il ccm tra teoria e pratica - parole in formazioneformazione.usl11.toscana.it/asolmat/14-06-2012...
TRANSCRIPT
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
• Nome dell’Autore e/o collaborazioni: 18pt Arial, Grigio R150 | G150 | B150 Lunghezza massima : 1 line
Il CCM tra teoria e pratica
Esperienze a confronto
Regione Toscana Lorenzo Roti AUSL 4 Prato
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Dal Piano Sanitario Regionale 2008/10 al progetto
La strategia del PSR 2008-2010:“Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità
Conferenza di consenso, 2008 “La medicina d’iniziativa sul territorio: i ruoli professionali”
Pareri Consiglio Sanitario Regionale: sul modello (ECCM), ruoli professionali, criteri di orientamento sui percorsi, formazione
Accordo con la Medicina Generale, 2009: criteri e fasi di attuazione del progetto, Sistema di valutazione e remunerazione per la MG, set indicatori
Equità
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Modelli per le cure primarieExpanded Chronic Care Model (ECCM)
Empowermentdel pazienteAccessibilitàInformazione
ProattivitàSelf care
Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care
Approcciocomunitario
Bisogni della comunitàPartecipazione
Lotta alle disuguaglianzePrevenzione primaria
+
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Bussotti
CCM RTCCM RT
CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO, Ictus)BPCO, Ictus)
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
ECCM nel contesto toscano -
Elementi del modello (1)
Valorizzazione risorse comunità
Valutazione bisognidella comunità
Supporto all’auto-cura
Elaborazione profili di salute, identificazione gruppi dipopolazione/aree a rischio, analisi delle disuguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria
Valori, risorse economiche, risorse umane (volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri per anziani), Attività Fisica Adattata
Aiutare i pazienti e le famiglie ad acquisire conoscenze,abilità e motivazione nella gestione della malattia, fornendo gli strumenti necessari e valutando regolarmenterisultati e problemi. La progressiva diffsione di Programmi “Paziente Esperto” oltre alle attività di educazione di gruppo e counselling individuali
Promozione della Salute, interventi
intersettorialiPiani Integrati di Salute
Organizzazioni e Politiche Sanitarie
PSR 2008-2010, Progetto Sanità d’iniziativaDal 2009 Obiettivo dei DG AUSL
SdS
Risorse della com
un
ità
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
ECCM nel contesto toscano -
Elementi del modello (2)
Organizzazionedel team
Supporto alle decisioni
Sistemiinformativi
Le attività cliniche e assistenziali sono condotte da un team multiprofessionale (Moduli - fondati su MMG e infermieri) ed integrati da interventi programmati di follow-up (v. parere CSR 37/2008)
Adozione di linee guida evidence based tradotte localmente in PDTA aziendali che forniscono al team e alla Organizzazione sanitaria gli standard assistenziali.Le linee guida e i PDTA sono consolidati da attività di aggiornamento e audit tra i componenti del team.
Adozione di sistemi informativi integrati MMG-AUSLcon funzioni di: archivi dati clinici per patologia feedback per MMG rispetto agli indicatori delle patologie monitoraggio e valutazione progetti e interventi allerta per il team rispetto alle LG
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’organizzazione: i MODULI L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI,
aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti
All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie)
Infermieri e OSS sono normalmente operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG.
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Le attività previste dai percorsi sono tracciate e registrate sulla cartella clinica del MMG
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Il MMG è il responsabile clinico del paziente Un MMG del team svolge le funzioni di Coordinatore con funzione di
supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.
L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.
L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente non autosufficiente e supporta l’attività di richiamo attivo dei non responders.
L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e l’integrazione con il livello specialistico nonché la verifica dell’andamento del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità.
