il defibrillatore impiantabile carlo pignalberi ospedale s. filippo neri roma
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Il defibrillatore impiantabile
Carlo Pignalberi
Ospedale S. Filippo Neri
Roma
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DISTRIBUZIONE MONDIALE DEGLI IMPIANTI
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GEM® III DR ICD con catetere Sprint Quattro™ 6944
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Le dimensioni attuali
ICD bicamerale: 39.5cc, 77g, 30 Joule di energia massima.
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DIMENSIONI ICD (1989-2000)
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FUNZIONI DELL’ICD
VT prevention Defibrillation
Atrium & VentricleVentricle Bradycardia sensing Bradycardia pacing Antitachycardia pacing Cardioversion
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Sprint™ Family, da sn. a dx.: Sprint 6943, Sprint 6945, Sprint 6932, Sprint 6942, CapSureFix® 6940
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Sprint 6944
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5.8 mm² (CapSure SP)
Elettrocateteri a Barbe
1.4 mm² (CapSure Z)
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Elettrocateteri a Vite
Helix
MCRD~ 0.5 mg Dexamethasone
screw & sealing
Helix socket
conductor coil
guideIndicator
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IMPIANTO (Tecnica di Accesso Venoso)
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IMPIANTO (Fissazione in apice)
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IMPIANTO (Induzione di FV)
treno di impulsi ventricolaridi sincronizzazione
shock su onda T (0.6J)
fibrillazione ventricolare
Tracciato ECG di superficie
Tracciato EGM endocavitario
“Marche di riferimento”
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Tracciato ECG di superficie
Tracciato EGM endocavitario
“Marche di riferimento”
IMPIANTO (Terminazione di FV)
fibrillazione ventricolare
shock (30J)ritmo sinusale
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Catetere bipolareatriale
pacing e sensing
Catetere quadripolareventricolare
pacing, sensing e due coil di
defibrillazione
Lo shock
SHOCKTRIPOLARE
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IMPIANTO (Terminazione FV)
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IMPIANTO (Immagine Rx)
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PROGRAMMAZIONE EDIAGNOSTICA
DI UN ICD
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INDUZIONE DELLA FV
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FINESTRE DI RICONOSCIMENTO
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TERAPIE
• BURST: treno di impulsi ventricolari con ciclo equivalente ad una percentuale programmabile del ciclo dell’aritmia.
• RUMP: burst in cui gli ultimi tre impulsi sono anticipati rispetto al ciclo iniziale
• SHOCK
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MEMORIA DEL DISPOSITIVO
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Tracciato EGM in memoria
Pacing
Diagnostica dei moderni ICD (1)Terapia antitachicardica erogata con successo su
di un episodio di tachicardia ventricolare
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Diagnostica dei moderni ICD (2)
TV trattata dal pacing con in evidenza le marcherelative agli eventi atriali (diagnostica bicamerale)
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Tacogramma (diagramma degli intervalli RR) con in evidenza l’erogazione del burst che risolve la tachicardia.
Diagnostica dei moderni ICD (3)
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Tachicardia sinusale (ST) correttamente riconosciuta.Terapia per TV non erogata
Diagnostica dei moderni ICD (4)
A- EGM
V- EGM
Marche
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Diagnostica dei moderni ICD (5)
Episodio di TV in presenza di fibrillazione atriale. Il burst termina l’episodio ventricolare.
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Diagnostica dei moderni ICD (6)
Flutter atriale 2:1 correttamente riconosciutoTerapia per TV non erogata
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INDICAZIONI ALL’IMPIANTODI UN ICD
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100%
80%
60%
40%
20%
0%
0 1 2 3 4 5Anno
Pro
bab
ilit
à d
i so
pra
vviv
enza
Terapia convenzionale
Defibrillatore
MADIT
• 196 pazienti con pregresso IMA, TVNS, FE 35%• randomizzati a terapia convenzionale od ICD
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AVID
100
90
80
603
Anni dopo la randomizzazione
Sop
ravviv
en
za c
um
ula
tiva(%
)
Farmaci AA
0 1 2
70
ICD
82.3
74.7
64.1
89.3
81.6
75.4
p < 0.02
• 1016 pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco o con TV sincopale o con TV sintomatica e FE 35%• randomizzati a terapia antiaritmica od ICD
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CASH
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Mortalità Totale Morte Improvvisa
ICD
Amiodarone e Metoprololo
19.6%
12.1%
2.0%
11.0%
Mort
alità
(%
)
P = 0.047 P < 0.001
• 346 pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco da FV/TV• randomizzati a metoprololo, amiodarone, propafenone od ICD
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MUSTT
I 3 gruppi di pazienti sono inducibili al SEF:Terapia AA SEF guidata efficace (NO ICD) No Terapia AA, NO ICDTerapia AA SEF guidata inefficace ICD
p < 0.001
Tempo successivo all’arruolamento (Anni)0 1 2 3 4 5
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Frequenza
di eventi
• 346 pazienti ischemici con TVNS asintomatiche e FE 40%• randomizzati a terapia antiaritmica SEF-guidata od ICD
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Classificazione delle indicazioni (ACC/AHA standard)
Classe I
IIa
IIb
Classe III
Evidenza e/o generale consenso circa il beneficio, l’utilità e l’efficacia della terapia ICD.
