（三重連合会所属外健康保険組合用）

第 34回健保連歩こう会参加申込書

健康保険組合連合会三重連合会あて(FAX 059-228-0335)

申込締切日 9月30日（金）必着（パス：1台目）

NO 氏 名大人 小人

本人家族 小学生

1

代表者

氏名及

U'TEL

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 I

13 ’ ’ ’ 官一一一一一ーーーー

14

15

16

17

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19

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21

22

23

24

計（人）

組合名：

備考 NO 氏 名大人

本人家族

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’ 26

27

28

29

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32

33

34

35

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38

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40

41

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43 ． 44

45

（備考）

／／ 計（人）

｜大人 ｜大人（家族） 人｜小人（小学生） 人｜合計

（お願しす・大人・小人の該当欄に、 0印をお願いします。・代表者（世話係）の方は、最初の欄に氏名、電話番号（連絡先）を記載してください0

．「健保連歩こう会」中止の場合は、前日に三重交通から代表者様へ連絡します。

No .. 1

小人備考

小学生

レ／

斗