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Dipartimento di Ortopedia e TraumatologiaA.O. Mauriziano Umberto I
Direttore: Prof. Roberto Rossi
Il mal di schiena: dall'esame radiologico g
alla terapia
INTRODUZIONE
Roberto Rossi, Federica Rosso
INTRODUZIONE
La lombalgia, più comunementedetta mal di schiena è un disturbodetta mal di schiena è un disturbocomune che coinvolge i muscoli ele ossa della schiena. Essacolpisce, ad un certo punto dellaloro vita, circa il 40% delle persone.
La lombalgia può essereclassificata per durata, come acutap(dolore di durata inferiore alle 6settimane), sub-acuta (da 6 a 12settimane) o cronica (più di 12settimane) o cronica (più di 12settimane).
La condizione può essereulteriormente classificata dallaca sa di fondo del dolore che p òcausa di fondo del dolore, che puòessere meccanica o non meccanica
Ernia discale
Lombalgia
Dolore radicolareDolore radicolare
TERMINOLOGIATERMINOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza annua di primo episodio• Incidenza annua di primo episodio di lombalgia 6.3%-15.4%
• Incidenza annua di un generico episodio di lombalgia 1.5%-36%
Best Practice & Research ClinicalBest Practice & Research Clinical Rheumatology 2010
• 20.6 milioni di episodi nella popolazione a rischio negli USA
• Incidenza 1.39 x 1000 persone all’anno negli USAg
• 30–50 miliardi di dollari la spesa pubblica stimata annualmentepubblica stimata annualmente
The Spine Journal 2012
Incidenza
2 / 12 / 12 / 12 / 1
The Spine Journal 2012
Fattori di rischio
• sollevamento di pesi
• guida di autoveicoli
• fumo
• sport (es pallavolo)
• lavori pesanti
• obesitàobesità
CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA
L l i di id i
La colonna in toto
• La colonna si divide in:
• Cervicale
• Dorsale
• LombareLombare
• Sacrale
• La colonna è caratterizzata da curve fisiologiche:
• Lordosi cervicale
• Cifosi toracica
• Lordosi lombare
Cifosi sacro coccigea• Cifosi sacro-coccigea
La vertebreDiverse caratteristiche per consentire
diversi gradi di movimento
Il disco intervertebrale e le strutture capsulolegamentosecapsulolegamentose
Le strutture nervose
L4L4
L4L4
L4 L4
L5L5 L5
L5L5
Radice nervosa
In condizioni statiche l’80% del carico è trasmesso attraverso lacarico è trasmesso attraverso la
colonna anteriore ed il 20% attraverso le colonne posteriori
Flessione Estensione
300 Carico esercitato sulla colonna
200200
100
25
%
EZIOPATOGENESI - CLASSIFICAZIONELombalgia eziologia
C t ti h• Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
• Cause traumatiche
• Patologie del corpo, del disco, istmiche e i l i ( dil i i d ll
• Meccanica specifica nel 5-8%
articolari (spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
• Cause non meccaniche nel 2 3%
• Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)2-3%• Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
• Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
• Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)g g g )
• Psicogene
ERNIA DISCALE
Degenerazione fibre anulus
Formazione fissurazioniFormazione fissurazionitrasversali
Impegno delle fissurazioni da parte del nucleo polposo sano
Ernia discale del nucleo
Ernia discale - Dolore radicolareLombosciatalgia
Dolore irradiato lungo la regione posteriore dell’arto
i f iinferiore
Compressione L5-S1
Lombocruralgia
Dolore irradiato lungo laDolore irradiato lungo la regione anteriore dell’arto
inferiore
Compressione L3-L4-L5
SINDROMI CLINICHE
• Lombalgicag
• Neuroalgica
• Neurodeficitaria
g
• Cauda equina
1. Lombalgica
• Lombalgia purag p
• Dolore intenso
• Lunga durata dei sintomi ( 3 tti )(> 3 settimane)
S li i t l i• Scoliosi antalgica persistente
• Irradiazione glutea
2. Neuralgica
• Lombalgiag
• Dolore radicolare medio-lieve e prossimale
