il corretto impiego della documentazione sanitaria quale...

Il corretto impiego della documentazione sanitaria quale strumento di prevenzione e controllo del rischio clinico a tutela dell’operatore e paziente.

Catania 07 Maggio 2011

Dott.ssa Adriana Cuspilici. Dirigente Medico Direzione Sanitaria AziendaleResponsabile Aziendale Qualità e Accreditamento ARNAS Garibaldi Catania

La documentazione sanitaria :

Cosa intendiamo per documentazione clinica

•Cartelle di ricovero ordinario e DH•Cartella ambulatoriale•Referti laboratorio •Referti anatomia patologica•Referti radiologici•Referti clinici (consulenze, verbali ps, es. strumentali)•Copie esami•Immagini•Certificati•Prescrizioni•Registri di sala operatoria•Schede di registrazione ecc…

La documentazione sanitaria

La cartella clinica questa sconosciuta! Tutti ne parlano, tutti la odiano, ben pochi però ne

conoscono l’importanza.


La storia della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla

storia

della medicina: già nell’età paleolitica in alcune caverne della Spagna

sono

stati trovati in alcuni graffiti tracce emblematiche di cartelle cliniche,

così

nell’era delle Piramidi nel 3000-2000 a.C. ci fu che si occupò di

registrare la

sua attività di medico e poi ai tempi di Ippocrate negli asclepei, templi

ospedale, furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi

storie


La cartella clinica e’ un insieme di documenti nei quali viene registrato

un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali,

giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne

rilevare cio’ che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi

successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne

anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-

legale e per l’insegnamento


In particolare, ai giorni nostri non c’è ancora una vera e propria

modalità di

compilazione specifica, pur parlandosi ampiamente di standard, di

cartelle

cliniche normalizzate,, ecc.; il vecchio sistema della cartella con la

storia

clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici, della patologia

remota

della storia clinica recente e dei rilievi clinici scaturiti dalla visita

sembra


In ambito giuridico, la Cartella clinica di un Ente Sanitario pubblico èconsiderata: • un atto pubblico (art.2699 Cod. Civ.)dotato di efficacia

• redatto da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio

Le stesse considerazioni valgono per ogni documento sanitario

• Per analogia quindi possiamo dire che la documentazione sanitaria è un atto pubblico


La maggior attenzione ai rapporti fra istituzione ed utentiI mutamenti organizzativi e gestionali del servizio sanitarioL’evoluzione della giurisprudenzaL’aumento del contenzioso legale

Impongono alle organizzazioni la necessità di essere in grado di rispondere

ad alcuni quesiti

• COSA VIENE FATTO• COME LO SI FA• CHI LO FA


Per le stesse ragioni la gestione secondo regole codificate e riconosciute della

documentazione clinica è divenuto un requisito sempre piùrichiesto

•PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA PRUO•CONTROLLI REGIONALI•MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA•CONTRATTISTICA DELLE ASSICURAZIONI•JOINT COMMISSION•NORMA ISO•SISTEMI DI AUTOVALUTAZIONE•SENTENZE CASSAZIONE


Al riguardo sono necessarie due azioni

• Rendere conto delle scelte professionali operate dichiarando le fonti

scientifiche di riferimento e mettendo a disposizione i percorsi

diagnostico terapeutici e le procedure tecnico professionali adottate

• Fornire evidenza delle attività svolte e dei loro effetti attraverso la

gestione della documentazione clinica, a partire dalla cartella, come

documento di progettazione e registrazione


ISO 9001 e Joint Commission

• Oltre al rispetto degli adempimenti legislativi la scelta aziendale e regionale è quella di riferirsi ai requisiti


ISO 9001:2000

4.2 Requisiti relativi alla documentazione

• Stabilisce quale debba essere la documentazione di un Sistema di Gestione

• Stabilisce quali debbano essere le procedure minime previste ed in particolare pone la necessità di una procedura per la gestione della documentazione (par. 4.2.3)


La Procedura per il controllo della documentazione dovrà assicurare che la stessa venga gestita secondo quanto previsto al punto 4.2.3

4.2.3 Tenuta sotto controllo dei documenti

• I documenti richiesti dal sistema di gestione per la qualità devono essere tenuti sotto controllo.

