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Alergias e Intolerancias AlimentariasAlergias e Intolerancias Alimentarias

Manuel Martn EstebanComit Cientfico de la AESAN

Septiembre, 2008

Una necesidad ...Una necesidad ...

... y tambi... y tambinnun placerun placer

... quod ali cibus est,... quod ali cibus est,aliis fuat acre venenum.aliis fuat acre venenum.

Titus Lucretius CarusDe Rerum Natura (Lib. 4, 637)

ReacciReaccin Adversa a Alimentosn Adversa a Alimentos

Cualquier respuesta, clnicamente anormal, atribuda a la ingestin, contacto o inhalacin de un alimento, de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo.

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentosPrevalenciaPrevalencia

Pob. General Adultos Nios (

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentos

Dependenciade factores delalimento/aditivo

ReaccinTxica

Reaccin deHipersensibilidad

+ -Dependencia

de factores delindividuo - +


Patogenia Diversa no inmunolgica Inmunolgica

Dependenciade factores delalimento/aditivo

Reaccintxica

+ --Dependencia

de factores delindividuo - ++

EjemplosEscombroidosis

LatirismoBotulismo

Snd aceite txico

UrticariaAnafilaxia

EnteropatasColitis

Intol. LactosaFavismo

GalactosemiaFenilcetonuria

Reaccin de hipersensibilidad Intolerancia Alergia

AlergiaAlergia

IgE mediadasIgE mediadas No IgENo IgE


(EAACI, 1994) (WAO, 2004)

Reacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidad

IntoleranciaIntolerancia

FarmacolFarmacolgicasgicas EnzimEnzimticasticasMetabMetablicaslicas IndeterminadasIndeterminadas

Intolerancias alimentarias metabIntolerancias alimentarias metablicaslicas((por defecto enzimpor defecto enzimticotico))

SituaciSituacinn Deficiencia enzimDeficiencia enzimticatica

DDficit de disacaridasasficit de disacaridasas Lactasa, sacarasaLactasa, sacarasa

GalactosemiaGalactosemia GalGal--11--P uridil transferasaP uridil transferasaUridUridn difosfaton difosfato--epimerasaepimerasa

FenilcetonuriaFenilcetonuria FenilalaninFenilalanin--hidroxilasahidroxilasa

Intolerancia al alcoholIntolerancia al alcohol AldehidoAldehido--dehidrogenasadehidrogenasa

FavismoFavismo GlucosaGlucosa--66--PP--dehidrogenasadehidrogenasa

Intolerancia a histamina (?)Intolerancia a histamina (?) DiaminoDiamino--oxidasa (?)oxidasa (?)

RReacciones adversas a Aditivos eacciones adversas a Aditivos Alimentarios: PAlimentarios: Prevalencia/Incidenciarevalencia/Incidencia

Baja:z Alto consumoz Pocas reacciones descritasz Pocos aditivos implicados

Desconocida:z Casos anecdticosz Falta de estudios epidemiolgicos.

AAditivos mditivos ms frecuentemente s frecuentemente relacionados con patologrelacionados con patologaa

COLORANTES:z Tartracina: Urticaria crnica, asma.

CONSERVANTES:z Sulfitos: Asma; anafilaxia; eritema; urticaria.z Benzoatos: Urticaria; angioedema.z Nitritos: Intoxicacin, metahemoglobinemia.

POTENCIADORES DEL SABOR:z Glutamato monosdico: Snd restaurante chino.

Sulfitos:Sulfitos:

AlergiaAlergia

IgE mediadasIgE mediadas No IgENo IgE


(EAACI, 1994) (WAO, 2004)

Reacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidad

IntoleranciaIntolerancia

FarmacolFarmacolgicasgicas EnzimEnzimticasticasMetabMetablicaslicas IndeterminadasIndeterminadas

Alergia a AlimentosAlergia a Alimentos

Conjunto de cuadros clnicos producidos

por una respuesta inmunolgica anmala

a protenas de los alimentos.

Variabilidad de la alergia alimentariaVariabilidad de la alergia alimentaria

Dermatitis atpica

Urticaria

Anafilaxia Anafilaxia de esfuerzo

Asma del panadero

Enfermedad celaca

Alergia al trigo

Alergia a alimentosAlergia a alimentos

Sndr. alergia oralVmitos, diarrea

UrticariaAngioedema

RinitisBroncoespasmo

Gastritis eosinoflicaColitis alrgica

Dermatitisatpica Asma bronquial

EnteropatasEnfermedad celaca

Dermatitisherpetiforme

Hemosiderosispulmonar (?)

