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IL DISTACCO DI RETINA

Maurizio Iacobone

RETINARETINARETINARETINA

Rappresenta la tunica più interna dell’occhio;Rappresenta la tunica più interna dell’occhio;è la sede dei fotorecettoriè la sede dei fotorecettori


Si estende dall’ ora serrata alla papilla.Si estende dall’ ora serrata alla papilla.Anteriormente si continua con l’epitelio del corpo ciliare e Anteriormente si continua con l’epitelio del corpo ciliare e dell’iride, che hanno lo stesso significato embriologico e dell’iride, che hanno lo stesso significato embriologico e formano la “pars cieca” della retina. Ha uno spessore di formano la “pars cieca” della retina. Ha uno spessore di 0.5 mm al polo posteriore, 0,3 all’equatore, 0,1 all’ora 0.5 mm al polo posteriore, 0,3 all’equatore, 0,1 all’ora serrata serrata


non adatta alla funzione visiva, si estende dall’ora serrata al margine pupillare.

Parte ottica :

Parte cieca :

serve alla funzione visiva e si estende dal nervo ottico all’ora serrata


Foglietto esternoFoglietto esterno

Strato unico di cellule esagonali,Strato unico di cellule esagonali,contenenti pigmento (melanina)contenenti pigmento (melanina)Poggia sulla membrana di BruchPoggia sulla membrana di Bruch

Foglietto internoFoglietto interno

Costituito da più strati cellulari.Costituito da più strati cellulari.Poggia sull’epitelio pigmentato, ma Poggia sull’epitelio pigmentato, ma non vi aderiscenon vi aderisce

epitelio pigmentatoepitelio pigmentato

Foglietto esternoFoglietto esterno

• barriera semipermeabile • regolazione produzione di porpora retinica

• funzione importante nella visione dei colori

• schermo protettivo verso la luce



Foglietto internoFoglietto internoFoglietto internoFoglietto interno

• membrana limitante internamembrana limitante interna• strato delle fibre nervosestrato delle fibre nervose• strato delle cellule gangliaristrato delle cellule gangliari• strato dei granuli internistrato dei granuli interni• strato plessiforme internostrato plessiforme interno• strato dei granuli esternistrato dei granuli esterni• strato plessiforme esternostrato plessiforme esterno• strato dei coni e dei bastoncellistrato dei coni e dei bastoncelli• membrana limitante esternamembrana limitante esterna


Coni e bastoncelliConi e bastoncelliElementi di fotorecezioneElementi di fotorecezione

Coni:Coni:7 milioni7 milioni

Bastoncelli:Bastoncelli:130 milioni130 milioni

Visione scotopicaVisione scotopica

Visione fotopicaVisione fotopica

Regione maculareRegione maculare

RETINARETINARETINARETINACONI E BASTONCELLICONI E BASTONCELLI

Elemento recettoreElemento recettore

FibraFibra

articolo internoarticolo interno

Corpo cellulare + nucleoCorpo cellulare + nucleo

dischi impilati dischi impilati contenenti rodopsinacontenenti rodopsina

articolo esternoarticolo esternoforma a cono o bastoncelloforma a cono o bastoncello

di unione con la fibradi unione con la fibra

VITREOVITREOVITREOVITREOE’ il più voluminoso mezzo diottrico dell’occhio;occupa tutta la parte della cavità del globo oculare situata tra il cristallino, il suo sistema sospensore e la retina. ha una forma più o meno sferica con una infossatura anteriore detta fossa ialoidea, nellaquale si incastra la faccia posteriore del cristallino. E’ costituito da una sostanza incolore, trasparente,gelatinosa (idrogel), il cui substrato principale e’ l’acido ialuronico che garantisce un’alta viscosità, cioè lo stato colloidale.• peso specifico : 1,005• indice di refrazione : 1,33• contenuto in acqua : 98,4 %

FUNZIONI

NUTRITIZIA (CRISTALLINO E RETINA)MORFOSTATICA (MANTIENE LA FORMA DEL BULBO)

