IES PROMOTORES DE LA ACTVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Curso 2019-2020 HOJA de INSCRIPCIÓN

I.E.S. Santamarca (Madrid) Marque si es renovación □

Apellidos:

Nombre:

Nº Doc (DNI/NIE/Pasaporte) del alumno1:

Inscripción ALUMNO/A (Temporada 2019/20)

Día-Mes-Año de Nacimiento: Género (M – Masculino/F – Femenino): Curso-letra (actual):

Seguro médico2: Talla de Ropa

3: (XL, L, M, S)

Dirección (completa):

Ciudad:

Código Postal: Nacionalidad:

Teléfono/s de padres/tutores4: Tf alumno/a:

Correo Electrónico4 [de

]:

(1) Tache los documentos que no procedan y ponga el Nº [No es posible inscribir con el libro de familia. Si no dispone de alguno de los

documentos individuales, ponga: “PENDIENTE”] (2) OPCIONES/ a: Seguridad Social + número. b: Mutualidad y/ o compañía + número. c: Si tiene ambas opciones, puede poner la otra aquí:

(3) Tache las tallas que no proceden. Si dispone de la equipación de la temporada anterior, añada: “YA TIENE” (4) Indique relación con el alumno. No se olviden de las firmas en las dos páginas y comprueben la exactitud del nº de los documentos.

Campeonato Escolar

Escuela Deportiva

Fútbol sala □

Voleibol □

Piragüismo & kayak polo □

[La cuota de inscripción (pago único anual por temporada 2019/20) son 14 € y da derecho a uno de los deportes de Campeonatos más la escuela.]

D/Dña. …………………………………………………………………………………………………………

con NIF/NIE nº …………………………………………..tutor legal del alumno cuyos datos figuran, hago constar la ausencia de enfermedad o dolencia que le incapacite para realizar práctica de actividad física y/o deportiva a tenor de las revisiones médicas periódicas a las que ha sido sometido a lo largo de su vida.

Si hubiera algún aspecto médico relevante que condicione la realización de actividad física y/o deportiva indíquelo:

Madrid, a de de 2019

Firma del Padre/Madre/Tutor Firma del Alumno D.N.I./N.I.E.: D.N.I./N.I.E.: