Il Metodo clinico per

pediatra di famiglia

Bari 10 marzo 2018

Giuseppe Magazzu’

Universita’ degli Studi di Messina

magazzug@unime.it

Riassunto della puntata precedente

e

Premesse

Ci siamo detti

• La sola formazione che possiamo

permetterci è quella che modifica i

comportamenti degli operatori

• I progetti passano dalla presa di

coscienza della entità dei problemi di

salute e del possibile ruolo degli

operatori per risolverli

• Dobbiamo misurare la ricaduta della

formazione in termini di benefici per le

persone con malattie e per il SSN

Dove eravamo rimasti?

-Comparare l’appropriatezza e la costo

efficacia dei comportamenti nei prossimi

12 mesi con

-Gruppo controllo di pediatri non

partecipanti al corso o

-Verso le vostre prescrizioni negli ultimi 12

mesi

Di cosa parleremo

• La sola formazione che possiamo

permetterci è quella che modifica i

comportamenti degli operatori

• I progetti passano dalla presa di

coscienza della entità dei problemi di

salute e del possibile ruolo degli

operatori per risolverli

• Dobbiamo misurare la ricaduta della

formazione in termini di benefici per le

persone con malattie e per il SSN

I costi diagnostici per:

-problemi frequenti per i quali un solo

esame (o nessun esame) basterebbe ma

se ne fanno 7-8 volte di più

-problemi non riconosciuti

I costi terapeutici per :

- PPI in Sicilia sono il doppio dei

costosissimi farmaci per la FC

Di cosa parleremo

• Come cambiare i comportamenti

I costi diagnostici per:

-problemi frequenti per i quali un solo

esame (o nessun esame) basterebbe ma

se ne fanno 7-8 volte di più

-problemi non riconosciuti

I costi terapeutici per :

- PPI in Sicilia sono il doppio dei

costosissimi farmaci per la FC

F DI 28 MESI

Al 7° mese di vita plurimi episodi di vomito ed ipotensione

in seguito all’assunzione di pappa lattea e derivati del latte

(formaggino).

SPT negativi; diagnosi di “allergia non IgE mediata alle

proteine del latte vaccino- FPIES”.

Da allora dieta senza latte vaccino, allattata al seno con

madre a dieta libera

A 13 mesi crescita “non soddisfacente”, sierologia per

celiachia nella norma.

All’età di 23 mesi, per la persistenza della scarsa crescita

sia ponderale, dal 25-50* centile al 5° centile e lunghezza,

dal 50° a < 5°centile (bersaglio genetico al 10° centile)

TGA-A 1.1 x N, TGA- IgG 1.85 x N con EMA negativi

F DI 28 MESI

Ripetuti TGA-A 1.9 x N, IgG antigliadina 1.86 x N, EMA

presenti (1/10) prima occasione e successivamente TGA-

A 1.85 xN, IgG antigliadina 2,69xN, EMA IgA presenti.

Eseguito studio dell’HLA, che ha evidenziato presenza di

assetto DQB1*02:02, DQA1*02:01, DRB1*07 (DQ2);

DQB1*03:01, DQA1*05:05, DRB1*11 (DQ7).

Suggerita esecuzione di EGDS con biopsie rifiutata

In data 12/02 eseguita presso il nostro centro

determinazione TGA-A e DGP-IgG, risultate entrambe >

100.

Quesiti

• Si poteva evitare qualche esame?

• Deve essere eseguita EGD con biopsie

duodenali per porre diagnosi di malattia

celiaca?

• Deve essere indagata per la bassa

statura?

• Deve essere riesposta alle proteine del

latte e prima sottoposta a test diagnostici?

M 22 MESI

• Madre celiaca per cui a 18 mesi, per screening

determinata tTG IgA = 3 x N. Hb 9.6 ferritina 3.

• Dopo 4 mesi tTG IgA e DGP IgG > 10 x N

• Vomito sporadico. Alvo stitico

Quesiti

• Si può porre diagnosi di malattia celiaca

senza effettuare biopsie duodenali?

• Se sì, deve essere riesposta

successivamente al glutine per

confermare la diagnosi?

M di 3 anni e 1/2

A Gennaio 2017 tTG IgA >100, determinate in un laboratorio

esterno nel contesto di un prelievo per altri motivi dopo un fatto

acuto febbrile.

A giugno 2017, in assenza di sintomi, in ambulatorio al

Centro tTG IgA 4,7xN. Consigliato maggiore carico di glutine in

vista di verifica istologica dopo 3 mesi.

A Settembre 2017 sottoposto a esame endoscopico con

biopsie duodenali: atrofia lieve dei villi con IEL > 25/100

enterociti. Tipo 3a sec Oberhuber. In questa occasione tTg IgA

1,23 x N con DGP IgG nella norma.

Quesiti

E’ una diagnosi definitiva?

E’ opportuno ricontrollare lo stato della mucosa

duodenale a dieta senza glutine?

E’ opportuno riesporlo al glutine?

“In children and adolescents with signs or symptoms of CD and high anti-TG2 (or anti-DGP) titers with levels > 10x ULN, the likelihood for villous atrophy (Marsh 3) is high”

“Histological assessment may be omitted in symptomatic patients (see list in Who to Test) who have high IgA anti-TG2 levels (10 times above ULN), verified by EMA positivity, and are HLA-DQ2 and/or HLA-DQ8 heterodimer positive”

Requisiti dei test diagnostici

• Il test diagnostico deve modificare la probabilità di malattia pre-test di una persona

• Il valore predittivo di malattia di un test dipende dalla prevalenza della malattia nella popolazione alla quale si applica

Definizione di Likelihood Ratio (LR)

• La probabilita’ di un risultato atteso di un test in un paziente con la malattia comparata con la probabilita’ dello stesso risultato atteso in un paziente senza la malattia

• LR pos. = sensibilita’/(1 – specificita’)

• LR neg = (1 – sensibilita’)/ specificita’

• LR +: accetabile > 5; buono > 10; alto > 20

Applicazione del LR alla probabilita’

19 mesi di eta’

Da 4 mesi diminuzione dell’appetito, perdita di peso, feci sfatte

tTG > 10 x N; EMA presenti

Ha le stesse probabilità di essere celiaca di una bambina di 6 anni che ha gli stessi valori di tTG ma che ha solo dolori addominali e anemia?

Una bambina come quella nella foto con il quadro classico

Una bambina con sola anemia ferripriva

In 135 patients with tTG >10xULN, HLA genotyping was performed

and in all it was compatible with CD

Conclusions: Children can be accurately diagnosed with celiac

disease without biopsy analysis. Diagnosis based on level of

TGA-IgA 10-fold or more the ULN, positive results from the

EMA tests of 2 blood samples, and the presence of 1

symptom, could avoid risks and costs of endoscopy for more

than half the children with celiac disease worldwide.

HLA analysis is not required for accurate diagnosis.

A positive EMA result as obligatory criterion for the non-biopsy

approach is still debated. EMA is more specific than TGA and

DGP testing but immunofluorescence requires an experienced

examiner.

Further simplification of the new ESPGHAN guidelines might

be made according to what preliminarily the present results

suggest if confirmed by new prospective studies

EMA, which is not easily performed in all countries, does not

add diagnostic accuracy to tTG

In 3 cases of our study, in whom EMA were negative, histology

showed a picture that allowed us to make the diagnosis of CD

It is better to repeat a second test for tTG according also to

what is suggested by the Joint BSPGHAN and Coeliac UK

guidelines

The ESPGHAN criteria also request the presence of

symptoms for the non-biopsy approach

A recent population based screening study in Swedish

schoolchildren suggested that the non-biopsy approach is also

safe to diagnose CD in the absence of symptoms

A first degree-

relative of

celiac patients

A first degree-

relative of

celiac patients

People

detected

through mass

screening

People

detected

through mass

screening

People

detected

through mass

screening

F di 10 mesi

• Allattata con formula, a due mesi di vita alvo diarroico,

feci acquose 6-7 volte/die per cui veniva ricoverata

presso un primo ospedale: reidratazione e latte di riso.

Alvo irregolare. Ricovero in altro Ospedale. Non

modificata la dieta se non dopo la dimissione per

presenza di RAST positivi per PLV

• Idrolisato finora

• Riferita assunzione di panna e torta ben tollerati

Quesiti

• Probabilità di APLV a 2 mesi

• Probabilità di APLV in atto

• Bisogna eseguire esami?