ANATOMIA TOPOGRAFICA

POLO POSTERIORE: comprende la macula e la papilla ottica ed è delimitato da un cerchio immaginario che lambendo le arcate vascolari retiniche temporali passa all’esterno del disco ottico e da esso dista un diametro papillare

MEDIA PERIFERIA: si estende dal polo posteriore sino ad una linea immaginaria che sfiora posteriormente le ampolle delle vene vorticose

ESTREMA PERIFERIA: posteriormente il cerchio che sfiora le ampolle delle vene vorticose separando la periferia propriamente detta dalla media periferia; anteriormente il bordo anteriore della base del vitreo fino all’ora serrata

ORA SERRATA: esternamente corrisponde all’incirca all’inserzione dei muscoli retti che, negli emmetropi, è localizzata 7 mm dietro il limbus dal lato temporale e 6 mm da quelllo nasale

CORPO CILIARE: è localizzato ad 1 mm dal limbus e si estende posteriormente per circa 6 mm. I primi 2 mm sono formati dalla pars plicata, i rimanenti 4 mm dalla pars plana. Per non compromettere la retina, il cristallino e la base del vitreo la sede ideale per una incisione chirugica (sclerotomia) è la parte centro-superiore della pars plana situata a 3-4 mm dal limbus

BASE DEL VITREO: è una zona larga 3-4 mm situata a cavallo dell’ora serrata

DEFINIZIONE DIDISTACCO DI RETINA

SEPARAZIONE DELLA RETINA SENSORIALE DALL’EPITELIO

PIGMENTATO PER LA PRESENZA DI LIQUIDO SOTTORETINICO

CLASSIFICAZIONE

•DDR REGMATOGENO

•DDR NON REGMATOGENO

DDR REGMATOGENO

•TRAUMATICO

•SPONTANEO

DDR NON REGMATOGENO

•DA TRAZIONE

RETINOPATIA PROLIFERANTE

TRAUMA OCULARE PERFORANTE

•ESSUDATIVO

PROCESSI INFIAMMATORI

• SECONDARIO TUMORI COROIDEALI

METODICHE DI ESAME

• Esame del fundus previa instillazione

di midriatici

• Oftalmoscopia diretta

• Oftalmoscopia indiretta (indentaz. sclerale)

• Biomicroscopia del segmento posteriore

TECNICHE CHIRURGICHE

• DDR REGMATOGENO AB ESTERNO

• VITRECTOMIA VIA PARS-PLANA

DEFINIZIONE

Il “distacco di retina regmatogeno” consiste nella separazione dell’epitelio

pigmentato dal neuroepitelio ed è sempre preceduto da una rottura

PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO

MECCANISMI FONDAMENTALI

• Considerazioni generali

• Formazione delle rotture retiniche

• Perdite delle normali adesioni

• Effetti delle forze inerziali



Considerazioni generali

Alterazione croniche degenerative

Vitreo e strati retiniciinterni

Epitelio pigmentato conla coriocapillare



(Distacco Posteriore di Vitreo)

Formazione della rottura retinica



Perdita della normale adesione

E’ causata da una alterazione quantitativa equalitativa della matrice

mucopolisaccaridica o di glicosaminoglicani normalmente esistente tra i segmenti esterni dei

fotorecettori ed i processi villosi dell’epiteliopigmentato



Effetti delle forze inerziali

Le forze inerziali sono quelle che, una volta instauratosi un distacco vitreale,

contribuiscono all’estensione del distacco vitreale stesso, ad accellerare la formazione di una rottura retinica, ad incrementare le

dimensioni del distacco retinico.


(Distacco Posteriore di Vitreo)

LIQUIDO SOTTORETINICO

1. Essudazione coroideale da contatto vitreo-epitelio pigmentato

2. Essudazione coroideale primitiva

Liquido sottoretinicoFisiologia

Pressione idrostatica

ForzeOsmotiche Trasporto

Attivo

Equilibrio

++

+++++

Liquido sottoretinicoFisiologia

Forze osmotiche

Dovute al gradiente di pressione osmotica presente tra lo spazio sottoretinico e la coroide extravascolare e tra questa ed il plasma

Pressioneidrostatica

Se esiste una pressione differenziale tra il vitreo e lo spazio sottoretinico, essa può influenzare il movimento di liquido attraverso l’EPR

Trasporto attivoacqua-soluti

Il movimento di liquido in vitro attraverso l’EPR nonostante differenze di pressioni osmotiche e idrostatiche l’esistenza di un trasporto attivo acqua-soluti

Liquido sottoretinicoFisiopatologia del liquido sottoretinico

Danno dell’EPR

Passaggio di proteine dalla coroide allo spazio sottoretinico e richiamo di acqua

Dopo qualche settimana l’EPR “guarisce”,ritorna barriera impermeabile e

blocca il passaggio di proteine dalla coroide allo spazio sottoretinico

liquido sottoretinico a

densità sempre

maggiore

Ciò determina un aumento della pressione oncotica sottoretinica che si contrappone

all’azione di deturgescenza dell’EPR

Ulteriore accumulo di liquido proveniente dai corpi ciliari umor vitreo spazio

sottoretinico

DISTACCO DI RETINAREGMATOGENO

FATTORI PREDISPONENTI

• sesso e razza• ereditarietà• alterazioni retiniche periferiche• anomalie oculari congenite• agenti miotici• malattie ed anomalie sistemiche• fattore stagionale

FATTORI PRECIPITANTI

DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO

• miopia • traumi• operazioni intraoculari • emorragie vitreali• flogosi corioretinica

MIOPIA

Il 40% dei DDR si verifica in pz miopi a causa di:• Degenerazione a lattice: più frequente nei miopi 3D• Atrofia corioretinica diffusa piccoli fori in miopia elevata• Vitreo: la sineresi, la sinchisi ed il DPV sono più frequenti

Miopia > 5 D

• Pazienti di oltre 60 anni miopi > 5 D hanno il 2,4% di rischio di sviluppare un DDR differentemente dai coetanei emmetropi che invece hanno un rischio dello 0,06%

• Il rischio aumenta sempre più all’aumentare della miopia ed ancor di più in occhi sottoposti ad estrazione del cristallino

TRAUMI

• Precedono il DDR nel 30% circa dei casi

• Causa principale di DDR nei giovani adulti e nei bambini

• La maggioranza dei DDR post-traumatici è causata da traumi contusivi

• Dopo traumi contusivi il 75% delle rotture è costituito da dialisi retiniche

• Nell’85% dei casi dei DDR post-traumatici si riscontrano dialisi retiniche

PSEUDOFACHIA ED AFACHIA

0,5 - 2% dei soggetti pseudofachici sono a rischio di sviluppare un DDR. Tale rischio è incrementato in caso di interruzione della capsula posteriore del sacco del cristallino e di perdita di vitreo. Tale rischio è maggiore nel primo anno postoperatorio (ICCE > ECCE > PHACO).

Incremento del rischio di sviluppare un DDR è riscontrato anche in soggetti sottoposti a capsulotomia Nd:Yag laser.

DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO

CLASSIFICAZIONE

• equatoriale

• orale • misto

SINTOMATOLOGIA

• Fotopsia (trazione vitreoretinica)

• Miodesopsie (degenerazione vitreale)

• Riduzione del campo visivo

• Perdita della visione centrale

a grande anello (anello di Weiss)a ragnatelaa piccole macchie

SEGNI OBBIETTIVI DI DDR

• Pupilla: segno di Marcus-Gunn

• IOP: di solito più bassa dell’occhio adelfo

• Camera anteriore: tyndall +

• Rotture retiniche

• Aspetto del distacco

• Mobilità del distacco

• Pieghe retiniche

• Linee di demarcazione sottoretinica

• Fibrosi sottoretinica

• Proliferazione vitreoretinica (PVR)

Segni tardivi

Segni precoci

PIEGHE RETINICHE

SEGNI TARDIVI DEL DDR REGMATOGENO

(importanza prognostica)