GastrointestinalGastrointestinal CutCutneanea RespiratoriaRespiratoria

IgEIgE

No IgENo IgE

Alergia Alimentaria Inmediata (mediada por IgE) Alergia Alimentaria Inmediata (mediada por IgE) Peculiaridades clPeculiaridades clnicasnicas

Respuesta inmediata s/ingestin.Respuesta clnica variable

(mecanismos de amplificacin, etc.)Grado de sensibilizacin: no predice.En general, a mayor sensibilizacin,

mayor respuesta.Presencia de IgE especfica.

Alergenos alimentariosAlergenos alimentarios

Incidencia en NiIncidencia en Niosos

56 % 36 %

18 % 14 % 9 %

8 %

19 %

9 %(Datos de 1011 pacientes menores de 15 aos)

Alergia a alimentos: AdultosAlergia a alimentos: Adultos

70 % 14 %

20 %

Posibles Causas de Respuesta en Posibles Causas de Respuesta en Alergia Inmediata (IgE) a AlimentosAlergia Inmediata (IgE) a Alimentos

Alergia a protenas del alimento en cuestin

Alergia a protenas de otro alimento o de un inhalante (Reactividad Cruzada)

Alergia a protenas de una sustancia vehiculada por el alimento

Alergia Alimentaria no InmediataAlergia Alimentaria no Inmediata(no mediada por IgE)(no mediada por IgE)

Mediadas predominantemente por clulas T:z Enfermedad celacaz Enteropatas

Mediadas predominantemente por eosinfilos:z Gastroenteropatas eosinoflicas

Principales Alergenos en laPrincipales Alergenos en laAlergia Alimentaria no mediada por IgEAlergia Alimentaria no mediada por IgE

Leche de vaca

Soja

Huevo

Arroz

Pescado

Trigo

Carne de pollo

Pltano

Enfermedad CelEnfermedad Celacaaca

Reaccin adversa a las protenas del gluten (trigo, cebada, centeno, avena)z Atrofia de la mucosa intestinalz Defecto de utilizacin de nutrientes

Carcter permanente Individuos genticamente predispuestosNormalizacin con dieta sin gluten

Enfermedad CelEnfermedad Celacaaca::Modelo peculiar de enfermedad autoinmuneModelo peculiar de enfermedad autoinmune

Se conoce el agente desencadenante

Se conoce su asociacin gentica

Respuesta autoinmune humoral totalmente especfica

gliadina

HLA-DQ2 , HLA-DQ8

autoanticuerpos frente atransglutaminasa tisular

Enfermedad CelEnfermedad Celacaaca

Transgresiones:

z no riesgo vital inmediato

z problemas a medio y largo plazo

z linfoma intestinal

Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Fundamentos deFundamentos dell DiagnDiagnsticostico

RelacinHistoria clnica

Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Fundamentos deFundamentos dell DiagnDiagnsticostico

RemisinDieta deeliminacin

ReaparicinPrueba deprovocacin

RelacinHistoria clnica

InmunologaBioqumicaPatologa

Tratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta de eliminacin

Cumplimiento

Dieta de sustitucin

Alimentacin complementaria


Dieta de eliminacin

Cumplimiento

Tratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia AlimentariaDieta de eliminaciDieta de eliminacinn

n Diagnstico clnico de certezao Dieta:

retirar alimentos responsablesnutricin adecuada

p Colaboracin del paciente y su entornoq Comprobacin peridica de tolerancia


Dieta de eliminacin

Cumplimiento


Dieta de eliminacin

Cumplimiento: Problemas

z Reactividad cruzada

z Alrgenos ocultos

Reactividad cruzadaReactividad cruzada

Leche de vaca

Leche de oveja,cabra y yegua

BLG / ALA / CAS

Carne de vacuno

BSA / BGG

Alergia aAlergia aLLtex y Frutastex y Frutas

ME


Dieta de eliminacin

Cumplimiento: Problemas

z Reactividad cruzada

z Alrgenos ocultos

Anexo III bis (Directiva 2003/89 CE)Anexo III bis (Directiva 2003/89 CE)

z Cerealesz Leche y lcteosz Huevosz Crustceosz Moluscosz Pescadosz Soja

z Cacahuetesz Frutos de cscaraz Altramucesz Apioz Mostazaz Ssamoz [Sulfitos] > 10 mg/L

y productos derivadosy productos derivados

Directiva 2003/89 CE del Parlamento EuropeoDirectiva 2003/89 CE del Parlamento EuropeoReal Decreto 2220/2004 de 26 de noviembreReal Decreto 2220/2004 de 26 de noviembre

