igd sanglah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “A”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG TRIAGE RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

TANGGAL 20 NOVEMBER 2015

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 19 November 2015

Jam Masuk : 17.22 WITA

Tanggal Pengkajian : 19 November 2015

Ruangan : Triage Medik

Rumah Sakit : RSUP Sanglah

No. RM : 15056818

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

A. Data Biografi

1. Pasien

Nama : Tn ”A”

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Agama : Hindu

Suku : Bali

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kos Glogor Carik

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny “S”

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 Tahun

Alamat : Kos Glogor Carik

Hubungan Dengan Pasien : Istri Klien

B. Riwayat Keshatan

1. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan klien Tabrakan sepeda motor dan tidak sadar.

2. Riwayat Penyakit Saat Dikaji

Keluarga Klien mengatakan tidak pernah sadarkan diri sejak tanggal 19 november

2015 pukul 17.20, keluar darah dari hidung telinga dan mata lebam. Klien bernafas

dengan cepat RR : 41X/menit dan terpasang ETT dan oksigen kanul 6 Lpm

3. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan sepeda motor, setelah itu

klien dibawa oleh polisi tanggal 19 november 2015 pukul 17.20 ke IRD RSUP

Sanglah. Klien dibawa dalam keadaan tidak sadar dan mengalami banyak luka pada

kepala dan tubuhnya

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai penyakit sebelumnya. Klien hanya sakit

biasa seperti batuk pilek dan bisa sembuh dengan membeli obat.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit ketururan seperti hipertensi maupun

diabetes mellitus, penyakit jantung, hati, dll.

6. Primary Survey

a. Air Way

Setelah dilakukan pemeriksaan, pada jalan nafas klien terdapat darah, terpasang

ETT (Endotrakheal Tube), posisi ekstensi

b. Breathing

Pengembangan dada simetris, klien tampak sesak, pemberian O2 : 6 lpm,

terdengar ronchi.

c. Circulation

- Nadi : 132 x/menit

- CRT : <2 detik

- Warna kulit : mata lebam

- Perdarahan : keluar darah lewat hidung,mulut telinga, dan pada dahi

- Turgor kulit : Turgor kulit baik

d. Disability/Neurological

- Respon : Klien tidak sadar

- Pupil : midriasis

- GCS : E1V1M3

7. Genogram

KETERANGAN :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis Tinggal Serumah

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : Semi coma

3. GCS : E1V1M3

4. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 129/ 79 mmHg

b. Nadi : 134 x/menit

c. Respirasi Rate : 41 x/menit

d. Suhu : 35,7 °C

5. Pemeriksaan Head To Toes

Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala tampak

bengkak/edema

warna rambut

hitam,

penyebaran

rambut merata,

ada lesi

terdapat edema,

terdapat nyeri

lepas

Mata Bentuk tidak

simetris, sclera

merah/lebam,

tampak lebam,

pupil midriasis

Ada edema, ada

nyeri tekan

Hidung Bentuk simetris,

tidak ada lesi,

tidak ada polip,

terdapat

perdarahan,

terdapat

pernafasan

Tidak ada nyeri

tekan

cuping hidung,

Mulut edema, mukosa

bibir kering,

tidak ada

sianosis, tidak

ada perdarahan

gusi. Terpasang

kawat gigi,

terpasang ETT

dan kanul O2

Tidak ada nyeri

tekan

Telinga Bentuk telinga

simetris,

terdapat

perdarahan.

Tidak ada nyeri

tekan

Leher Terpasang

neckcolor,posisi

ekstensi

Terdapat nyeri

tekan

Dada Pengembangan

dada simetris,

ekspansi paru

maksimal

mengembang

dan mengempis

secara

bersamaan, ada

lesi/lecet

Taktil fremitus

simetris, tidak

ada nyeri tekan

Terdengar suara

redup pada

jantung dan

suara sonor pada

paru-paru.

Tidak

Terdengar

suara ronkhi:

- -

- -

- -

irama jantung

teratur, detak

jantung S1-S2.

