tahap hipnozoit dorman dari Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Primaquin juga merupakan gametosida terhadap empat spesies malaria manusia. Primaquin bekerja terhadap parasit tahap eritrositik, tetapi aktivitas ini terlalu lemah untuk memainkan peran penting. Mekanisme kerja antimalaria tidak diketahui.16

9.5 HalofantrinMekanisme aksi dari halofantrin hampir mirip dengan chloroquin, quinin, dan mefloquin; dengan ferritoporphyrin IX membentuk kompleks racun yang dapat merusak membran parasit. Halofantrin biasa digunakan pada pengobatan yang telah resisten terhadap chloroquin dan lainnya, serta pada pengobatan malaria Plasmodium falciparum yang tidak terkomplikasi. Respon klinik berupa absorbsi obat dari pengobatan ini kemungkinan tidak dapat diramalkan dengan pasti.

9.6 Atovaquon-Proguanil Merupakan agen antimalaria yang bekerja sebagai skizontisida darah dengan tidak adanya infeksi pada tingkat hepatik. Mekanisme aksi tidak diketahui. Digunakan untuk malaria dengan resistensi tinggi, dan tidak digunakan jika pasien sedang mengkonsumsi mefloquin untuk pencegahan. Obat ini tidak dapat digunakan sebagai terapi pencegahan. Aksi antimalaria dari proguanil yaitu dengan menghambat reduktase enzim dihidrofolat dari parasit. Obat ini digunakan untuk mencegah dan menekan aktivitas dari agen Plamodium falciparum dan pengobatan pada infeksi akut. Obat ini juga efektif untuk menekan serangan dari Plasmodium vivax.

9.7 DoksisiklinDoksisiklin digunakan untuk profilaksis atau pengobatan malaria. Ketika digunakan untuk pengobatan malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, maka obat ini harus digunakan sebagai kombinasi terapi (biasa dikombinasikan dengan quinin). Obat ini digunakan pada pengobatan malaria Plasmodium falciparum yang telah resisten. Aksi kerjanya relatif lebih lambat dan biasa digunakan sebagai kombinasi dengan obat yang aksi kerjanya lebih cepat seperti quinin. Tidak dapat digunakan untuk anak di bawah 8 tahun dan wanita hamil karena efek samping dari obat ini berpengaruh pada depresi pembentukan tulang dan gigi.49.8 ArtemisinEster yang dapat larut dalam air disebut artesunat dan dua lainnya yang larut dalam minyak disebut artemeter dan arteether saat ini mulai dikembangkan. Artemisin beraksi dengan menghambat Plasmodium falciparum-encoded sarcoplasmic-endoplasmic reticulum calcium ATPase dan tidak menghambat jalur haem metabolic. Obat ini digunakan sebagai monoterapi tetapi dianjurkan agar dikombinasikan dengan antimalaria lain untuk memperoleh efikasi yang maksimum. Obat ini menghambat perkembangan dari tropozoit sehingga mencegah penyebaran penyakit. Artesunat bekerja hingga 12 jam dan merupakan agen yang efektif untuk mengobati strain Plasmodium falciparum yang telah resisten terhadap chloroquin. Obat ini sangat berguna dalam mengatasi komplikasi malaria falciparum.17.2 vaksin malariaVaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Hal yang menyulitkan adalah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium. Oleh karena nya yang berbahaya adalah P. falciparum sekarang baru ditujukan pada pembuatan vaksin untuk proteksi terhadap P. falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang dikembangkan yaitu vaksin sprozoit (bentuk intra hepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit.

10. Komplikasi Malaria mengakibatkan anemia hemolitik berat ketika SDM dieinfestasi oleh parasit Plasmodium yang menyebabkan kelainan sehingga permukaan SDM menjadi tidak teratur. Kemudian SDM yang mengalami kelainan segera dikeluarkan dari sirkulasi oleh limpa. Black water fever, juga dikenali sebagai Malaria hemoglobinuria, adalah komplikasi yang jarang terjadi namun sangat berbahaya. Kebiasannya ia terjadi akibat infeksi eksklusif dari Plasmodium falciparum.Demam ini mencatatkan kadar kematian yang tinggi.Antara gejalanya termasuk nadi cepat, demam tinggi dan menggigil, extreme prostration, anemia yang berkembang dengan cepat dan pengeluaran urin yang berwarna hitam atau merah kehitaman.Warna khas urin adalah karena kehadiran sejumlah besar hemoglobin, dilepaskan selama perusakan sel darah merah pasien darah oleh parasit malaria.Pasien sering mengalami anemia karena jumlah sel darah merah yang rendah. Kehadiran pigmen eritrosit dalam serum darah biasanya menyebabkan terjadinya jaundis pada tahap awal penyakit. Prevalens tertinggi adalah di Afrika dan Asia Tenggara. Individu dengan kerentanan yang tinggi, seperti imigran yang tidak imun atau individu yang terpajan dengan malaria, adalah penderita klasik dari komplikasi. Black water fever jarang terjadi melainkan jika seseorang itu telah mengalami setidaknya empat serangan malaria dan telah di daerah endemik selama enam bulan. Pengobatan untuk black water fever adalah termasuk obat-obatan antimalaria, transfuse darah dan istirahat total. Walaupun dengan langkah-langkah ini telah dilakukan, kadar kematian tetap sekitar 25 hingga 50 %.Gagal ginjal akut terjadi pada 15 pasien (71%), 7 di antaranya diperlukan dialisis.Yang diduga sebagai pemicu BWF adalah halofantrin (38%), kina (24%), meflokuin (24%), dan halofantrin atau kina (14%).11. PrognosisPada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian, mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti engan peningkatan mortalitas, misalanya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan kreatinin dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi daripada malaria serebral sahaja.17Prognosis pada malaria berat tergantung pada kecepatan/ ketepatan diagnosis pengobatan. Makin cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.12. PencegahanTindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non-imun, khususnya pada turis nasionla maupun internasional. Kemo-profilaktis yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Oleh karena nya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk.

