ii - ppid.isi-padangpanjang.ac.id

ii

INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

Kode : ISIPP/LPPMPP/PJ/ SPMI.04/2020 Tanggal: 15 September 2020

FORMULIR MUTU PT

Revisi : 0

Halaman : 1- 81

FORMULIR SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL


Proses

Penanggungjawab

Tanggal Nama Jabatan Tanda

Tangan

1. Perumusan Dr. Nursyirwan, S.Pd., M.Sn.

Kepala Pusat Penjaminan Mutu

2. Pemeriksaan Dr. Andar Indra Sastra, S.Sn., M.Hum

Wakil Rektor I

3. Persetujuan Drs. Erizal, M.Pd Ketua Senat

4. Penetapan Prof. Dr. Novesar Jamarun, M.S

Rektor

5. Pengendalian Dr. Yuniarti Munaf, M.Pd., Kons.

Ketua LPPMPP

vi

KATA PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Warohmatulloohi Wabarokaatuh,

Alhamdulillahirobbil’alamiin puji syukur kehadirat Allah SWT, atas

rahmat dan limpahan-Nya, Tim Penyusun Buku Mutu: Formulir SPMI Perguruan

Tinggi ISI Padangpanjang Tahun 2020—2024 dapat diselesaikan. Buku

Formulir SPMI Tahun 2020-2024 disusun berdasarkan perkembangan

Pendidikan Tinggi sesuai dengan PERMENRISTEK DIKTI Nomor 62 Tahun 2016

tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi.

Formulir atau Borang atau Proforma SPMI Perguruan Tinggi adalah

dokumen tertulis yang berfungsi untuk mencatat/merekam atau menyimpan

data dan informasi tentang implementasi dari PPEPP (Penetapan, Pelaksanaan,

Evaluasi, Pengendalian, dan Peningkatan) dalam pencapaian Standar SPMI dan

Standar Operasional Prosedur (SOP) di Perguruan Tinggi.

Dokumen Formulir atau Borang atau Proforma Sistem Penjaminan Mutu

Internal (SPMI) ISI Padangpanjang berfungsi sebagai alat untuk mengukur

pencapaian atau pemenuhan atau pelampauan Standar SPMI. Sebagai alat untuk

memantau, mengevaluasi, mengendalikan dan mengoreksi implementasi SPMI

serta menjadi bukti otentik untuk mencatat atau merekam implementasi Sistem

Penjaminan Mutu Internal ISI Padangpanjang secara periodik. Dokumen

Formulir atau Borang atau Proforma Sistem Penjaminan Mutu Internal(SPMI)

ISI Padangpanjang sangat penting disiapkan sesuai kebutuhan masing-masing

Standar SPMI dalam rangka pengembangan dan peningkatan mutu di

lingkungan ISI Padangpanjang 5 (lima) tahun ke depan.

Padangpanjang, 27 Oktober 2020

Rektor,

Prof. Dr. Novesar Jamarun, MS

vii

DAFTAR ISI

COVER LUAR

HALAMAN PENGESAHAN

SURAT KEPUTUSAN

PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II STANDAR PROSES PEMBELAJARAN