M di 22 mesi

• PN 2,750 Kg. Allattamento materno. Screening

neonatale positivo con test del sudore normale

• Svezzamento avviato al V mese di vita, dal VI mese di

vita riferite evacuazioni di feci ipocoliche (8-10

evacuazioni/die), abbondanti, associati a irritabilità,

gonfiore addominale, manifestazioni cutanee puntiformi

in concomitanza di assunzione di alimenti contenenti

glutine (pastina).

• Curva di crescita lungo il 5° per il peso e intorno al 50°

per la lunghezza

M di 22 mesi

• HLA di classe II, DQ2 neg, DQ8 neg, negativi AGA

deamidati IgA e IgG, tTG IgA e IgG, EMA, calprest,

ricerca sangue occulto, esame parassitologico delle feci,

coprocoltura, ecografia addome, esame urine

• Avviata dieta senza glutine con diminuzione della

frequenza evacuativa (1-2 evacuazioni/die) di “feci

cremose, giallastre, non associato dolore addominale”

• Curva di crescita dopo avvio della dieta senza glutine

non mostra alcun miglioramento

• Riferiti sintomi respiratori in coincidenza di assunzione di

alimenti quali arachidi.

Quesiti

• Esami eseguiti tutti necessari?

• Celiachia con sierologia negativa o

intolleranza/allergia non celiaca?

• Come e quando riesporla in base al rischio

di avere un’allergia con reazione severa?

• E’ opportuno eseguire un prick o un

RAST?

M di 3 anni e 2/12

• Nel primo anno di vita riferiti 2 episodi di vomito a

distanza di 2-3 ore dall’assunzione di uovo semi-cotto

(alla coque); non vomito se l’uovo viene assunto cotto

insieme ad altri alimenti

• A gennaio 2018 gastroenterite febbrile. Durante la

degenza eseguita ecografia addome nella norma.

Eseguiti esami ematochimici che hanno documentato

IgE tot 3.649 U/ml e RAST positivi per albume, tuorlo,

alfa-lattoalbumina, caseina, carne di bue, glutine, grano,

lenticchia, nocciole, pomodoro, tolti dalla dieta e

reintrodotti dopo pochi giorni senza alcuna reazione

• Viene richiesta riesposizione all’uovo

Quesiti

• Necessario eseguire prick/RAST test?

• Se sì, cosa cambia per la mia decisione

clinica

M di 12 anniA 18 mesi di vita, per disturbi del sonno, determinati tra gli

altri IgE totali e RAST alimenti: diagnosi di allergia a latte,

uovo e cioccolato (alimenti già assunti in precedenza senza

reazioni avverse).

Dieta rigorosa di esclusione, senza beneficio, fino all’età di

5 anni

Da 3 anni dolori addominali, in media ogni 10-15 giorni,

talvolta nelle ore notturne, spesso associati a senso di

costrizione toracica, difficoltà respiratoria ed in alcuni casi a

cefalea e/o artralgie: Ai PS vengono eseguiti: consulenza

chirurgica, ecografia addome ed esami ematochimici, due

valutazioni cardiologiche con ECG ed ecocardiogramma,

valutazione NPI, Rx torace,visita ORL

Quesiti

• Il significato del RAST

• La diagnosi in positivo

Lack G. N Engl J Med 2008;359:1252-1260. Diagnostic Algorithm for Egg Allergy.

3 anni mai mangiato uovo e

non atopico

Considera pre-test

probability, LR e

Post-test probability

Se ci sono segnali di allarme?

2 mesi (M)Giunge in Ospedale per rettorragia importante, comparsa da un mese.

Nato a termine da TC con PN 3365 gr. Per infezione alla nascita sottoposto a terapia antibiotica e dimesso in terapia con ferro per os.

Allattamento materno e sporadiche poppate aggiuntive di formula nelle prime settimane, in atto LM esclusivo.

EO: Cute roseo-pallida . Restanti reperti obiettivi nella norma.

Emocromo :HB 8,6, GB 19000 mmc, E 19,6 %, PLT 588 000. Coagulazione nella norma; Coprocoltura , Rotavirus ed Adenovirus su feci , esame urine , RAST: negativi; Rx addome: negativo. Ecografia addome : nella norma

Consulenza: probabile proctocolite eosinofila. No indagini. Dieta ristretta alla madre….ma eventualmente libera.

