III JONADA CIENTÍFICAIII JONADA CIENTÍFICA

MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL EN GINECO - OBSTETRICIA

Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández”

Enero 12 – 12, 2007

Misoprostol + Manejo Activo de la

Tercera Etapa del Parto versus

Manejo Activo solo.

Dr. Josep Lluis Carbonell i EsteveDr. Josep Lluis Carbonell i Esteve

Clínica Mediterránea MédicaClínica Mediterránea MédicaValencia, Castelló, EspañaValencia, Castelló, España

La Organización Mundial de la Salud

publicó en el año 2001 el mayor estudio

realizado hasta la fecha en el que

participaron 18530 mujeres y se llevó a

cabo en 9 países.

9264 pacientes recibieron 600 µg de

misoprostol oral y 9266 10 UI de

Oxitocina IV o IM

La conclusión fue que es preferible el uso de 10 UI de

oxitocina IV o IM en el manejo de la tercera etapa del

parto “en hospitales donde el manejo activo sea la

norma”

Pacientes Tratamiento Hemorragia

> 1000 ml

Uterotónicos

9264 600 µg PG1 oral 4% (366) 15% (1398)

9266 10 UI Oxitocina IV o IM 3% (263) 11% (1002)

WHO, Lancet 2001

Caliskan et al.,* realizaron un estudio aleatorizado con 4 brazos de tratamientos e incluyeron 1574 mujeres.

*Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003

Tratamientos Paciente Hemorr ≥500 ml

I 10 UI oxitocina + 400 µg Mis oral + 100 µg oral c/4 2 dosis

404 3.2%

II 400 µg Mis oral + 100 µg Mis oral c/4 2 dosis

388 9.0%

III 10 UI oxitocina 384 7.3%

IV 10 UI oxitocina + 0.2 mg de metilergonovina

398 3.5%

I vs II p<0.01; II vs IV p<0.01

La conclusión fue que el misoprostol oral

solo es tan efectivo como la oxitocina sola

para la prevención de la HPP, pero menos

efectivo que las asociaciones de oxitocina +

metilergonovina u oxitocina + misoprostol.*

*Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003

Otro estudio de Caliskan et al.,* con misoprostol

rectal en 1606 casos aleatorizados en 4 grupos

*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002

Tratamientos n Hemorr ≥ 500 ml

Hemorr ≥ 1000 ml

I 10 UI oxitoc + 600 µg rectal 401 6.6% 2.7%

II 600 µg Mis rectal 396 9.8% 4.2%

III 10 UI oxitocina 407 8.1% 3.4%

IV 10 UI oxitocina + metilergo 402 3.5% 1.7%

Hemorragia: II vs IV p<0.001

*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002

Tratamientos Hb Oxitocina

I 10 UI oxitoc + 600 µg rectal = 4.1%

II 600 µg Mis rectal = 8.3%

III 10 UI oxitocina = 6.7%

IV 10 UI oxitocina + metilergo = 2.2%

Oxitocina: II vs IV p<0.001

Resultados

Concluye Caliskan* que el misoprostol

rectal es significativamente menos

efectivo que la oxitocina +

metilergonovina para la prevención de

la HPP

*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002

Lam H et al.,* concluye en un estudio realizado con solo 60 pacientes que 600 g de misoprostol “Sublingual” son tan eficaces como 1 ml de Sintometrina IV (Oxitocina + ergonovina)

N = 60 Hemorr Hb p

600 µg Mis Sub 280 ml = 0.45

1 ml Syntometrina 226 ml = N. S.

*Lam, Acta Obstet Gynecol Scand 2004

Hay cerca de 300 publicaciones sobre

misoprostol y HPP. Esta ha sido una de las

indicaciones más amplia y profundamente

estudiada. Existen varios metanálisis, algunos

de ellos de la Base de Datos Cochrane.

Esto es debido, entre otras razones, a que la

HPP es una de las primeras causa de muerte

materna: 40 mujeres muertas sobre 100 000

partos en el África Subsahariana contra 1 sobre

100 000 en el Reino Unido.

La posibilidad de disminuir esta mortalidad con la

administración de unas simples pastillas por vía oral,

sublingual o rectal en países o amplias áreas

geográficas donde no existen centros de salud ni

posibilidad de realizar una venoclisis, convierte al

Misoprostol en un fármaco de primera necesidad a

nivel mundial y un tema de obligado estudio e

investigación para todos los profesionales y

ciudadanos preocupados por la salud pública.