2.1 DOKUMEN/FORMULIR PERWALIAN

2.1.1 Formulir Rencana Pembelajaran (KRS) Mahasiswa;

2.1.2 Formulir / Lembar Hasil Studi (KHS) Mahasiswa

2.2. DOKUMEN/FORMULIR PERKULIAHAN

2.2.1 Lembar Berita Acara Perkuliahan (BAP) /Satuan Acara Perkuliahan (SAP)

2.2.2 Daftar Hadir Mahasiswa

2.2.3 Formulir/ lembar absensi & daftar nilai Ujian Tengah Semester Mataku- liah

2.2.4 Formulir/ lembar absensi & daftar nilai Ujian Semester Matakuliah

2.3 DOKUMEN/FORMULIR PELAKSANAAN TUGAS AKHIR

2.3.1 Formulir Pendaftaran Pengajuan Proposal Tugas Akhir (diisi oleh Maha siswa)

2.3.2 Formulir Bimbingan TUGAS AKHIR/SKRIPSI diisi oleh Dosen pembimbing

2.3.3 Formulir Persetujuan Pembimbing Kelayakan Melaksanakan Ujian Pro- posal

2.3.4 Formulir Pendaftaran mengikuti ujian Proposal TA/Skripsi/thesis

2.3.5 Formulir Konsultasi/ Bimbingan Revisi Proposal

viii

2. 4. DOKUMEN/FORMULIR KULIAH KERJA PRAKTEK/KERJA LAPANGAN/

INTERNSHIP

2.4.1 Formulir Keterangan Memenuhi Syarat Untuk Menempuh Kerja Profesi(kp)

2.4.2 Kartu Konsultasi Laporan Kerja Profesi(Kp)

2.4.3 Formulir Pendaftaran Presentasi Laporan Kerja Profesi (Kp)

2.4.4 Formulir Pemantauan Kuliah Kerja Praktek (kp)

2.4.5 Formulir Persetujuan Laporan Kerja Profesi (Kp)

2.4.6 Berita Acara Ujian Presentasi Laporan Kerja Profesi (Kp)

2.4.7 Lembar Nilai Peserta Ujian Kerja Profesi (Kp)

BAB III. STANDAR REKRUITASI & SELEKSI MAHASISWA

3.1 DOKUMEN /FORMULIR REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON MAHA- SISWA

3.1.1 Formulir Pendaftaran Ujian Masuk Calon Mahasiswa

3.1.2 Formulir Janji Mahasiswa Baru

3.1.3 Formulir Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru

3.1.4 Daftar Hadir Peserta Ujian Saringan Masuk

BAB IV. STANDAR SARANA PRASARANA PEMBELAJARAN

4.1 DOKUMEN / FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

4.1.1 Daftar Cek ( check list) Pemeriksaan Kebersihan Ruang kelas

4.1.2 Daftar cek ( check list) Kebersihan Toilet

ix

4.1.3 Daftar Barang Inventaris Kantor

4.1.4 Formulir Pemeliharaan dan Perawatan Sarana Transportasi Kantor

BAB V. STANDAR MONITORING DAN EVALUASI

5.1.1 Dokumen Audit Mutu Internal

5.1.2 Dokumen Deskripsi Kondisi Audit

BAB VI. STANDAR PENELITIAN DAN PENGABDIAN

6.1.1 Dokumen Penilaian Seminar Has Penelitian Dana Hibah DIPA ISI Padangpanjang

6.1.2 Dokumen Penilaian Seminar Hasil Penelitian

6.1.3 Formulir Evaluasi Atas Capaian Luaran Kegiatan

6.1.4 Dokumen / Pelaksanaan KKN

BAB VII. STANDAR TENAGA KEPENDIDIKAN

7.1.1 Formulir Penilaian Kinerja Teaga Kependidikan

7.1.2 Formulir Kartu Tanda Hadir Tenaga Kependidikan

7.1.3 Formulir Pengajuan Permohonan Cuti

7.1.4 Formulir Pengajuan Tunjangan Kesehatan

7.1.5 Formulir Test Kesehatan Karyawan

1

BAB I. PENDAHULUAN

Merujuk kepada Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 50

tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi dan

berdasarkan pada prinsip penetapan, pelaksanaan, evaluasi dan pengen-

dalian serta peningkatan yang telah ditetapkan oleh SPMI dan SPME ISI

Padangpanjang, dimana SPMI ISI Padangpanjang meliputi semua aspek Trid-

harma Perguruan Tinggi yang dievaluasi dan dikembangkan secara berkelan-

jutan, dan SPME dilakukan dengan evaluasi data dan informasi untuk men-

gukur standar pendidikan, visitasi untuk memeriksa kesesuaian data dengan

informasi yang telah dituliskan, hingga penetapan status atau peringkat

akreditasi oleh BAN PT. Maka secara garis besar, SPMI membangun tahapan-

tahapan yang wajib dipedomani oleh seluruh Institusi sebagai berikut: 1.)

Menyusun dokumen/Buku Kebijakan Mutu; 2.) Menyusun dokumen/Buku

Manual; 3.) Menyusun Dokumen/Buku Standar SPMI; 4.)Menyusun Formulir

SPMI. Dimana masing-masing tahapan, dilakukan oleh Institusi, Pascasarjana,

Fakultas dan Masing-masing Program studi. Dengan diadakannya tahapan

kinerja tersebut, diharapkan SPMI mampu menjamin mutu pendidikan tinggi

yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi, melalui penyelenggaraan Trid-

harma Perguruan Tinggi. Hal ini berguna dalam rangka mewujudkan visi-misi

serta memenuhi kebutuhan para pemangku kepentingan. Pencapaian tujuan

penjaminan mutu melalui SPMI, pada gilirannya akan diakreditasi melalui

sistem penjaminan mutu eksternal (SPME) oleh BAN-PT atau lembaga lain

secara eksternal.

Dokumen Formulir Mutu sendiri adalah naskah tertulis yang berisi kumpulan

formulir yang digunakan dalam mengimplementasikan standar melalui SPMI,

dan berfungsi untuk mencatat/merekam hal-hal atau informasi dan kegiatan

tertentu. Dokumen Formulir SPMI memuat antara lain uraian tentang format

berbagai macam pedoman atau formulir yang digunakan dalam mengimple-

mentasikan setiap standar dalam SPMI sesuai dengan peruntukan setiap

Standar dalam SPMI. Agar setiap standar bisa dipenuhi dengan baik , maka

harus dipastikan bahwa setiap Standar dalam SPMI memiliki formulir sebagai

alat untuk mengendalikan pelaksanaan setiap Standar dan mencatat/

merekam hasil implementasi setiap Standar dalam SPMI ISI Padangpanjang.

Dokumen Formulir SPMI bermanfaat antara lain sebagai: a.) sarana untuk

mencatat/merekam implementasi isi setiap Standar dalam SPMI (Standar

Dikti); b.) sarana untuk memantau, mengevaluasi, dan mengendalikan im-

plementasi setiap Standar dalam SPMI (Standar Dikti); c.) bukti autentik

berupa catatan/rekaman implementasi setiap Standar dalam SPMI (Standar

Dikti) secara periodik.

3

BAB II. STANDAR PROSES PEMBELAJARAN


Kode : ISIPP/LPPMPP/PJ/ SPMI.04/2020

Tanggal:

15 September 2020

DOKUMEN PERWALIAN

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab Tanggal

Nama Jabatan Tanda

Tangan


KaPus Penjaminan Mutu


Wakil Rektor I



Rektor

10. Pengendalian Dr. Nursyirwan, S.Pd., M.Sn.

Ketua LP3M

4

F2.1.

2.1.1 FORMULIR RENCANA PEMBELAJARAN (KRS) MAHA- SISWA (DIISI OLEH MAHASISWA)

5

F2.1.2

2.1.2 FORMULIR HASIL STUDI (KHS) MAHASISWA

(diisi oleh Dosen)

6

2.2. DOKUMEN/FORMULIR PERKULIAHAN

2.2.1 LEMBAR BERITA ACARA PERKULIAHAN (BAP)/SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP)

FAKULTAS…………..

PROGRAM STUDI …. KONTRAK KULIAH SEMESTER GENAP T.A 2019/2020

MATA KULIAH : ............................................................

No SpesiXikasi Kontrak Kuliah Ketetapan Keterangan

1.

Batas Waktu keterlambatan

............... menit

2.

Jumlah tugas :

a. Mid semester/ujian

b. Semester/ujian

.......................

.......................

3. Sesuai dengan peraturan akademik

ISI Padangpanjang mahasiswa yang

diperbolehkan mengikuti ujian se-

mester adalah mahasiswa yang telah

mengikuti perkuliahan sekurang-ku-

rangnya 80% (maxsimal Alfa 3x)

F2.2.1

7

MATA KULIAH : SEMESTER : PROGRAM STUDI :

Hari/

Tgl

Ming- gu ke

Materi Kuliah

Kehadiran Maha-

siswa

Nama

Dosen

Tanda Tangan

H

S

I

A JM

L

1 1

I

2 2

1 1

II

2 2

1 1

III

2 2

1 1

IV

2 2

1 1

V

2 2

1 1

VI

2 2

1 1

VII

2 2

(.................................................)

Ketua Kelas,

(................................................) (.................................................) NIP. NIP.

Dosen Pengampu,

8

VIII

1

2

1

2

IX

1

2

1

2

X

1

2

1

2

XI

1

2

1

2

XII

1

2

1

2

XIII

1

2

1

2

XIV

1

2

1

2

XV

1

2

1

2

XVI

1

2

1

2

Program Studi..................................

Dosen Koordinator

(.........................................................)

NIP.

9

Jalan Bahder Johan Padangpanjang 27128, Sumatera Barat Telp. 0752-82077, Fax. 0752-82803

Website: www.isi-padangpanjang.ac.id

2.2.2 DAFTAR HADIR MAHASISWA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

FAKULTAS ……………………………………….. PROGRAM STUDI ……………………..

Tahun Akademik : Kelas :

Mata Kuliah : Hari :

SKS : Waktu :

Dosen :1.) Lokal :

2.)

N O

NI M

NAMA MAHA- SISWA PERTEMUAN KE

F2.2.2

http://www.isi-padangpanjang.ac.id/

10

cat: Tidak diperkenankan membuat NIM & Nama tambahan pada absen ini tanpa sepengetahuan

PRODI

11

Padangpanjang,……………

Ka. Jurusan/ Prodi Dosen I Dosen II

( ) ( ) ( )

NIP: NIP: NIP:

Dosen III Dosen IV

( ) ( )

NIP: NIP:

12



2.2.3 FORMULIR/ LEMBAR ABSENSI & DAFTAR NILAI UJIAN TENGAH SEMESTER MATAKULIAH



ABSENSI & DAFTAR NILAI UJIAN TENGAH SEMESTER

Kode Mata Kuliah

Nama Mata Kuliah

Semester

:

:

:

Program Studi :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

Dosen :1.)

2.)

NO NIM NAMA MAHASISWA NILAI NILAI AKHIR

TANDATAN- GAN Kehadi-

ran Tugas Prak UTS Angka Huruf

F2.2.3


13

NO NIM NAMA MAHASISWA NILAI NILAI AKHIR

TANDATAN- GAN Kehadi-

ran Tugas Prak UTS Angka Huruf

No Grade Bobot Nilai Min Nilai Max

a1 T 0.00 0.00 0.00

2 A 4.00 91.00 100.00

3 B+ 3.5 86.00 90.99

4 B 3.00 80.00 85.99

5 C+ 2.5 76.00 79.99

6 C 2.00 65.00 75.99

7 D 1.00 60.00 64.99

8 E 0.00 0.00 59.99

14

Padangpanjang,………………………………

Penanggung Jawab

( )

15



2.2.4 FORMULIR/ LEMBAR ABSENSI & DAFTAR NILAI UJIAN SEMESTER MATAKULIAH



ABSENSI & DAFTAR NILAI UJIAN SEMESTER

Kode Mata Kuliah

Nama Mata Kuliah

Semester

:

:

:

Program Studi :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

Dosen :1.)

2.)

NO NIM NAMA MAHA-

SISWA NILAI NILAI AKHIR

TANDATAN-

GAN Ke- hadi-

Tu- gas

Prak UT S

UAS Angka Huruf

F2.2.4


16

NO NIM NAMA MAHA-

SISWA NILAI NILAI AKHIR

TANDATAN-

GAN Ke- hadi-

Tu- gas

Prak UT S

UAS Angka Huruf

No Grade Bobot Nilai Min Nilai Max

1 T 0.00 0.00 0.00

2 A 4.00 91.00 100.00

3 B+ 3.5 86.00 90.99

4 B 3.00 80.00 85.99

17

5 C+ 2.5 76.00 79.99

6 C

2.00 65.00 75.99

7 D 1.00 60.00 64.99

8 E 0.00 0.00 59.99

Padangpanjang,………………………………

Penanggung Jawab

( )

18

F2.3.1



2.3 DOKUMEN/ PELAKSANAAN TUGAS AKHIR 2.3.1 FORMULIR PENDAFTARAN PENGAJUAN PROPOSAL TUGAS AKHIR (DIISI OLEH MAHASISWA)



FORMULIR PENDAFTARAN PENGAJUAN PROPOSAL TUGAS AKHIR/SKRIPSI/ THESIS

PPERIODE .........TAHUN AKADEMIK ................./...................

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................

............

NIM : ....................................

Alamat : ...............................................................................................

............

...............................................................................................

............

Nomor Kontak : 1. ........................................................................................

............

2. ........................................................................................

............

SKS yang Telah Tertabung* :.................................SKS

Dosen Penasehat Akademik : ...............................................................................................

............

Judul Proposal Tugas Akhir/skripsi/thesis** : 1. ........................................................................................

............

........................................................................................

.............

........................................................................................

.............


19

Calon Dosen Pem- bimbing

........................................................................................

.............

: 1. ........................................................................................ ............

2. ........................................................................................

............

Padangpanjang, ............................................. Mengetahui, Dosen Penasehat Akademik Pengaju Proposal

............................................................. .............................................................

NIP. ..................................................... NIM. ....................................................

Diisi menggunakan huruf kapitas dengan bolpoin warna hitam

* Data jumlah SKS tertabung diperoleh di bagian Akademik Fakultas dengan mengajukan surat Penerbitan Historis Nilai Mahasiswa

** Pilih salah satu dan coret yang tidal perlu

20



2.3.2 FORMULIR BIMBINGAN TUGAS AKHIR/SKRIPSI DIISI OLEH DOSEN PEMBIMBING



FORMULIR KONSULTASI/ BIMBINGAN PROPOSAL TUGAS AKHIR/SKRIP- SI/THESIS

PERIODE……………….TAHUN AKADEMIK…………./………..

Nama Mahasiswa :

NIM :

JUDUL TA/SKRIPSI/THESIS* :

……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….

Dosen Pembimbing :……………………………………………………………

NO TANGGAL PERIHAL KOREKSI & SARAN PARAF

1

2

3

4

5

F2.3.2


21

Padangpanjang,………………………. Dosen Pembimbing

(…………………………………………….)

NIP:…………………………………

Isian Koreksi dan Saran harus diisi oleh dosen pembimbing, Formulir ini dilampirkan pada bagian lampiran proposal tugas akhir .*Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu.

22

F2.3.3



2.3.3 FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING KELAYAKAN MELAKSANAKAN

UJIAN PROPOSAL



FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING KELAYAKAN MELAKSANAKAN UJIAN

PROPOSAL TUGAS AKHIR /SKRIPSI/THESIS

PERIODE .........TAHUN AKADEMIK ................./...................

Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………

NIM :…………………………………………………………………

Judul Tugas Akhir/Skripsi/Thesis :………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Dosen Pembimbing I :…………………………………………………………………

Dosen Pembimbing II :…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa yang tersebut di atas telah melalui proses

pembimbingan secara ketat dengan masing-masing pembimbing dan sudah layak

untuk melaksanakan Ujian Proposal Tugas Akhir.