Abdomen Bentuk simetris,

tidak ada lesi,

tidak ada

jaringan parut

Tidak terdapat

distensi

abdomen,

abdomen terasa

keras. tidak

timpani Bising usus

5x/menit,

terdengar

aliran arteri

abdominalis

terdapat distensi

kandung kemih

Ekstremitas (Atas) Terdapat luka

pada lengan atas

, terpasang infus

NaCl 0,9 % 20

tpm pada kaki

kanan.

Tidak ada

edema, tidak ada

nyeri tekan,

turgor kuliat

baik, CRT < 2

detik, kekuatan

otot:

1 1

Ekstremitas (Bawah) Terdapat lesi

dan jejas, pucat.

Tidak ada

edema, tidak ada

nyeri tekan,

kekuatan otot :

1 1

Akral dingin.

Genetalia Terpasang

kateter dengan

volume urine

tampung 500 cc.

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Lab (Tgl. 19 November 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 41,7

HB 15,6

PLT 344

HCT 48,5

Na 140

K 3,49

RBC 4,85

BUN 7

Alb 4,78

SGOT 120,4

BSA 160

PT 14,6

INR 1,34

APPT 34,5

SGPT 4,78

2. Pemeriksaan CT-Scan

Tampak lesi hiperdens berdentsitas darah berbentuk crescent dengan ketebalan

maksimal sekitar 2,53 cm. Di regio tempuro –parietalis kiri disertai midline shift ke

sisi kanan sejauh 1,22 cm. Tampak lesi hiperdens berdensitas darah yang mengisi

tentarium cerebeli kanan kiri, subpalcine. Cisterna kuadrigeminal, fissura silvi kiri,

sulciregiotemporo, -parietalis kanan dan kiri. SCALP hematom regio temporo –

parietalis kanan dan kiri.

Kesan

Brain edema , SCALP hematom regio temporo –parietalis kanan dan kiri, hematosinus

ethmoidalis dan spenoidalis.

E. Terapy Pengobatan

1. Infus NS 20 tpm

2. Infus manitol 200 cc

3. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg/iv

4. Inj. Ceptriaxone 2 x 1 gr/iv

5. Inj paracetamol 3 x 1 gr/iv

6. Inj citicollin 3 x 500 mg/ iv

7. Inj penitoin 3 x 100 mg/ iv

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

Nama : Tn. “A” Umur : 27 thn

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :

1. Keluarga klien mengatakan

klien tidak sadarkan diri sejak

tanggal 19 november 2015

pukul 17.20.


keluar darah dari mata hidung

dan telinganya.

DO :

1. Perdarahan pada mata,

hidung, dan telinga.

2. CRT <2 dtk

3. Edema serebra

4. Keadaan Umum : lemah

5. Kesadaran : semi coma

GCS : 5 / E1V1M3

6. Akral dingin pada

ekstremitas atas dan bawah.

7. TTV :

TD : 129/ 79 mmHg

N : 134 x/menit

RR : 41 x/menit

S : 35,7 °C

Gangguan perfusi

jaringan serebral

2 DS :


klien tidak sadarkan diri sejak

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

tanggal 19 november 2015

pukul 17.20.

DO :

1. Klien tampak sesak

2. Terpasang nasal canul 6 LPM

3. Akral dingin pada ektremitas

atas dan bawah.

4. TTV :

TD : 129/ 79 mmHg

N : 134 x/menit

RR : 41 x/menit

S : 35,7 °C

5. Tampak darah di hidung dan

mulut pasien.

6. Terpasang Endotraceal tube.

2. Rumusan Diagnosa

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan leukositosis ditandai dengan

keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak nafas dan batuk disertai dahak

berwarna kuning, terdengar suara ronchi pada : + +

+ +

_ _

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan ditandai dengan Keluarga klien

mengatakan klien tidak sadarkan diri sejak tanggal 19 november 2015 pukul 17.20, klien

tampak sesak, terpasang nasal canul 6 LPM, akral dingin pada ektremitas atas dan bawah,

TTV : TD : 129/ 79 mmHg, N : 134 x/menit, RR : 41 x/menit

S : 35,7 °C, tampak darah di hidung dan mulut pasien,terpasang Endotraceal tube.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn”A”

Umur : 27 Tahun

A. Prioritas Masalah

1. Gangguan perfusi jaringan

B. Rencana Keperawatan

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Dan Criteria

HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas

tidak Efektif

Definisi :

Ketidakmampuan

untuk membersihkan

sekresi atau

obstruksi dari

saluran pernafasan

untuk

mempertahankan

kebersihan jalan

nafas.