• Le registrazioni sono un tipo speciale di documenti e devono essere tenute sotto controllo in accordo con i requisiti del punto 4.2.4


4.2.3 Tenuta sotto controllo dei documenti

Deve essere predisposta una procedura documentata che stabilisca le modalitànecessarie per:

• Approvare i documenti, circa l’adeguatezza, prima della loro emissione• Riesaminare, aggiornare(quando necessario) e riapprovare i documenti stessi• Assicurare che vengano identificate le modifiche e lo stato di revisione corrente

dei documenti• Assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili

sui luoghi di utilizzazione• Assicurare che i documenti siano e rimangano leggibili e facilmente identificabili• Assicurare che i documenti di origine esterna siano identificati e la loro

distribuzione sia controllata• Prevenire l’uso involontario di documenti obsoleti ed adottare una loro adeguata

identificazione qualora siano da conservare per qualsiasi scopo


4.2.4 Tenuta sotto controllo delle registrazioni

• Le registrazioni devono essere predisposte e conservate per fornire evidenza della conformità ai requisiti e dell’efficace funzionamento del sistema di gestione per la qualità.

• Le registrazioni devono rimanere leggibili, facilmente identificabili e rintracciabili.

• Deve essere predisposta una procedura documentata per stabilire le modalità necessarie per l’identificazione, l’archiviazione, la protezione, la reperibilità, la definizione della durata di conservazione e le modalità di eliminazione delle registrazioni


4.2 Requisiti relativi alla documentazione

La procedura per il controllo delle registrazioni (par.4.2.4) dovràprevedere che le stesse siano:

• Leggibili,• Identificate, • Reperibili,• Conservate per un tempo definito.


The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

The Joint Commission International Accreditation (JCIA)

• organizzazione indipendente• not-for-profit• leader internazionale riconosciuta nel campo dei progetti di

miglioramento della qualità in ambito sanitario• pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di outcome per

le organizzazioni sanitarie


ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

OBIETTIVO OBIETTIVO Accesso al mercato

OPZIONEOPZIONE Obbligatoria

QUALITQUALITÀÀ Minima accettabile

GESTIONEGESTIONE Istituzionale, tramite procedure formalizzate

CONTENUTI CONTENUTI Prevalentemente istituzionali

RIFERIMENTI RIFERIMENTI Normativi

ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE

Promozione della qualità

Volontaria

Miglioramento continuo

Ad opera di professionisti

Professionali

Stato dell’arte ed evidenza scientifica


Joint Commission International (JCI)

Mission: migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo servizi connessi con il processo di accreditamento


Il manuale JCI degli standard per gli Il manuale JCI degli standard per gli ospedaliospedali

La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard articolati in:

2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)

Per ogni capitolo: “Considerazioni generali”

Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili


Il concetto di Standard

Uno standard è:

1. Ai fini dell’accreditamento internazionale un set di aspettative predefinite da un’autorità competente. Definisce un livello accettabile di performance di un’organizzazione o di un soggetto.

2. Si riferisce alle strutture poste in essere, alla condotta di un processo o all’esito misurabile ottenuto

3. Un livello di performance che se raggiunto porterebbe ai massimi livelli di qualità un sistema complesso


Il manuale JCI degli standard comprende 323 Standard articolati in2 Sezioni:

Standard orientati al paziente (7 capitoli)

Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)


La cartella clinica deve contenere sufficienti informazioni per :• identificare il paziente, • confermare la diagnosi,• giustificare il trattamento, • documentare accuratamente il decorso ed i risultati • facilitare la continuità dell’assistenza per gli operatori


FUNZIONI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA• Documentare l’attività svolta, sia essa in regime ambulatoriale che in

ricovero.• Fornire una base informativa per le scelte assistenziali.• Identificare e consentire la rintracciabilità di tutte le attività svolte.• Garantire la continuità dell’assistenza.• Consentire l’integrazione di competenze polifunzionali.• Costruire la base informativa per:–La revisione degli atti,–La valutazione delle modalità operative,–La valutazione dell’appropriatezza del ricovero e della qualità

dell’assistenza.• Tutelare gli interessi legali delle parti interessate.


