Il nesso di causa nelle Malattie Professionali.

Il sistema tabellare ed extratabellare.

Dr Giuseppe PollaciDirigente medico di II livello,

Resp.le Centro Medico legale INAIL Catania

“Giornate Etnee di Medicina del Lavoro”Edizione 2010 - IIa giornata

Denuncia e gestione delle patologie di origine professionale25 Settembre 2010, sala convegni Ordine dei Medici di Catania

Nella presente comunicazione parleremo di:

TUTELA ASSICURATIVA DELLE MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE

e MALATTIE PROFESSIONALI TABELLATE E NON - IL SISTEMA MISTO -

LA TUTELA ASSICURATIVA DELLE MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE

Il primo argomento ci consente di

affrontare il tema del nesso di causa;approfondire il tema del riconoscimento delle mal. Infettive e parassitarie (tenendo conto anche delle previsioni tabellari)

Le malattie infettive e parassitarie sono state da sempre incluse tra gli infortuni sul lavoro

Sec. la classificazione medico-legale delle forze lesive di Lorenzo Borri (1918) la Causa Virulenta veniva assimilata alla Causa Violenta (elemento caratterizzante per definizione l’infortunio sul lavoro: causa violenta in occasione di lavoro).

Il lavoratore aveva difficoltà nella dimostrazione del nesso causale tra l’evento contagiante e patologia infettiva manifestatasi in prosieguo di tempo

La Sent. Corte Costituzionale n. 179 / 88introducendo il cosiddetto Sistema misto dava di fatto la possibilità di considerare la malattia infettiva e parassitaria, oltreché nella usuale fattispecie infortunistica, anche come tecnopatia

Il lavoratore aveva però difficoltà nel soddisfacimento dell’onere della provache il nuovo sistema poneva a suo carico.

La Corte di Cassazione, con le Sent. n. 8058 / 1991 e n. 3090 / 1992 introduceva il ricorso al “Principio della Presunzione Semplice” d’origine, così come previsto dall’art. 2729 del Codice Civile.

Cosa sono le presunzioni ?

La prova dei fatti in ambito giuridico si dà mediante specifici mezzi di prova.

Nel diritto civile, secondo una tradizionale classificazione giuridica, essi sono:

• le prove storiche o dirette cioè quelle che hanno direttamente ad oggetto il fatto da provare (prove documentali, prove testimoniali, confessione, giuramento),

• le prove critiche o indirette, quelle per le quali dalla prova storica di un fatto (diverso ma analogo), si risale, per un ragionamento induttivo, alla indiretta prova del fatto da provare(presunzioni)

Delle presunzioni (cod. civ.)2727. Nozione. - Le presunzioni sono le conseguenze che la legge o il giudice trae da un fatto noto per risalire a un fatto ignorato.2728. Prova contro le presunzioni legali. – le presunzioni legali dispensano da qualunque prova coloro a favore dei quali esse sono stabilite. Contro le presunzioni sul fondamento delle quali la legge dichiara nulli certi atti o non ammette l’azione in giudizio non può essere data prova contraria, salvo che questa sia consentita dalla legge stessa.2729. Presunzioni semplici. – Le presunzioni non stabilite dalla legge sono lasciate alla prudenza del giudice, il quale non deve ammettere che presunzioni gravi, precise e concordanti. Le presunzioni non si possono ammettere nei casi in cui la legge esclude la prova per testimoni.

La distinzione va fatta tra le presunzioni legali (previste dall’art. 2728) e le presunzioni semplici (previste dall’art. 2729).

le presunzioni legali si distinguono in: assolute (che non ammettono la prova contraria) e relative (che ammettono la prova contraria).

Un esempio di presunzione legale assoluta in ambito Inail è la immodificabilità del danno dopo la scadenza del termine revisionale (= non è possibile fare revisioni, d’ufficio o a richiesta, dopo la scadenza del termine revisionale).

Le MP tabellate rientrano invece nell’ambito delle presunzioni legali relative (è ammessa la prova contraria)

Con le sentenze della Cassazione era introdotto nella tutela previdenziale il principio secondo il quale la prova di un contagio di supposta origine professionale, sebbene non dimostrata, poteva ritenersi “presunta” in presenza di elementi “gravi, precisi e concordanti”.

La nuova disciplina, investiva direttamente l’attività istituzionale dell’INAIL al fine di una uniforme gestione dei casi su tutto il territorio nazionale

LETTERA INAIL del 1° Luglio 1993(Oggetto: Modalità di trattazione dei casi di epatite virale a trasmissione parenterale e AIDS)

Allegati alla Lettera:

- PROTOCOLLO OPERATIVO prevedeva, il soddisfacimento di tutta una serie di circostanze (elementi gravi precisi e concordanti):

1) potevano ravvisarsi al riguardo le seguenti figure professionali :• Se operanti in reparti di malattie infettive :

chirurghi; medici addetti a manovre diagnostiche e/o terapeutiche invasive (comprese le manovre connesse ai riscontri autoptici); infermieri addetti a prelievi di sangue e a terapia iniettiva.

