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I Disturbi d’AnsiaI Disturbi d Ansia
P l iù lt di t tti li lt i di t bi i hi t i i• Prevalenza più alta di tutti gli altri disturbi psichiatrici(15% circa nel corso della vita)
à• Impatto marcatamente negativo sulla qualità dellavita e sul funzionamento psicosociale, anche nellef tt liforme sottosoglia
• Elevata comorbilità, sia al proprio interno che con i disturbi affettivi e da abuso di sostanze
• Tendenza a cronicizzare o recidivare
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I Disturbi d’Ansia
Elevata comorbilità con i Disturbi dell’UmoreElevata comorbilità con i Disturbi dell Umore
Il rischio di depressione nei pazienti con
DP = 47%FS AP 94%FS con AP = 94%2 o più disturbi d’ansia = rischio triplicato
La comorbilità con la depressione aumenta la severità e laLa comorbilità con la depressione aumenta la severità e lacronicità del disturbo d’ansia, e aumenta il rischio di abusodi sostanze e di suicidio
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I Disturbi d’Ansia
Elevata comorbilità con i Disturbi dell’UmoreElevata comorbilità con i Disturbi dell Umore
Nei pazienti con Disturbo Bipolare la prevalenza lifetimedi DP (20.8%) è 26 volte più elevata che nei controlli sani(0 8%) i i ti d i i (10%)(0.8%) e nei pazienti con depressione maggiore (10%)
La comorbilità con i disturbi d’ansia sembra avere unimpatto negativo sul decorso e l’esito del disturbobipolare
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L’ANSIA DEFINIZIONE CONFINI E CARATTERISTICHEL’ANSIA: DEFINIZIONE, CONFINI E CARATTERISTICHE
Stato emotivo spiacevole, caratterizzato dapaura/apprensione, in assenza di un pericolop pp , po minaccia chiaramente riconosciuto e taleda far ritenere appropriata la reazionepp p
Confini tra ansia e paura
Ansia normale e patologica; relazione traansia e funzioni cognitiveansia e funzioni cognitive
L’ansia nelle altre sindromi psichiatrichea s a e e a t e s d o ps c at c e
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Prestazione Prestazione Cognitiva
AnsiaAnsia
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CARATTERISTICHE DELL’ANSIA
Aspetti psichici:vissuto emotivo spiacevole (aspettativa di un danno);può avere un contenuto specifico e relativamentepuò avere un contenuto specifico e relativamentestabile, come nel caso delle fobie, oppure esserelibera “fluttuante” nel senso che può di volta in voltalibera, fluttuante , nel senso che può di volta in voltalegarsi ad un contenuto diverso.
Aspetti fisici:le manifestazioni somatiche dell’ansia sono spessolegate ad un’iperattività della sezione simpatica delg p psistema nervoso autonomo.
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SINTOMI SOMATICI DELL’ANSIA
Sistema/apparato Sintomi
Cardiopolmonare Palpitazioni; difficoltà a respirare; sensazione di soffocamento; dolore toracico.
Gastrointestinale Sensazione di peso, ripienezza, dolori o bruciori allo stomaco; nausea; difficoltà di deglutizione; anoressia; bulimia; diarrea;costipazione.
Genitourinario Minzione frequente; ritenzione urinaria; impotenza o frigidità; dismenorrea.
Sistema nervoso Cefalea; instabilità nella marcia; vertigini; visione confusa; tremore.
Generali Affaticabilità e debolezza; lipotimie.