LINEE DI DEMARCAZIONE



FIBROSI SOTTORETINICA



OFTALMOSCOPIA INDIRETTA

Preparazione del paziente

• Dilatazione delle pupille:

a) anestetico locale minore disagio del paziente + lacrimazione riflessa ridotto wash out del midriatico

b) tropicamide 1% + fenilefrina 1%

• Posizionamento del paziente: supino con spazio limitrofo sufficiente per poter girare attorno al paziente durante l’esame dei vari settori retinici


L’ingrandimento (immagine invertita verticalmente ed orizzontalmente) è indipendente dal difetto refrattivo del paziente ed è determinato dalla potenza della lente asferica utilizzata: maggiore è il potere più ampio risulta il campo esaminato con conseguente diminuzione dell’ingrandimento dei particolari osservati

+ 20 DX 3,5 voltecampo di 40°

+ 30 DX 2 voltecampo di 60°


Tecnica

• Controllare la distanza interpupillare ed allineare il fascio in modo che sia localizzato al centro del campo di osservazione

• Chiedere al paziente di tenere entrambi gli occhi aperti

• Tenere la lente con una mano e con l’altra tenere aperte le palpebre

• Inizialmente esaminare la periferia e non il polo posteriore per evitare intensa fotofobia

• Essere preparati a girare attorno al paziente

• Eseguire l’indentazione sclerale


Indentazione sclerale

• Permette di esaminare le aree più anteriori della periferia del fundus

• Aumenta il contrasto tra coroide e retina sensoriale evidenziando aree poco o non apprezzabili

LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA DEL DDR AB EXTERNO

• Rotture giganti ( > 3 ore)

• Rotture multiple e/o complesse (es. lembo arrotolato)

• Proliferazione vitreoretinica ( PVR C2)

• Emovitreo, scarsa midriasi

• Pseudofachia ?

• Distacco essudativo

• Distacco secondario

Il successo anatomico del trattamento ab externo del DDR regmatogeno è di oltre il 90%.

Tutti i casi eccetto che:

PROGNOSI NEI DDR MACULA-OFF

• Occhi con DDR macula-off operati ab externo raggiungono ottima

acuità visiva se operati entro i primi 10 giorni dal

distacco maculare. L’acuità visiva è migliore rispetto quella di occhi macula off operati dopo 11 giorni.

• Pazienti di età 60 anni macula-off ottengono i migliori risultati funzionali postoperatori.

• La durata del distacco maculare e l’età dei pazienti non influiscono sul successo anatomico.

Hassan TS et al. Ophthalmology 2002;109:146-152

OBBIETTIVI

• Chiusura di tutte le rotture retiniche

• Rilasciamento della trazione vitreale sulle rotture retiniche

• Chiusura di tutte le rotture retiniche

• Rilasciamento della trazione vitreale sulle rotture retiniche

diatermiacriopessiafotocoagulazione

OBBIETTIVI

Disinfezione del fornicecongiuntivale

Povidone iodato 5 %

Anestesia

• Generale (più frequente)

• Sottotenoniana + acinesia

Piombaggio (Custodis)

Definizioni

• Piombaggio: è una procedura chirurgica che mira ad indentare la sclera verso l’interno

• Impianto: viene utilizzato per indentare la sclera. Può essere intrasclerale( non più utilizzato) o episclerale

ScopoChiudere le rotture retiniche avvicinando l’epitelio pigmentato alla retina sensoriale ed allentare la trazione vitreoretinica

Orientamento

• Radiale: l’impianto è orientato perpendicolarmente al limbus

• Circonferenziale: parallelo al limbus

• Cerchiaggio: parallelo al limbus, include l’intera circonferenza bulbare, creando un’indentazione per 360°

Tecniche di indentazione

Indicazioni del Piombaggio

1. Radiale• Ampie rotture a ferro di cavallo, specie quando si teme un aspetto a bocca di pesce• Rotture posteriori (facile da suturare)

2. Circonferenziale• Rotture multiple localizzate in uno o due quadranti e/o a varia distanza dall’ora serrata• Rotture anteriori• Rotture ampie, come le dialisi e le rotture giganti ( > 3 ore)

3. Cerchiaggio (Arruga)• Rotture che coinvolgono tre o quattro quadranti• Degenerazione a lattice che interessa tre o quattro quadranti• Distacco retinico esteso senza rotture identificabili ( rotture preequatoriali)• Proliferazione vitreoretinica grado C• Distacco di retina nell’afachico

Materiali e Tipi del Piombaggio

• Spugna di silicone morbido

• Banda o fascetta di silicone morbido

• Impianto scanalato di silicone morbido

Materiali e Tipi del PiombaggioImpianto in silicone: Spugna o Gomma ?