N d fi it di l i• Non deficit radicolari
P t i di t i• Parestesie e disestesie
• Riduzione o scomparsa• Riduzione o scomparsa con il cammino
3. Neurodeficitaria
• Deficit funzionali della radice:
• Grado 1: Riduzione ROT, ipostenia lieve, ipoestesia limitata, dolore variabile
• Grado 2: no ROT ipostenia• Grado 2: no ROT, ipostenia moderata, ipoestesia marcata distale in aree limitate, dolore marcato
• Grado 3: no ROT ipostenia• Grado 3: no ROT, ipostenia marcata, ipoestesia marcata, dolore importantep
• Grado 4: no ROT, ipostenia completa anestesia dolore scarsocompleta, anestesia, dolore scarso o assente
4. Sindrome della cauda equina
• Deficit funzionali pluriradicolari (S2-S3-S4)
• Deficit minzione
Di t bi tt li ( i)• Disturbi rettali (rari)
D l t• Dolore acuto pluriradicolare
• Insorgenza da improvvisa a lentaa lenta
Si d d llSindrome della cauda equinaq
URGENZE
NeurodeficitariaCHIRURGICHE
Neurodeficitaria grado 3
ESAME OBIETTIVO
Passo la ………. ….Dott. Riccardo Faletti
Dipartimento di Ortopedia e TraumatologiaAO Mauriziano Umberto I
Direttore: Prof. Roberto Rossi
Il mal di schiena: dall'esame radiologicodall esame radiologico
alla terapia
TRATTAMENTO
Roberto Rossi, Federica Rosso
TRATTAMENTOTRATTAMENTOTRATTAMENTOCHIRURGICO
TRATTAMENTOCHIRURGICO
TRATTAMENTOCONSERVATIVOCONSERVATIVO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Riposo
• Trattamento farmacologico
• Trattamento ortesico
•Trattamento fisioterapicoTrattamento fisioterapico
• Trattamento infiltrativo• Trattamento infiltrativo
Trattamento farmacologico1. Analgesici non narcotici (pz che non tollerano FANS o a seguire)
2 FANS2. FANS
3 Oppiacei minori3. Oppiacei minori
4. Miorilassanti (per brevi periodi)(p p )
5. Cortisonici (a scopo antiedemigeno)
6. Antidepressivi (solo nel dolore cronico)
Cortisonici
dosi medie:NeuroalgicaNeurodeficitaria 1
dosi medie:es. betametasone 4 mg/die i.m.per 2 – 4 giorniper 2 4 giorni
dosi elevate:Neurodeficitaria 2 e 3Forme iperalgiche
dosi elevate:es. betametasone 8 mg/die i.m.per 2 – 4 giorni poi scalareper 2 4 giorni. poi scalare
F.A.N.S.D t 15 i iD t 15 i iDurata: 15 giorniDurata: 15 giorni
Lombalgica “ab initio”
NeuroalgicaNeurodeficitaria
Dopo trattamento con cortisonici
Trattamento ortesico
• Non dimostrata l'efficacia nella patologia discale
• 30 giorni
• Abbandono se inefficace
Trattamento fisioterapico
Generalmente meglio tollerato in cronico che in acuto
• Stretching
• Elettroterapia
Manipolazioni• Manipolazioni
Gi ti d l• Ginnastica dolce
• Massaggi
Trattamento infiltrativo
• Efficacia sul dolore
• Ininfluenti sull'evoluzione?
• Sindromi iperlagiche
• Controindicazioni all'intervento
• Rifiuto all'interventoRifiuto all intervento
Risoluzione spontanea
90%~ 90%in 2 – 3 mesi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Sindrome cauda equinaS d o e cauda equ aURGENZA ASSOLUTA
• Deficit motori ingravescenti ed erniaespulsa e migrata URGENZAespulsa e migrata URGENZARELATIVA O DIFFERITA
• Persistenza di dolore radicolareinvalidante dopo 2 – 3 mesi diinvalidante dopo 2 3 mesi ditrattamento conservativoURGENZA DIFFERITAURGENZA DIFFERITA
Possibili trattamenti
Erniectomia ed esplorazione del disco
Flavectomia e microlaminectomia
Uso del microscopio o degli occhiali da ingrandimento
Risultati
BUONI80% – 98%
sul dolore radicolareLombalgia e deficit
neurologici lievi:% simile ai pazienti non
operatiEur SpineEur Spine J 2011
Rischio recidive
7 4%
(5% 11%)
7.4%
(5% - 11%)
Informazioni al paziente
Risoluzione spontanea
Complicanzep
RisultatiRisultati
RecidiveRecidive
CONCLUSIONI
• Sempre tentativo conservativo
• Trattamento chirurgico riservato a casi eccezionalieccezionali
• Informazione al paziente• Rischio recidive• Risultati attesi
• RISOLUZIONE SPONTANEA
igrazie