ii mesa redonda experiencias en el sistema nacional de salud redes de … · 2019-09-05 · ii mesa...
TRANSCRIPT
II Mesa RedondaExperiencias en el Sistema Nacional de SaludRedes de Insuficiencia Cardiaca en Cataluña
Josep Comín-Colet,Cardiólogo
Servicio de CardiologiaProfesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de BarcelonaCoordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar
Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatia Isquémicaen el Sistema Nacional de Salud
Madrid, 25 y 26 de Octubre de 2007
2
¿Por qué hablar de Programas de Insuficiencia Cardiaca en el contexto del Plan
Estratégico de la Cardiopatía Isquémica?
3
4
5
6
¿Consecuencias de este progreso?
El enemigo emergente : la “Epidemia” de la Insuficiencia Cardiaca Crónica
7
Brotons C et al. Rev Esp Cardiol 1998;51:972
StewartStewart S et al. S et al. EurEur J J HeartHeart FailFail 2001 ;3:3152001 ;3:315
8
¿Qué estrategia puede ser más útil para combatir la insuficiencia cardiaca?
Programas de Insuficiencia Cardiaca
9
“HIGH TECH”
Mejorar Indicación•Drogas•Dispositivos•Intervenciones Invasivas
“HIGH TOUCH”
Mejorar•Autocuidado-Educación•Detección precoz•Cumplimiento•Soporte•Coordinación Cuidados
Objetivos Programas de Gestión IC
10
Programas de IC
Evidencias
11Programas de Insuficiencia CardiacaRe-Hospitalización
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
12Programas de Insuficiencia Cardiaca
Reducción de la Mortalidad
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
13Programas IC & ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart FailureUpdate 2005 (Swedberg K et al. Eur Heart J 2005;26:1115)
“ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A) … and mortality” (Class IIa, level B)
“Recommended components of DMP for HF”: Use a multi-dysciplinary team approachVigilant follow-up (10 days of discharge)
Discharge planningIncreased access to health care
Optimizing therapies with guidelinesEarly attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring)
Flexible diuretic regimenIntense education and counselling
Inpatient and outpatient (including home-based)Attention to behavioural strategiesAddress barriers to compliance”
“It is likely that the optimal model will depend on local circumstances and resources…”
14
Pero… Qué Modelo?Los elementos CLAVE para el EXITO
Complejidad
Cardiólogo
Cuidado & Coordinación
Enfermeras IC
Abordaje Holístico
Atención PrimariaGestoras de CasosServicios Soporte
15
Desarrollo de Programas de IC en Nuestro Contexto
16
Eur J Cardiovasc Nur 2006; 5: 197
Programas de IC en EuropaAsignatura Pendiente
17
Redes o Programas de Insuficiencia Cardiaca en Cataluña
Iniciativas del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
18ANNEX 2
Professionals que han participat en l’elaboració
Subdirecció General de Planificació SanitàriaTresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori.Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.Masià Martorell, RafaelCoordinació del Grup de treball d’expertsLupón Rosés, JosepSecretaria del Grup de treball d’expertsComín Colet, Josep Administració i suport.Pedro Vilalta, Maria Antònia
Professsionals.Armengol Castells, XavierBayés Genis, AntoniBenet Rodriguez, CarlesBeni Pardo, Carme Cabau Rúbies, JacintCasademont Pou, JordiCasas, CarmeEsgueva de Haro, NeusGonzález Fernández, BeatrizManito Lorite, NicolásPicas Vidal, Josep ManuelReig Barbe, JosepRoig Minguell, EulàliaRoure Fernández, JúliaValdovinos Perdices, Pilar
PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA.
DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS.
Departament Salut
Barcelona, juny del 2006
Document de Treball
Document de Treball
19Dotació
Recursos Humans: 1 cardiòleg1 infermera especialitzada en IC per a la gestió del pacient
ambulatori1 metge generalista (veure apartat “estructura funcional”)1 infermera especialitzada en IC en aquells programes que
contemplin la gestió del pacient hospitalitzat
Es precisa 1 infermera per cada 200 pacients i 1 facultatiu percada 400 pacients atesos a la Unitat d’IC.
Necessitats Físiques Bàsiques1 despatx clínic per al facultatiu
1 despatx clínic per a infermeriasala d’ espera per als pacientsmaterial per a la visita mèdica
llitera d’exploracióesfigmomanòmetre electrocardiograma
línia telefònica i contestador automàticmaterial per a la gestió informàticasuport administratiumaterial educatiu
En àrees d’Hospital de Diamonitors de pressió i ECGbutaques reclinables o llitsaparell de desfibril·lacióestoc de farmàciamaterial per a administració de fàrmacs
endovenosospresa d’oxigenpresa de buit
Estructura Funcional: Multidisciplinarietat i Gestió de les Unitat d’IC
Document de Treball
Document de Treball
territoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. De totes maneres, la filosofia d’assegurar l’accessibilitat dels pacients a un model extensiu a tot el territori, suggereix que una gestió del pacient amb IC centrada en infermeria en l’àmbit d’AtencióPrimària, amb el treball conjunt del metge de família pugui ser el més viable i eficient a nivell del territori en general.
CIRCUITS - FLUXOS – PROCESSOS
Bases per a l’ establiment de processos o circuits entre les Unitats d’IChospitalàries i Atenció Primària en el marc de Programes d’IC.
En el conjunt de cada territori hem de distingir el concepte d’Unitat d’ IC, terme reservat a l’ estructura hospitalària que hem definit en la primera part del present document, del concepte de Programa d’ICque engloba aquestes Unitats d’IC i l’Atenció Primària del territori i que ha de constar d’uns protocols de maneig conjunt (poden ser específics o les pròpies guies internacionals de pràctica clínica publicades arreu), d’un equip humà identificable específic pel programa amb la infermera especialitzada en IC d’Atenció Primària (independentment del nom final que se li assigni) com a pivot i finalment d’ uns circuits o protocols de procés acordat entre els components del programa.
La realitat diversa en el nostre país no fa possible definir uns circuits estàndards aplicables en tots els territoris. De fet, cada territori, en funció dels recursos assistencials i particularitats haurà de definir els seu propi circuit.
Ara bé, i tenint en compte que cal assegurar que l’ atenció ha d’ estar sempre centrada en el pacient, hi ha una sèrie d ‘ elements comuns que cal tenir en compte a l’ hora de dissenyar els circuits en cada àmbit, i són:
1) ConsensEls circuits per al flux de pacients entre nivells ha d’ estar pactat
entre els protagonistes del Programa en tots els seus nivells assistencials.
Document de Treball
202) Organització i Capacitat Executiva
a) Cal identificar, en el procés d’ elaboració del circuits, l’ organigrama d’ organització del Programa tant a nivell hospitalari com a Atenció Primària.
b) Cal que aquest organigrama defineixi de forma explícita les tasques a realitzar en cada moment (diagnòstic, maneig farmacològic, altres alternatives terapèutiques) i que defineixi qui les ha de dur a terme en funció del tipus de pacient (gravetat, fragilitat associada, altres limitacions).
c) L’ identificació dels components del programa ha de ser nominal.d) Els coordinadors del procés han de tenir capacitat executiva: és a
dir han de poder prendre decisions pel que fa al moviment del pacient en el seu procés assistencial.
3) Coordinació
a) Cal identificar els interlocutors en cada nivell i qui desenvoluparà la coordinació del procés. Pensem que la infermera especialista en IC d’ Atenció Primària és el protagonista idoni per a la coordinació entre la Unitat d’IChospitalària i Atenció Primària, en aquest cas tant amb el metge de família com amb el cardiòleg de zona, que com s’ha comentat prèviament, ha de participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials.
4) Definició
a) Es imprescindible que en cada moment el circuit permeti establir qui és el responsable del procés en aquell període i en el pacient concret per evitar duplicitats en el maneig i sempre potenciant l’ intercanvi d’ informació amb la resta de nivells.
5) Comunicacióa) Cal definir en els circuits de forma explícita els canals de
comunicació (telèfon, e-mail, fax, pàgina web), amb els interlocutors (nominalment), l’ horari de contacte i en cas d’absència, els substituts.