Padangpanjang, ................................

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

............................................ ……………………………… NIP. ................................... NIP. ...................................


23

F2.3.4



2.3.4 FORMULIR PENDAFTARAN MENGIKUTI UJIAN PROPOSAL TA/ SKRIPSI/THESIS (DIISI OLEH MAHASISWA)



FORMULIR PENDAFTARAN MENGIKUTI UJIAN PROPOSAL TA/SKRIPSI/

THESIS


Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………………….

NIM :…………………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………………………

Nomor Kontak :1.) ………………………………………………………………………..

2.)………………………………………………………………………….

SKS yang Telah Tertabung* :………………………………………………………………..

Dosen Penasehat Akademik :………………………………………………………………

Judul Proposal

(*Tugas Akhir/skripsi/Thesis):……………………………………………………………………

Dosen Pembimbing :1.)……………………………………………………………………….

2.)…………………………………………………………………………

Mengetahui, Padangpanjang,………………………

Dosen Penasehat Akademik Pengaju Proposal


24

(……………………………………………) (……………………………………………)

NIP:…………………………………….. NIM:……………………………………..

25

F2.3.5



2.3.5 FORMULIR KONSULTASI/ BIMBINGAN REVISI PROPOSAL



FORMULIR KONSULTASI/ BIMBINGAN REVISI PROPOSAL TUGAS AKHIR/

SKRIPSI/THESIS


Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………….

NIM :……………………………………………………………………..

Judul Tugas Akhir/Skripsi/Thesis :……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Dosen Pembimbing I :……………………………………………………………………..

Dosen Pembimbing II :……………………………………………………………………..

Dengan ini telah melakukan konsultasi/ bimbingan revisi proposal tugas

akhir secara ketat kepada:

NO NAMA DOSEN PENGUJI/NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 Penguji I

NIP. :

2 Penguji II

NIP. :

3 Penguji III

NIP. :

Mengetahui, Padangpanjang,………………………


26

Dosen Pembimbing I Dosen pembimbing II

(……………………………………………) ( ............................................................... )

NIP:…………………………………….. NIM:……………………………………..

27



2. 4. DOKUMEN/FORMULIR KULIAH KERJA PRAKTEK/KERJA LAPAN- GAN/INTERNSHIP

2.4.1 FORMULIR KETERANGAN MEMENUHI SYARAT UNTUK MENEMPUH KERJA

PROFESI



FORMULIR KETERANGAN MEMENUHI SYARAT UNTUK MENEMPUH KERJA PRO- FESI

SURAT KETERANGAN

Dengan ini saya menerangkan bahwa mahasiswa bimbingan saya:

NAMA :……………………………………………………

NIM :……………………………………………………

Hendak mengajukan proposal Kerja Profesi pada Semester/Tahun: Ganjil/

Genap*………………

Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk menempuh Kuliah Kerja

Profesi, yaitu:

1. Telah lulus mata kuliah kurikulum Institusional, Kurikulum inti dan

mata kuliah pilihan, sebanyak minimal 100 SKS, yaitu ....... SKS

2. Telah lulus pada matakuliah praktika Terpadu

Demikian Surat ini debut untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Padangpanjang,……………………. Dosen Pembimbing Akademik

NIP

F2.4.1


28



2.4.2 KARTU KONSULTASI LAPORAN KERJA PROFESI



KARTU KONSULTASI LAPORAN KERJA PROFESI

NAMA :……………………………………………………

NIM :……………………………………………………

JUDUL LAPORAN :……………………………………………………

…………………………………………………….

…………………………………………………….

DOSEN KOORDINATOR :1.)…………………………………………………

2.)………………………………………………….

NO TANGG

AL

MATERI SARAN

PARAF

F2.4.2


29

An.Tim Koordinator KP

————————————

NIP

30



2.4.3 FORMULIR PENDAFTARAN PRESENTASI LAPORAN KERJA PROFESI

(KP)



FORMULIR PENDAFTARAN PRESENTASI LAPORAN KERJA PROFESI (KP)

PROGRAM STUDI …………………………

SEMESTER 8 TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama Mahasiswa :

NIM :

Dosen Koordinator

Kerja Profesi :

Tempat KP :

Padang Panjang………………….

Mengetahui, Dosen Koordinator KP Pengaju Laporan KP

…………………………………………. …………………….

NIP. 19881002 201803 2 001 NIM. 0925016

F2.4.3


31



2.4.4 FORMULIR PERSETUJUAN LAPORAN KERJA PROFESI (KP)



FORMULIR PERSETUJUAN LAPORAN KERJA PROFESI (KP)

Yang dipersiapkan dan disusun oleh :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Semester :

Tahun Akademik :

Tempat KP :

Dosen Koordinator :

Disetujui untuk melaksanakan ujian presentasi Laporan Kerja Profesi (KP)

dihadapan dewan penguji.

Menyetujui,

Padang Panjang………………….

Ketua Program Studi Dosen Koordinator Desain Komunikasi Visual Kerja Profesi

…………………………………… ………………………………

NIP. ……………………………. NIP………………………

F2.4.4


32



2.4.5 BERITA ACARA UJIAN PRESENTASI LAPORAN KERJA PROFESI



BERITA ACARA UJIAN PRESENTASI LAPORAN KERJA PROFESI

Pada hari ini …….., tanggal….., bulan………, tahun……, telah dilaksanakan ujian presentasi Laporan Kerja Profesi Program Studi……………………………….untuk maha-

siswa tersebut dibawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat KP :

Dengan hasil ujian presentasi :

Tim Penguji

No

.

Jabatan

Nama

Nilai

Tanda Tangan

1. Penguji I (Ket-

ua)

2. Penguji II

3. Penguji III

Total Nilai

Dinyatakan : LULUS/TIDAK LULUS*

Setara dengan : A B+ B C+ C D E

**Padang Panjang,………………………..

F2.4.5


33

Ketua Penguji

………………………………………………

NIP. ……………………………………….

1. (*) Coret salah satu

2. (**) Lingkar salah satu

34

F2.4.6



2.4.6 LEMBAR NILAI PESERTA UJIAN KERJA PROFESI



LEMBAR NILAI PESERTA DARI DOSEN PENGUJI

PRESENTASI LAPORAN KERJA PROFESI PROGRAM STUDI……………………..

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat KP :

No

.

