ikterus managment chirurgisch - gratzer
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IKTERUS MANAGMENT CHIRURGISCH
Reinhold Függer
Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie,
Ordensklinikum Linz
TUMOR
Jänner 2019 R. Függer Seite 3
Ikterus vor Duodenopankreatektomie:
Stenting vs kein Stenting?
Wie hoch darf das Bilirubin präoperativ sein?
Ist hohes Bilirubin ein Risikofaktor für Mortalität?
BILIRUBIN VOR DUODENOPANKREATEKTOMIE
Jänner 2019 R. Függer Seite 4
USA, Datenbank Am Coll Surgeons
n = 2556
PD und Bilirubin < 7 Tage präoperativ
Normal 0-1 mg/dl
Nieder 0-2,9
Mäßig 3-7,3
Hoch > 7,3
Deep Jaundice > 10
Dolejs S, J Gastrointest Surg 2017
BILIRUBIN
Jänner 2019 R. Függer Seite 5
Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017
Nieder Mäßig Hoch p
n 2055 273 228
Mortalität 2,2 % 2,6 % 3,1 % ns
Pankreasfistel 11,4 % 4,7 % 8,6 % 0,02
SSI III 11,4 % 3,7 % 7,5 % < 0,01
Reoperation 5,9 % 5,2 % 6,3 % ns
BILIRUBIN
Jänner 2019 R. Függer Seite 6
Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017
Normal > 10 mg/dl p
n 147
Mortalität 1,9 % 2,7 % 0,52
Pankreasfistel 11,1 % 10,8 % 0,93
SSI III 11,7 % 6,8 % 0,07
Reoperation 5,9 % 6,2 % 0,87
Transfusion 23,1 % 34,0 % < 0,01
PRÄOPERATIVER IKTERUS-TUMOR
Stenting vs Sofortoperation
Jänner 2019 R. Függer Seite 7
Metaanalyse, Scheufele F et al, Surgery 2017
22 retrospektive Studien, 5748 Patienten
3 RCT, 466 Patienten
Stenting vs Sofortoperation:
Morbidität OR 1,4 (1,14 – 1,72) p = 0,0001
SSI OR 1,82 (1,48 – 2,53) p = 0,02
Pankreasfistel OR 1,03 (0,85 – 1,25) p = 0,98
Mortalität OR 0,91 (0,66 – 1,26) p = 0,58
KASUISTIK
PAPILLENADENOM - KARZINOM
Jänner 2019 R. Függer Seite 8
74 a, m
6/2008 Choledocholithiasis + Papillenadenom
EPT, Steinentfernung
7/2008 endoskopische Papillektomie
geringe Dysplasie, reicht bis Randzone
9/2008 Restmukosektomie (2-3 cm2)
Argonplasma
Adenom, leichte Dysplasie
12/2011 Hochgradige Papillenstenose
Bili 26 mg/dl, nicht ableitbar
Sofortoperation
Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie
postoperativ komplikationslos
KASUISTIK
PAPILLENADENOM - KARZINOM
Jänner 2019 R. Függer Seite 10
Hochdifferenziertes Adenokarzinom
G1 T4 N1 R0 L0 V0
Tumorboard: adjuvant Gemcitabine
6/2015 Lokalrezidiv präcaval
Umscheidung Pfortader
LKN > 10 mm mediastinal
Best supportive care
IKTERUS - CHRONISCHE PANKREATITIS
Jänner 2019 R. Függer Seite 11
Pankreasgangstenose
Gallengangsstenose
Duodenalstenose
Retropankreatische Fibrose
CHIRURGIE BEI CHRONISCHER PANKREATITIS
Jänner 2019 R. Függer Seite 13
Ableitung von Pankreasgang und Gallengang
OP-Techniken ohne Gallengangsableitung nur sehr begrenzt einsetzbar
CHRONISCHE PANKREATITIS
CHIRURGIE
Jänner 2019 R. Függer Seite 14
Elisabethinen Linz
2001 – 07/2013
n = 69
Resektion 63 (91 %)
Pyloruserhaltend 46 (74 %)
Linksresektion 9 (14 %)
Kausch-Whipple 2 ( 3 %)
Totale Px 6 ( 9 %)
Drainage 6 (9 %)
Pankreatojejunostomie 4
Pankreatogastrostomie 2
Immer nach endoskopischer Therapie
3x Pankreasop. vorher
IKTERUS - STEINE
SPLITTING - EPT vor CHE
EPT nach CHE
EINZEITIG - intraoperative EPT + CHE
- laparoskopische Gangsanierung + CHE
- offene Gangsanierung + CHE
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THERAPEUTISCHES SPLITTING
PRAXIS
Diagnose Cholezystolithiasis
Verdacht auf Choledocholithiasis (Labor, Sono)
Endosonografie, ERCP + EPT: endoskop. Steinentfernung
Laparoskop. CHE im Intervall
Jänner 2019 R. Függer Seite 16
GALLENGANGSCHIRURGIE BEI
CHOLEDOCHOLITHIASIS
WANN?
Reserveverfahren – Hepatikojejunostomie Y-Roux
Kanülierungsproblem
ERCP/Re ERCP
Postoperative Anatomie (Magen, Pankreas)
Steinbergung nicht möglich – Lithotripsie / Chir
Hepatikolithiasis
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FAZIT
– Pankreaskarzinom, Papillenkarzinom: Sofortoperation anstreben Stent erhöht Morbidität, Infektionsrate bis Bilirubin 10 mg/dl präoperativ kein Risikofaktor für Mortalität
– Chronische Pankreatitis Prinzipiell bei OP Gallengang ableitbar pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie
– Steine Chirurgie = Reserve Hepatikojejunostomie als Dauerableitung
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