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MODELLI SOCIALI E DISTURBI D’ANSIA
Carenza di valori e figure di riferimentogMassimalitàAccento sui risultatiAccento sui risultatiCompetitivitàPrecarietàAnalfabetismo emotivoAnalfabetismo emotivo
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FATTORI DI RISCHIO PER LA COMPARSA DI SINDROMI ANSIOSE
Sesso femminile
Separazione, divorzio, lutto (disturbo di panico, fobie,sindrome ansiosa generalizzata)
Morte o divorzio dei genitori nell’infanzia (disturbo dipanico, fobie)p , )
Tratti nevrotici in epoca premorbosa
Familiarità
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Classificazione dei Disturbi d’AnsiaClassificazione dei Disturbi d’Ansia
ICD-10
FOBIE
DSM-IV
senza attacchi di panico (F40.0)
Agorafobia
Agorafobia senza storia di attacchi di panico (300.22)
Agorafobiacon attacchi di panico (F40.01)
Disturbo di panico con agorafobia (300.21)
Fobie sociali (F40.1) Fobia sociale (300.23)
Fobie specifiche (isolate) (F40.2) Fobia specifica (300.29)
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Cl ifi i d i Di t bi d’A iClassificazione dei Disturbi d’Ansia
ICD-10 DSM-IVICD-10
ALTRE SINDROMI ANSIOSE (F41)
DSM-IV
• Disturbo di panico senza agorafobia (300 01)
• Sindrome da attacchi di panico (ansia episodica parossistica) (F41.0)
(300.01)• Disturbo d’ansia generalizzato (300.02)
Disturbo d’ansia non altrimenti• Sindrome ansiosa generalizzata (F41.1)
• Sindrome mista ansioso-depressiva
Disturbo d’ansia non altrimenti specificato (300.00)Disturbo d’ansia dovuto ad una CMG o• Sindrome mista ansioso-depressiva
(F41.2)
• Altre sindromi ansiose miste (F41 3)
Disturbo d ansia dovuto ad una CMG o ad uso di sostanze
• Altre sindromi ansiose miste (F41.3)
• Altre sindromi ansiose (F41.8, F41.9)
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L’inquadramento dell’agorafobia rappresenta una delleL’inquadramento dell’agorafobia rappresenta una delle
principali differenze. Per il DSM‐IV essa è più spesso una
complicanza del disturbo di panico, mentre per l’ICD‐10
l’attacco di panico è solo espressione di una maggiorel’attacco di panico è solo espressione di una maggiore
gravità della fobia.
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Classificazione delle sindromi ansiose
Sindromepost-traumatica
da stress
Sindromifobiche
Sindromed’ansia
li tgeneralizzata
Sindromeda attacchidi idi panico
Sindromeossessivo-
compulsivacompulsiva
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LE FOBIELE FOBIE
Il termine fobia deriva dalla parola greca “phobeio” (hopaura).Il termine fu usato per la prima volta da Celso che nel IIl termine fu usato per la prima volta da Celso che nel Isecolo coniò il termine idrofobia.Benché già menzionate nel Corpus Ippocratico (XVIIIBenché già menzionate nel Corpus Ippocratico (XVIIIsecolo), le fobie non furono ritenute di interesse medicofino alla metà del secolo XIX quando alcuni clinicifino alla metà del secolo XIX quando alcuni clinicicominciarono a descrivere una serie di casi giunti allaloro osservazione.loro osservazione.
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LE FOBIE
Nel 1871 Westphal introdusse il termine agorafobiaNel 1871 Westphal introdusse il termine agorafobiaNel 1895 Freud separò le fobie comuni (malattie, serpentietc) dalle fobie di cose o situazioni che non inducono pauraetc) dalle fobie di cose o situazioni che non inducono pauranella maggior parte delle personeNel 1913 Kraepelin fornì una breve descrizione di paureNel 1913 Kraepelin fornì una breve descrizione di paureirresistibili, senza però separare le fobie dalle ossessioniN l 1947 l’ICD id ò l f bi tità l iNel 1947 l’ICD considerò le fobie come entità nosologica asé stante
fNel 1960 Marks et al osservarono che le varie fobiepresentavano differenti età di esordio e diversa prevalenzanei due sessinei due sessi
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LE FOBIELE FOBIE
Con il termine agorafobia Westphal indicava lapaura delle strade larghe degli spazi aperti e dellepaura delle strade larghe, degli spazi aperti e dellepiazze, presentando tre casi clinici di pazientiagorafobici Descrisse la reazione agorafobicaagorafobici. Descrisse la reazione agorafobicacome paura psicologicamente immotivata, cioèun’idea di pericolo che appare strana edun idea di pericolo che appare strana edirrazionale per l’individuo, ma che domina il suocomportamento quando si avvicina all’areacomportamento quando si avvicina all areatemuta.
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DISTURBO D’ANSIA SOCIALE
È un problema comune sentirsi nervosi quandosentirsi nervosi quando si incontrano nuove persone quando ci
SAD as a human disorderSAD as a human disorderpersone, quando ci presentiamo o conosciamo una persona
SAD can be studiedas a problem of social conosciamo una persona
autorevole. Quest’ansia riflette il semplice dato
as a p ob e o soc aattachment, aninability to relate
riflette il semplice dato che tutti gli incontri
i li tt tt lli
yeffectively to others.
sociali, soprattutto quelli con persone non f ili i lifamiliari o autorevoli, contengono dei rischi.