Ya que está disminuyendo la mortalidad materna en

estos países por HPP, al igual que también está

disminuyendo la mortalidad por aborto inseguro.

Promedio de concentración plasmática del misoprostol Promedio de concentración plasmática del misoprostol según tiempo y vía de administración (oral o vaginal)según tiempo y vía de administración (oral o vaginal)

*Zieman, et al. Obstet. Gynecol 1997*Zieman, et al. Obstet. Gynecol 1997

La vía vaginal está descartada en el manejo de la HPP

por razones obvias. Parece aceptado que el

misoprostol solo con la dosis y la vía que sea nunca

tendrá eficacia superior a la de los uterotónicos

habituales, pero sí similar o ligeramente inferior

según que estudios.

La vía rectal, aunque relativamente eficaz, tiene un

comienzo de acción demasiado lento para tratar o

prevenir una hemorragia aguda, con un acmé sérico

muy inferior al que obtienen las vías sublingual y oral.

Presenta la ventaja de que se puede utilizar incluso en

pacientes inconscientes.

La vía sublingual sería la mas idónea para la

profilaxis y/o el tratamiento de la HPP, ya que:

• El comienzo de acción es el más rápido de todas las

vías.

• Alcanza un pico sérico que es más del doble que el

de la vía oral y más rápida; el triple del que alcanza la

vía vaginal y casi el cuádruplo del de la vía rectal.

• El área de concentración bajo la curva es

comparable a la de la vía oral y vaginal y superior a la

de la rectal.

• No representa un inconveniente a diferencia de la

vía oral si es necesario realizar una cirugía

abdominal de urgencia que requerirá anestesia

general.

• Presenta el inconveniente de tener, debido a su

rapidez de absorción y acción, efectos secundarios

más notables: escalofríos, fiebre, etc., en dosis de

600 g. Con dosis de 400, estos efectos son mucho

menores, pero su eficacia anti hemorrágica puede

verse disminuida.

Promedio de concentración plasmática del misoprostol Promedio de concentración plasmática del misoprostol según tiempo y vía de administración (sublingual, oral, según tiempo y vía de administración (sublingual, oral,

vaginal, vaginal humedecida)vaginal, vaginal humedecida)

Tang et al,. Human Reprod 2002

La última revisión sistemática sobre misoprostol y HPP,

publicada en el año 2005 por un conjunto de

reconocidas instituciones, entre ellas la OMS, aconseja

las vías oral y/o sublingual ó una combinación de

ambas.

Nuestra propuesta de estudio sería:

Grupo I: manejo activo de la tercera etapa del parto tal y

como se realiza habitualmente en Cuba: tracción cordón

+ 10 UI Oxitocina, etc.

Grupo II: manejo activo + 400 ó 600 g de misoprostol

sublingual ó 400 sublinguales + 200 por vía rectal.

Los riesgos o posibles aspectos negativos de añadir

400 o 600 µg de misoprostol al protocolo habitual de la

profilaxis o prevención de la HPP son mínimos o

despreciables, ya que el misoprostol es un fármaco

muy seguro con una experiencia clínica que se cuenta

ya en millones de casos. Y evidentemente lo que sí va a

contribuir a producir es una contracción uterina más

fuerte, intensa y permanente que quizás en algún caso

aislado pueda resultar, incluso, molesta.

Sería esperable que al añadir un fármaco uterotónico más al

protocolo habitual de manejo de la HPP, la incidencia de esta

disminuyera en un mínimo de un 10-15%, pero no más de un

30-35%, con la consecuente repercusión que esta hipotética

disminución tendría en la mortalidad materna.

La inmensa mayoría de los estudios realizados utilizan el

misoprostol por vía oral o rectal. Habría que añadir aquí el

posible aumento de efecto positivo que tendría la vía

sublingual dado su perfil agudo farmacocinético en la tasa y

en la intensidad de las hemorragias posparto.

Teóricamente el perfil farmacocinético de la vía

sublingual es el que mejor se adapta para tratar un

fenómeno agudo por definición como es la hemorragia

posparto y en el que el factor tiempo es esencial.

No hay que olvidar un principio básico del misoprostol

que es que su eficacia es: DOSIS Y VÍA DEPENDIENTE.

Sería necesario aplicar este estudio a todas las

pacientes que dieran a luz en este hospital durante 6 - 8

meses a fin de que el estudio contara con la suficiente

potencia estadística.

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN