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Il Counselingin
Modena 30/3/12 Il Counseling in Uroginecologia - P.Farnelli pers. 1
Struttura Semplice di Uroginecologia e Chirurgia
del Pavimento PelvicoDir. Dr. P. Farnelli
in Uroginecologia
Il sostantivo counseling deriva dal verbo inglese to counsel, che risale a sua volta dal verbo latino consulo-ĕre, traducibile in "consolare", "confortare", "venire in aiuto”. Quest'ultimo si compone della particella cum ("con", "insieme") e solĕre ("alzare", "sollevare"), sia propriamente
Il consiglio e l’incontinenza
e solĕre ("alzare", "sollevare"), sia propriamente come atto, che nell'accezione di "aiuto a sollevarsi“. È omologo un altro verbo latino: consulto-āre, iterativo di consultum, participio passato di consulo, col significato di "consigliarsi", "deliberare", "riflettere"
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�Inteso in questo senso il counselingnell’incontinenza urinaria e più in generale nelle disfunzioni del pavimento pelvico data la complessità delle strutture anatomiche e funzionali interessate necessita di un approccio multidisciplinare ovvero un approccio trasversale polispecialistico .�Alternativa alla multidisciplinarietà è la
Il consiglio e l’incontinenza
�Alternativa alla multidisciplinarietà è la l’interdisciplinarietà, nella quale un singolo specialista prende in carico il paziente esaminandolo sotto tutti i punti di vista. È intuitivo che per un simile approccio non si possa prescindere da una conoscenza specifica del bagaglio culturale di ogni singola specialità
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Il counseling
nell’incontinenza e INTERDISCIPLINARE
Il consiglio e l’incontinenza
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nell’incontinenza e
nei difetti del
pavimento pelvico
in senso lato
INTERDISCIPLINARE
O
MULTIDISCIPLINARE
Il counseling
nell’incontinenza e nei
difetti del pavimento pelvico
INTERDISCIPLINARE
O
MULTIDISCIPLINARE
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difetti del pavimento pelvico
in senso lato
CHIRURGIA FUNZIONALE
LA CHIRURGIA DEL PAVIMENTO
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DEL PAVIMENTO PELVICO :
CHIRURGIA FUNZIONALE
Non solo correzione ma miglioramento della funzione .
La chirurgia del pavimento pelvico non è (solo) una chirurgia demolitiva ma una chirurgia funzionale
e ricostruttiva
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e ricostruttiva
Al chirurgo del pavimento pelvico viene quindi richiesto di essere buon ingegnere ma anche buon
architetto ricostruendo un solido pavimento anatomicamente corretto che svolga correttamente
le sue funzioni (Papa Petros)
POP:Pelvic Organ Prolapse
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L’esperienza riminese nell’impiego dei sistemi protesici per il trattamento dell’incontinenza urinaria e del descensus pelvico
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L’impiego delle MESH nel trattamento chirurgico del descensus pelvico : contributo casistico su un gruppo di 100 pazienti
P. Farnelli :in corso di pubblicazione su Urogynecologia
93%
7%17%
corr II stadio
83%
corr II stadio
Sodd. sogg
Recidive
Alt att. Sex
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Il consiglio e l’incontinenza COMPETENZE
Urologiche diagnostiche chirurgiche
Ginecologiche diagnostiche anatomiche e chirurgiche
Colon proctologiche
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Funzionali e riabilitativeAssistenziali
Ostetriche nelle incontinenze del post
partum
chirurgiche
Il consiglio e l’incontinenza COMPETENZE
Colon proctologiche
Urologiche diagnostiche chirurgiche Ginecologiche
diagnostiche anatomiche e chirurgiche
PAZIENTE
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Radiologiche per imagingecografico e
RMN
Funzionali e riabilitative
Assistenziali
Ostetriche nelle
incontinenze del post partum
PAZIENTE
Il consiglio e l’incontinenza
• In corso di inquadramento diagnostico
Il counseling è necessario
a) In corso di inquadramento diagnostico
b) In corso di decision making ovvero planning terapeutico e acquisizione del consensob) In corso di decision making ovvero planning terapeutico e acquisizione del consenso
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terapeutico e acquisizione del consensoterapeutico e acquisizione del consenso
c) In corso di valutazione oggettiva e soggettiva nel follow up
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Counselingdiagnostico :
individuazione
Qol quest.
Minctionary
diary
E.O. uroginecologico
Psychologicassesment
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individuazione del sintomo
uroginecologico
Valutazione strumentale
e imaging
assesment
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di inquadramento diagnostico
• Among women with urinary incontinence, one half have discussed their incontinence with a health care provider and one third have accepted any form of treatment
“Health care discussions and treatment for urinary incontinence in U.S. women “
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incontinence in U.S. women “Am J Obstet Gynecol 2006 Mar;194(3):729-37 16522405 “
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
• Misura il desiderio delle pazienti nell’information seeking
• Le pazienti hanno tutte un forte desiderio di essere correttamente informate .
Autonomy PreferencesIndex
API
• Misura il desiderio delle pazienti di partecipare al decision making
Control PreferencesScale
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partecipare al decision making
• Le pazienti sentono meno intensamente il desiderio di partecipare al decision making
Control PreferencesScale
CPS
API e CPS più elevati più è elevato il livello culturale della paziente
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Facendo counseling in corso di decision making tenere presente che il management comportamentale è il trattamento di prima linea nella urge nella stress e nella IU mista .
La decisione di procedere con un atteggiamento più aggressivo deve essere dettata dalla insoddisfazione del clinico e della paziente a proposito dei risultati raggiunti , per cui porre particolare attenzione al metodo di valutazione degli outcome e alla comprensione degli stessi
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al metodo di valutazione degli outcome e alla comprensione degli stessi da parte delle pazienti
In ogni caso un elemento importante è che la ricerca di un aiuto medicale è ridotta rispetto al numero delle paziente che effettivamente ne necessitano ; per cui la diagnosi e il trattamento proposto dai professionisti potrebbero essere subottimali rispetto alla reale severità del quadro clinico
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Facendo counseling in corso di decision making valutare l’atteggiamento psicologico della paziente
The objective of this study is to evaluate dispositional optimism, pelvic floor disorder symptoms, and treatment decisions.
Conclusions
In our study, pessimists reported more treatment goals, were more bothered
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In our study, pessimists reported more treatment goals, were more bothered by prolapse symptoms, and tended to be more likely to choose surgical treatments for their pelvic floor disorders than optimistic women.
The impact of dispositional optimism on symptoms and treatment choices in patients with pelvic floor disorders
Lior Lowenstein, Olga Ramm, Elizabeth Mueller, Linda Brubaker and Mary Pat FitzGerald, et al.
Urog. Int. Journal 2012, Volume 23, Number 3, Pages 295-298
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
• ………………This is the first reported study addressing the concept of ‘cure’ inwomen and their expectations regarding treatment for OAB. It is reassuring toknow that the majority of women have relatively realistic expectations regardingoutcome of treatment, although some may still have unrealistic expectationsregarding outcome. The majority is willing to tolerate the inconvenience of lowerurinary tract symptoms and is accepting of lifestyle modifications and behaviouraltherapy.
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Regular medication, however, remains unpopular and may help to explain the lowpersistence rates experienced with all antimuscarinic preparations. The findings ofour study may prove helpful when counselling patients regarding treatment ofsymptoms and in tailoring individual treatment regimens around apatient’s experiences and expectations. Ultimately, using this moreindividualised approach in conjunction with patientorientated goals may lead to animprovement in compliance and persistence which should translate into ameaningful improvement in clinical care.
• Arasee Renganathan & Dudley Robinson &Linda Cardozo & Sushma Srikrishna & Rufus CartwrightInt Urogynecol J (2010) 21:409–414
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Nei casi in cui sia adottata l’opzione chirurgica sottolineare la reale difficoltà della completa restitutio ad integrum
Innanzi tutto la valutazione ambulatoriale del descensus pelvico è spesso inadeguata e la situazione potrebbe risultare diversa in senso peggiorativo ad esame eseguito in sede intraoperatoria con paziente in anestesia generale . Tutte le pazienti dovrebbero essere avvertite di
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anestesia generale . Tutte le pazienti dovrebbero essere avvertite di questo quando reclutate per correzione chirurgica
Discutere in maniera realistica con la paziente dei possibili risultati attesi dalle procedure chirurgiche fornendo elementi obbiettivi per la valutazione in corso di decision making
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Pattern di guarigione
Decision
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Surgicaltherapeuticindex (STI)
Decision
Making
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
• Surgical Therapeutic Index STI• Surgical Therapeutic Index STIBecause it is calculated using median expected cure rates and median
complication rates, the surgical therapeutic index (STI), offers analternative means of presenting the likely outcome of a surgicalprocedure to a patient.
• The best therapeutic index represents the ideal surgical outcome, one which patients hope for and their surgeons strive for, i.e. the highest possible cure rate with the fewest side effects. It is unrealistic to assume that all patients will experience this outcome.
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assume that all patients will experience this outcome.• It is more accurate to predict that outcomes will be
distributed along a continuum with a normal distribution, with the best and worst STIs representing the 95% confidence intervals and the majority of patients clustered around the median or midpoint between the two STI calculations
Int Urogynecol J (2008) 9:299-302S. A. Farrell Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Fondamentale comprendere le aspettative della pazienti in fase preoperatoria ovvero l’approccio soggettivo al decision making . Questo permette di orientarne in maniera consapevole le aspettative prima dell’acquisizione del consenso .
Individualizing patients’ goals and expectations may lead ultimately
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Individualizing patients’ goals and expectations may lead ultimatelyto a greater understanding of their expectations and then improvesatisfactionQualifying a quantitative approach to woman expectations in incontinence
surgeryInt Urogynecol J (2009) 20:859–865 Sushma Srikrishna & Dudley Robinson & Linda Cardozo
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISON MAKING
Le aspettative della paziente devono ovviamente essere rapportate con le capacità di rispondere alle stesse in termini di risultati sulla casistica sviluppata i quali devono essere realisticamente riportati nel contesto del consenso informato .
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Il consenso informato esplicito e consapevole rappresenta la comunicazione formale del contratto che si stabilisce tra medico e paziente al termine della elaborazione del decisionmaking
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISION MAKING
• DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ESPLICITO E CONSAPEVOLE AD INTERVENTO CHIRURGICO
• La sottoscritta Sig.a……………………………… nata a……………………… il………………..
• A seguito del colloquio tenuto con il Dr._________________________ in data______________
• DICHIARA
• Di avere pienamente e consapevolmente preso atto della patologia di cui risulta affetta , la cui diagnosi
effettuata presso la U.O. in epigrafe è :
•• Di avere esaurientemente discusso le alternative all’intervento di cui sotto , che sono
• Di essere al corrente del fatto che non sottoponendomi alla procedura di cui sotto , possono sopraggiungere i
seguenti rischi e svantaggi per il mio stato di salute
•• Di avere pienamente compreso tecniche e modalità dell’intervento proposto di
• ________________________________________________________________________________
• Di avere letto nell’ allegato al presente documento ( di cui costituisce parte integrante) denominato “allegato
al consenso per la chirurgia………………………….” e a seguito di essere stata esaurientemente informata e avere
compreso , le possibili complicanze dell’intervento , la percentuale di incidenza e le modificazioni della
ddegenza legate a queste , nonché quanto altro riportato sulle possibili variazioni intraoperatorie della tecnica
e a proposito della casistica della U.O.
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Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISION MAKING
• Di essere a conoscenza del fatto che le mie condizioni generali di salute mi espongono a rischi aggiuntivi quali………………………………………………………………………...
• Di essere al corrente del fatto che per sopravvenuti imprevisti motivi anestesiologici o chirurgici , laddove necessario per tutelare il mio stato di salute , l’intervento potrà essere interrotto o limitato o modificato.
• Di essere pienamente edotta sulla sua condizione e soddisfatta delle modalità di informazione .
• Di essere pienamente in grado di discernere quanto più utile per migliorare e/o tutelare le proprie condizioni di salute e quindi totalmente capace di decidere liberamente se acconsentire o meno all’intervento proposto .
• Eventuali postille da riportare su richiesta della paziente___________________________________
• A seguito di quanto sopra la sottoscritta conferma formalmente il proprio consenso informato libero , esplicito , consapevole , concordato al di fuori di qualunque coercizione all’intervento
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libero , esplicito , consapevole , concordato al di fuori di qualunque coercizione all’intervento proposto di
• ____________________________________________________________________________________________
• Non acconsentendo all’intervento proposto richiede in alternativa che l’intervento eseguito ( nei limiti di sicurezza e di garanzie di riuscita . affidando all’operatore la discrezionalità di decidere in sede intraoperatoria se quanto richiesto sia utile e/o possibile) sia di ________________________________________________________________________________
• Note del medico che raccoglie il consenso ______________________________________
• Rimini ___/_____/_____ La operanda Sig.a_________________________________________
• Il medico che raccoglie il consenso Dr. _________________
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di DECISION MAKING
• Posizionamento di nastro sottouretrale per via transotturatoria ( Trans obturatorial tape
tension free : T.O.T) Intervento di elezione per la terapia della a Incontinenza Urinaria da Sforzo pura con ipermobilità
uretrale . La procedura chirurgica consiste nel posizionamento per via transotturatoria di banderella (mesh) protesica sottouretrale in
polipropilene con tecnica tension free (T.O.T.). Viene eseguito singolarmente o in associazione alla isterectomia vaginale . Se viene eseguito
singolarmente la degenza è di 24 ore , il catetere viene rimosso dopo 12 ore . Se viene eseguito in associazione con la isterectomia vaginale i
tempi sono quelli riportati nella informativa sulla colpoisterectomia .La percentuale di guarigione della incontinenza associata o meno a
prolasso utero vaginale è del 90% dei casi operati . Un miglioramento della incontinenza si ottiene nel 97% dei casi . I fallimenti senza
miglioramento si aggirano intorno al 3%
• Le possibili complicanze legate alla procedura chirurgica sono :
• dolore retro-sovrapubico transitorio
• ritenzione urinaria acuta e difficoltà minzionali post-operatorie ( che potrebbero condizionare il mantenimento in sede del catetere vescicale
per qualche giorno con manovre di cateterismo intermittente) (2% dei casi)infezioni urinarie post operatorie ( 2.5%)dolore sulla superficie
interna della cosciadispaurenia transitoria lesioni della parete vescicale ( che potrebbero condizionare il mantenimento in sede del catetere
vescicale per qualche giorno (0.3%)ematoma dei tessuti retropubici per lesione accidentale degli stessi con possibilità di dover reintervenire
per via addominale (001%)
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• perforazione o lesione di organi addominali con possibilità di dover reintervenire per via addominale (0.002%)
• emorragia per lesioni dei vasi pelvici o otturatori .(0.001%)
• le difficoltà insite nell’intervento potrebbero rendere impossibile l’esecuzione dello stesso e
• richiedere il ricorso ad altre metodiche di sling(0.001%) .
• Erosione delle zone cutanee di introduzione degli aghi
• Comparsa a distanza di erosione da parte della mesh della mucosa vaginale o uretrale con possibili fistole e necessità di rimozione della
banderella stessa (0.03%)La percentuale di complicanze riportata è ricavata dalla revisione della letteratura internazionale per l’intervento in
oggetto come da fonte bibliografica in epigrafe aggiornate al 2007.
• La percentuale di complicanze presso il nostro centro ricalca quella della letteratura internazionale
• Presso il nostro centro il numero di questi interventi negli ultimi due anni è stato di circa 30 all’anno
• Letto e compreso
• La operanda Sig.a___________________________________
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
• In senso migliorativo : sia le pazienti che i medici pongono l’accento sul miglioramento eventualmente ottenuto della IUS
• In senso peggiorativo : le complicanze soggettivamente più severe sono la urge de novo , l’ostruzione urinaria e la dispareunia
Necessario per valutare quali sono i risultati
rispetto alle aspettative delle pazienti
Patients GobalImpressions of
Improvement PGI-I forIUS
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• In pre-operative counselling and future clinical trials, time to resume work and dyspareunia should be given more consideration by clinicians
•Perspectives by patients and physicians on outcomes of mid-urethral sling surgery
• R. Marijn Houwert & Daphne N. van Munster Int Urogynecol J (2010) 21:415–421
Necessario per orientare il counseling con le pazienti
che saranno successivamente trattate
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
•Valutazione obbiettiva del grado di prolasso tramite PoP-Q
• Impatto sulla qualità della vita tramite PQoL
•Rilievo sulla soddisfazione delle aspettative da parte della paziente tramite VAS
Patients GobalImpressions of
Improvement PGI-I per il trattamento del
descensus pelvico
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•This global index may be a valuable addition not only in clinical practice to evaluate response to prolapse treatment but also an outcome assessment tool in trials comparing interventions in the management of genital prolapse
•Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) forurogenital prolapse Sushma Srikrishna & Dudley Robinson & Linda Cardozo Int Urogynecol J (2010) 21:523–528
Utile nel counseling del post operatorio per la valutazione obiettiva dei
risultati chirurgici
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
• In multivariate analyses, women were more likely to be satisfied with surgery if they were older, did not have a prior or concurrent colposuspension, if the prolapse operation included a hysterectomy and if they were operated on by one particular team. Selection of the right operation for the correct patient by the correct surgeon could improve the success of prolapse surgery
Valutazione della soddisfazione a
lungo termine delle pazienti dopo chirurgia per
prolasso
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•Surgery for uterovaginal prolapse is relatively safe, but has a disappointing success rate that varies greatly between different surgical teams. The success of surgery in general gynecological practice could be improved with appropriate pre-operative assessment and counseling
Long term patient satisfactionin surgery for genital prolapse
Emma Hawkins e coll
Int Urogynecol J (2008) 19:1441–1448
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
Consigli utili
The objective of the study was tomeasure vaginal pressure duringvarious daily activities in patients beforeand after vaginal surgery for pelvic
Vaginal pressure during daily activities before and after vaginal repair
Lone Mouritsen e coll.
Int. Urogynecol.J.(2007) 18:943–948
Mean VP was four to five timeshigher during coughing andValsalva compared to PFC andlifting 2 and 5 kg.
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and after vaginal surgery for pelvicorgan prolapse, searching data forevidence-based activity guidelines.
Vaginal pressure (VP) was studied in 23 patients during
activities such as rest, pelvic floor contraction (PFC),
coughing, Valsalva, rising from sitting to standing and
lifting 2 and 5 kg with four different lifting techniques. VP
was measured before, 1–5 days and 4–6 weeks after
vaginal repair.
The results imply that post-operative counselling should concentrate more on treating chronic cough and constipation than restrictions of moderate physical activities
TAKE HOME MESSAGE
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
• Interdisciplinari se non multidisciplinari
• Chiara esposizione degli strumenti a disposizione e dei risultati documentabili
• Instaurare un saldo rapporto di fiducia
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• Instaurare un saldo rapporto di fiducia
• Orientare le aspettative e la percezione soggettiva dei risultati
• Sostenere questa percezione anche nel corso del follow up
Il consiglio e l’incontinenza : Il counseling in corso di FOLLOW UP
Comunicare l'un l'altro, scambiarsi informazioni è natura; tener conto delle
informazioni che ci vengono date è cultura.
(Johann Wolfgang von Goëthe)
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Counseling come strumento di arricchimento culturale della
pratica clinica