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LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALE
E’ un disturbo piuttosto frequente, secondo tra lefobie solo all’agorafobia. Diversamente dafobie solo all agorafobia. Diversamente daquest’ultima che è più frequente nel sessofemminile, mostra una frequenza sovrapponibilefemminile, mostra una frequenza sovrapponibiletra maschi e femmine.
Il pattern di evitamento si stabilizza piùrapidamente che negli agorafobici; l’evitamento èp g gspesso marcato e può condurre ad unisolamento sociale pressoché completo.p p
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L’ANSIA SOCIALE E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO
Secondo uno studio condotto in Canada (Stein etal, 2000) la paura di parlare in pubblico riguarda ilal, 2000) la paura di parlare in pubblico riguarda il15% della popolazione…
…la paura di partecipare ad un incontro con piùpersone il 14%, parlare a persone con cui non c’è
lt f ili ità t i t d imolta familiarità o entrare in una stanza dove cisono già delle persone il 13%....
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L’ANSIA SOCIALE E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSOL ANSIA SOCIALE E UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO
18 Lifetime prevalence12-Month prevalence
NCS (1994; Criteri DSM-III-R): prevalenza a 1 anno
12
15 12-Month prevalence prevalenza a 1 anno della Fobia Sociale=7.9%; prevalenza lifetime=
9
12
nce
(%)
prevalenza lifetime= 13.3%.NCS-R (2005; Criteri DSM IV) l
6Prev
alen DSM-IV): prevalenza
a 1 anno della Fobia Sociale=6.8%;
3prevalenza lifetime= 12.1%.4.5% forme
0MDD Alcohol dependence SAD
4.5% forme moderate+severe
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
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An Epidemiologic Perspective on Social Anxiety p g p yDisorder
Murray B. Stein, M.D., M.P.H.
J Clin Psychiatry 2006, 67 (Suppl 12): 3-8
On being asked whether she would travel to Stockholmto collect her prize in person, she answered: “I am notmentally able to withstand that. I have a social phobiaand cannot stand these large crowds of people. But I willcertainly write a speech.”
Elfriede Jelinek, 2004 Nobel Prize winner in literature
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LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALESituazioni sociali e prestazionali più frequentemente temute
ConversazioneConversazioneParlare in pubblicoPartecipare a piccoli gruppiPartecipare a piccoli gruppiMangiare, bere o scrivere in pubblicopubblicoParlare con persone che rivestono un ruolo di autoritàPartecipare ad una festa
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LA FOBIA SOCIALESi t i ll it i i t tSintomi nelle situazioni temute
PalpitazioniTremoreTremoreSudorazioneRossore al voltoRossore al voltoMalessere gastrointestinaleDiDiarreaTensione muscolare
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LA FOBIA SOCIALEM if t i i i tManifestazioni associate
Ipersensibilità alla critica, alla valutazione negativa o al rifiutoo al rifiutoDifficoltà ad essere assertivi
f àBassa autostima e sentimenti di inferioritàScarse capacità sociali e segni osservabili di ansiaDifficoltà scolastiche o lavorative
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LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM IV)Criteri diagnostici (DSM-IV)
Persistente paura di una o più situazioni sociali,nelle quali l’individuo è esposto a persone poconelle quali l individuo è esposto a persone pocofamiliari o al loro giudizio, ed ha paura di agire inmodo imbarazzante od umiliante;;L’esposizione alle situazioni sociali temute quasisempre provoca ansia, che può assumere lasempre provoca ansia, che può assumere laforma di un attacco di panico legato o favoritodalla situazione;L’individuo riconosce che la sua paura èeccessiva o irrazionale;;
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LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM IV)Criteri diagnostici (DSM-IV)
Le situazioni temute vengono evitate o sopportate conintensa ansia;Il comportamento di evitamento interferisce con ilfunzionamento lavorativo, o con le attività socialibit li i ti i t li i èabituali, o con i rapporti interpersonali, oppure vi è un
marcato disagio riguardante l’aver paura.
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LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM-IV-TR)
Due forme distinte o Spettro di gravità?Due forme distinte o Spettro di gravità?