Il modello assistenziale: i ruoli professionaliIl modello assistenziale: i ruoli professionali
La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’organizzazione: i percorsi I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in
elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)
Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team
I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’organizzazione: i percorsi I percorsi contengono i controlli periodici differenziati in base
al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management
Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti, contribuendo così ad accrescere le competenze specialistiche di I livello nelle cure primarie
Le prestazioni specialistiche programmate sono prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali delle liste di attesa CUP
L’introduzione della telemedicina e diagnostica strumentale di base consentirà di erogare direttamente nella sede del modulo le prestazioni di controllo a più alto impatto organizzativo (tele ecg, retinografo, spirometro, ecografo, coagulometro ….)
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
21 marzo 2012 11Chronic care model – Modello applicativo in Azienda
Arruolamentopaziente nel
percorso
Valutaz.MMG
Riscontrocasuale
Iperglicemia e/ofattori rischio
Diabete stabileNO complicanze ADI/ADP Diabete instabile
e/o complicanzeDiabete
gestazionaleDiabetica ingravidanza
GestioneTeam CCM
ConfermaDiabete
Uscita dalpercorso
Inquadramento (pacchetto
di prestazioni)Centro Diabetologico
MonitoraggioTeam CCM
SI
NO
GestioneCentro
Diabetologico
MonitoraggioCentro Diabetologico
StabilitàSI NO
URGENZA oPRIORITA’°
Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità
Indagini specialistichedi riferimento
°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede
La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.
-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare
La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.
Arruolamentopaziente nel
percorso
Valutaz.MMG
Riscontrocasuale
Iperglicemia e/ofattori rischio
Diabete stabileNO complicanze ADI/ADP Diabete instabile
e/o complicanzeDiabete
gestazionaleDiabetica ingravidanza
GestioneTeam CCM
ConfermaDiabete
Uscita dalpercorso
Inquadramento (pacchetto
di prestazioni)Centro Diabetologico
MonitoraggioTeam CCM
SI
NO
GestioneCentro
Diabetologico
MonitoraggioCentro Diabetologico
StabilitàSI NO
URGENZA oPRIORITA’°
Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità
Indagini specialistichedi riferimento
°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede
La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.
-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare
La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.
Non delega!!
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Gli strumenti di monitoraggio del Progetto Riunioni bimestrali di coordinamento con i referenti aziendali Sistema informativo: i dati degli indicatori di monitoraggio sono
raccolti trimestralmente attraverso una procedura web in attesa dell’avvio del sistema informativo ad eventi basato su estrattori dai database della MG.
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
I moduli attivi ad oggi
Percorsi attivati:Diabete mellitoScompenso cardiacoBPCOIctus/TIA
Percorsi attivati:Diabete mellitoScompenso cardiaco
Fase pilota Estensione 1 Estensione 2 TotaleData attivazione 01/06/10 01/03/11 01/04/12Moduli 56 34 16 106MMG coinvolti 627 284 105 1.016 Assistiti 766.274 331.121 131.200 1.228.595 % copertura residenti 16+ anni 24% 34% 38%
•Nel 2012 verrà raggiunta la copertura di almeno il 40% per Azienda
4 centrali
13 1074
11 10
10 11
18
8
7
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Indicatori per valutazione Moduli Indicatori per valutazione Moduli ( DGR 355 del 22/03/2010)( DGR 355 del 22/03/2010)
Indicatori generali • Partecipazione a stesura percorsi aziendali e periodiche revisioni • Copertura vaccinazione anti-influenzale in assistiti ≥ 65 anni • Adesione a programmi di Attività Fisica Adatta assisitit >65 anni• Compilazione e trasmissione patient summary per diabete e scompenso Indicatori specifici diabete • % pazienti diabetici che hanno effettuato almeno una misurazione annuale di emoglobina glicata
• % pazienti con misurazione della CV negli ultimi due anni Copertura
• % pazienti con counselling individuale e di gruppo
• % pazienti addestrati all’auto-monitoraggio della glicemia
