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Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento
di morte
Una decisione condivisa
NITpVersione 18/2/2003
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COSA E’ LA MORTE ?
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Evoluzione concetto di morte.
“Storico” Arresto cardiaco irreversibile
Jouvet M. 1959Diagnosi di morte del SNC
Mollaret P.Goulon M.
1959Concetto di coma dépassé
Ass. Med. Mond.Dichiaraz. Sidney
1968
Morte: processo irreversibile, graduale, diverso per cellule, tessuti ecc.
Criteri di Harvard 1968Brain death syndrome Assenza di tutti i riflessiCausa coma?
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Criteri delMinnesota
1971BDS. Causa coma certaA.S. compatibile con BDS
Criteri del Regno Unito (U.K.)
1976 Brain stem death
CommissionePresidenz. USA
1981 Whole brain death
Italia: L. 644 (DPR 409 / 1977)
1975Due tipi di morteLimitata ai trapianti
Italia: L. 578 (DM 582 / 1994)
1993Normativa attualeSeparazione tra legge e regolamento
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NON ESISTONO DIVERSI TIPI DI MORTE MA SOLO
DIVERSE MODALITA’ DI MORIRE
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L. 578 29/12/93
“NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
D.M. 582 22/8/94
“REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO
E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
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COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA
COLLEGIO MEDICO DI ACCERTAMENTO
PERIODO DI OSSERVAZIONE
Attenzione !
ETA’ NEONATALE - PEDIATRICA MORTE PER IPOSSIA
IN PARTICOLARE:
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ModalitàModalità DiagnosiDiagnosi Accertamento Accertamento della morte della morte legalelegale
ArrestoArresto
cardiacocardiaco clinicaclinica ECGECG
MorteMorte clinica/strumentaleclinica/strumentale osserv.clinicaosserv.clinica
encefaloencefalo cadavere a cuore cadavere a cuore EEG (CBF)EEG (CBF)battente = morte battente = morte ““cerebrale” (encefalica) cerebrale” (encefalica)
Diagnosi di morte in RianimazioneDiagnosi di morte in Rianimazione
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2 Morte “cerebrale”Morte “cerebrale”
La Morte cerebraleLa Morte cerebrale equivale equivale
alla Mortealla Morte è è la Mortela Morte
XX
XX
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In casi particolari
Flusso cerebrale
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
La diagnosi deve essere completa, sistematica, rigorosa, sicura
Diagnosi con criteri neurologici clinici / strumentali
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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
EEG (CBF)
RIFLESSI
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Diagnosi clinica
S.O. perprelievo organi
Camera mortuaria
Accertamento legale
No accanimento terapeutico
Favorisce cura pazienti acuti in
T.I.
Compito clinico, valore etico,
dovere legale
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COSCIENZA
• COMA• STATO
VEGETATIVO• MORTE
• VITA
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Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta
Lesionecerebrale
Sopravvivenza
Vita Morte
Coma
Mortecerebrale
Shockspinale
Accertamento
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Fisiopatologia della morte
Conseguenze della morte
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Infarto dell’intero encefalo
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Brainstem death
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Ipertensione intracranica intrattabile
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La morte a cuore battente si identifica con la perdita
irreversibile della capacità di regolazione e di modulazione
dell’organismo
(perdita dell’omeostasi)
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Alterazioni organiche e funzionali conseguenti alla morte
• Alterazioni cardiocircolatorie(Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione)
• Perdita della respirazione spontanea
• Squilibri idroelettrolitici
• Alterazioni ormonali e metaboliche(Deficit ormone antidiuretico: diabete insipido)
• Alterazioni della coagulazione
• Perdita della termoregolazione
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Cadavere a cuore Cadavere a cuore battente:battente:
una situazione instabileuna situazione instabile
Inesorabile evoluzione in Inesorabile evoluzione in arresto cardiacoarresto cardiaco
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Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte
Evitare l’arresto Evitare l’arresto cardiocircolatorio e cardiocircolatorio e ripristinare ripristinare
l’omeostasil’omeostasi per effettuare per effettuare
l’accertamento di morte e l’accertamento di morte e mantenere funzionali gli organimantenere funzionali gli organi
nel caso del prelievonel caso del prelievo
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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
• precondizioni essenziali
• esclusioni necessarie
criteri clinici
criteri strumentali
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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
Precondizioni essenziali• Paziente in coma. • Assenza respiro spontaneo (apnea):
sottoposto a ventilazione meccanica• Sicura diagnosi della causa del coma
(Eziologia les. encefalica certa e documentata)• Assenza di convulsioni e posture patologiche
in flessione o estensione(Necessità di differenziazione con attività spinale)
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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
Esclusioni necessarie
• ipotermia (< 35 °C)
• interferenza farmaci depressori del S.N.C.
• disturbi endocrini e metabolici
• ipotensione arteriosa
• ipossia
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Omeostasi sistemica
CorrezioneIpotensione arteriosa – ipossiaEncefalopatia epatica – uremica Ipo/Iperosmoralità plasmaticaGravi alterazioni ormonali – metaboliche (< T3 T4, ipoglicemia, Ipotermia
acidosi ecc.)
SI
NO
DIAGNOSI DI MORTE POSSIBILE
EVIDENZIAZIONE ASSENZA FLUSSO CEREBRALE
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• Anestetici, ipnotici, sedativi, analgesici
• Miorilassanti
• Atropina
• Intossicazioni (alcool ecc.)
FARMACI STATI DEPRESSORI S.N.C.
• Protocolli (farmaci)
• Livelli plasmatici / urinari
• Uso antagonisti (naloxone, anexate)
• Uso stimolatori n. muscolari
• Attesa temporale
Scalpo cranico estesoEmatoma palpebre
Lesioni oculariLesioni nn cranici ecc.
EEG ? Riflessi tronco ?
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Esame clinico Esame clinico neurologiconeurologico
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Tronco encefalico
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IL TRONCO ENCEFALICO FUNZIONI CHE PERMETTONO LA VITA,
CONSENTENDO L’ADATTAMENTO DELL’ORGANISMO ALLE VARIAZIONI
INTERNE E DELL’AMBIENTE
• CoscienzaCoscienza
• regolazione del circoloregolazione del circolo
• attività respiratoriaattività respiratoria
• omeostasi termicaomeostasi termica
• metabolica e idricametabolica e idrica
• secrezione endocrinasecrezione endocrina
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Art. 3 ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
c. 1 …. LA MORTE E’ ACCERTATA QUANDO …. PER IL PERIODO DI OSSERVAZIONE PREVISTO DALL’ART. 4 …. CONTEMPORANEA PRESENZA ….
a) STATO DI INCOSCIENZAb) ASSENZA DI
- RIFL. CORNEALE - FOTOMOTORE - OCULOCEFALICO - OCULOVESTIBOLARE- REAZIONE A STIMOLI DOLORIFICI PORTATI NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEL V°- RIFLESSO CARENALE- RESPIRO SPONTANEO DOPO SOSPENSIONE VAM (…. IPERCAPNIA 60 mmHg - pH < 7,4)
DM 582 28/081994 DIAGNOSI - ACCERTAMENTO MORTE
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c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE DOCUMENTATO DA E.E.G. ….
d) ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE …. NELLE SITUAZIONI PARTICOLARI PREVISTE DA c. 2 Art. 2
ACCERTAMENTO MORTE
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II
III
V
VI VII
VIII
X
XI
Fotomotore
Corneale
Oculocefalico
Oculovestibolare
RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:VIE AFFERENTI ED EFFERENTI
Stimolo algiconel territorio del V
Carenale
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TEST DELL’APNEATEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO
13098
130 78 23
VALORI DI PCO2
SUPERIORI A 60mmHg
valore sufficiente a provocare il
massimo stimolo dei centri
del respiro
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Perché i morti si Perché i morti si muovono ?muovono ?
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Morte “cerebrale” e riflessi spinali
Encefalo in necrosi
Midollo senza
controllo superiore
Buona ossigenazione dei neuroni midollari
ShockMidollare
Recupero funzionalità
Ipereccitabilità
1
2
3
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L’attività spinale, riflessa o spontanea, non ha alcuna
rilevanza ai fini dell’accertamento della morte essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche
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Attività spinale
Riflessa
R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione)Cutaneo – addominali, cremasterico, tonici cervicaliFlessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup.Viscero – viscerali, priapismo ecc.Vegetativi (> PA, >Fc, ecc.)
SpontaneaMovimenti di flessione / estensione estremità artiSegno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori)Automatismi: “Dito del piede ondulante”, “Segno della marcia” ecc.
MOTORIA / VEGETATIVA
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Segno di Lazzaro
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Quali sono gli esami Quali sono gli esami strumentali strumentali
confermatori o confermatori o sostitutivi della sostitutivi della
diagnosi clinica?diagnosi clinica?
![Page 43: Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento di morte Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081518/5542eb4a497959361e8b63a9/html5/thumbnails/43.jpg)
ElettroencefalogrammaElettroencefalogramma
ObbligatorioObbligatorio (DM 582/1994)(DM 582/1994)
Metodica:Metodica:
ALL. IALL. I
parametri strumentaliparametri strumentali
metodologia strumentalemetodologia strumentale
accorgimenti tecnici accorgimenti tecnici
personale addettopersonale addetto
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VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALEATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE
PRESENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
E.E.G.
ASSENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
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EEG
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Determinazione di Determinazione di assenza di flusso assenza di flusso
cerebralecerebrale
metodiche strumentali metodiche strumentali dirette e indirettedirette e indirette
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VALUTAZIONE DI VALUTAZIONE DI ASSENZA ASSENZA
DI FLUSSO CEREBRALEDI FLUSSO CEREBRALE
ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA
ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA
ARRESTODI FLUSSO
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arresto del contrasto nella carotide interna
rami della carotide esterna
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
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Indicazioni obbligatorie alla determinazione di Indicazioni obbligatorie alla determinazione di assenza di Flusso Cerebraleassenza di Flusso Cerebrale
Bambini < 1 annoBambini < 1 anno
Fattori interferenti con la Fattori interferenti con la diagnosi clinicadiagnosi clinica
Impossibilità ad esplorare Impossibilità ad esplorare il tronco oil tronco oeffettuare EEGeffettuare EEG
Alterazioni gravi Alterazioni gravi dell’omeostasidell’omeostasi
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NORMALE
REFLUSSO DIASTOLICO
SPIKES SISTOLICI
ASSENZA SEGNALE
TCD MORTEENCEFALICA
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METODICHE SCINTIGRAFICHE
Medicina nucleare
ANGIOSCINTIGRAFIA
99mTc - 99mTcDTPA (non attraversano la BEE intatta)
SPECT (scintigrafia di perfusione)
99mTcHMPAO (attraversa la BEE intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale)
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BAEPs
POTENZIALI EVOCATI
morte encefalica
slSEPs CERVICALI
slSEPs CORTICALI
normale
I IIIII IV
VI
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XENON TAC
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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CRITERI STRUMENTALI SPERIMENTALI
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PtiO2 E MORTE CEREBRALE
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0
10
20
30
40P
tiO
2 (m
mH
g)
caso 1 caso 2 caso 3 caso 4
MORTE CEREBRALE
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MICRODIALISI E MORTE CEREBRALE
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CONSENTE L’ANALISI DI:
LATTATO GLICOGENO GLUCOSIO PIRUVATO GLUTAMATO UREA ADENOSINA