Batasan

Karakteristik :

a. Dispneu,

Penurunan

suara nafas

b. Orthopneu

c. Cyanosis

d. Kelainan suara

nafas (rales,

wheezing)

NOC :

1. Respiratory status :

Ventilation


Airway patency

3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan

nafas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,

NIC :

Airway suction

a. Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

b. Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning.

c. Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

d. Minta klien nafas dalam

sebelum suction dilakukan.

e. Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion

nasotrakeal

f. Gunakan alat yang steril sitiap

melakukan tindakan

g. Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam setelah

kateter dikeluarkan dari

nasotrakeal

h. Monitor status oksigen pasien

i. Ajarkan keluarga bagaimana

e. Kesulitan

berbicara

Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

f. Mata melebar

g. Produksi

sputum

h. Gelisah

i. Perubahan

frekuensi dan

irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

a. Lingkungan :

merokok,

menghirup asap

rokok, perokok

pasif-POK,

infeksi

b. Fisiologis :

disfungsi

neuromuskular,

hiperplasia

dinding

bronkus, alergi

jalan nafas,

asma.

c. Obstruksi jalan

nafas : spasme

jalan nafas,

tidak ada suara nafas

abnormal)

3. Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah factor

yang dapat

menghambat jalan

nafas

cara melakukan suksion

j. Hentikan suksion dan berikan

oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

a. Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

f. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

h. Lakukan suction pada mayo

i. Berikan bronkodilator bila

perlu

j. Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

k. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

l. Monitor respirasi dan status O2

sekresi tertahan,

banyaknya

mukus, adanya

jalan nafas

buatan, sekresi

bronkus,

adanya eksudat

di alveolus,

adanya benda

asing di jalan

nafas.

Pola Nafas tidak

efektif

Definisi : Pertukaran

udara inspirasi

dan/atau ekspirasi

tidak adekuat

Batasan karakteristik

:

a. Penurunan

tekanan

inspirasi/ekspiras

i

b. Penurunan

pertukaran udara

per menit

c. Menggunakan

otot pernafasan

tambahan

NOC :


Ventilation


Airway patency

3. Vital sign Status

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan

nafas yang paten

NIC :

Airway Management

a. Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

f. Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

d. Nasal flaring

e. Dyspnea

f. Orthopnea

g. Perubahan

penyimpangan

dada

h. Nafas pendek

i. Assumption of

3-point position

j. Pernafasan

pursed-lip

k. Tahap ekspirasi

berlangsung

sangat lama

l. Peningkatan

diameter

anterior-

posterior

m. Pernafasan rata-

rata/minimal

1. Bayi : < 25 atau

> 60

2. Usia 1-4 : < 20

atau > 30

3. Usia 5-14 : < 14

atau > 25

4. Usia > 14 : < 11

atau > 24

a. Kedalaman

pernafasan

1. Dewasa

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas

abnormal)

3. Tanda Tanda vital

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

h. Lakukan suction pada mayo

i. Berikan bronkodilator bila

perlu

j. Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab

k. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

l. Monitor respirasi dan status

O2

Terapi Oksigen

a. Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

b. Pertahankan jalan nafas yang

paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e. Pertahankan posisi pasien

f. Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

b. Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

c. Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

volume tidalnya

500 ml saat

istirahat

2. Bayi volume

tidalnya 6-8 ml/Kg

a. Timing rasio

b. Penurunan

kapasitas vital

Faktor yang

berhubungan :

a. Hiperventilasi

b. Deformitas

tulang

c. Kelainan bentuk

dinding dada

d. Penurunan

energi/kelelahan

e. Perusakan/

pelemahan

muskulo-skeletal

f. Obesitas

g. Posisi tubuh

h. Kelelahan otot

pernafasan

i. Hipoventilasi

sindrom

j. Nyeri

k. Kecemasan

l. Disfungsi

Neuromuskuler

d. Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

e. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

f. Monitor kualitas dari nadi

g. Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

h. Monitor suara paru

i. Monitor pola pernapasan

abnormal

j. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

k. Monitor sianosis perifer

l. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan

sistolik)

m. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

m. Kerusakan

persepsi/kognitif

n. Perlukaan pada

jaringan syaraf

tulang belakang

o. Imaturitas

Neurologis

IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn”K”