• % pazienti con emoglobina glicata <7 (almeno il 35% dei presi in carico) all'ultima misurazione dopo l'arruolamento e non in terapia Farmacologica (outcome)
Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivodegli indicatori di outcome
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
I RISULTATI DOPO 1 ANNO
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellito: prevalenza nei moduli
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
1mito
2gian
notti
2ponte
2cap
annori
2borgonuov
o
2san
leonardo
2alto
pascio
2marl
ia
2cas
telnuovo2b
arga
3cintoles
e
3lamporecch
io
3pist
oiaadua
3aglia
na
4prat
oferru
cci
4prat
oiolo
5serc
hio
5san
tanna
5ponted
era
5larosa
5pomaran
ce
6livo
rno1
6collin
e
6ven
turina
6elbao
ccidentale
7abbad
ia
7sart
eano
7siena
7poggibonsi
8corto
na
8san
sepolcro
8vald
arno
8rass
ina
8poppi
8arez
zo
8civite
lla
9follo
nica
9orbe
tello
9amiata
9grosse
to1
9grosse
tocollina
10fip
rato
10fip
uccini
10fig
ioberti
10fie
uropa
10fib
aracc
a
10sc
andicci
10se
stoca
mpi
10lastr
a
10ca
lenza
no
10fig
line
10pontass
ieve
10im
pruneta
11gall
eno
11ce
rreto
11em
polisa
ntand
rea
12via
reggio
Prevalenza media attesa:5,5% (+1,5)
Valore minimo: 4%
Media rilevata 4,9%
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Scompenso cardiaco
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5% Prevalenza media attesa:1,5% (+0,5)
Valore minimo: 1%
Media rilevata 1,4%
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Indicatori generali
G1 Vaccinazione antiinfluenzale anzianiG2 Partecipazione tavoli PDTG3 Invio Patient SummaryG4 Partecipazione ai corsi formazione aziendali
Ogni indicatore ha valore 1 L'obiettivo si ritiene raggiunto se realizzati 3 puntiL'obiettivo non è raggiunto per una copertura vaccinale inferiore a 60%
Compenso: 20% per l’adesione complessiva al progetto (0,9 €, già liquidato)
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Indicatori generaliG1 – Vaccinazione antiinfluenzale 2010-11
>70% pazienti 65+o +20% rispetto al valore di partenza: 1 punto>= 80%: 2 punti
Copertura <60%: indicatori G non raggiuntiCopertura <70%: G1 non raggiunto (0 punti)
Copertura 70-79%: G1 raggiunto (1 punto)Copertura >=80%: G1 raggiunto (2 punti)
Vaccinazione antiinfluenzale
0102030405060708090
100
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Indicatori generaliRisultati complessivi
Risultato minimo: 3 punti
G non raggiunto per copertura vaccinale <60%
G non raggiunto per punteggio < 38 moduli su 56 non hanno raggiunto il risultato (14,3%)
G risultato
0
1
2
3
4
5
6
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellito tipo II
Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatoriObiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (DM5)
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellitoDM1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di glicata nell’anno
>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<70%: DM1 non raggiunto
>= 70%: DM1 raggiunto
32,4 69,3 68,768 60 63,4
DM1 - Glicata
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellitoDM3 – % di iscritti all’elenco con almeno un intervento di counselling nell’anno
>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<70%: DM3 non raggiunto
>= 70%: DM3 raggiunto
DM3 - Counselling
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellitoDM4 – % di iscritti all’elenco istruiti all’uso del reflettometro nell’anno
>50% pazienti diabetici presenti nell’elenco
<50%: DM4 non raggiunto
>= 50%: DM4 raggiunto
DM4 - Reflettometro
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Diabete mellitoDM5 – % di iscritti all’elenco con glicata <7 all’ultima misurazione senza terapia farmacologica
>=20% pazienti (DM5), a condizione che almeno il 35% degli iscritti avesse una glicata <7 (DM5a)
Pazienti con glicata inferiore a 7 minori del 35% (DM5a) DM5 raggiunto
Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati, il valore relativo all’indicatore di esito DM5 non viene valutato. Viene invece considerato il mancato raggiungimento del 35% di pazienti con glicata <7
DM5 - Glicata inferiore a 7 senza terapia
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Primo anno di attuazione PDTA diabete e Scompenso Cardiaco – risultati complessivi (56 moduli)
Numero moduli che NON hanno raggiunto gli obiettivi finalizzati ad incentivazione
Numero Moduli
Indicatori Generali 8
Indicatori di Processo DM -
Indicatori di esito DM 4
Indicatori di Processo SC 2