Faktor yang dinilai

Nilai Angka

1. Sistematika Penulisan Laporan KP

2. Relevansi Laporan KP

3. Kemampuan Menjawab

4. Sikap dan Etika

Total Nilai

Catatan :


35

Dosen Penguji……………………………….

NIP. ………………………….

Total Bobot Nilai = 100 poin Bobot Nilai Tertinggi Masing-masing Aspek: (1)= 40, (2)= 25, (3)= 20, (4)=15 Penilaian juga mempertimbangkan hasil nilai dari tempat KP

36

BAB III. STANDAR REKRUITASI & SELEKSI MAHASISWA



Tanggal:

15 September 2020

DOKUMEN STANDAR REKRUITASI DAN SELEKSI MAHASISWA

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab

Tanggal Nama Jabatan

Tanda

Tangan




Wakil Rektor I



Rektor


Ketua LPPMPP

37

F3.1.1

3.1 DOKUMEN /FORMULIR REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON MAHASISWA

3.1.1 FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN MASUK CALON MAHASISWA

38

F3.1.2

3.1.2 FORMULIR JANJI MAHASISWA BARU

39

F3.1.3

3.1.3 FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA BARU

40

F3.1.4

3.1.4 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SARINGAN MASUK

41

BAB IV. STANDAR SARANA PRASARANA PEMBELAJARAN



Tanggal:

15 September 2020

DOKUMEN STANDAR SARANA PRASARANA PEMBELAJARAN

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab


Tanda

Tangan




Wakil Rektor I



Rektor


Ketua LPPMPP

42

F4.1.1

4.1 DOKUMEN / FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

4.1.1 DAFTAR CEK ( CHECK LIST) PEMERIKSAAN KEBERSIHAN RUANG KELAS

43

F4.1.2

4.1.2 DAFTAR CEK ( CHECK LIST) KEBERSIHAN TOILET

44

BAB V. STANDAR MONITORING DAN EVALUASI



Tanggal:

15 September 2020

DOKUMEN STANDAR MONITORING DAN EVALUASI

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab


Tanda

Tangan




Wakil Rektor I



Rektor


Ketua LPPMPP

45

5.1 DOKUMEN AUDIT MUTU INTERNAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG FAKULTAS ……………………………………….. PROGRAM STUDI …………………………..

DOKUMEN AUDIT MUTU INTERNAL

AUDITI RUANG LINGKUP KRITERIA

TANGGAL LOKASI AUDITOR

Petunjuk Pengisian:

1. Kolom referensi diisi dengan kata ya/tidak.

2. 2. Kolom bukti/keterangan diisi dengan menuliskan nama/bentuk doku-

men dengan menyertakan penjelasan.

Pertanyaan Referensi Bukti/Keterangan

Pelaksanaan Proses akademik

Kurikulum

Apakah Kurikulum disahkan oleh Fakultas

Apakah ada prosedur untuk men- gubah dan mengevaluasi kurikulum: cara, frekuensi

Apakah setiap MK dan Praktikum dilengkapi dengan RPS dan SAP

Apakah materi RPS & SAP, Kontrak Perkuliahan dan Bahan Ajar dibahas dan dievaluasi oleh Tim Pengajar

F5.1.

46

Apakah setiap MK dan Praktikum jelas kontribusinya terhadap Kompe- tensi Lulusan: misal ada Matriks

Kompetensi MK vs Kompetensi Lulu- san

Rencana Studi Mahasiswa: Syarat, Tatacara, Perubahan

Apakah mahasiswa menyusun KRS setelah registrasi dan membayar SPP sesuai jadwal

Apakah pengisian KRS menggunakan form yang ditentukan

Apakah beban studi tiap semester sesuai syarat maksimum 24 sks dan minimum 12 sks

Apakah pengisian KRS berkonsultasi dengan PA dan mempertimbangkan

prestasi, status mata kuliah (wajib/ pilihan), serta mata kuliah prasyarat

Apakah beban studi maksimum yang diambil mempertimbangkan IPK semester sebelumnya

Apakah KRS ditandatangani oleh PA

Jika PA berhalangan, siapa penggantinya

Apakah KRS terisi diserahkan kepada petugas/sekretaris Prodi/Jurusan sebelum batas akhir jadwal

Apakah petugas/sekretaris Prodi/ Jurusan mengecek bila ada kekurangan, apakah ada tindakan perbaikan

Apakah form KRS diserahkan ke sub- .bag. Akademik dan kemahasiswaan fakultas/prodi/jurusan sesuai jadwal

Apakah Daftar Peserta, Daftar Hadir dan Kartu Studi Mahasiswa dikirimkan oleh bagian Akademik paling lambat satu hari sebelum semester dimulai

47

Apakah Daftar Peserta, Daftar Hadir MK/praktikum dan Kartu Studi Mahasiswa didistribusikan ke dosen

Apabila terjadi perubahan rencana studi, apakah pengisian KRS dikonsultasikan dan ditandatangani PA

Apakah data hasil perubahan dikirimkan kembali oleh bagian

Akademik paling lambat pada minggu ke-3

Perencanaan dan Penjadwalan

Kuliah dan Praktikum

Apakah ada Prosedur pelaksanaan Kuliah dan Praktikum

Apakah ada penugasan dosen dengan SK resmi

Apakah jadwal kuliah dan praktikum didesain dengan baik: tidak bentrok, ruangan sesuai

Apakah Daftar Peserta kuliah diterima dosen paling lambat pada hari pertama kuliah

Apakah pembagian kelompok praktikum dilakukan pada minggu pertama masa praktikum

Apakah setiap MK dilengkapi dengan Bahan Ajar: modul/handout/ textbook

Apakah setiap mata praktikum dilengkapi dengan Penuntun Praktikum

Apakah dilakukan evaluasi, updating dan pengayaan terhadap Bahan Ajar

Pelaksanaan Kuliah dan Praktikum

Apakah kegiatan perkuliahan sesuai jadwal dan minimum 14 kali pertemuan dalam satu semester

48

Apakah ada Kontrak Perkuliahan di awal pertemuan dan ditandatangani Tim dosen pengampu, dan Kaprodi, perwakilan mahasiswa

Apakah materi sesuai dengan RPS dan SAP?

Apakah Daftar Hadir dan Berita Acara Perkuliahan (BAP) ditandatangani oleh mahasiswa dan dosen?