Dopo una settimana ….. Il bimbo è cresciuto, HB 8 gr/dl, leucocitosi . Riprende terapia con ferro per os ed acido folico. Dopo due settimane …. HB in altro laboratorio 7,4 gr/dl >> RicoveroHB reale 9,5 gr/l, PLT 780.000, GB 23.000.

RETTOSIGMOIDOSCOPIA: no erosioni, “quadro di iperplasia nodulare linfoide”

Sospesa la terapia con ferro La mamma (che mangia molti latticini) nota una regressione delle striature di sangue con “alimentazione leggera o in bianco e priva di formaggi e derivati”

2 mesi e ½ (F) unicogenita a 37 settimane con Peso Kg 2,290 allattata al seno finora.

Un mese fa circa presenza di muco e sangue nelle feci “molli da latte materno, fluttuante nei vari giorni”, indipendente dalle restrizioni dietetiche della madre (latte e derivati), che, pertanto, in atto pratica dieta libera.Viene perche’ il sangue e’ presente ogni giorno, inviata per indagini ed esplorazione endoscopica e la scelta di un idrolisato al posto del latte materno

Crescita oltre 1 Kg al mese

Conclusioni

Quesiti

• Dobbiamo eseguire indagini per documentare una proctite o avviare trattamento empirico?

• Dobbiamo empiricamente eliminare allergeni nella dieta della madre o dobbiamo eseguire dei test?

• Dobbiamo veramente eliminare possibili allergeni dalla dieta della madre che allatta?

• E’ possibile che a una patologia apparentemente indotta da un alimento naturale non corrisponda un meccanismo di compenso naturale finalistico?

Conclusioni scritte in relazioneNon c’è dubbio che siano allergeni che passano nel latte materno che inducono la proctite verosimilmente eosinofila.

L’assunzione, tuttavia, degli allergeni con una conformazione modificata dal passaggio nel latte materno comporta l’acquisizione della tolleranza anche per il futuro.

L’esplorazione endoscopica in atto non sembra opportuna perché non aiuterebbe a prendere decisioni cliniche.

L’opportunità di un emocromo per paura di una anemizzazione potrà essere valutata magari successivamente.

Non c’è alcuna controindicazione alle vaccinazioni e a uno svezzamento dopo i 4 mesi con cibi preparati in base alla tradizione familiare

TABLE. Clinical manifestations in 95 exclusively breast-fed infants with food-induced eosinophilic proctitis

Copyright © 2017 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North

American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition52

Food-Induced Eosinophilic Proctocolitis

Lake, Alan M. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition30(1):S58-S60, January 2000.

Table 2

53

Food-Induced Eosinophilic

Proctocolitis

Lake, Alan M.

Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition30(1):S58-S60, January

2000.

doi:

Ten of the 11 infants in whom no specific maternal dietary protein could

be identified continued to breast-feed, even with intermittent persistent

bleeding.

Eleven other mothers could not maintain a strict diet, and thus their

infants intermittently bled.

These 21 infants were observed for more than 6 months and had

persistent symptomatic proctitis.

Six became mildly anemic despite routine iron supplements. None

progressed to increased symptoms of concern, and serial biopsies

therefore were not performed.

All were weaned to a normal diet after 1 year with no concerns. All

breast-fed infants with dietary protein eosinophilic proctitis tolerated a

normal diet after 1 year of age.

What is the risk of continued nursing in the infant with eosinophilic proctocolitis who continues bleeding?

Twenty of these 21 mothers continued to nurse for longer than 4 months despite the infants' persistent intermittent bleeding. Six of the infants became mildly anemic despite iron supplementation; none became malnourished.

What is the long-term prognosis of these infants?

David Hill reported no long-term intestinal problems in 13 infants followed for 10 years. I have now followed 74 breastfed infants with proctocolitis for more than 10 years and have found no documented intestinal disease (unpublished data).

Lake A. JPGN 2005;41:14-15

The low endogenous levels of TGF-beta in the neonatal intestine and the high amounts of TGF-beta found in breast milk illustrate nicely how maternal milk can compensate for neonates physiological deficiency

Rat fed milk formula devoid of TGF-beta displayed intestinal inflammation and developed an allergic response to bovine beta-lactoglobulin when on a susceptible background

Human studies support the role of milk TGF-beta in the protection from allergic diseases. Thus, TGF-beta content in milk was shown to correlate inversely with the risk of allergy development in breast-fed children

TGF-beta was not required when the antigen was associated to specific IgG in milk

Milk from antigen-exposed sensitized mothers contained antigen-immunoglobulin (Ig) G immune complexes that were transferred to the newborn through the neonatal Fc receptor resulting in the induction of antigen-specific FoxP3 + CD25 + regulatory T cells.

The induction of oral tolerance by milk immune complexes did not require the presence of transforming growth factor- in milk in contrast to tolerance induced by milk-borne free antigen.

This study provides new insights on the mechanisms of tolerance induction in neonates and highlights that IgG immune complexes found in breast milk are potent inducers of oral tolerance.

…we believe that because the results of this trial are so compelling, and the problem of the increasing prevalence of peanut allergy so alarming, new guidelines should be forthcoming very soon.

In the meantime, we suggest that any infant between 4 months and 8 months of age believed to be at risk for peanut allergy should undergo skin-prick testing for peanut. If the test results are negative, the child should be started on a diet that includes 2 g of peanut protein three times a week for at least 3 years……

Di cosa parleremo

• I costi diagnostici per:

• problemi frequenti per i quali un solo esame (o nessun esame) basterebbe ma se ne fanno 7-8 volte di più

• problemi non riconosciuti

• I costi terapeutici per :

• - PPI in Sicilia sono il doppio dei costosissimi farmaci per la FC

F di 7 anni e 3/12

• Viene per vomito cronico

• Rigurgiti nelle prime settimane di vita: no latte materno >> Nidina Balance

• Stipsi dai 3 ai 5 anni trattata al bisogno con macrogol e lattulosio

• Il 15 gennaio “influenza familiare” e dopo 2 giorni 3-4 episodi di vomito e da allora ogni giorno vomito di “secrezione gastrica che si verificano la mattina al risveglio e sono associati a meteorismo e dolore addominale con dolori periombelicali durante il giorno

• Avviati Gastruss e Lucen per 15 giorni senza

miglioramento clinico

F di 7 anni e 3/12

• Eseguita ricerca di H. pylori e esame parassitologico su feci risultati negativi. Eseguito inoltre esame della secrezione gastrica rigurgitata positivo per S. Aureus e sangue occulto.

• In data 26/02/18 eseguito esame del fondo oculare risultato nella norma

• Accesso al PS dove sono stati eseguiti: Visita NPI (nella norma), colloquio psicologico, visita gastroenterologica Consigliati: terapia con Lucen, sierologia per celiachia e ricerca di H Pylori su feci, emocromo LDH, elettroliti sierici, glicemia, azotemia, PCR, funzionalità epatica, amilasi e lipasi, ecografia addome.

• Evacua 2 volte al giorno con emissione di feci morbide e notevole flatulenza.

3 anni (F). Unicogenita da TC. Peso alla nascita 2,740 Kg. Allattamento al seno per un mese. Svezzamento avviato a 4 mesi circa.

Fin dai primi mesi di vita riferito alvo alterno ( a volte a palline a volte liquide), motivo per cui ha cambiato più formule lattee, sia senza lattosio che senza proteine del latte vaccino senza beneficio.

A luglio ’16 indagata sierologia per celiachia ( tTG IgA e IgG, AGA IgA e IgG, EMA) con esito nella norma.

In data 23/09/17 eseguiti esame chimico-fisico delle feci, ricerca Rotavirus nelle feci e copro coltura con esito negativo e/o nella norma.La bambina presenta dolori addominali crampiformi quotidiani che si risolvono dopo l’evacuazione. Inoltre ogni giorno sporca le mutandine in maniera involontaria. Non assume latte per questa sintomatologia.Peso14,600 Kg, Altezza 97 cm

Dalla stipsi alla diarrea…andata e ritorno

Inizio a scrivere in relazione: La diarrea che Giuseppe presenta, 2 evacuazioni al giorno, resistente a trattamento con Normix e in assenza di perdita di peso e con stato nutrizionale normale, ha le caratteristiche di un disturbo non dovuto a infiammazione che comporta esagerati movimenti del colon, come il colon irritabile.

Poi chiedo: ma ha l’impressione che a volte il bambino trattenga l’evacuazione?

La madre riferisce che Giuseppe ha richiesto sempre il pannolino per evacuare in piedi e che diversi mesi fa in colonia aveva presentato stipsi

Viene somministrato macrogol dopo aver ripetuto sierologia per celiachia: risoluzione della diarrea

F di 9 anni

• Viene per “diarrea talmente importante che non riesce a

trattenere le feci”

• Quasi quotidianamente con notevole disagio per la

bambina

• Sottoposta a numerose indagini ematochimiche e

strumentali in regime di DSA a novembre 2017:

documentato un quadro di importante coprostasi sia

all’RX dell’addome che all’ecografia addominale.

Negativi e/o nella norma: emocromo, funzionalità epato-

renale, sierologia per celiachia, esame parassitologico

delle feci.

Come riconoscerlaLe 3 domande:-Stipsi nei primi anni di vita-Evacuazione di feci a palline o dure con difficoltà alternate a feci molli-La presenza inavvertita di feci nelle mutandine.

+I due segni:-Resistenza o presenza di masserelle fecali lungo il decorso del colon- Posizione dell’ano

NO PRICK O RAST ALIMENTI

Come trattarla

• Macrogol al dosaggio di 1.5 g per chilo per 4-6 gg settimana, da sciogliere in acqua o bibita gradita

• Far bere un bicchiere ogni 15 minuti.

• Dose di mantenimento 0.5-0.7 g per chilo per ……mesi necessari

Da ricordare

• Le 3 domande da porre

• Non eseguire test “per allergia”

• Trattamento per la stipsi ma prolungato

Di cosa parleremo

• I costi diagnostici per:

• problemi frequenti per i quali un solo esame (o nessun esame) basterebbe ma se ne fanno 7-8 volte di più

• problemi non riconosciuti

• I costi terapeutici per :

• - PPI in Sicilia sono il doppio dei costosissimi farmaci per la FC

F di 6 mesi

Crescita ponderale regolare fino al secondo mese di vita,

modesta deflessione dal 2° mese al 4° mese di vita con

successiva ripresa.

Crescita in lunghezza regolare fino al 4° mese, quando si

evidenzia modesta deflessione con perdita di 2 classi di

centili.

Sin dal primo mese di vita riferiti frequenti episodi di rigurgito

con latte materno “integrato con formula perché sembrava

che non si saziasse”.

Dal secondo mese di vita, per l’incremento degli episodi,

rifiuto dell’alimentazione e comparsa di irritabilità, pianto al

biberon e talora episodi di vomito, veniva modificata più

volte la formula con progressiva perdita del latte materno >>

formula antirigurgito e Refluxsan sciroppo, senza beneficio

F di 6 mesi (2)

Al PS esami ematochimici, esame urine, urinocoltura

nella norma: ricovero:

Avviata alimentazione con formula a base di riso, senza

modifiche del quadro clinico ed in quarta giornata avviata

terapia ev con ranitidina, con ripresa delle assunzioni e

scomparsa degli episodi di vomito per 3 giorni, sostituita

con esomeprazolo per os, con ripresa dei sintomi

sopraelencati.

Durante la degenza venivano altresì eseguite ecografia

addome, visita cardiologica ed ECG (nella norma).

Dimessa con indicazione a proseguire terapia con

esomeprazolo, che veniva praticata per 3 giorni, senza

beneficio.

F di 6 mesi (3)Nuova visita pediatrica, che suggeriva per la persistenza di

rigurgiti avvio di terapia con Ranidil e Gastrotuss.

Da allora benessere clinico per circa un mese, poi

ricomparsa di irritabilità e rifiuto degli alimenti liquidi (la

madre riferisce che la piccola assume regolarmente

alimenti semisolidi).

Per tale motivo veniva nuovamente sostituita formula

lattea, passando a Novalac reflux, ed incrementata la

posologia della ranitidina (adeguandola al peso corporeo),

con modesta riduzione dei sintomi, che da allora si

presentano con frequenza ridotta (circa 4 giorni su 10),

con riferito scarso incremento ponderale nelle ultime 3

settimane (circa 250 grammi in 19 giorni).

Negli ultimi giorni lascia il latte nonostante la ranitidina.

Molto attratta dagli alimenti solidi che vede sulla tavola

Quesiti?

• Quanti presenti lo scorso anno?

• Quanti hanno prescritto alginato in questa

sala nell’ultimo anno?

• Quanti formula antireflusso

• Quanti hanno prescritto Ranitidina

• Quanti PPI?