• Personale addetto alla manipolazione di sangue o sperma per accertamenti e/o ricerche di laboratorio o autoptiche, emodialisi.

• Personale sanitario e parasanitario addetto ai reparti diRianimazione, Emodialisi, Trapianti, Odontoiatria ;

• Personale addetto alla pulizia di strumenti inquinati da sangue o sperma;

• Personale addetto al rigoverno di ambienti inquinati da sangue.

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2) Il contatto con sangue o sperma sarebbe dovuto avvenire in tempi compatibili con il periodo di incubazione della forma virale diagnosticata.

3) Negli ambienti ove si riteneva essere accaduto il contatto, avrebbe dovuto transitare soggetto in condizioni tali da poter trasmettere i contagio

4) L’assicurato non avrebbe dovuto presentare comportamenti extraprofessionali “a rischio”.

- SCHEDA D’INDAGINE mediante la quale veniva richiesta la conoscenza di :

1) Test di laboratorio eseguiti nelle immediatezze dell’evento;

2) Notizie anamnestiche relative a :natura del materiale biologico sospetto

infettante;provenienza dello stesso;possibili comportamenti a rischio

extraprofessionale

CIRCOLARE n. 74 del 23 Novembre 1995 l’INAIL confermava le precedenti disposizioni ed estendeva l’applicabilità del Criterio della Presunzione Semplice anche alle altre patologie infettive e parassitarie.

Nel frattempo altre due sentenze della Corte di Cassazione ( nn. 1373 e 6390 / 1998) confermavano i principi già espressi.

L’INAIL emanava nel dicembre 1998 le NUOVE LINEE GUIDA per la trattazione dei casi di malattie infettive e parassitarie

Le NUOVE LINEE GUIDA (dicembre 1998) -attualmente in vigore - hanno introdotto elementi esplicativi :

il Criterio non si applica allorchél’incidente lesivo risulta denunciato a breve distanza dal suo accadimento(…avendo conoscenza dello stato anteriore dell’Assicurato per le disposizioni prevenzionali in materia di rischio biologico introdotte dal D.Lgs.626/94

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Al contrario, esso risulta di grande ausilionei casi in cui l’Assicurato denunci la patologia:a) ricollegandola ad eventi lesivi subiti in

passato per i quali non sia possibile reperire riscontri oggettivi in merito alla contagiosità degli stessi

b) ricollegandola alla sua attivitàprofessionale, senza poter documentare specifici episodi contagianti

Le linee-guida del ‘98 hanno ridefinito L’ITER OPERATIVO di cui al protocollo precedente (Lettera 1.7.93 e Circ. n. 74/95) eautorizzano a considerare :

non tassativo l’elenco delle figure professionali,semplificando il precedente elenco come segue:

personale sanitario e parasanitario che svolge effettiva attivitàclinica;personale addetto alla manipolazione di sangue, liquidi biologici e componenti tissutali per accertamenti e/o ricerche di laboratorio o autoptiche;personale addetto alla pulizia di strumenti e biancheria inquinati da sangue, liquidi biologici e componenti tissutali;personale addetto al rigoverno di ambienti inquinati da sangue, liquidi biologici e componenti tissutali.

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di fondamentale rilevanza, il transito di Soggetti o la presenza di materiali biologici infettanti negli ambienti ove si presume sia avvenuto il contatto.

l’opportunità di raccogliere notizie su possibili comportamenti o alla presenza di ulteriori fattori di rischio extraprofessionale, pur tenendo nella dovuta considerazione i limiti posti dalla Legge n. 675 del 31 Dicembre 1995 (c.d. legge sulla privacy).

Le nuove linee-guida infine hanno chiarito altri aspetti normativi in particolare per quanto riguarda la decorrenza delle prestazioni, i termini prescrizionali, ecc..

Per eventuali approfondimenti si può richiedere direttamente alla Sovrintendenza Medica della Nostra Direzione Generale (www.inail.it) la Pubblicazione relativa alle Malattie-infortunio, che contiene tra l'altro anche capitoli dedicati alla diagnostica e alla valutazione del danno.

Attualmente resta confermato l’inquadramento delle malattie infettive e parassitarie come infortunio.

Si tenga però presente che la maggior parte dei batteri, virus e parassiti che possono trasmettere malattie in ambito lavorativo sono inclusi nella Lista I gruppo 3 dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ex art. 139 T.U.