Apakah Prodi bertanggung jawab dalam pengelolaan Daftar Hadir dan BAP

Apakah mahasiswa yang tidak hadir kuliah karena alasan yang dibenarkan menyerahkan surat izin

Apabila dosen berhalangan hadir kuliah, apakah diisi oleh dosen lain atau dilakukan kuliah pengganti

Apakah Fakultas /Jurusan/Prodi melakukan penjadwalan kuliah pengganti bila terkena waktu libur nasional

Apakah ruang kuliah mendukung kenyamanan proses belajar mengajar: kapasitas, jumlah kursi,

LCD, komputer, sound system

Apakah ruangan dan peralatan memadai untuk penyelenggaraan praktikum dengan baik

Apakah ada upaya dosen untuk meningkatkan kualitas metode

pembelajaran: teknik maupun tools

Apakah dosen mengintegrasikan pengalaman penelitian dan pengabdian masyarakat dalam peningkatan kualitas materi ajar

49

Apakah dosen selalu mengupdate materi pembelajaran sesuai perkembangan ilmu: cek textbook,

jurnal, dll yang digunakan

Apakah ada upaya pembelajaran yang mengarahkan mahasiswa agar aktif dan mengarah kepada life-long learning

Apakah ada upaya pembelajarann yang mengarahkan mahasiswa kepaa pemanfaatan ICT

Apakah fungsi PA berjalan dengan baik: sistem monitoring dan pengukuran

Apakah ada sistem filing catatan se-

tiap mahasiswa

Apakah ada pengendalian pelaksanaan Kuliah dan Praktikum: kehadiran dosen, kesesuaian materi, kehadiran mahasiswa, kualitas penyampaian materi, monitoring dan pengukuran

UTS, UAS dan Penilian Lainnya

Apakah ada Prosedur di tingkat Fakultas untuk penyelenggaraan UTS/UAS

Apakah UTS/UAS dilaksanakan sesuai kalender akademik ISI Padangpanjang

Apakah peserta UAS memenuhi persyaratan minimal 75 % kehadiran dari jumlah tatap muka

Apakah peserta ujian terdaftar sebagai peserta kuliah

Apakah ada bukti peserta ujian terdaftar sebagai peserta kuliah

Apakah ujian diawasi oleh dosen mata kuliah

50

Apakah soal ujian dari dosen mata kuliah diserahkan ke Fakultas/ Jurusan/Prodi paling lambat 3 hari

sebelumnya

Apakah soal ujian diperbanyak oleh Fakultas/Jurusan/ Prodi dan dijaga kerahasiaannya

Apakah Berita Acara Ujian dibuat

Apakah ujian susulan diberikan kepada mahasiswa yang memenuhi syarat paling lambat1 minggu setelah periode ujian

Apakah diberikan ujian ulang untuk nilai D atau E paling lambat satu minggu setelah nilai akhir

diumumkan

Apakah nilai ujian diumumkan paling lambat 2 minggu setelah pelaksanaan ujian

Apakah penyerahan nilai ke fakultas/ jurusan/prodi dilakukan paling

lambat 3 minggu setelah pelasanaan ujian

Pelaksanaan Tugas Akhir

Apakah mahasiswa yang melaksanakan Tugas Akhir telah mengumpulkan 138 sks dengan

IPK≥2.7

ApakahPraktik Lapang dilaksanakan dan dikendalikan: Prosedur, penentuan lokasi, pembimbing lapang, supervisi, kecukupan waktu, ujian dan penilaian

Apakah pelaksanaan Seminar mahasiswa dikendalikan: Prosedur, materi, penjadwalan, penilaian, kehadiran

51

Pertemuan Ilmiah ke-2

Judul Makalah :

Nama Pertemuan Ilmiah :

Tempat Pelaksanaan :

Waktu Pelaksanaan :

Jenis Pertemuan :

Status Naskah :

ApakahTugas Akhir dilaksanakan dan dikendalikan: Prosedur, pembagian dosen pembimbing, penentuan topik Tugas Akhir, pelaksanaan pembimbingan

Apakah ada Tugas Akhir mahasiswa dilibatkan dalam proyek penelitian dosen

Apakah ada upaya terobosan untuk memperbaiki kualitas hasil Tugas Akhir dan percepatan waktunya

Ujian Akhir Sarjana

Apakah pelaksanaan Ujian Akhir dikendalikan: Prosedur, persyaratan, penguji, materi, penilaian, kriteria kelulusan, mekanisme perbaikan

Apakah Prosedur Ujian Akhir Sarjana sesuai dengan SOP

Apakah peserta ujian memenuhi syarat minimum sks, status kelulusan, SPP, surat izin dari dosen pembimbing

Apakah penguji ujian akhir sarjana maksimum 3 orang

Apakah pendaftaran ujian akhir sarjana paling lambat 7 hari kerja sebelum pelaksanaan ujian

Apakah penilaian/keputusan akhir (huruf mutu) sesuai ketentuan panduan akademik

52

Apakah pengesahan Tugas Akhir ,Skripsi dan Tesis dikendalikan: mandat fakultas, format,

pengesahan, distribusi

Apakah pemberian SKTL sesuai dengan persyaratan yang berlaku: bukti penyerahan laporan Tugas Akhir, skripsi atau tesis yang telah ditandatangani dosen pembimbing, persyaratan lain

Apakah Wisuda mahasiswa dikendalikan: Prosedur, persyaratan, pendaftaran

Apakah fakultas memanfaatkan wisuda untuk melakukan survei kepuasan lulusan, dll

Apakah dilakukan survei alumni: waktu tunggu, lapangan kerja, jenjang karir, masukan untuk kurikulum

Pengukuran, Analisis, dan Perbaikan

Apakah fungsi monitoring dan pengukuran dilakukan: oleh siapa, aspek apa saja, metode, apakah memadai untuk pengambilan kebijakan

Apakah Audit Internal dilakukan minimal sekali setahun

Monitoring dan Pengukuran Input:

Apa saja pengukuran terhadap input mahasiswa: IP, IPK tinggi di sem 4 atau 6

Monitoring dan Pengukuran Proses:

Apakah ada pengisian dan pengumpulan form evaluasi proses

pembelajaran

Apakah ada form isian Jumlah tatap muka kuliah, pengisian BAP, monitoring materi, metode penyampaian, penilaian

Apakah ada form Kehadiran mahasiswa

53

Apakah ada form Intensitas proses pembimbingan

Monitoring dan Pengukuran Lulusan:

Apakah ada form monitoring dan pengukuran kelulusan dalam bentuk IPK, waktu studi

Apakah ada form monitoring dan pengukuran kelulusan tentang Kepuasan pelayanan akademik

Apakah ada formTracer study

Monitoring dan Pengukuran Efektivitas Sistem Manajemen:

Apakahada form Pencapaian Sasaran dan Target Akademik.

Apakah ada tindakan Penanganan Ketidaksesuaian: Kehadiran dosen & mhs kurang dari semestinya, materi tidak sesuai Silabus.

Apakah ada monitoring tentang tingkat kepuasan dosen, mahasiswa, pegawai: apakah kritik dan pengaduan dimonitor

Apakah Hasil Monitoring (termasuk eksternal) dan Pengukuran direkapitulasi, dianalisa dan

dievaluasi: apa saja yang sudah dianalisa, oleh siapa, apa buktinya

Apakah Hasil Evaluasi tersebut menjadi bahan Kaji Ulang Manajemen (KUM): kapan KUM terakhir dilakukan, apa agendanya, apa hasilnya, apa buktinya

Apakah Hasil Kaji Ulang Manajemen ditindaklanjuti: apa contohnya, apa buktinya

Apakah fakultas/Jurusan/Prodi membuat Laporan Tahunan berisi evaluasi pencapaian, kendala, rencana ke depan

54

Auditi Auditor

55

F5.2.


DESKRIPSI KONDISI AUDIT

AUDITI KRITERIA

PRODI…….FAKULTAS………. STANDAR..BAN PT

LOKASI RUANG LINGKUP TANGGAL AUDIT

TAHUN AKADEMIK…./ …..

WAKIL AUDITI AUDITOR KETUA AUDITOR ANGGOTA

DISTRIBUSI AUDI- TI

AUDI- TOR

KAI

ARSIP

Deskripsi Kondisi

Kriteria

Akar Penyebab

Akibat

Rekomendasi

Tanggapan Auditi

Rencana Perbaikan

Jadwal Perbaikan

Rencana Pencegahan

Jadwal Pencegahan

Penanggung Jawab Sekretaris Prodi

56

Tempt Persetujuan

Pimpinan Auditi

(ttd)

Ketua Audito

r

(ttd )

Direview Oleh :

Penjaminan Mutu Audit (ttd)

57

BAB VI. STANDAR PENELITIAN DAN PENGABDIAN



Tanggal:

15 September 2020

STANDAR PENELITIAN DAN PENGABDIAN

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab


Tanda

Tangan




Wakil Rektor I



Rektor


Ketua LPPMPP

58

6.1 DOKUMEN PENILAIAN SEMINAR HASIL PENELITIAN DANA HIBAH DIPA ISI

PADANGPANJANG


BORANG PENILAIAN SEMINAR HASIL PENELITIAN

DANA HIBAH DIPA ISI PADANGPANJANG TA………

Ketua Peneliti :

Judul Penelitian :

Skim Penelitian :

Program Studi :

NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI

1 Laporan Akhir 25

2 Kesiapan dan kemampuan mempre-

sentasikan hasil

10

3 Realisasi Capaian Luaran 40

4 Kesesuaian Hasil dengan tujuan 25

JUMLAH 100

Keterangan:

Skor : 1,2,3,5,6,7 (1=buruk, 2=sangat kurang, 3=kurang, 5=cukup, 6=baik, 7=sangat baik)

Nilai = Skor x Bobot

F6.1.

59

Komentar Penilai:

Padangpanjang, …………………….. Penilai,

……………………………………

NIP. ……………………………………………

60

6.1 DOKUMEN PENILAIAN SEMINAR HASIL PENELITIAN


FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

Ketua Peneliti :

Judul Penelitian :

No Komponen Penilaian Keterangan Bobo t

Sko r

Nila i

1 Capaian Penelitian < 25 % 25 – 50 %

51 – 75 %

> 75 % 30

2

P u b l i k a s i pada jurnal ilmiah

Draft Submit-

ted Accepted Published

25

Interna- sional

Nasional T e r- a k r e d i- tasi

Lokal

3

Sebagai pemakalah dalam pertemuan ilmiah

Draft Terdaf-

tar Sudah Di-

laksanakan

20

Interna- sional

Nasional T e r- a k r ed i- tasi

Lokal

4 Hak Kekayaan Intelektual: paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain pro- duk industri, indikasi geograois

Draft Terdaf- tar

Granted

5

5

Bahan Ajar

Draft Editing Sudah Ter- bit

20

F6.2.

61

Jumlah 100

Komentar Penilai: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

Padang Panjang, September 2019 Penilai,

NIP. ...................................

Keterangan: Skor: 1,2,4,5 (1=kurang; 2=cukup; 4=baik; 5=sangat baik) 1. Capaian penelitian: Skor 5=>75%, 4=51-75%, 2=25-50%, 1=<25% 2. Publikasi pada jurnal ilmiah:

Skor 5=published/accepted, 4=submitted, 2=draft/belum ada 3. Pemakalah pada pertemuan ilmiah:

Skor 5=sudah dilaksanakan/terdaftar, 4=draft, 2=belum/tidak ada 4. HKI: Skor 5=granted/terdaftar, 4=draft, 2=belum/tidak ada 5. Bahan ajar: Skor 5=sudah terbit/proses editing, 4=draft, 2=belum/tidak ada 6. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud

62

6.2 FORMULIR EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN


FORMULIR EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN

Ketua Peneliti :

Judul Penelitian :

Skim Penelitian :

Waktu Kegiatan :

Luaran yang direncanakan dan jumlah capaian

No Lauren yang direncanakan

Jumlah Capaian

CAPAIAN DISERTAI DENGAN LAMPIRAN BUKTI-BUKTI LUARAN KEGIATAN

1. PUBLIKASI ILMIAH

Keterangan

Article Jurnal ke-1

Nama Jurnal yang dituju :

Klasifikasi Jurnal :

Impact Factor Jurnal :

Judul Article :

Status Naskah :

2.BUKU AJAR

Keterangan

F6.3.

63

Buku Ajar ke-1

Judul :

Penulis :

Penerbit :

No ISBN :

3. PEMBICARA PADA PERTEMUAN ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)

Keterangan

Pertemuan Ilmiah ke-1

Judul Makalah :

Nama Pertemuan Ilmiah :


Waktu Pelaksanaan :

Jenis Pertemuan :

Status Naskah :

4. SEBAGAI PEMBICARA KUNCI (KEYNOTE SPEAKER)

Keterangan

Judul Makalah :

Penulis :

Penyelenggara :

Waktu Pelaksanaan :


Skala Pertemuan :

Status Naskah :

64

5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST PADA PERGURUAN

TINGGI LAIN

6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA

Capaian Uraian

Pengahargaan :

Jenis Luaran Lainnya :

Padang Panjang, ………………………….

Ketua Peneliti,

NIP. ………………………………..

Keterangan

65



6.3 DOKUMEN/ PELAKSANAAN KKN



FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

SEMESTER ……. TAHUN AKADEMIK …./ …….

Harap diisi dengan menggunakan huruf BESAR:

1. Nama :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. NIM :

5. Fakultas :

6. Prodi :

7. Alamat Asal (Orang Tua)

Jalan/RT/RW :

Desa/Nagari/Kelurahan :

Kecamatan - Kabupaten :

F6.4.


66

Propinsi :

No HP. :

8. Alamat di Padangpan-

jang

Jalan/RT/RW :

Desa/Nagari/Kelurahan :

Kecamatan - Kabupaten :

9. Nomor HP Aktif :

10 Nomor WA :

.

11 Email :

.

12 SKS Lulus :

.

13 IPK :

.

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Padangpanjang, .......................... Mengetahui, Ketua Prodi .................. Mahasiswa calon peserta KKN 2020

...................................... ........................................

NIP.

67

Lampiran yang disertakan : 1. Surat Pernyataan

2. Fotokopi Kartu Mahasiswa

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

4. Fotokopi Kartu BPJS/KIS

5. Transkip Nilai terakhir yang telah disahkan oleh fakultas.

6. Stopmap berwarna Biru (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Merah (untuk perempuan)

68

.

. . .

. . .





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat & Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fakultas/Prodi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Asal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MENYATAKAN

1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelak-

sana KKN;

2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta

peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Penelitian, Pengabdian

kepada Masyarakat dan Pengembangan Pendidikan (LPPMPP) ISI Padangpanjang

dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi

sesuai dengan Buku Panduan KKN-PPM ISI Padangpanjang yang berlaku;

3. Saya berjanji tidak akan meninggalkan lokasi KKN-PPM selama KKN berlang-

sung untuk kepentingan penggarapan karya Tugas Akhir atas nama sendiri

atau orang lain;

4. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan ketidak

lancaran pelaksanaan KKN yang disebabkan perlakukan yang tidak menye-

nangkan serta yang dapat mencemarkan nama baik ISI Padangpanjang;

Foto

3x4 Terbaru dengan Alma- mater (Latar

Merah)

F6.3.


69

Materai 6000

5. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau

melakukan kegiatan yang dapat menghambat pelaksanaan KKN, saya sanggup

menerima sangsi dari ISI Padangpanjang dan atau yang berwajib sesuai dengan

peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padangpanjang,............... ...................... Yang Membuat Perny- ataan

.....................................

70

BAB VII. STANDAR TENAGA KEPENDIDIKAN



Tanggal:

15 September 2020

DOKUMEN STANDAR TENAGA KEPENDIDIKAN

Revisi : 1

Halaman : 1- 82



Proses

Penanggungjawab


Tanda

Tangan




Wakil Rektor I



Rektor


Ketua LPPMPP

71



7.1 DOKUMEN/ FORMULIR KEPENDIDIKAN

7.1.1 LAPORAN KINERJA PEGAWAI



LAPORAN KINERJA PEGAWAI

Bulan :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Hari, Tgl.

Jam

Kegiatan/pekerjaan/aktivitas

Ketercapaian Keterangan/

Paraf Tercapai (%)

TT T %

Rata-rata ketercapaian kinerja sebulan

F7.1.1


72

Mengetahui/mengesahkan Padangpanjang, Kasubag. … /atasan Pegawai ybs,

___________________________ ________________________

NIP NIP

73



III. ALASAN CUTI

7.1.2 FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN CUTI



FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Padangpanjang, .................... 20….

Kepada Yth. ………………… di. Institut Seni Indonesia Padangpanjang

I. DATA PEGAWAI

Nama NIP

Jabatan Masa Kerja

Unit Ker- ja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

IV. LAMANYA CUTI

Sela- ma

……. Hari/Bulan/Tahun *

Mulai Tang- gal

s/d

F7.1.2


74

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tah un

Sisa Keteran-

gan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NE-

GARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

(…………………………

……..……………….) NIP

…………………………

…..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETU- JUI

PERUBAHAN ****

DITANGGUHKAN ****

TIDAK DISETUJUI ****

(………………………… ……..……………….)

NIP …………………………

…..

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

**

DISETU- JUI

PERUBAHAN ****

DITANGGUHKAN ****

TIDAK DISETUJUI ****

75

(…………………………

……..……………….) NIP

………………………… …..

76

Jalan Bahder Johan Padangpanjang 27128, Sumatera Barat Telp. 0752-82077, Fax. 0752-82803 Website: www.isi-padangpanjang.ac.id

7.1.3 FORMULIR TES KESEHATAN KARYAWAN



A. DATA PRIBADI

1. Nama : …………………………………………………………………… 2. Jenis Kelamin :

…………………………………………………………………………………………………. 3. Tempat/Tgl Lahir :

…………………………………………………………………………………………………. 4. Status : ...............................................................................................

..................... 5. Alamat : ...............................................................................................

.....................

B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

FORMULIR TES KESEHATAN KARYAWAN

LOKASI TES

TANGGAL

: .....................................................................

: .....................................................................

PAS FOTO


77

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)

Jika jawaban Anda Ya, maka : 1. Lokasi : ............................................................................................... 2. Kapan : ................. / .................................. / .................................. 3. Keperluan : ............................................................................................... 4. Hasil : Lulus / Tidak *)

N

o

Jenis Pemeriksaan Nomo

r

Kelainan Keterangan

1 Fisik TB BB

Kulit

2 Mata Visus

Buta Warna

3 Telinga ∂ Kiri

Kanan

4 Hidung

5 Lidah

6 Pharynx

7 Tonsil

8 Gigi

9 Thyroid

10 Jantung

11 Paru-paru

12 Abdomen

78

Hasil Penggalian informasi tentang riowayat Penyakit : .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kesimpulan :

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Padangpanjang, .............................. Tim Pemeriksa Kesehatan

................................................

ii - ppid.isi-padangpanjang.ac.id

Documents