Document de Treball
b) Facilitar la implementació de la història clínica compartida, integrada i electrònica pot suposar una milloria substancial de la qualitat dels programes d’IC i de la comunicació entre nivells assistencials.
6) Monitorització
a) Cal establir la forma en que es monitoritzarà l’evolució del Programa d’ IC, ja sigui en forma de trobades presencials amb els interlocutors i coordinador o bé amb altres modalitats que s’ajustin a la realitat i possibilitats del territori.
b) Cal impulsar les iniciatives que permetin valorar el Programa d’IC en termes de qualitat assistencial.
c) Es necessari establir els mecanismes de millora del Programa adaptant-lo als canvis de la realitat.
Amb aquests fonaments hem pretès definir les bases necessàries per fomentar l’existència d’una atenció integral a la IC centrada en el propi pacient, basada en la continuïtat assistencial, que garanteixi l’equitat i l’accessibilitat, i que ofereixi el millor i més especialitzat estàndard de maneig d’aquesta patologia tan greu i tan consumidora de recursos sanitaris.
La implementació i desenvolupament d’aquesta proposta ha de ser un punt de partida per tal d’assolir una millor atenció als pacients amb IC. Per garantir l’èxit en aquesta tasca, aquest grup de treball considera que l’avaluació i la monitorització de la implantació de les Unitats d’IC i dels Programes d’atenció a la IC que aquí es proposen, i evidentment dels seus resultats amb indicadors adients, ha de ser una part fonamental i implícita en tot aquest procés.
Document de Treball
21
¿Es aplicable un Modelo de Coordinación Territorial para los Programas de
Insuficiencia Cardiaca?
La experiencia del Servicio de Cardiología del Hospital del Mar (Barcelona)
El ContextoPrograma de IC Multidisciplinario e Integrado en una
área urbana de Barcelona (350.000 habitantes)
“Vertiente” Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)
“Vertiente” de Atención Primaria12 Centros de AP
Enfermeras de IC
Gestoras de Casos
Enfermera de Enlace con APComitéEjecutivo
23Organización del Programa
ENFERMERASIC CARDIOLOGOS
EQUIPOCARDIOLOGIA
MF & ENFERMERAATENCION PRIMARIA
GeriatriaServicios SoporteCamas Agudos
Enf. EnlaceGestoras Casos
Trabajo Social Psicólogos
Cuidados paliativos Medico RHBFisioterapeutas
Terap. Ocupacionales
Servicios SoporteUIC Hospital Mar
abordajeMULTIDISCIPLINAR
QUIEN?
INTRAHOSPITAL
EXTRAHOSPITAL- HDIA
ATENCION PRIMARIA
DONDE?
SELF CARE SUPPORTIVESTRATEGY – EDUCACION
PROGRAMA DE EJERCICIOFISICO
EVALUACION PSICOSOCIAL /SOPORTE
TTO OPTIMOREG. FLEX DIURETICOS
ACCESO RAPIDO
SEGUIMIENTO ACTIVOFIS & TELF
ESC GUIDELINES
COMO?
PIC M-LB
FARMACEUTICOS
*EQUIPO DM & DIETISTA Otoño 2007
24Flujo de los Pacientes
Basado en Protocolo & Trayectorias Clínicas
•UIC Basada en Hospital:•Intervencion
• Intra-hospital•Extrahospital
•“Intervención Temporal”
Ámbitos de intervención y seguimiento “preferente”
•“Lado” de AP del programa•MF & enfermera (soporte de)
•Cardiologo zona & UIC
Alto Riesgo
ENFERMERA ENLACE*
TELEFONOEMAILWEB
eCAP & GPC*Discusion casos
& FORMACION
comunicacion
Bajo RiesgoAlta UICATDOM
25
Elementos Para Asegurar la Cohesión del Programa Integrado
Comité Ejecutivo (Hospital & AP involucrados en la IC)
•UIC Basada en Hospital (H de Dia)•Call Center*•Protocolos Comunes•Información Clínica Compartida
•eCap (HCE)*•IMASIS (HCE)•Guia de Práctica Clínica Informatizada para IC*
Herramientas Operativas Líderes Proceso•Profesionales Definidos•Coordinación Enfermeria
•Gestoras de casos*•Enf. IC •Enf. Enlace*
Comunicación
•[email protected]•WEB•Enfermera Enlace•Teléfono
Formación ContinuadaEvaluación Resultados
*Financiado por AP (herramientas aplicables a otras condiciones crónicas)
26Intervención Basada en Enfermeria de ICIntra/Extra-Hospitalaria
FactoresPsico-Sociales
Evaluación•cognición•Autonomia/Dependencia•Soporte Social•Estado Afectivo•QOL•Barreras Físicas
Cuidador Competente
activar & coordinarinternciones
Coordinación con APPlanificación Alta
Transición a Domicilio
Enf Enlace“Mini” Trayectoria
Enf IC& Staff Trayectoria Clínica de Enfermeria
Conocimientos sobre
IC
evaluación
intervencióneducación
27Coordinación de la Atención & Integración con APEnfermeras de IC, Enlace y Gestoras de Casos
Porque… Detrás de Protocolos y Guias Perfectos Hay Personas “Menos” Perfectas
28Circuitos del Programa
APCAR Z
UBA
CALLCENTER
ATDOMCASE
MANAGERS
EnfEnlace
UIC BH
IH
EH
EnfIC
HDIA
Alto Riesgo
29
Resultados
30Primer Resultado: Perfil del Tratamiento Médico*
88
55
12
8693
0102030405060708090
100
% pacientes con cada droga
diurespirodigIECA/ARAIIBB
*Solo representados pacientes mayores de 70 años
312000-2002 Ensayo Aleatorizado
Morbilidad
01020304050607080
Rate (%) ER Visits (1 year)
HF Prog Usual Care
P=0.004
0
2
4
6
8
10
Days in Hospital (1 year)
HF prog Usual Care
P=0.018
2002 AHA Scientific Sessions. Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)
32
2000-2002 Ensayo AleatorizadoSupervivencia
*( log rank test )
SUPERVIVENCIA
Evolución tras 1 año de seguimiento
Curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier
tiempo libre de exitus ( dias )
4003002001000
supe
rviv
enci
a ac
umul
ada
1.11.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.10.0
p=0,005* HF program
usual care
2002 AHA Scientific Sessions. Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)
Survival1-year Follow-Up
Event-free (all cause death) cumulative survival
33Evaluación de Resultados
Tasa (Re)-Admision 1er Año
Equipo Multidisciplinar2004
20%
Coordinación Enf IC Intrahospital 2005Coordinación AP 2005-2006
14%“Usual care”
50%
UIC CCEEEnf IC Tiempo
Parcial2000 (RCT)
36%
H DiaEnf IC Full Time
Camas Agudos2003
28%
Efecto “dosis dependiente”
34Conclusiones
• La intervención multidisciplinar es fundamental en los pacientes con IC y los Programas de IC permiten proporcionar este tipo de atención
• La enfermería en todos los niveles asistenciales juega un rol primordial aunque es fundamental una aproximación altamente tecnológica basada en cardiólogos para asegurar el éxito
• Sin coordinación de las intervenciones no es posible asegurar la equidad y accesibilidad de todos los pacientes a un manejo altamente especializado basado en la evidencia y para ello, la coordinación con atención primaria es fundamental
• Es despliegue es estas estructuras es factible y eficaz en términos de reducción de eventos y desde un punto de vista coste eficacia
[email protected]/insuficiencia-cardiaca
36Call Center: Autocuidado
• Gestionado por Enfermeras• Guiadas por GPC• Llamadas Programadas Protocolo
Educativo
37
38
39Guia de Práctica Clínica Informatizada
• CAP de Barcelona• Integrada eCAP• Usada por
– MF– Enfermeras AP– Call Center– Enlace & GC
• Próximo Acceso UIC• Función
– Base de datos– Historia Clínica– Toma de decisiones algorítmica
basada en evidencia
40GPC MFDiagnóstico & Tratamiento
41GPC EnfermeríaEducación & Evaluación Autocuidado
42
43
44