Nel D.Lgs 38/2000 queste malattie godono di un trattamento preferenziale nel caso in cui l’assicurato voglia richiedere la revisione per aggravamento,

L’art. 13, comma 4, del succitato Decreto Legislativo recita: “Entro dieci anni dalla data dell’infortunio, o quindici anni se trattasi di malattia professionale, qualora le condizioni dell’assicurato, dichiarato guarito senza postumi d’invalidità permanente o con postumi che non raggiungono il minimo per l’indennizzabilità in capitale o per l’indennizzabilità in rendita, dovessero aggravarsi in conseguenza dell’infortunio o della malattia professionale, l’assicurato stesso può richiedere all’istituto assicuratore la liquidazione del capitale o della rendita. ... La revisione dell’indennizzo in capitale ... può avvenire una sola volta. Per le malattie neoplastiche, per la silicosi e l’asbestosi e per le malattie infettive e parassitarie la domanda di aggravamento, ai fini della liquidazione della rendita, può essere presentata anche oltre i limiti temporali di cui sopra, con scadenze quinquennali dalla precedente revisione.”

LE MALATTIE PROFESSIONALI - IL SISTEMA MISTO - EVOLUZIONE DELLA TUTELA

LA TUTELA ASSICURATIVA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI

L’art. 3 del T.U. dell’assicurazione contro gli Infortuni e le Malattie Professionali, emanato con D.P.R. n. 1124/65tuttora in vigore, prevede:

“L’assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella allegato n. 4 le quali siano contratte nell’esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa ed in quanto tali lavorazioni rientrino tra quelle previste nell’art. 1. La tabella predetta può essere modificata o integrata con decreto del Presidente della Repubblica su proposta del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale, di concerto con il Ministro per la sanità, sentite le organizzazioni nazionali e di categoria maggiormente rappresentative...”.

In applicazione dell’art. 3 del T.U., il lavoratore,qualora presenti una malattia (prevista in tabella, all. 4 al T.U.) contratta nell’esercizio e a causa di una delle lavorazioni tabellate, e con i caratteri peculiari della malattia indotta dalla specifica noxa patogena, gode della “presunzione di legge” prevista dall’art. 2728 del Cod. Civ., che lo dispensa da qualunque prova circa il nesso di causa (le presunzioni legali dispensano da qualunque prova coloro a favore dei quali esse sono stabilite), salvo prova contraria da parte dell’INAIL.

Fino al 1988 la tutela assicurativa delle malattie professionali è stata limitata, in applicazione del suddetto art. 3 T.U., a quelle malattie professionali elencate in apposite tabelle, una per l’industria, una per l’agricoltura (c.d. sistema della lista chiusa).

La Sentenza n. 179/’88 Corte Costituzionale: estensione della tutela a tutte le malattie delle quali il lavoratore è in grado di provare l’origine professionale (malattie non tabellate) ha introdotto il

“sistema misto”

Ciò ha comportato la necessità di approfondire la nozione di malattia professionale e del rapporto causale (tra lavorazione e malattia)

Sec. le conclusioni della Commissione di esperti, nominata dall’INAIL, recepite con delibera del C.d.A. del febbraio 1991:

“Nozione di malattia professionale”la nozione assicurativa di malattia professionale è unica(sia per le malattie tabellate che non tabellate) e gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da:

esposizione a rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli artt. 1, 206, 207, 208 T.U.,rapporto causale con tali lavorazioni.

“rapporto causale”:sec. dottrina medico-legale, sentenze Corte Costituzionale e Corte di Cassazione è stato ribadito che tale rapporto deve essere diretto ed efficiente, fatta salva, comunque, la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi.

La clausola della “causalità diretta” nell’assicurazione delle malattie professionali protette è avvalorata dalla modifica del terzo comma dell’art. 590 del Codice penale italiano,

Ai sensi dell’art. 590, ultimo comma, c.p. , come modificato dal’art. 92 della legge n. 689/1981, i reati di lesioni personali colpose gravi o gravissime che abbiano determinato una malattia professionale sono sempre perseguibili d’ufficio, non essendo contenuto nella norma (*) diversamente dagli infortuni, il riferimento alla violazione delle norme di prevenzione.

(*) <<fatti commessi con violazione delle norma per la prevenzione degli infortuni sul lavoro e che abbiano determinato una malattia professionale>>.

Il che significa che qualunque comportamento colposo che abbia causato una malattia professionale, costituisce reato di lesioni colpose gravi o gravissime

Le Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura sono state pubblicate con Decreto ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale n. 169 del 9 aprile 2008 (Gazzetta Ufficiale del 21 luglio 2008)

Le nuove tabelle in qualche modo hanno mantenuto l’impostazione formale delle tabelle precedenti - D.P.R. n. 336/94 e D.P.R. 482/75), ma sono più complete e specifiche

Attualmente la tabella in vigore è quella emanata con D.P.R. n. 336/94 (che per altro ha mantenuto la stessa impostazione formale della tabella precedente, emanata con D.P.R. 482/75):

Ma qual è il significato delle tabelle di legge?

Esse sono il correlato medico-legale e giuridico delle acquisizioni (di letteratura, clinica, statistica ecc.) della Medicina del Lavoro.

E chiaro che , se da un lato agevolano il lavoratore perchélo esimono dall'onere della prova, dall’altro per l’applicazione del criterio della presunzione d’origine, dal punto di vista medico-legale, occorre identificare con certezza la malattia professionale tabellata (compresa ovviamente la lavorazione tabellata), per risalire presuntivamente alla esposizione professionale al determinato rischio considerato.

Vediamo quali sono le differenze tra

Malattia professionale tabellatae

Malattia professionale non tabellata

MP TABELLATEIl lavoratore si giova del criterio di presunzione legale di origine (art. 2728 C.C.) qualora la malattia sia compatibile con l’azione di una data noxapatogena, sia contratta nell’esercizio e a causa di una delle lavorazioni tabellate, e presenti i caratteri peculiari della malattia indotta dalla specifica noxa patogena, salvo prova contraria da parte dell’Istituto (Inail)

MP NON TABELLATEIl lavoratore deve dimostrare, sec. le norme del diritto comune, l’esistenza di un malattia contratta nell’esercizio ed a causa dell’attività lavorativa prestata, che deve rientrare tra quelle previste dagli artt. 1,206,207 e 208 del T.U. mediante:a) idonea documentazione sanitaria attestante l’esistenza e la natura professionale della malattia,b) elementi probatori, con riscontro obiettivo della esposizione al rischio (natura intensità, durata, ecc.) che ha determinato la malattia stessa

nozione assicurativa di malattia professionale unica (sia per le malattie tabellate che non tabellate) i cui elementi caratterizzanti sono rappresentati da:- esposizione a rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli artt. 1, 206, 207, 208 T.U.,- rapporto causale con tali lavorazioni, diretto ed efficiente, fatta salva, comunque, la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi.

Perché si è avuta nel tempo l’evoluzione verso il sistema misto (sentenza 179 /88 Corte Cost.) e verso l’attuale quadro di tutela ?

Pur rappresentando le tabelle di legge le Sentenze della Corte Cost. una valida tutela del lavoratore, col passare del tempo ci si è resi conto che uno dei punti di maggiore criticità del sistema era rappresentato dall’onere della prova che, gravando interamente sul lavoratore, si rivelava spesso un ostacolo insormontabile proprio per l’insufficiente livello di conoscenze aggiornate sui rischi e sui danni lavorativi

Inoltre, col passare del tempo ci si è resi conto che la conoscenza di nuovi rischi e nuove patologie da lavoro, che la Medicina del lavoro nel frattempo evidenziava, non permetteva di tutelare adeguatamente il lavoratore.

Pertanto l’INAIL nella qualità di Istituto di assicurazione sociale, con la circolare n. 80 del ’97 ha ritenuto di assumere un ruolo sempre più attivo, nella protezione delle patologie da lavoro, collaborando con l’assicurato nell’acquisizione delle prove di malattia, anche a seguito di denuncia di malattia non tabellata.

(N.B. si tenga presente peraltro che nella maggior parte dei casi, all’arrivo della denuncia di malattia non è quasi mai chiaro se trattasi di malattia tabellata o malattia non tabellata)

Tali prove riguardano:- atti conoscitivi sul rischio

- richieste ad altri Enti, o ai DL;- proprie indagini ispettive;- l’intervento dei professionisti CON.T.A.R.P.

- ulteriori esami clinico-specialistici, svolti a carico dell’Istituto.

ULTERIORE EVOLUZIONE DELLA TUTELA delle MP

Il D.Lgs. n. 38 del 2000 all’art. 10 prevede:

al comma 1, la costituzione di una Commissione scientifica per la elaborazione e la revisione periodica dell’elenco delle malattie di cui all'art. 139 (denuncia) e delle tabelle di cui agli articoli 3 e 11 T.U.(tabelle di legge).

al comma 3, che alla modifica e all’integrazionedelle tabelle ex artt. 3 e 211 si fa luogo, su proposta della Commissione, con decreto del Ministro del Lavoro, di concerto con il Ministro della Sanità.

al comma 4 che l’elenco delle malattie ex art. 139 T.U. conterrà anche liste di malattie di probabile e di possibile origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali (ex art. 3 e 211 T.U.). Gli aggiornamenti dell’elenco sono effettuati con cadenza annuale con decreto del Ministro del lavoro, su proposta della Commissione.

al comma 5, la istituzione presso la banca dati INAIL del “registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate”. Al registro possono accedere, oltre la Commissione di cui al I comma, le Strutture del Sevizio sanitario Nazionale, le Direzioni provinciali del Lavoro e gli altri soggetti pubblici cui, per legge o regolamento, sono attribuiti compiti in materia di protezione della salute e di sicurezza

In definitiva l’art. 10 del Decreto Legislativo 38/2000 :

facilita l’allargamento della tutela, sulla base della identificazione certa delle tecnopatie, avvalorata da evidenze scientifiche statisticamente significative (tabella di legge e lista di cui al comma 4);

semplifica le procedure relative alla modifica e integrazione delle tabelle di legge, per le quali il comma 3 prevede un decreto del Ministro del Lavoro, su proposta della Commissione scientifica, di concerto con il Ministro della Sanità mentre - si noti - il T.U. del ’65 prevedeva che la tabella predetta poteva essere modificata o integrata con decreto del Presidente della Repubblica su proposta del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale, di concerto con il Ministro perla sanità, sentite le organizzazioni nazionali e di categoria maggiormente rappresentative.

Ulteriore evoluzione normativa interna Inail

(riflesso dello sviluppo delle conoscenze di nuovi rischi e nuove patologie da lavoro)

La circ. 81 del 27 dicembre 2000.(le malattie professionali emergenti)

L’esperienza maturata presso la SMG(attraverso l’esame di circa 4.000 pratichesecondo la procedura prevista dalla Circolare 80/97 (che prevedeva in un primo tempo l’esame accentrato dei casi), l’esperienza mediante la partecipazione a gruppi di lavoro esterni nonchéi più recenti studi statistico-epidemiologici

portava alla realizzazione di “Linee guida per il riconoscimento dell'origine professionale delle malattie da microtraumi e posture”, a garanzia della uniformità di trattazione delle pratiche a livello nazionale.

Tali linee-guida sono state allegate - all. A -alla circ. 81 del 27 dicembre 2000.

Patologie oggetto di studio: le malattie da sovraccarico biomeccanico,indicate dalla letteratura internazionale con vari acronimi (CTD -Cumulative Trauma Disorders- , RSI -Repetitive Strain Injures, WMSDs –Workrelated Muscle-skeletal Disorders - ecc.), che riguardano patologie a carico delle strutture osteo-muscolo-neuro-tendinee e delle borse, che sempre con maggior frequenza vengono correlate ad attività lavorative che si caratterizzano per la presenza di un costante impegno funzionale dei vari distretti dell’arto superiore (spalla, gomito, mano, polso) e di altri distretti corporei quali il rachide e le ginocchia.

Le suddette malattie, ad eziopatogenesi plurifattoriale, sono riscontrabili anche nella popolazione "non esposta" per cause locali o cause generali legate a pregressi traumatismi, all’invecchiamento, a patologie dismetaboliche/reumatiche ecc.; analoghi meccanismi da sollecitazioni biomeccaniche si verificano inoltre in attività sportive e/o hobbistiche.

ELENCO DELLE MALATTIE (circ. 81/00)

AFFEZIONI DEI TENDINI DELLE GUAINE E DELLE BORSESpalla:

tendinopatie (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori (usualmente del sovraspinoso), periartrite calcifica (m. di Duplay);tendinopatia del capo lungo del m. bicipite;borsite;

Gomito/avambraccio:epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite);borsite olecranica;tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite;

polso/mano/dita:tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori;malattia di De Quervain;cisti, dita a scatto;

Ginocchio:borsite prerotulea, lesione del menisco da lavori prolungati effettuati in posizione inginocchiata od accovacciata;tendinopatia del ginocchio;

NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONEsindrome dello stretto toracico*;sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del n. ulnare al gomito);sindrome del pronatore rotondo, sindrome dell’arcata di Frohse (del nervo interosseo anteriore)*;sindrome del nervo interosseo posteriore*.sindrome del tunnel carpale;sindrome del canale di Guyon;

ALTRE PATOLOGIEartrosi acromion-claveare e gleno-omerale*;rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale) ernia discale lombo-sacrale

* non frequenti

ELENCO DELLE LAVORAZIONI (circ. 81/00)

Montaggio, assemblaggio, microassemblaggio, cablaggio su linea aritmi prefissati e/o elevati nell'industria metalmeccanica, elettromeccanica ecc. con o senza l'utilizzo di strumenti manuali, elettrici, pneumatici ecc..Approvvigionamento e/o scarico linea macchina (torni, frese, presse) a ritmi prefissati e/o elevati.Confezionamento, imballaggio su linea a ritmi prefissati e/o elevati.Operazioni di cernita/selezione a ritmi prefissati e/o elevati (es. industria della ceramica e alimentare).Levigatura manuale e/o con levigatrice orbitale nella lavorazione del legno, autocarrozzeria, ecc..Lavorazione della plastica (operazioni di rifilatura e sbavatura).Lavori di tappezzeria e rivestimenti in ambito industriale e artigianale.Industria tessile (filatura, orditura ecc.).Industria dell’abbigliamento, camicerie, maglierie, jeanserie, calzifici ecc. (taglio, cucitura a macchina o a mano, orlatura e altre rifiniture, stiratura a mano o con presse). Industria calzaturiera e pelletteria (taglio, montaggio, cucitura, incollaggio ecc. a ritmi prefissati e/o elevati).

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>>>Lavori in edilizia (posatori di pavimenti e rivestimenti, imbianchini, stuccatori) quando svolti con continuità per buona parte del turno lavorativo.Lavorazione del marmo, di pietre, del legno, di metalli (incisione, taglio, scultura, ecc.).Lavori di carpenteria con uso di martello, mazza per almeno un terzo del turno lavorativo.Lavorazione delle carni (pollame, suini) : macellazione (scuoio, eviscerazione, disosso ecc.), insaccamento a ritmi prefissati e/o elevati.Movimentazione dei carichi per facchinaggio (porto, aeroporto, traslochi, ecc.), magazzinaggio, alcuni reparti nosocomiali.Conduzione mezzi meccanici movimento terra, trattorista, gruista, carrellista ecc.Alcuni lavori agricoli (potatura, raccolta e cernita, tosatura, mungitura manuale ecc.) eseguiti con continuità.

ISTRUTTORIA MEDICO-LEGALE :

usuale documentazione amministrativa integrata da: relazione ispettiva, parere della CON.T.A.R.P. (Consulenza Tecnica Accertamento Rischi Professionali) Regionale, documento della valutazione del rischio, visite mediche preventive e periodiche ai sensi della legge 626/1994 e successive integrazioni e modificazioni, “Questionario anamnesi lavorativa” per le patologie dell’arto superiore, “Protocollo Diagnostico” per le patologie della colonna vertebrale, con due schede allegate, una per i casi di movimentazione manuale dei carichi, e una per i casi di esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo. Per le specifiche patologie sono inoltre indicate le visite specialistiche (ortopedica, neurologica ecc.) e gli esami di laboratorio, e/o accertamenti strumentali da effettuare

CIRCOLARE n. 25 del 2004(Modalità di trattazione delle Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico)

Le condizioni di rischio da prendere in considerazione sono:

le vibrazioni trasmesse al corpo intero(W.B.V. = Whole Body Vibrations) e la Movimentazione Manuale di Carichi

(M.M.C.).

VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO (W.B.V.)

le più comuni attività lavorative a rischio sono quelle connesse alla guida dei mezzi di trasporto e delle macchine semoventi, industriali e agricole.

rispetto ai valori di vibrazioni raggiunti dai mezzi su rotaia , che risultano i più bassi, quelli prodotti dagli altri mezzi di trasporto sono:duplicati, per la guida di autobus di linea e autocarri di recente progettazione (valori più alti riguardano invece gli autocarri utilizzati prima della metà degli anni settanta)triplicati, nella conduzione di trattori agricoliquadruplicati, nell’uso di carrelli elevatori o di macchine semoventi a motore dieselaumentati sino a nove volte, nella conduzione di pale meccaniche e di mezzi cingolati.

Per la valutazione del rischio la circolare fa espresso riferimento alla DECRETO LEGISLATIVO 19 agosto 2005, n.187 pubblicato in Gazzetta Ufficiale N. 220 del 21 Settembre 2005 (rec. DIRETTIVA 2002/44/CE del 25/6/2002)

Per inciso rileviamo che il suddetto Decreto Legislativo riguarda non solo le vibrazioni meccaniche trasmesse al corpo intero ma anche quelle trasmesse al sistema mano-braccio.

Ovviamente la valutazione e la misurazione dei livelli di vibrazioni meccaniche sono effettuate da personale adeguatamente qualificato di cui all’art. 8 (RSPP) e i relativi risultati devono essere riportati nel DVR .

La Direttiva stabilisce il valore limite e il valore di azione giornaliero di esposizione normalizzato a un periodo di riferimento di 8 ore [A(8)] e anche il valore della dose di vibrazione (VDV) come riportato nella tabella seguente.

Parametro Valore di azione

Valore Limite

A (8) 0,5 m/s2 1,15 m/s2

VDV 9,1 m/s1,75 21 m/s1,75

Il superamento del valore di azionecomporta l’adozione della sorveglianza sanitaria, dell’informazione e formazione dei lavoratori nonché degli interventi tecnici ed organizzativi finalizzati a escludere o a ridurre l’esposizione al rischio. Il valore limite non deve essere superato in alcun caso.

Per il calcolo dei suddetti valori è sempre necessario in ambito Inail il parere tecnico delle CONTARP regionali.

Ai fini dell’eventuale riconoscimento della natura professionale della malattia, i dati della letteratura, la casistica esaminata nonché i riferimenti delle normative previdenziali di altri Stati della UE, consentono di ritenere compatibile un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni con valori di A (8) che si avvicinano al valore limite (1,15 m/s2).

LA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI(M.M.C.)

Per la definizione di “Movimentazione Manuale dei Carichi” la circolare rinvia al Decreto legislativo n. 626/1994, ove vengono precisati gli elementi di riferimento sullo specifico rischio

Decreto legislativo n. 626/1994: titolo V, art. 47 e allegato VI. (*)

(*) oggi D.Lgs n. 81/08, modif. D.Lgs n. 106/09, titolo VIartt, 167, 168 e All. XXXIII

L’art. 47 comma 2 del Decreto Legislativo n. 626/94 definisce:

a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni di sollevare, deporre, spingere, tirare o spostare un carico che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni economiche sfavorevoli, comportano tra l’altro rischi di lesioni dorso-lombari;

b) lesioni dorso-lombari: lesioni a carico delle strutture osteomiotendinee e nerveovascolari a livello dorso lombare

Ai sensi della circ. 25 le più comuni attivitàlavorative da considerarsi a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:

lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.) lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.)lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e altre strutture ove è richiesta movimentazione assistita dei pazienti.lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi costituisce l’attività prevalente.

Per la Valutazione dell’efficienza lesiva del rischio assumono rilievo:

- durata e- continuità dell’esposizione- modalità con la quale la manipolazione viene

eseguita.

I Modelli di analisi tecnica da applicare ai fini della valutazione, sono quelli riconosciuti in sede scientifica a fini prevenzionali, nei quali il rischio èdescritto attraverso un indice sintetico (IR = Indice di Rischio).

Particolarmente esemplificativi risultano i metodi di analisi(25,26,27):– NIOSH [1], “Revised NIOSH equation for the design and evaluation

of manual lifting tasks – 1993”, per l’analisi delle attività che comportano sollevamento di carichi

– Snook e Ciriello, “Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing and Pulling”, per le attività in cui sia richiesta azioni di traino e spinta.

Ai fini della valutazione del rischio nel personale preposto alla movimentazione e assistenza dei pazienti ospedalizzati, utili indicazioni devono essere tratte dall’indice MAPO [2].

____________1. National Institute for Occupational Safety and Health.2. Metodo MAPO (Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati) dell’Unità

di ricerca “Ergonomia della Postura e del Movimento” – A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano.

Metodi NIOSH e Snook & Ciriello

Classe di rischio IR

Accettabile IR < 0,75

Minimo 0,75 ≤ IR < 1,25

Medio-alto 1,25 ≤ IR < 3

Eccessivo IR ≥ 3

Metodo MAPO

Classe di rischio IR

Assente/trascurabile 0 ≤ IR < 1.5

Lieve-medio 1,5 ≤ IR < 5

Elevato IR ≥ 5

Sulla base del valore dell’Indice di Rischio è possibile modulare la valutazione del rischio

L’IR, qualora non espressamente indicato nella documentazione agli atti, deve essere richiesto alle CONTARP regionali.

Ai fini del riconoscimento della natura professionale della malattia, i dati della letteratura nonché la casistica esaminata consentono di ritenere compatibile un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni per gli IR ≥ 3, secondo NIOSH e Snook Ciriello, e ≥ 5 secondo MAPO.

Indici di rischio collocati nella classe immediatamente inferiore assumono rilevanza in presenza di periodi di esposizione particolarmente prolungati.

Quadro clinico e l’iter diagnostico (conferma circ. 81/2000):

il distretto della colonna vertebrale maggiormente interessato dal sovraccarico biomeccanico di origine lavorativa è il tratto lombare e le relative cerniere, dorso-lombare e lombo-sacrale.

Sono da ritenere correlati al rischio ernie discali e protrusioni discali - , associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare

La sussistenza in soggetti esposti a rischiolavorativo di patologie preesistenti, congenite o acquisite (come, ad es. marcati dismorfismispondilolisi e spondilolistesi, esiti post-traumatici, spondilite anchilosante, ecc.) deve indurre alla massima cautela nel riconoscimento.

Per quanto attiene alle localizzazioni a carico degli altri distretti del rachide, allo stato non risultano in letteratura studi conclusivi che permettano di riconoscerne la natura professionale.

L’istruttoria delle denunce di malattia professionale :

Documento di valutazione del rischio, schede tecniche e manuali d’uso degli automezzi e macchine semoventi, questionari compilati dal datore di lavoro visite mediche preventiva e periodichecartelle cliniche di eventuali ricoverireferti di visite specialisticheaccertamenti strumentali, in particolare gli esami radiografici in possesso dell’assicurato.

L’accertamento medico-legale in sede dovràcomprendere:

anamnesi e visita, utilizzando come riferimento i protocolli diagnostici emanati con circolari e altre disposizioni precedentivisita specialistica ortopedica ese necessaria, quella neurologicaRMNEMG-ENGRadiografia del rachide in toto, sotto carico, preferibilmente su unico radiogramma.

NB: In presenza di patologie congenite e/o acquisite dovrà essere eseguito anche l’esame radiografico del tratto vertebrale interessato.

Lettera del Direttore Generale del 16 febbraio 2006 (Prot.n.7876/bis)

OGGETTO: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie denunciate.

<< Premessa

Le patologie denunciate all’Istituto come malattie professionali dotate di una patognomonicità …..costituiscono ormai una limitata casistica.

Attualmente prevalgono, infatti, malattie croniche degenerative e malattie neoplastiche e, più in generale, a genesi multifattoriale, …..

Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, …..

Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, ……

(fa si che)….la situazione oggettivamente riscontrabile al momento

della denuncia della malattia professionale è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va valutata l’eziologia della malattia stessa.

La stessa problematica, sia pure per motivi diversi, si presenta anche per patologie che non sono caratterizzate da lunghi periodi di latenza. >>

Prendendo atto della evoluzione giurisprudenzialenel corso di questi ultimi anni (Corte Costituzionale e Corte di Cassazione) la lettera del DG puntualizza che

<< ... è necessario richiamare alcuni fondamentali principi di natura sostanziale, … >>

<< ESPOSIZIONE A RISCHIO.La presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa.

A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili dasituazioni di lavoro con caratteristiche analoghe, nonchédi ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.

La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va effettuata non in astratto ma in concreto, cioè con riferimento alle condizioni fisiche del singolo lavoratore.

Non può, pertanto, escludersi l’efficienza causale, nel caso concreto, di fattori di rischio in quanto inferiori alle soglie previste dalla normativa prevenzionale, che sono misurate in relazione a un astratto lavoratore medio, dovendo essere valutata, piuttosto, la variabilità della risposta individuale alle sollecitazioni dell’agente patogeno.

Ne consegue che la valutazione finale dell’esposizione a rischio è rimessa alla funzione medico-legale, poiché richiede un giudizio di sintesi ….

In caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l’adibizione non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificamente indicata in tabella, l’esposizione a rischio deve intendersi sussistente, salvo che non sia provato, da parte dell’INAIL, che la lavorazione stessa non abbia, in concreto, idoneità lesiva sufficiente a causare la patologia.

NESSO DI CAUSALITÀ.

…

L’ impossibilità di raggiungere una assoluta certezza scientifica in ordine alla sussistenza del suddetto nesso causale non costituisce, peraltro, motivo sufficiente per escludere il riconoscimento della eziologia professionale.

A questo fine, infatti, la giurisprudenza consolidata e concorde della Corte di Cassazione ritiene sufficiente la ragionevole certezza della genesi professionale della malattia.

Tale ragionevole certezza, che non può certamente consistere in semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, deve ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità dell’etiopatogenesi professionale, desumibile anche da dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica.

L’accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi.

Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali trovano, infatti, applicazione i principi di cui agli artt. 40 e 41 c.p., che, in quanto principi generalidell’ordinamento giuridico, sono applicabili anche alla materia dell’ assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali.

Art. 40 c.p. (Rapporto di causalità.)

Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l'esistenza del reato, non èconseguenza della sua azione od omissione.Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

Art. 41 c.p. (Concorso di cause. )

Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l'azione od omissione e l'evento.Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita.Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.

In particolare, in forza del principio di equivalenza delle cause, una volta che sia accertata l’esistenza di una concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia.

Sul piano operativo:

1) - agenti patogeni lavorativi dotati di idonea efficacia causale- concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’ essi di idonea efficacia causale,= la malattia dovrà essere considerata di origine professionale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative;(es. d.r.: epitelioma in operaio edile stradale affetto da albinismo)

2) - agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale - concorso di fattori extralavorativi, anch’ essi da soli non dotati di efficacia causale= operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso, infatti, l’esposizione a rischio di origine professionale costituisce fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto);

3) - agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale, - concorso di fattori extralavorativi dotati, invece, di tale efficacia,= è esclusa l’origine professionale della malattia.

Grazie per l’attenzione