REQUISITI MINIMI 1

Completezza e leggibilità.Presenza dei dati di identificazione in ogni parte.

• Le osservazioni devono essere accompagnate da data ora e identificazione dell’osservatore.

Esplicitazione delle motivazioni del ricovero.• Descrizione anamnesi sociale e fisiologica.• Descrizione completa dell’esame obiettivo generale

all’ingresso.• Descrizione dei problemi attivi e non attivi.• Presenza di un programma di lavoro.• Presenza di prescrizioni diagnostiche


REQUISITI MINIMI 2• Presenza di consenso informato adeguato e documentato.• Presenza di osservazioni cliniche quotidiane e pluri quotidiane

inclusi gli effetti della terapia.• Descrizione decorso clinico prescrizioni e somministrazioni.• Presenza di relazioni delle visite specialistiche complete. • Descrizione degli interventi e delle procedure invasive.


REQUISITI MINIMI 3

• Risultati delle procedure diagnostiche e terapeutiche.• Presenza di referti completi. • Descrizione diagnosi finale.• Conclusioni al termine dell’ospedalizzazione e/o delle attività in

genere.• Presenza di lettera di dimissione con istruzioni per la dimissione,

riassunto e relazione clinica.• Documentazione dell’attività infermieristica.• Presenza dei risultati, quando praticato, del riscontro autoptico.


I REQUISITI ESPRESSI NELLA PROCEDURA AZIENDALE DIVENTANO I CRITERI

SECONDO I QUALI CONDURRE LA VALUTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE DEL

RICOVERO

• Completezza.• Precisione.• Accuratezza.• Tempestività.• Contestualità.• Chiarezza. • Leggibilità.• Veridicità.• Correttezza Formale.• Autenticazione


COMPLETEZZA, PRECISIONE E AGGIORNAMENTO

• La cartella clinica deve essere compilata in modo completo in ogni sua parte e completi devono essere i dati riportati nelle diverse sezioni che la compongono, a garanzia di un quadro costantementeaggiornato, espressivo, momento per momento, dell’evoluzione clinica e documento fedele di ogni attivitàsvolta.


CONTESTUALITÀ

• Gli eventi, i rilievi e l’effettuazione dell’atto diagnostico o terapeutico devono essere registrati, con inchiostro indelebile, nel momento in cui si verificano.

• L’annotazione postuma integra un falso punibile.• La cartella clinica assume carattere di definitività in relazione ad ogni

singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento in cui la singola annotazione viene registrata


CHIAREZZA E LEGGIBILITÀ• Nella cartella clinica devono essere garantite chiarezza e leggibilità,

relativamente sia alla terminologia specialistica usata (che non deve lasciare o ingenerare dubbi, ivi comprese le sigle, utilizzabili solo se riconosciute dalla comunità scientifica) sia alla grafia;

• Ciò allo scopo di evitare errori nella lettura, pericolosi sotto il profilo clinico, e di impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in sede di accertamento medico-legale;

• Tale requisito esige che le singole annotazioni siano firmate o siglate dall’operatore, consentendone così la corretta, oltre che immediata, attribuzione.

• Deve comunque essere individuabile chi compie scelte, esegue atti, prescrive esami e terapie.


Il linguaggio

• A garanzia di una corretta comunicazione, emerge la necessità che sia utilizzato un linguaggio comune fra i diversi compilatori, comprensibile a tutti gli utilizzatori della cartella clinica.

• Le eventuali sigle o abbreviazioni utilizzate devono corrispondere a quelle comunemente utilizzate nella letteratura scientifica.

• L’utilizzo di eventuali segni convenzionali deve corrispondere alla disponibilità di una legenda che ne permetta l’interpretazione.


VERIDICITÀ DEI FATTI SEGNALATI E CORRETTEZZA FORMALE

• Falsità, omissioni, manomissioni concretizzano ipotesi di reato per quanto previsto negli art. 476, 479, 328 del Codice Penale a proposito di falsità in atto pubblico e rifiuto e omissione di atti di ufficio.

• La regolare compilazione della cartella clinica rappresenta un obbligo sancito dal Codice di Deontologia Medica. (Art.11 cod. Deont. Medic )


CORREZIONI• Eventuali correzioni sono da effettuarsi soltanto con le modalità

consentite, le sostituzioni e le aggiunte sono possibili solo qualora siano evidenti l’autore e la data, è esclusa la liceità di ogni altro tipo di correzione.

• Non deve essere impedita la lettura di quanto in precedenza annotato ed è, pertanto, vietato l’uso del correttore “bianchetto”o di altro materiale congenere, in grado di coprire completamente parole o frasi.

• Quindi, la correzione deve essere ben evidente, così da non trarre in errore chi legga, risultando immediatamente riconoscibile quantomodificato.

• Completa il requisito citato la firma o la sigla di chi ha provveduto alla correzione.


QUANTO PIU’ LA DOCUMENTAZIONE E’ ACCURATA TANTO PIU’FAVORISCE

• La comunicazione e la continuità dell’assistenza tra i diversi operatori coinvolti.

• Il professionista nella definizione dei passi successivi e il loro monitoraggio.

• La valutazione della qualità dell’assistenza erogata.• La valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni (ricovero).• La revisione in caso di contenzioso. • La revisione ai fini del pagamento del DRG.


La documentazione completa deve contenere

• Informazioni sul motivo del ricovero e/o del trattamento.• Anamnesi.• Ipotesi diagnostiche.• Piano di cura/progetto assistenziale riabilitativo.• Valutazioni e impressioni cliniche.• Registrazioni degli atti.• Risultati dei test.• Valutazione dei risultati.• Indicazioni per il fallow up.


E’ necessario dotarsi di strumenti e metodologie di autovalutazione

• Stabiliti strumenti e regole• Si devono utilizzare gli strumenti ed applicare le regole• Bisogna verificare l’idoneità degli strumenti• Bisogna verificare l’applicazione delle regole


• L’autovalutazione se applicata in modo organico e continuativo diventa una valida metodologia di individuazione delle non conformità un forte strumento per l’attivazione e il mantenimento del ciclo del miglioramento continuo.

• La revisione della documentazione clinica ad opera di più operatori che hanno contribuito alla gestione di un caso è uno strumento che permette alle direzioni di identificare e stratificare non solo le non conformità nella gestione della documentazione ma anche e soprattutto evidenziare gli scostamenti rispetto a modalità operative e scelte professionali condivise e predefinite permettendo così il monitoraggio di quelle che in azienda abbiamo definito “non conformità di pratica clinica”.


PROGRAMMA J. C.

PFR 1.7DP-PCA.9 2Le informazioni riguardanti il paziente sono riservate e protette dal

rischio di perdita o uso improprio. 1-L’ospedale rispetta le informazioni sullo stato di salute del

paziente come confidenziali. 2-Sono implementate politiche e procedure per prevenire la

perdita delle informazioni riguardanti i pazienti. 3-Sono implementate politiche e procedure per prevenire l’uso

improprio delle informazioni riguardanti i pazienti.


AOP 1DP-PCA 11 1I bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale

sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito.

1-Le politiche e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere raccolte per pazienti in regime ambulatoriale e pazienti in regime di degenza.

2-Le politiche e le procedure ospedaliere definiscono chi esegue la valutazione del paziente.

3-Le politiche ospedaliere identificano le informazioni da documentare all’ingresso del paziente.


AOP 1.1DP. PCA 12 2L’ospedale ha determinato l’ambito e il contenuto delle

valutazioni, sulla base di leggi e regolamenti vigenti.1-L’ambito e il contenuto delle valutazioni eseguite da ciascuna

disciplina sono definite per iscritto.2-Le valutazioni sono eseguite solo da quei soggetti autorizzati ai

sensi di abilitazioni, leggi e regolamenti vigenti, o certificazioni.3-Le attivitàdi valutazione svolte nei diversi settori di cura sono

definite per iscritto.


AOP 2.1DP-PCA 13 2La valutazione iniziale identifica le esigenze mediche e

infermieristiche del paziente.1-La valutazione iniziale si propone d’identificare i bisogni medici

del paziente.2-La valutazione iniziale si propone d’identificare i bisogni

infermieristici del paziente.