SPUGNA• contiene cellule d’aria chiusa non tra loro in comunicazione maggiore compressibilità ed elasticità il piombaggio aumenta postoperatoriamente

• se si rompono le cellette durante la manipolazione spazi morti irregolari irraggiungibili dalle difese immunitarie maggiore possibilità di sovrainfezioni

• piombaggio esteso, rilevato, regolare, meno delimitato, di dimensioni difficilmente regolabili. Impossibilità di modellamento dell’impianto

• superficie esterna irregolare capsula fibrosa postoperatoria più debole

GOMMA• facili da modellare, non forniscono supporto alla crescita batterica

• uniforme avvolgimento da parte della capsula fibrosa postoperatoria

• piombaggio regolare

Apposizione del Piombaggio

Tecnica• I mezzi piombanti sono suturati alla sclera con punti di sutura a materasso in Supramid o Dacron o Nylon 4.0 o 5.0

• L’ago deve penetrare la sclera per circa metà del suo spessore ed avanzare nel piano interlamellare per 2-3 mm prima di riaffiorare sulla superficie sclerale

• Evitare che l’ago ruoti nel porta aghi per evitare che così facendo i suoi margini taglienti resechino parzialmente o totalmente l’esile strato sclerale sovrastante

• Non è necessario ottenere passaggi sclerali estremamente profondi o lunghi giacché il piombaggio deve essere ancorato fino a quando sarà circondato dalla fibrosi tissutale reattiva (poche settimane)

• L’impianto piombante deve essere sufficientemente largo da coprire la/e rottura/e con un margine di almeno 1-2 mm

• Il piombaggio deve avere la minore altezza necessaria a chiudere le rotture ed allentare la trazione vitreoretinica

• L’eventuale drenaggio del liquido sottoretinico va eseguito prima di serrare il piombaggio

Apposizione del Piombaggio

Complicanze

• Eccessiva compressione necrosi tissutale (sindrome da cerchiaggio)

• Estrusione

• Sovrainfezione

Drenaggio del liquido sottoretinico

• Contatto immediato tra la rottura retinica e la parete indentata del bulbo per lo sviluppo dell’adesione indotta dalla retinopessia

• Localizzare le rotture e/o il piombaggio in caso di distacco con ampie bozze

• Ridurre il volume intraoculare per portare a termine l’indentazione del piombaggio

• Drenare il liquido sottoretinico viscoso nei distacchi di vecchia data

• Impedire la riapertura di rotture con sede nei quadranti inferiori, giacchè è proprio inferiormente che , in ortostatismo, il liquido sottoretinico tende sempre a depositarsi

• Ridurre i timori di complicanze da aumento della pressione intraoculare

Obbiettivi


Sede della perforazione

• Zone relativamente avascolari: lontano dalle vene vorticose e dalle arterie ciliari lunghe. Sedi di elezione sono al di sopra ed al di sotto delle arterie ciliari lunghe (ore 3-9) e nasalmente alle ore 12 e temporalmente alle ore 6 dove si incontrano i vasi coroideali nasali e temporali

• Lontano dalle rotture retiniche

• Dove il liquido sottoretinico è abbondante

• Quasi sempre posteriormente al piombaggio. Può essere eseguita anteriormente al piombaggio in presenza di una scarsa quantità di liquido sottoretinico posteriormente o quando il liquido sia più abbondante anteriormente (ora serrata distaccata dalla coroide) o quando una perforazione posteriore sia tecnicamente pericolosa o difficile.