Umur : 62 Tahun

Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Hasil Paraf

Senin/16

November

2015

1 08.00

a. Mengauskultasi suara

nafas ,catat suara nafas

tambahan

a. Suara nafas ronchi

08.10

b. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

b. Klien tampak nyaman

dengan posisi setengah

duduk

08.20c. Mengeluarkan sekret

dengan suction

c. Sekret berhasil dikeluarkan

08.30

d. Melakukan fisioterapi

dada

d. klien mau dilakukan

fisiotrapi dada dan sekret

berhasil dikeluarkan

e. Mengajarkan batuk

efektif e. Klien bisa melakukan batuk

efektif dan sekret berhasil

dikeluarkan

f. Memonitor respirasi dan

status oksigen

f. RR :23x/menit

2 08.35 a. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

a. Kilien tampak nyaman


duduk/semifowler

08.40

b. Mengauskultasi suara

nafas, catat adanya suara

tambahan

b. Suara nafas ronchi,suara

nafas tambahan ada

08.42c. Mengobservasi tanda-

tanda vital

c. TD : 120/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,8ᵒC

RR: 26x/menit

08.50

d. Memonitor sianosis

perifer

d. Tidak ada tanda-tanda

sianosis

09.00 e. Memonitor aliran oksigen

e. oksigen dapat mengalir

dengan lancar dan klien

mendapatkan oksigen 3

Lpm

09.10

f. Kalaborasi dengan dokter

dalam pemberian

antibiotik

f. klien diinjeksi obat

cifrofrolaksacin degan

dosis 2x400 gr melalui

IV

Selasa,17

November

2015

1 09.06

a. Mengauskultasi suara

nafas ,catat suara nafas

tambahan

a. Suara nafas ronchi

09.10

b. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

b. Klien tampak nyaman


duduk

09.20 c. Mengeluarkan sekret c. Sekret berhasil

dengan suction dikeluarkan

09.24

d. Melakukan fisioterapi

dada

d. klien mau dilakukan

fisiotrapi dada dan sekret


09.28e. Mengajarkan batuk

efektif

e. Klien bisa melakukan

batuk efektif dan sekret


09.30f. Memonitor respirasi dan

status oksigen

f. RR :23x/menit

2

09.35

a. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

a. Kilien tampak

nyaman dengan posisi

setengah

duduk/semifowler

09.40

b. Mengauskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

b. Suara nafas

ronchi,suara nafas

tambahan ada

09.45c. Mengobservasi tanda-

tanda vital

c. TD : 120/70 mmHg

a. N : 88x/menit

b. S : 36,8ᵒC

c. RR: 26x/menit

09.50

d. Memonitor sianosis

perifer

d. Tidak ada tanda-tanda

sianosis

10.00

e. Memonitor aliran

oksigene. oksigen dapat

mengalir dengan

lancar dan klien

mendapatkan oksigen

3 Lpm

10.10

f. Kalaborasi dengan

dokter dalam

pemberian antibiotik

f. klien diinjeksi obat

cifrofrolaksacin degan

dosis 2x400 gr

melalui IV

V. EVALUASINama : Tn”K”Umur : 62 Tahun

No Hari/Tanggal Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 Selasa,18

November

2015

1 10.15 S : Keluarga klien mengatakan sudah tidak ada

dahak pada saat batuk

O : 1. Klien tampak nyaman

2. Tidak terdengar suara ronchi

A :masalah teratsai

P : intervensi dihentikan ,lakukan KIE

1. Anjurkan untuk banyak minum air hangat

2. Anjurkan istirahat yang cukup, dan minum

obat secara teratur

2 Selasa,18

November

2015

2 10.20 S : Keluarga klien mengatakan sesak klien

berkurang

O : 1. TD : 120/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,8ᵒC

RR: 26x/menit

A :Masalah Teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan ,klien pulang

igd sanglah

Documents