MOI 2SIAC 1 1L’ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni

paziente esaminato o trattato.1-Per ogni paziente esaminato o trattato dall’ospedale viene

attivata una cartella clinica.2-Le cartelle cliniche sono conservate mediante l’utilizzo di un

identificativo, unico per ciascun paziente, o per mezzo di altrometodo efficace


MOI 1.5.3SIAC 4 2La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare

annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e ilcontenuto delle stesse.

1-I soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche sono identificati dalla politica ospedaliera.

2 -Il formato e il contenuto delle annotazioni in cartella sono definiti dalla politica ospedaliera.


MOI 1.5.3SIAC 5 3L’autore, la data e l’ora di tutte le annotazioni riportate nelle

cartelle cliniche sono chiaramente identificabili.1-L’autore di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve

essere identificabile.2-La data di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve

essere identificabile.3-L’ora di una annotazione deve essere identificabile se richiesto

dall’ospedale.


ACC 2.3PIPSS 5 1La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori

sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni. 1-La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche.

2-Le cartelle sono a disposizione di tali operatori.3-Le cartelle cliniche sono aggiornate al fine di garantire la

trasmissione delle informazioni più recenti.

VALUTAZIONE CARTELLE

___ TRIMESTRE 2008 REPARTI Cartelle esaminate n° NOTE CARDIOLOGIA PROCTOLOGIA BREST UNIT CHIRURGIA ONCOLOGICA CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA VASCOLARE ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA NEUROCHIRURGIA OCULISTICA ORTOPEDIA OTORINO UROLOGIA NEONATOLOGIA PNEUMOLOGIA NEUROLOGIA GINECOLOGIA PEDIATRIA ONCOLOGIA-MEDICA UTIN

STD Documentazione RichiestaCartellaclinica 1

Cartellaclinica 2

Cartellaclinica 3

Cartellaclinica 4

Cartella clinica 5TOTALE

#______________

#______________

#______________

#______________

#______________

Sì N NA

Sì N NA

Sì N NA

Sì N NA

Sì N NA Sì /N

Consenso per le procedure chirurgiche o invasive

Consenso per la sedazione moderata o

profonda

Consenso per l’anestesiaConsenso per le trasfuxioni ed emoderivatiValutazione medica entro le 24 ore, aggiornata se effettuata entro 30 giorni dal ricovero, effetuata di nuovo se oltre 30 giorni dal ricoveroValutazione medica ed esame obiettivo documentati prima dell’inizio dell’intervento chirurgicoValutazione infermieristica entro le 24 ore dal ricoveroValutazione nutrizionaleValutazione funzionaleValutazione anticipata per la pianificazione della dimissioneValutazione del dolore al momento del ricoveroRivalutazione giornaliero da parte del medico medico per pazienti acutiValutazione pre-sedazioneValutazione pre -anestesiaPiano anestesiologicoIl tipo di anestesia utilizzato è documentato nella cartella clinicaRegistro chirurgico-Descrizione della procedura chirurgica, gliaccertamenti, qualsiasi campione chirurgico

-Una diagnosi postoperativa

-I nomi chirurgo e dei chirurghi assistenti-Disponibile prima della dimissione del paziente dall’area di risveglio.Ora di arrivo e dimissione per le cure post-anestesiologiche.

Documentazione del monitoraggio del paziente durante il periodo di risveglio

di Dimissione contiene:

Il motivo ricovero

Riscontri e accertamenti fisici e di altro genere

significativi

Diagnosi e comorbilità significative

Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite

Terapia farmacologica significativa e altre terapie

significative

Condizioni paziente alla dimissione

Terapia farmacologica alla dimissione, tutti i

farmaci da assumere al domicilio

Istruzioni di follow-up

Per i pazienti trasferiti:

-Il nome dell’organizzazione sanitario ricevente e il nome

della persona che ha accettato di trasferire il paziente

presso la struttura ricevente

-Il motivo per il trasferimento

-Qualunque condizioni speciale relativamente al

trasferimento- Qualunque cambiamento nelle condizioni del paziente durante il trasferimentor

Le procedure/pratica del Time out sono documentato

I ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso includono l’ora del ricoveroI ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso includono le informazioni per quanto riguarda il triage e l’assegnazione del livello di priorità del paziente.

Grazie a tutti per l’attenzione.

il corretto impiego della documentazione sanitaria quale...

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