Indicatori di esito SC -
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’impatto del progettorilevato dall’Agenzia Regionale di Sanità (ARS)
attraverso i flussi correnti
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’adesione alle raccomandazioni nei diabetici (banca dati MACRO – ARS Toscana)
010203040
50607080
90100
Age
-sta
ndar
dize
d pe
rcen
tage
2009
2010
Years
CCM No CCM
glycated hemoglobin testing
010203040
50607080
90100
Age
-sta
ndar
dize
d pe
rcen
tage
2009
2010
Years
CCM No CCM
creatinine
0
10203040
50607080
90100
Age
-sta
ndar
dize
d pe
rcen
tage
2009
2010
Years
CCM No CCM
microalbuminuria
0
10203040
50607080
90100
Age
-sta
ndar
dize
d pe
rcen
tage
2009
2010
Years
CCM No CCM
lipid profile
HbA1c Creatinina
Profilo LipidicoMicroalbuminuria
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie II semestre 2010
Visite diabetologia
L’applicazione dei PDTA della Sanità di Iniziativa
sta consentendo il recupero di
appropriatezza del livello specialistico dei Centri
Antidiabete che seguono solo i casi complessi e
inviati dai moduli2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
2009 2010
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Misure di impatto – PDTA Diabete (2011 – dati preliminari)
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Nei processi di cura: % di adesione “deprivati” vs “non deprivati” prima e dopo l’attivazione del CCM
(Studio in una popolazione di diabetici residenti in
provincia di Arezzo)
HbA1c
40
50
60
70
80
90
100
2009 2010
%
DeprivedNot deprived
Lipids
20
3040
5060
70
8090
100
2009 2010
%
DeprivedNot deprived
L’impatto sulle diseguaglianze
HbA1c
Profilo Lipidico
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’evoluzione Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul
rischio cardiovascolare, vero tracciante del rischio di cronicità. (Soltanto un modello “person-focused” può portare un reale vantaggio nella qualità della cura delle malattie croniche nelle persone svantaggiate … Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011)
Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema incentivante correlato
Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli: metodologia di lavoro in team e utilizzo sistematico AUDIT
Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al self-managent: diffusione dei programmi di formazione del “paziente esperto”
Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità
Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico Far evolvere i moduli della sanità nell’ambito delle forme di
aggregazione della MG - AFT/UCCP
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
2.2.1.4. La cronicità: dalla patologia all'individuo• I team di cure primarie devono diventare un vero “hub” per un
approccio di iniziativa e di coordinamento dei percorsi … con l'obiettivo finale di migliorare l'efficienza del sistema, gli outcome di salute, la qualità delle cure e la soddisfazione dei cittadini.
• Particolare rilevanza assumerà, in vigenza di piano la capacità di assicurare la messa a disposizione delle risorse infermieristiche e figure sanitarie non mediche necessarie a sostenere le attività dei moduli nonché a riorientare le prestazioni specialistiche …
• Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli, mirate all'acquisizione della metodologia di lavoro in team e degli strumenti di revisioni sistematica, clinica ed organizzativa, avvalendosi anche della professionalità dello psicologo a supporto del team
• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,
Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee
• Corpo della slide:20pt Arial, Nero
• Punti elenco: Quadrato, color Rosso
R240 | G0 | B0
Si consigliano non più di 7 punti in elenco
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Le azionio Revisionare il progetto regionale superando l'approccio per patologia …
(dal “disease oriented” al “person focused”) in accordo con la MG o Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del
sistema incentivante correlatoo Avviare un programma regionale per la standardizzazione del
supporto al self-managent riferito alla diffusione dei programmi di formazione del “paziente esperto”
o Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità nelle sedi delle cure primarie
o Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico da parte dei moduli della Sanità di Iniziativa
o Approvare un piano di sviluppo dell'attuale rete delle Case della Salute