• Quanti di quelli presenti lo scorso anno

PEDIATRICS 2009;123: 779-783 Campanozzi A, et al.

Prevalence and Natural History of Gastroesophageal Reflux:

Pediatric Prospective Survey

A total of 313 children (12%; 147 girls) received the diagnosis of

infant regurgitation. Vomiting was present in 34 of 313 patients.

Follow-up visits were conducted to the end in 210 of 313 subjects.

Regurgitation had disappeared in 56 of 210 infants by the first 6

months of age, in 128 by the first 12 months, in 23 at 18 months, and

in 3 patients by the first 24 months.

At follow-up, 1 of 210 patients had developed a gastroesophageal

reflux disease

Nessuna differenza tra farmaco e placebo per

Pianto

Sospesione del pasto

Rifiuto del pasto

Inarcamento all’indietro

Tosse

Wheezing

Raucedine

G. Presenta una familiarita’ per MRGE: il padre e 3 fratelli sono stati sottoposti a Fundoplicatio

Ematemesi 10 mesi: esofagite erosiva

Resistente a trattamento con PPI

L. Ha un ritardo mentale ricoverata piu’ volte per polmoniti d’aspirazione, regrediti dopo Fundoplicatio

F. Ha presentato un’esofagite erosiva dall’eta’ di 18 mesi, trattato per anni con PPI. All’ultimo controllo: esofago di Barrett

Rigurgiti o vomito nel I anno

Valorizzare:

Crescita

Segni di esofagite (ematemesi o anemia

inspiegabile)

Polmoniti da aspirazione

Tutti assenti: RGE no indagini, no trattamento

In bambini con ritardo psicomotorio alto rischio di

MRGE

Ci sono nuove LG?

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2018 Pediatric

Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:

ESPGHAN&NASPGHAN Joint Recommendations

La decisione clinica in terapia

• La differenza tra un farmaco e il placebo

intermini di incremento della FEV1 e’

significativa e varia tra 4.3 e 6.7%

(P<0.001)

• Quale il significato del “p”?

• Quanto e’ rilevante per la persona con

malattia?

• Quanto e’ rilevante in assoluto?

Quanto e’ rilevante per la persona

con la malattia che viene trattata?

Quanto e’ rilevante in assoluto?

Prove della scarsa considerazione in cui e’ tenuta l’applicabilita’ o validita’ esterna da RS e RCT

In RS e RCT la Valdita’ Esterna (VE) e’ raramente menzionata

La good clinical practice per RCT non comprende la VE

Le agenzie che autorizzano l’uso dei farmaci (FDA, EMA, AIFA) non richiedono un trial in una popolazione rappresentiva della routinaria pratica clinica

Le guide delle agenzie governative o dei comitati etici che finanziano e autorizzano gli RCT non richiedono che nel disegno e nella effettuazione del trial si consideri la VE

Le LG su come esprimere i risultati degli RCT non hanno focalizzato l’attenzione sulla VE e la letteratura secondaria dedica pochissimo spazio alla VE

Nessuno degli score per giudicare la qualita’ dei RCT ha considerato la VE e non ci sono state LG per farlo

Quesito Efficacia – l’intervento

funziona?

Efficacia reale - l’intervento

funziona nella pratica

normale?

Setting Con molte risorse, “ideale” Pratica normale

Partecipanti Altamente selezionati, i

non aderenti e quelli che

potrebbero diluire l’effetto

sono spesso esclusi

Minima o nessuna selezione

a parte l’indicazione clinica

oggetto dello studio

Intervento Obbligato e strettamente

monitorato

Flessibile come nella pratica

normale

Outcome Spesso surrogati a breve

termine o misure di

processo

Direttamente rilevanti per

partecipanti, comunita’

finanziatrice,operatori sanitari

Rilevanza Indiretta – poco o nessuno

sforzo per soddisfare i

bisogni per la decisione

clinica e di chi deve

ricevere l’intervento

Diretta – trial disegnati per

soddisfare I bisogni per la

decisione clinica e di chi deve

ricevere l’intervento

Cosa offre un RCT Cosa vorrei da un RCT

Quesito Efficacia – l’intervento

funziona?

Efficacia reale - l’intervento

funziona nella pratica

normale?

Setting Con molte risorse, “ideale” Pratica normale

Partecipanti Altamente selezionati, i

non aderenti e quelli che

potrebbero diluire l’effetto

sono spesso esclusi

Minima o nessuna selezione

a parte l’indicazione clinica

oggetto dello studio

Intervento Obbligato e strettamente

monitorato

Flessibile come nella pratica

normale

Outcome Spesso surrogati a breve

termine o misure di

processo

Direttamente rilevanti per

partecipanti, comunita’

finanziatrice,operatori sanitari

Rilevanza Indiretta – poco o nessuno

sforzo per soddisfare i

bisogni per la decisione

clinica e di chi deve

ricevere l’intervento

Diretta – trial disegnati per

soddisfare I bisogni per la

decisione clinica e di chi deve

ricevere l’intervento

Cosa offre un RCT Cosa vorrei da un RCT RCT chiarificatore RCT pragmatico

Quanto e’ rilevante in assoluto?

• Costo del farmaco

• Quante persone devo trattare per avere un

beneficio?

NNT

Come calcolo l’NNT

• Devo conoscere la percentuale di persone

che hanno avuto un beneficio prestabilito

come importante sia nel gruppo trattato

che nel gruppo controllo

• Dove li trovo questi risultati?

• Dovrebbero stare nell’articolo

• Li trovo in appendice

I risultati per farmi i conti

• Patients with ≥5% relative improvement in percent predicted FEV1

• 22 % nel gruppo placebo

• 46.2% nel gruppo trattato con una dose

• 39.0% nel gruppo trattato con un’altra dose

• Calcolo del beneficio assoluto (o riduzione del rischio assoluto)

• 0,46-0,22 = 0,24

• NNT = 1/beneficio assoluto = 1/0,24 = 4

• 0,39 – 0,22 = 17

• NNT = 1/beneficio assoluto = 1/0,17 = 6

• Costo annuo del farmaco 250.000 Euro

• Costo che devo sostenere: 1 milione-1.5 milioni/anno/persona

Come posso sostenere i costi?

• Riduco i costi dei farmaci?

Si possono ridurre?

I recommend that we first close gaps in the evidence base across the continuum of care.

Biopharmaceutical companies are committed to actively collaborating with government, academia, payers, physicians, and patients to fill these gaps (our participation in the Patient-Centered Out-comes Research Institute is just one example).

The health care system can empower physicians and patients with the best available evidence through shared decision making, well-designed care pathways, and decision-support tools.

Di cosa parleremo

• La sola formazione che possiamo

permetterci è quella che modifica i

comportamenti degli operatori

• I progetti passano dalla presa di

coscienza della entità dei problemi di

salute e del possibile ruolo degli

operatori per risolverli

• Dobbiamo misurare la ricaduta della

formazione in termini di benefici per le

persone con malattie e per il SSN

Possiamo modificare

i comportamenti?

N Engl J Med 1983;308:1457-63

Formazione incompleta e mancato aggiornamento

Scarso effetto dei corsi di aggiornamento

Piccoli scostamenti nella qualita’ e nell’economia delle decisioni

cliniche quotidiane, se moltiplicati per milioni di pazienti ogni

giorno, determinano grandi morbilita’ e costi, per la gran parte

prevenibili

The physician is the final common pathway for nearly all

professional decisions about the use of health resources

Cause di prescrizioni terapeutiche

non corrette• Difficolta’ a stare al passo con le continue novita’

farmacologiche

• Case farmaceutiche che colmano rapidamente il gap formativo– Una media di 5000$ annui investiti per medico

– Uso esperto di efficaci strumenti disponibili per generare cambiamenti del comportamento

– Contatti personali con i medici da parte di “venditori” (“detailers”) con ampia conoscenza delle tecniche di vendita (brochure, gadget, frequenti ripetizioni di messaggi con pochi concetti di base

– In contrasto con la “piatta e noiosa letteratura scientifica”

• Fattori non commerciali:– Aspettative e richieste dei pazienti (dis)informati dai media

– Scelta dell’ultimo (e piu’ costoso) farmaco come prova dell’aggiornamento del medico

243 bambini (4-18 anni): 122 Pain Predominant-FGID

Tutti sottoposti a indagini:

92% esami lab; 38.5% Rx addome; 23% Ecografia; 7% CT

33.6% EGDS; 17% colonscopia

Costi totali: 744726 dollari

Costo per paziente: 6104 dollari