Slo se aplica a ingredientes aadidos intencionadamente

No se aplica a residuos que puedan aparecer accidentalmente

Las mismas consecuencias

Alergia alimentaria:Alergia alimentaria:Encuentros Encuentros inesperadosinesperados

Alrgenos ocultos

z Alimentos

z Inhalantes

z Parsitos

z Alrgenos residuales

z Alimentos transgnicos

Fuentes de exposiciFuentes de exposicin inadvertidasn inadvertidas(alimentos ocultos)(alimentos ocultos)

Errores en la declaracin de la materia prima Etiquetado

z Omisinz Errorz Cambios sin aviso previo

Contaminacinz Cadena de produccinz Transportez Minorista

Alergia Alergia alimentariaalimentaria::Encuentros Encuentros inesperadosinesperados

Alrgenos ocultos

z Alimentos

z Inhalantes

z Parsitos

z Alrgenos residuales

z Alimentos transgnicos

AlAlrgenos en Alimentos Transgrgenos en Alimentos Transgnicosnicos

(Nordlee et al., NEJM 1996)

A

l

b

m

i

n

a

2

S

(

m

e

t

i

o

n

i

n

a

)

Nuez de BrasilSoja transgnicaSoja natural

Alergenicidad de Alimentos TransgAlergenicidad de Alimentos TransgnicosnicosRecomendaciones FAO/OMS (2001)Recomendaciones FAO/OMS (2001)

Fuente del genSecuencia (homologa con alrgenos)Reactividad con sueros de alrgicos a

la fuenteReactividad con sueros de alrgicos a

alimentos de la misma naturalezaResistencia a la digestin pptica

Clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten

Embutidos: chorizo, morcilla, etc. Productos de charcutera. Yogures de sabores y con trocitos de fruta. Quesos fundidos, en porciones, de sabores. Pats diversos. Conservas de carnes. Conservas de pescado con distintas salsas. Caramelos y gominolas. Sucedneos de caf y otras bebidas de mquina. Frutos secos fritos y tostados con sal. Helados. Sucedneos de chocolate. Colorante alimentario.

Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, avena o triticale. Productos manufacturados en los que entre en su composicin figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, fculas, harinas y protenas. Bollos, pasteles, tartas y dems productos de pastelera. Galletas, bizcochos y productos de pastelera. Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y smola de trigo. Bebidas malteadas. Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.

Leche y derivados: quesos, requesn, nata, yogures naturales y cuajada. Todo tipo de carnes y vsceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamn serrano y jamn cocido calidad extra. Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite. Huevos. Verduras, hortalizas y tubrculos. Frutas. Arroz, maz y tapioca as como sus derivados. Todo tipo de legumbres. Azcar y miel. Aceites y mantequillas. Caf en grano o molido, infusiones y refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas. Frutos secos crudos. Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN

ALIMENTOS CON GLUTENALIMENTOS SIN GLUTEN

Recomendaciones de contenido mRecomendaciones de contenido mximo de ximo de gluten en los alimentos para celgluten en los alimentos para celacosacos

1 10 100 1000

Lmite de deteccin (Mab R5)

Recomendaciones FACE

Codex (producto sin gluten)

Cdex (pr. almidn de trigo)

ppm (mg/kg)

Seguridad Produccin

IdentificaciIdentificacin de etiquetadon de etiquetado(padres de ni(padres de nios alos alrgicos)rgicos)

(Joshi et al, J Allergy Clin Immunol 2002)

Leche

Soja

Cacahuete

Trigo

Huevo

0 20 40 60 80% de aciertos

Dosis umbralDosis umbral

La menor cantidad de ingrediente que puede producir sntomas leves, objetivables, en la mayor parte de pacientes sensibilizados.