Fallimento del drenaggio

• Zona di perforazione priva di liquido sottoretinico

• Incompleta perforazione della coroide

• Non idonea (obliqua) perforazione della coroide


Complicanze della puntura evacuativa

• Incarceramento della retina• improvvisa interruzione del drenaggio del liquido• fossetta o piega retinica

• improvvisa interruzione del drenaggio del liquido• foro al centro di una fossetta o di una piega retinica

• Foro retinico

• Foro retinico e perdita di vitreo

• Sanguinamento della coroide

Tecniche di Retinopessia

• Diatermia• Criopessia• Fotocoagulazione

Cicatrice corioretinica

Chiusura della rottura e adesione della retina

Retinopessia

Diatermia

Corrente elettrica (ioni) alternata ad intensità costante ed alta frequenza

L’energia perduta viene trasformata in calore

Perdita di parte dell’ energia elettrica per la resistenza elettrica tissutale

Retinopessia

Diatermia

Attualmente non è utilizzata per retinopessia ma

solo per marcare la sede del drenaggio e per

evitare sanguinamenti coroideali precedentemente

alla puntura trans-sclerale

Retinopessia

Criopessia

Un gas decomprimendosi, cioè passando da una elevata pressione a quella atmosferica, produce freddo senza necessità di passare da uno stato della materia ad un altro (effetto Joule-Thomson)

Bombola di gas ad alta pressione tubo in argento (ottimo conduttore) punta della sonda a pressione atmosferica espansione del gas raffreddamento della punta della sonda ritorno del gas in senso inverso attraverso la sonda rilascio del gas nell’aria ambiente

Retinopessia

Criopessia

• Attraverso la sclera a tutto spessore

• La sclera va indentata con l’estremità della sonda

• Dopo ogni applicazione aspettare pochi secondi con la sonda in situ per attendere che i tessuti si scongelino (evitare rotture sclerali o coroideali con sanguinamento )

• Non causa necrosi tissutale (scleromalacia)

• Più elevato rischio di PVR

Retinopessia

Fotocoagulazione laser

Raramente utilizzata in sala operatoria (caschetto a

diodi) durante intervento chirurgico ab externo, ma

soprattutto nel trattamento ambulatoriale delle

rotture retiniche senza distacco oppure negli

interventi ab interno

Suggerimenti intraoperatori

• E’ auspicabile che il cerchiaggio sia equatoriale non solo per un ottimo effetto di detensione vitreoretinica ma anche per evitare un suo scivolamento anteriormente o posteriormente. Se ciò non è possibile, disporre il cerchiaggio lungo una delle sue circonferenze maggiori ed eventualmente usare una bandelleta asimmetrica

• Per risparmiare le vene vorticose modellare “ad hoc” la bandelletta

Problemi intraoperatori

• Muscoli obliqui

• Stafiloma

• Drenaggio prematuro (foro iatrogeno)

• Aumento della IOP da eccesso di depressione sclerale occlusione acr paracentesi

• Marcato ipotono oculare dopo il drenaggio del liquido sottoretinico iniezione intraoculare di aria o di fisiologica

• Pieghe retiniche (fenomeno della “bocca di pesce”) iniezione intraoculare di fisiologica od aria / bottone radiale

Cause di insuccesso

• Errata induzione della reazione corioretinica

• Errata disposizione del piombaggio

• Mancata identificazione di rotture retiniche

• Rotture retiniche di nuova formazione

• Rotture retiniche iatrogene

• Pieghe fisse o retrazione vitreoretinica massiva

Complicanze postoperatorie

• Glaucoma da chiusura angolare• Ischemia del segmento anteriore• Endoftalmite• Edema maculare cistoide• Membrane epiretiniche• Infezione o espulsione del piombaggio• Diplopia e strabismo• Miopizzazione• Vitreoretinopatia proliferativa• Distacco di retina persistente o ricorrente• Distorsione maculare da piombaggio malposizionato

il distacco di retina maurizio iacobone. retinaretina rappresenta la tunica più interna dellocchio;...

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