Classe II Evidenze contraddittorie e/o opinioni divergenti circa il beneficio, l’utilità e l’efficacia della terapia ICD.
Evidenze/opinioni sono a favore dell’utilità/efficacia della terapia ICD.
L’utilità/efficacia della terapia ICD è meno provata dalle evidenze/opinioni .
Evidenza e/o generale consenso circa l’assenza di beneficio, utilità ed efficacia e, in taluni casi, di nocività della terapia ICD.
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Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
1. Arresto cardiaco dovuto ad episodio spontaneo di Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), non dovuto a cause reversibili.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: CASH AVID
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Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
2. Episodio spontaneo di TV sostenuta anche in assenza di sincope o presincope.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: AVID CIDS
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Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
3. Sincope di origine indeterminata, con TV o FV clinicamente rilevanti ed emodinamicamente significative indotte allo studio elettrofisiologico, in presenza di terapia farmacologica inefficace, non tollerata o non preferita.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione: AVID CIDS
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Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
4. TV non sostenuta in pazienti ischemici con infarto miocardico pregresso, disfunzione del ventricolo sinistro, FV o TV sostenute inducibili allo studio elettrofisiologico e non sopprimibili da farmaci antiaritmici di Classe I
E’ la sola indicazione di Classe I per l’uso dell’ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa.
Trial randomizzato su cui si basa l’indicazione: MADIT
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Indicazioni di classe IIb Indicazioni di classe IIb (1) (1)
Arresto cardiaco presumibilmente dovuto a FV quando il SEF è precluso da altre condizioni cliniche.
Sintomi severi attribuiti a TV sostenuta in pazienti in attesa di trapianto cardiaco.
Condizioni congenite od ereditate ad alto rischio di tachiaritmie ventricolari maligne come sindrome del QT lungo o cardiomiopatia ipertrofica.
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Indicazioni di classe IIb Indicazioni di classe IIb (2)(2)
TVNS con cardiopatia ischemica, pregresso infarto, disfunzione ventricolo sinistro e TV sostenuta o FV inducibile al SEF.
Sincopi ricorrenti di origine sconosciuta in presenza di disfunzione ventricolare e aritmie ventricolari inducibili al SEF, quando ogni altra causa di sincope è stata eclusa.
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• In oltre il 90% dei casi la morte cardiaca improvvisa ha come substrato la Cardiomiopatia Ischemica ed in oltre il 75% gli esiti di IM.
• Nei pazienti con pregresso IM è fondamentale identificare la popolazione ad alto rischio di morte cardiaca aritmica in cui porre l’indicazione all’ICD.
Pazienti con cardiopatia ischemica
![Page 43: Il defibrillatore impiantabile Carlo Pignalberi Ospedale S. Filippo Neri Roma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051314/5542eb4e497959361e8bcc2a/html5/thumbnails/43.jpg)
Conclusioni (1)
I recenti trial clinici hanno dimostrato che il defibrillatore impiantabile riduce rispetto al trattamanto farmacologico il tasso di mortalità aritmico e il tasso di mortalità totale per i pazienti con tachiaritmie ventricolari, ma anche per una significativa sottopopolazione di pazienti ischemici ad alto rischio (MADIT, MUSTT).
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Conclusioni (2)
I rapidi progressi nella tecnologia dei defibrillatori impiantabili hanno permesso la realizzazione di dispositivi più piccoli, di maggior durata, con procedure di impianto semplificate, maggiori opzioni di terapia e estese capacità diagnostiche.