Lowest-Observed-Adverse-Effect Level (LOAEL)

La mayor cantidad de ingrediente que no produce sntomas, objetivables, en la mayor parte de pacientes sensibilizados.

No-Observed-Adverse-Effect Level (NOAEL)

Dosis umbral: problemasDosis umbral: problemas

Variable:z Segn el alrgeno y cada componente.z Segn los individuos: Grado de sensibilidad

variable.z En un mismo individuo (ejercicio, alcohol, AAS...)

Imposible plantear un nivel cero de tolerancia. Dificultad en la deteccin de alrgenos en los

alimentos procesados. Protocolos de determinacin. Ausencia de relacin entre LOAEL y NOAEL.

Dosis umbralDosis umbral

Objetivo:

z Identificar la dosis umbral o lmite que proteja a la gran mayora de consumidores alrgicos

z 0 s/ 29 = toleran 90% (i.c., 95%)

Dosis umbral productora de clDosis umbral productora de clnica (LOAEL)nica (LOAEL)

N pacientes Dosis Protena (mG)

Cacahuete 306 1 mG 0,25

Huevo 281 1 mG 0,13

Leche de vaca 21 400 mG 140,0

Pescado 32 5 mG*

Mostaza 15 1 mG 0,3

* variable, segn especies

(Taylor et al, JACI 2002)

Dosis umbral de tolerancia (leche de vaca)Dosis umbral de tolerancia (leche de vaca)

(Valbuena et al., EAACI 2008)(Valbuena et al., EAACI 2008)

0,1

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NOAEL LOAEL3400

340

34

3,4

0,34

0,034

mGmG PLVPLVmGmG LV desnatada en polvoLV desnatada en polvo

110

100

1 10 100 1000 10000

LOAEL (mL LV)

I

g

E

a

P

L

V

(

k

U

/

L

)

(Valbuena et al., EAACI 2008)(Valbuena et al., EAACI 2008)

Resumen y ConclusionesResumen y Conclusiones

Dos tipos de alergia alimentaria:z Inmediata (IgE)z Tarda (no IgE)

Patogenia, clnica, diagnstico y pronstico propios Tratamiento primordial: dieta de eliminacin Problemas de cumplimiento de la dieta:

z Reactividad cruzadaz Alimentos ocultos

Dificultad para el conocimiento de la dosis umbral (LOAEL y NOAEL)

Educacin sanitaria a todos los niveles (paciente y familia, productores y distribuidores, legislador)

Alergias e Intolerancias AlimentariasReaccin Adversa a AlimentosReacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentosIntolerancias alimentarias metablicas(por defecto enzimtico)Reacciones adversas a Aditivos Alimentarios: Prevalencia/IncidenciaAditivos ms frecuentemente relacionados con patologaReacciones adversas a alimentosAlergia a AlimentosVariabilidad de la alergia alimentariaAlergia a alimentosAlergia Alimentaria Inmediata (mediada por IgE) Peculiaridades clnicasPosibles Causas de Respuesta en Alergia Inmediata (IgE) a AlimentosAlergia Alimentaria no Inmediata(no mediada por IgE)Principales Alergenos en laAlergia Alimentaria no mediada por IgEEnfermedad CelacaEnfermedad Celaca:Modelo peculiar de enfermedad autoinmuneEnfermedad CelacaReacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Fundamentos del DiagnsticoReacciones Adversas a Alimentos y Aditivos: Fundamentos del DiagnsticoTratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia AlimentariaDieta de eliminacinTratamiento de la Alergia AlimentariaTratamiento de la Alergia AlimentariaReactividad cruzadaTratamiento de la Alergia AlimentariaAnexo III bis (Directiva 2003/89 CE)Directiva 2003/89 CE del Parlamento EuropeoReal Decreto 2220/2004 de 26 de noviembreAlergia alimentaria:Encuentros inesperadosFuentes de exposicin inadvertidas(alimentos ocultos)Alergia alimentaria:Encuentros inesperadosAlrgenos en Alimentos TransgnicosAlergenicidad de Alimentos TransgnicosRecomendaciones FAO/OMS (2001)Recomendaciones de contenido mximo de gluten en los alimentos para celacosIdentificacin de etiquetado(padres de nios alrgicos)Dosis umbralDosis umbral: problemasDosis umbralDosis umbral productora de clnica (LOAEL)Dosis umbral de tolerancia (leche de vaca)Resumen y Conclusiones

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