Terdapat pelbagai cara yang boleh dilakukan seperti tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (di celup pestisida: pemethrin atau deltamethrin), Menggunakan obat pembunuh nyamuk yaitu gosok, spray, asap, elektrik, mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju lengan panjang, kaus/ stocking). Nyanuk akan menggigit diantara jam 18.00 sampai jam 06.00 dan memproteksi tempat tinggal/ kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk.

Pencegahan dari gigitan nyamuk dengan Long Lasting Insecticide Treated Net (LLITN) atau Insecticide Treated Net (ITN) juga boleh dilakukan dengan membunuh jentik disarang-sarang nyamuk dengan Larvasida. Penyemprotan dinding rumah atau tenda dengan Insektisida Etofenprox, Lamda-sihalotrine, Bendiocarb dan lain lain. Pemetaan genangan air dengan jarak sampai 2 km dekat pemukiman penduduk/ pengungsi.Cara yang biasa dilakukan adalah dengann memasang tirai di pintu dan jendela, memasang kawat nyamuk, mengoleskan obat anti nyamuk di kulit dan mengenakan pakaian yang menutupi tubuh sehingga mengurangi daerah tubuh yang digigit nyamuk.11

Gambar 3: kaedah pencegahan pembiakan nyamuk

Obat-obatan bisa diminum untuk mencegah malaria selama melakukan perjalanan ke daerah malaria. Obat ini mulai diminum 1 minggu sebelum perjalanan dilakukan, dilanjutkan selama tinggal di daerah malaria dan 1 bulan setelah meninggalkan daerah malariaKesimpulanMalaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa. Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu P. falciparum, P. ovale, P. vivax, dan P. malariae. Malaria juga melibatkan hospes perantara yaitu nyamuk anophelesbetina. Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual dalam tubuh nyamuk anopheles betina dan fase aseksual dalam tubuh manusia. Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Pada malaria berat berkaitan dengan mekanisme transport membrane sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, sitoadherensi, resetting, dan lain-lain. Manifestasin klinik dari penyakit malaria ditandai dengan gejala prodromal, trias malaria (menggigil-panas-berkeringat), anemia dan splenomegaliDaftar Pustaka1. Alwi I, Setiyohadi B, Setiati S, Simadibarata MK, Sudoyo AW. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2813-35.2. Gandahusada S, Herry HD, Pribadi W. Parasitologi kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2000.h.171-206.3. Ahmadi, U. Fahmi.Mengendalikan penyakit malaria dan mulai menurunnya jumlah kasus malaria dan penyakit lainnya pada 2015. 4. Diunduh tanggal 13 November 2012, jam 13.20 dari:http://www.undp.or.id/pubs/imdg2004/BI/IndonesiaMDG_BI_Goal6.pdf5. Susanto I, Ismid IS, Sjarifudin PK, Sungkar S. Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-4 Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h.189-2226. Mardi Santoso. Pemeriksaan Fisik Diagnostik. Anamesa. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.p.2-37. Widoyono. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasannya. Malaria. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.p.111-25.8. Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI Jakarta. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. In: Susanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S, editor. Protozoologi. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.p.171-206.9. Reksodiputro AH, Madjid A, Rachman AM, Tambunan AS, Rani HAA, Nurman A, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 2798-2835.10. Nugroho A, Gunawan CA, Syafruddin D, Moesis ES, Laihad FJ, Sutanto I, et al. Malaria dari molekul ke klinik. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. h.84,103.11. WHO guidelines for the treatment of malaria. Geneva: World Health Organization; 2006. p 5-8.12. Marcus B. Malaria. 2nd ed. New York: Infobase publishing; 2009.p.8-93.13. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.771 .14. Diunduh dari: http://belibis-a17.com/tag/parasit-malaria/. pada tanggal 14 November 2012.15. Diunduh pada tanggal 16 November 2012, dari: http://www.klikdokter.com/healthnewstopics/read/2008/12/22/440/senjata-baru-untuk-menyerang-malaria .16. Bertram G. Katzung, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor. Antiprotozoal drugs. In Bertram G. Katzung, editor. Basic and clinical pharmacology. 11th edition. United state: Mc Graw Hill Lange; 2009.p.899-911.17. Mitchell, Kumar, Abbas dan Fausto. Buku saku dasar patalogis penyakit Robbins dan Cotrans. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2009.h.234-37.

1