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IFSI C. Foix AP - HP, DélégatioIFSI C. Foix AP - HP, Délégation à la Formation et au Dévelon à la Formation et au Développement des Compétencesppement des Compétences

Examens complémentaires en Ortho/ ProExamens complémentaires en Ortho/ Promotion 2007 - 2010motion 2007 - 2010

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN EN

ORTHOPEDIE/RHUMATOLOGIE ORTHOPEDIE/RHUMATOLOGIE ET TRAUMATOLOGIEET TRAUMATOLOGIE

IFSI C. Foix AP - HP, Délégation à la Formation et au Développement des Compétences

Examens complémentaires en Ortho/ Promotion 2007 - 2010 2

PLAN

l’imagerie médicale

la biologie les techniques invasives



IMAGERIE MEDICALE



L ’IMAGERIE MEDICALE

1. Radiographie standardExamen d’imagerie simple et standard

Intérêt : visualiser l’os, absorbant les rayons X, par opacité

(cartilage et parties molles radio transparents : invisibles

sur clichés)

Interprétations :

architecture des os et articulations, ostéophytes,

pincement de l’interligne articulaire : lésions du cartilage,

calcifications articulaires ou péri-articulaires, traits de

fractures.



RADIO STANDARD

Radio fémur



RadioProthèse Totale de Hanche



Radio épaule



2. Tomodensitométrie ou scanner

Utilisation des rayons X

Intérêt : étudier l’os et les parties molles, et canal rachidien

Interprétation :

Image produite par ordinateur de la densité des différents tissus

(blanc forte densité, noire faible densité)

Images réalisées en coupes transversales, avec reconstitution en

3D

Peut nécessiter l’utilisation de produits de contraste iodés par

injection (arthroscanner par exemple)



TDM ou Scanner



Imagerie TDM en 3 D



5. I.R.M. (Imagerie par Résonance Magnétique)

Étudie les os et les parties molles.

Principe :Utilise les propriétés magnétiques des protons contenus dans les noyaux d’hydrogène du corps humain.Obtenue par le déplacement des protons sous l’influence d’un champ magnétique.

Interprétation :Les images sont analysées par ordinateur et donnent des plans dans l’espace.



Précautions et contre indications:Patients porteurs d’objets métalliques externes ou internes

Externes :

Prothèses dentaires et auditives,

Bijoux ( montre, barrettes, épingles à cheveux…)

Carte magnétique, ticket de métro

Internes :

Prothèses, plaques, pace-maker, clip vasculaires, éclats d’obus, corps étrangers dans l’œil …



Informations délivrées au patient :

Durée 40 à 60 minutes Indolore Bruyant (bruits sourds : « coups de marteau »)

Appareil en forme de tunnel dans lequel est placé le patient, ouverture à l’avant et l’arrière = risque de claustrophobie (prémédication parfois nécessaire)

Ne doit pas bouger durant l’examen

Faire uriner avant l’examen



IRM



IRMGenou



IRM



IRMTendinite genou



3. Saccoradiculographie

Examen complémentaire demandé lors d’un conflit disco-radiculaire ou d’une éventuelle tumeur rachidienne Intérêt : réalisé en position debout, il montre la réalité des conflits dans la position dite "en charge".

Principe :Injection dans le canal rachidien (sous arachnoïdien)d’un produit opaque permettant de visualiser le cul de sac et les racines de la moelle épinière. Une analyse du LCR est réalisée en même temps.



SACCORADICULOGRAPIE



4. Scintigraphie osseuse

Examen qui consiste à injecter par voie intraveineuse un produitradioactif se fixant sur l’os.

Principe :Une caméra retranscrit l’image sur un film radiographique.Le produit se concentre sur les os pathologiques.Permet ainsi de rechercher les zones osseuses pathologiques : hyperfixation ( pas d’identification de la cause)

Information au patient :Examen en 2 temps. Réalisé en médecine nucléaire avec injection sur placeNon douloureux mais sensation de chaleur possibleInstallation sur le dos, sur table d’examenCaméra se déplaçant autour du patientLe patient doit rester immobile. Examen non à jeun



CI : grossesse et allaitement

Faire uriner avant examen. Une sonde vésicale peut être posée aupatient incontinent

Surveillance de la diurèse et Hydratation ++ (élimination rénale du produit radioactif)



SCINTIGRAPHIE OSSEUSE



6. Densitométrie osseuse

Définition :Examen radiologique non invasif qui mesure la minéralisationosseuse du patient

Intérêt :Permet de quantifier la densité osseusePermet de confirmer une baisse de cette masse osseuse etd’en évaluer le risque fracturaire ( = risques de fractures ) par rapport à un sujet du même âge et du même sexe

Mais ne définit pas le type d'ostéopathie déminéralisante (éviter lesmesures sur le sites des fractures)



Principe:

Consiste à mesurer l'atténuation d'un rayonnement au cours de la traversée d'un segment osseux, et à en déduire la densité minérale de l'os = Mesure la différence entre la quantité de rayons X et

la quantité récupérée

Permet la mesure du contenu minéral osseux : rachis lombaire et du bassin, col du fémur l'avant-bras voire du corps entier



Les résultats ( Interprétation) :

Exprimés en valeur absolue (en g / cm²) Représentent "la masse osseuse" ou Densité Minérale Osseuse : DMO

La variation de la masse osseuse est corrélée au risque fracturaire.

Exprimés en nombre de déviation-standard (DS) par rapport à une population de même sexe, poids, et ethnie :

Z Score:Nombre de DS par rapport à la masse osseuse moyenne d'une population de même sexe, même âge et même poids.

T Score: Nombre de DS par rapport à la masse osseuse moyenne d'une population de même sexe, même poids mais jeune, à son maximum de masse osseuse (le pic de masse osseuse étant atteint vers 20 ans)



RESULTATS en OSTEODENSITOMETRIE



Les résultats en T Score permettent ainsi une définitiondensitométrique de l'ostéoporose. Selon l'OMS : Normal : T score supérieur à -1 DSOstéopénie : T score compris entre -1 et -2,5 DSOstéoporose : T score inférieur à -2,5 DSOstéoporose sévère : T score inférieur à -2,5 DS

Indications : Femmes de plus de 50 ans en période post-

ménopausique Douleurs lombaires avec perte de taille chez une femme Antécédents d’ostéoporose familiale Corticothérapie prolongée ou à hautes doses



Déroulement de l’examen :

Durée de 30 minutes environ

Indolore

Patient allongé sur le dos mais immobile le temps de

l’examen Un centrage est réalisé puis l’appareil « balaye » la

zone concernée. Le radiologue contrôle sur un écran la

prise des clichés et un ordinateur réalise l’interprétation

en référence Z score ou T score.



Matériel pour Densitométrie osseuse



Installation patient lors de l’ostéodensitométrie



BIOLOGIE



LA BIOLOGIE NFS

Anémie, Hyperleucocytose, Leucopénie, Thrombopénie

VSNormale : < 20 mm à 1H chez l’adulteÉtude de la rapidité de la sédimentation des hématies dans un

tubegradué. Se mesure par la hauteur en mm de la colonne de plasmaÉlevée lors de rhumatismes inflammatoires (proportionnelle à l’inflammation)Normale dans les affections mécaniques (arthrose)Patient à jeun, tube citraté 7 ml, bien rempli, retournement du tube



CRP (C. Réactive Protéine)

Normale < 15 mg/l (haptoglobine)

Marqueur de l’inflammation plus sensible que la VSNormale en faible quantité dans le plasma : moins de 5 mg/L Augmentation légère : oestrogènes, grossesseInflammation : pic rapide en 2 à 3 joursÉlevé en cas d’inflammation chronique.



Bilan PhosphocalciquePermet de dépister des troubles de l’homéostasie phosphocalciqueet de préciser le mécanisme des troubles de la minéralisation squelettique

Fait appel à la mesure de la quantité de Ca ingéré comparée à laquantité de Ca éliminé par les urines et selles Normale = équilibre

La calcémie :Os = principale source de Calcium de l’organismeNormale : 90 à 105 mg / L soit 2,2 à 2,6 mmol / LTube sec ou hépariné de 5 mlCertaines affections augmentent le taux de la calcémie : Hyperparathyroïdie, et cancers osseux . Certaines affections abaissent le taux de la calcémie : ostéomalacie, hypoparathyroïdiesTout dosage de la calcémie doit être associé à celui de la phosphorémie



La Calciurie : 2 à 6 mmol /l / 24 H = Quantité de calcium

excrétée par le rein

Bocal décalcifié

Échantillon d’urines des 24 heures noter la diurèse des 24 heures

Augmente dans les maladies hypercalcémiantes

Diminue dans les insuffisances rénales



La phosphorémie :

Normale : 25 à 45 mg / L soit 0,8 à 1,45 mmol / L

En étroite relation avec la concentration de calciumTube sec ou hépariné de 5 mlPrélevée le matin à jeun car élevée en post prandialeAgiter le tube lentement : éviter l’hémolyse qui l’augmenteconsidérablement dans les ostéomalacies et rachitisme

Phosphaturie : Normale : 22 à 32 mmol /l / 24 H = Quantité de phosphore excrétée par le rein. Permet d’évaluer les apports alimentaires (si dénutrition souvent phosphatémie associée)



TECHNIQUES INVASIVES



LES TECHNIQUES INVASIVES

1. Ponction articulaireIntroduction d’une aiguille dans l’espace intra-articulaire pour

prélever du liquide synovial

Intérêts : étudier le liquide synovial (arthrocentèse) injecter un produit (de contraste, corticoïde,

antibiotique) = infiltration articulaire évacuer un épanchement (hémarthrose,

hydarthrose)


Examens complémentaires en Ortho/ Promotion 2007 - 2010

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Résultats normaux Résultats pathologiques Quantité De 0,5 à 4 ml Abondant = hydarthrose

Aspect Macroscopique

Jaune pâle, transparent , visqueux, incoagulable, Peu abondant

Arthrose : normal mais + abondant et visqueux,

Inflammatoire : - coloré, + trouble, coagulable, -Visqueux

Infecté : trouble

Hémarthrose : rouge, saignement

Compte cellulaire Microscopique : éléments figurés PN et cellules synoviales

Peu d’éléments cellulaires

< 200 éléments/mm3

< 25 % de polynucléaires

Liquides mécaniques :

< 1500 / mm3

< 50% de PN

Liquides inflammatoires :

> 1500 / mm3

Majorité de PN

Ponction articulaire


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Recherche de cristaux Absents Présence de cristaux dans la

Goutte : C. uratiques

Chondrocalcinose : C. de calcium

Recherche

bactériologique

(germes)

Absence de germe

= Liquide stérile

Présence de germes si liquide infecté par

BK , gonocoques, streptocoques

… Biochimie : Dosage des

Protéines

Anticorps

< 30 g / litre

absence

= inflammation 30 à 50 g/l : liquide inflammatoire

Facteur rhumatoïde et facteur anti-nucléaire

Ponction articulaire



Soins infirmiers :

Avant l’examen :

prévenir le risque d’anxiété

rassurer le patient : geste invasif préciser le lieu où se déroulera l’examen en fonction del’organisation du service car l’examen peut être effectué au lit, en salle de soins ou au bloc

préciser la durée de l’examen (quelques minutes) et les modalités de participation du patient : position allongée, ne pas bouger pendant l’introduction de l’aiguille

expliquer l’intérêt de l’anesthésie



prévenir le risque hémorragique

s’assurer que le traitement anticoagulant est suspendu avant l’examen et que le patient n’a pas pris d’anti-agrégants plaquettaires (Aspégic® Kardégic®…)

s’assurer que les examens d’hémostase : TP- INR / TCK et NFS-Plaquettes sont réalisés et vus par le médecin

La préparation locale :

prévenir le risque infectieux (ostéite) Dépilation selon protocole Désinfection rigoureuse locale indispensable Contre-indiquée en cas d’infection cutanée au regard du

site de ponction Asepsie +++



Après la ponction :

Pansement compressif à la recherche d’un écoulement (sang, sérosités, … risque hémorragique)

Surveiller l’état local : notamment la survenue d’un hématome et d’un œdème

vessie de glace +/- antalgique sur prescription médicale afin de diminuer la douleur et l’oedème

membre surélevé pendant 24 h en discontinu : favorise retour veineux et diminue oedème

Reprise de la marche immédiate sur prescription médicale afin de diminuer le risque thrombo embolique et éviter l’ankylose du genou



2. Arthrographie

Examen radiologique invasif (de moins en moins utilisé/IRM)

Permet de visualiser la cavité articulaire après injection d’un produit de contraste dans l’articulation

Le produit:- de l’air- un produit de contraste iodé - les 2 à la fois

Le contraste obtenu permet de visualiser le cartilage, les ménisques, la capsule articulaire et certains ligaments

L’arthrographie peut-être couplée au scanner ( arthro-scanner) plus précis

Pratiqué en salle de radiologie Peut concerner : genou, épaule, cheville, hanche, poignet



Indications :

Pour révéler des lésions méniscales, articulaires, capsulaires, synoviales ou des corps étrangers

C-I : syndromes hémorragiques et infectieux



Arthrographie genou

Aspect d'une fissure intra

méniscale en arthrographie



Arthrographie épaule



Avant l’examen :

Prévenir le risque de réaction aux produits de contraste radiologique

Rechercher si le patient présente un terrain allergique : notion de choc, d’éruptions cutanées, d’œdème de Quincke, de rhinite, d’asthme. Si terrain à risque : une prémédication spécifique peut-être prescrite par le médecin ( Antihistaminique, corticoïdes…) oralement, ou en perfusion IV débuté 24 à 48H avant l’examen.

Prévenir le patient de l’effet sédatif de l’Atarax®. Laisser le patient à jeun depuis la veille au soir



Prévenir l’anxiété du patient :

Expliquer le déroulement de l’examen Anesthésie locale Ponction rapide et Injection ensuite du produit de contraste

dans l’articulation et réalisation de nombreux clichés Il est normal que l’injection entraîne parfois une impression de

chaleur passagère, un goût de métal dans la bouche, un flush (érythème congestif), des nausées et parfois des vomissements



Évaluer le risque hémorragique :

Bilan d’hémostase Arrêt d’éventuel traitement anticoagulant en cours avant

l’examen

Prévenir le risque infectieux : Toilette minutieuse et Nettoyage local avec antiseptique +/-

dépilation



Après l’examen :

Prévenir la douleur :

Administrer sur prescription antalgique et anti- inflammatoire +/- vessie de glace

Prévenir le gonflement et l’hématome post-arthrographie :

Vessie de Glace Bandage compressif Surélévation du membre



Dépister les signes d’une infection iatrogène : Surveillance de la T° Surveillance du point de ponction et de l’articulation (chaleur,

rougeur, douleur, œdème) Avertir le médecin si observation de ces signes



Prévenir les risques thrombo-emboliques :

Surveillance locale à la recherche de signes de phlébites et débuter ou reprendre traitement anticoagulant sur prescription

Nécessité de dépister les signes d’une intolérance à l’iode

(Pour les sujet à risque une prémédication peut être prescrite)

signes cutanés (prurit, urticaire, œdème des paupières)signes pulmonaires(toux, sensation d’oppression,dyspnée)signes digestifs (nausées, vomissements)signes cardiovasculaires(sueurs, pâleur, tachycardie, hypotension)

Un seul de ces signes conduit l’IDE à alerter le médecin



3. ArthroscopieExamen endoscopique effectué le plus souvent au genou mais autres articulations comme hanche, épaule.

Permet de visualiser l’intérieur de l’articulation grâce à un endoscope rigide muni d’une fibre optique et relié à une caméra

Acte chirurgical effectué au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale

Indication : Rarement diagnostique Souvent thérapeutique :• Synovectomie, méniscectomie, ligamentoplastie• Biopsies synoviales (processus inflammatoires ou

infectieux)• Lavages articulaires (arthrites septiques)• Extractions de corps étrangers avec lavages articulaires• « Shaving » d’un cartilage arthrosique (égalisation du

cartilage)



Matériel pour Arthroscopie



soins pré-opératoires :

à jeun (8 heures minimum)

réaliser, récupérer, et montrer le bilan de coagulation

douche +préparation locale

administrer la prémédication

soins post-opératoires :

Le patient revient du bloc opératoire avec 2 ou 3 incisions suturées

par des fils ou des stéristrips® et un bandage compressif.

Durée d’hospitalisation selon l’importance de l’intervention



Prévenir la douleur :

Administrer sur prescription antalgique et anti- inflammatoire et vessie de glace

Prévenir le gonflement et l’hématome : Glace sur l’articulation (prescription médicale) Veiller à l’immobilisation du genou Surélévation du genou par une attelle Surveillance du pansement compressif et dépister l’apparition

d’hématome ou d’œdème Pansement laissé en place jusqu’à l’ablation des fils selon

protocole (souvent à J8 post interventionnel)



Dépister les signes d’une infection :

Pansement compressif retiré à J2Surveillance de la températureSurveillance de l’état des cicatrices et rechercher des signes inflammatoires (douleur, gonflement, écoulement)Avertir le médecin si observation de ces signes



soins éducatifs avant la sortie :suites simples

J 0 à H 24 : 1er lever, marche en plein appui sur le genou opéré autorisée avec Cannes anglaises. Pas de flexion à plus de 90° donc marche, position assise, montée et descente d’escalier autorisées

> 24HAugmentation progressive du périmètre de marche et de la durée de station verticale : limiter l’œdème du genou, en position assise, ne pas laisser pendre la jambe mais l’allonger sur un tabouretGlace à poursuivre selon prescription au domicile

Ablation des fils vers J10 pas de bain

Rééducation dans certains cas pour stimulation musculaire (ex. genou/quadriceps)



Arrêt de travail d’environ 8 jours

Reprise du sport selon geste réalisé lors de l’arthroscopie :

en général :

Course : J15

Entraînement : 3ème semaine

Compétition : 1er mois



L’auto-rééducation :

prévue après l’arthroscopie permet de muscler le quadriceps, le vaste interne ++ permet de lutter contre la rétraction musculaire des ischio-

jambiers et du triceps Les exercices doivent être effectués +sieurs fois par jours, sans

résistance et ne doivent jamais être douloureux.



VIDEO

..\Imageries\arthroscopie1,3mo.WMV

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