Generalizzata= la situazione fobica include la maggior parte delle situazioni sociali
E’ la forma più frequente tra i pazienti che richiedono un intervento medicoSi associa più frequentemente ad altri disturbi psichiatrici, a marcatacompromissione funzionale e a una scadente qualità della vita
Non Generalizzatal it i t t i d h it i i i li= la situazione temuta riguarda una o poche situazioni sociali
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LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALEDisturbi associati
Altri disturbi d’ansiaDi t bi d ll’
La fobia sociale di
Disturbi dell’umoreDisturbi correlati a sostanze
solito precede la comparsa
Disturbi del comportamento alimentare
pdi questi disturbi
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ABUSO DI SOSTANZE E FOBIA SOCIALEABUSO DI SOSTANZE E FOBIA SOCIALE
• Relazione con:– Dipendenza da marijuana– Dipendenza da alcool
• Tra i fobico‐sociali– 36% ‐ uno o più sintomi di dipendenza da
l lalcool– 18% ‐ uno o più sintomi di dipendenza da
droghe illecite
• La fobia sociale inizia prima dell’abuso di sostanzesostanze
DeWit et al., 1999
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I pazienti con Fobia Sociale raramente chiedono aiuto per il loro problemaaiuto per il loro problema
Le Barriere
• I luoghi delle cure• I luoghi delle cure• Il giudizio degli altri
I problemi economici• I problemi economici• Il disagio percepito
Solo il 5.4% dei pazienti con Il 38% dei pazienti con fobiafobia sociale puraconsultano i servizi
i hi t i i b l t i li
psociale associata ad un’altradiagnosi richiede unt tt t b l t i lpsichiatrici ambulatoriali per
problemi emotivitrattamento ambulatorialepsichiatrico
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FOBIA SPECIFICA
Paura marcata e persistente provocata dasituazioni o oggetti specificigg pL’esposizione allo stimolo fobico provoca quasiinvariabilmente una risposta ansiosa immediatainvariabilmente una risposta ansiosa immediatache può prendere la forma di un attacco dipanicopanico
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LE FOBIE SPECIFICHELE FOBIE SPECIFICHE
Includono diverse condizioni caratterizzate dallapaura irrazionale di oggetti o situazioni specifichepaura irrazionale di oggetti o situazioni specifiche.Le più comuni comprendono animali, altezze,sangue temporali buio e specifiche malattie (essangue, temporali, buio e specifiche malattie (es.AIDS) .
La paura che l’individuo prova quando è espostoallo stimolo fobico è al tempo stesso mista aallo stimolo fobico è al tempo stesso mista asentimenti di repulsione e disgusto ed è giudicatasproporzionata ed irrazionalesproporzionata ed irrazionale.
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LE FOBIE SPECIFICHELE FOBIE SPECIFICHE
Le condotte di evitamento saranno più o menoinvalidanti, in rapporto con la diffusione degliinvalidanti, in rapporto con la diffusione deglioggetti e delle situazioni temute.
Per alcune di queste fobie sono state spessoosservate remissioni spontanee (buio, sangue,p ( , g ,temporali), altre presentano un decorso piùcronico, senza remissioni spontanee. Il decorsoc o co, se a e ss o spo ta ee deco socronico è più frequente nelle donne e può rendereragione della maggiore frequenza riportata nelleragione della maggiore frequenza riportata nellecasistiche per il sesso femminile.
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L’Agorafobia
Prevalenza lifetime 6.7% nella popolazione generalep p gPiù frequente nelle , con un rapporto / pari a1/21/2In circa il 90-95% dei pazienti con agorafobia èpossibile individuare attacchi di panicopossibile individuare attacchi di panico
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L’AGORAFOBIAL AGORAFOBIA
Definizione:Paura di trovarsi in posti o situazioni dalle qualisarebbe difficile uscire o imbarazzanteallontanarsi, o nelle quali non si può disporre diaiuto nel caso improvvisamente insorgano uno opiù sintomi che potrebbero risultare inabilitanti oimbarazzanti (vertigini, sensazione di cadere,depersonalizzazione, derealizzazione).
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L’AGORAFOBIA
Come risultato di tale paura il soggetto spesso riduce glispostamenti oppure esce solo in compagnia diqualcuno.Le più comuni situazioni agorafobiche includono iltrovarsi soli fuori da casa, l’essere in una folla, fare unacoda, essere su un ponte, viaggiare in aereo, in treno, inautobus o in automobile. La mancanza di una via diuscita immediatamente disponibile è una dellecaratteristiche essenziali in molte di queste situazioniagorafobiche.Può avere un decorso ingravescente ed alcuni individuigpossono essere completamente costretti a casa.
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FOBIE E CIRCUITI NEURONALIFOBIE E CIRCUITI NEURONALI
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“Central Fear Network” (Gorman et al., 2000)
Medial Prefrontal Cortex, CingulateAssociation Bundle
Insula
A d l
, g
Top-down
AmygdalaLateral Nucleus
B l
Central Nucleus
of the AmygdalaHyppocampus
SensoryThalamus
Basal Amygdalaypp p
Parabrachial
Hypotalamus
ParabrachialNucleus
Periaqueductal
Nucleus of theSolitary Tract
ypParaventricular
NucleusLateralNucleus
PeriaqueductalGray Region
Dyspneay
Bottom-upCRF Autonomic
pathways
Locus Coeruleus
F i b h i VisceralAfferentsAdrenal glands
Freezing behavior
PA, HRscaricato da www.sunhope.it
Modelli Patogenetici delle Fobie Modello Comportamentale
M d ll d l di i t l i h f
Modello Comportamentale
Modello del condizionamento classico, che facapo alla teoria di Pavlov dei riflessi
di i icondizionatiModello del condizionamento operante, cheModello del condizionamento operante, cheprende origine dalle formulazioni di Skinner
Per entrambi i modelli, le fobie rappresentanocomportamenti appresi in risposta a stimoliambientali. I due modelli differiscono per lepipotesi sul come i comportamenti vengono appresi.
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Modelli Patogenetici delle Fobie: Modello del condizionamento classico
L t i t di ti l
Modello del condizionamento classico
La presentazione contemporanea di uno stimolo ache elicita una risposta (paura, disagio) e di uno
i l b h è l’ i istimolo b che è neutro comporta l’associazionedello stimolo neutro con la stessa risposta (il
d l l lb )caso del piccolo Albert).
Secondo tale modello, l’associazione tra unai i ( ) d ’ isituazione (o un oggetto) ed un’esperienza
emozionale spiacevole sarebbe allo base dellaf bfobia
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Modelli Patogenetici delle Fobie: Modelli Patogenetici delle Fobie Modello del condizionamento operante
I comportamenti liberamente espressidall’individuo aumentano o si riducono in ragionem gdelle loro conseguenze.
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Il Condizionamento Operante
Skinner e i suoi collaboratori, misero a punto una serie did fi li t l’ di t t dprocedure finalizzate a promuovere l’apprendimento, partendo
dal presupposto che le conseguenze ambientali dell’azionedeterminano quali comportamenti saranno appresi e consolidatim q mp m ppall’interno del repertorio individuale.
Il Rinforzo Positivo: Si riferisce al processo attraverso cuitalune conseguenze del comportamento aumentano latalune conseguenze del comportamento aumentano laprobabilità che quel comportamento si verifichi di nuovo. Irinforzi positivi sono quelli che hanno un effetto piacevole(apprezzamento, soldi, cibo, attenzione ecc.). E’ importantetuttavia notare che taluni eventi, visti come negativi da alcuni,
n n id ti p iti i d lt isono considerati positivi da altri.Molti farmaci possono essere considerati rinforzi positivi( i i b bit i i i )(oppiacei, barbiturici, cocaina ecc.)
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Il Condizionamento Operante
Il Rinforzo Negativo: Descrive il processo attraverso cui vieneIl Rinforzo Negativo: Descrive il processo attraverso cui vienerafforzato il comportamento che consente l’evitamento di unevento spiacevole.pIl rinforzo è un ingrediente fondamentale della maggior partedelle terapie, spesso fornito come attenzione o apprezzamentop , p ppper taluni comportamenti.
Esempio del paziente mutacico (un gettone per ogni due minutidi dialogo con gli infermieri nel corso di tre sessioni al giornodi dialogo con gli infermieri, nel corso di tre sessioni al giornodi incontro)
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Modelli Patogenetici delle Fobie:
Il Modello Evoluzionista
Alcune fobie per l’elevato valore adattativo che hannoAlcune fobie, per l elevato valore adattativo che hannorivestito nel corso dell’evoluzione della specie, persistono comeschemi automatici nella nostra memoria, che possono riattivarsischemi automatici nella nostra memoria, che possono riattivarsiin determinate condizioni (esempio, la fobia dei serpenti).
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