Il progetto di miglioramento e le prospettive future

Dr.ssa Marina Greci

“La gestione integrata del diabete mellito di tipo II nella Provincia di Reggio Emilia: 10 anni di esperienza”

Reggio Emilia 17 febbraio 2012

Modello per la gestione delle patologie croniche

Promuovere modalità di gestione del paziente diabetico nelle cure primarie secondo i modelli della medicina di iniziativa e del chronic care model

(Piano per la prevenzione)

Da una medicina on demand ad una ricerca attiva Da una medicina di attesa ad una medicina di iniziativa

PUNTI DI FORZA DELCHRONIC CARE MODEL

Sviluppo del lavoro in team Promozione del self-care per consentire al paziente di conoscere e gestire meglio la propria malattia

(Empowerment) Utilizzo di linee guida e percorsi diagnostico terapeutici

ispirati all’evidence-based medicine Presa in carico del paziente con garanzia della continuità delle cure Coinvolgimento delle risorse della comunità

(associazioni volontariato..)

Obiettivi

Implementare la GI nel prossimo triennio

Misurarne i risultati

Indicatori di processo● n.pz in carico per ogni medico● n.nuovi pazienti in GI● n. medici aderenti

Considerando la prevalenza della malattia, ogni mmg ha in carico circa 60-65 soggetti con diabete mellito ogni 1000 assistiti, di cui 2-3 con diabete tipo 1 e il resto con diabete tipo 2.

Si stima che ogni MMG abbia anche 20-25 assistiti ogni 1000 con diabete tipo 2 misconosciuto.

1 ° Obiettivo: implementare la GI nel prossimo triennio

Obiettivo 1/ metodologia

Ottimizzare l’integrazione/comunicazione tra MMG e Team Diabetologico

● sollecitare l’attivazione/uso di un sistema informativo che renda compatibile il passaggio di informazioni cliniche e dati epidemiologici fra SD e MMg (SOLE)

● comunicazione telefonica o meil fra MMg e specialista per casi particolari

● formazione continua multiprofessionale e multidisciplinare per condivisione PDTA e AUDIT sui casi clinici (incontri di NCP)

Un aspetto da presidiare nella comunicazione MMg-Specialista –DCP è l’attenzione alla compliance negativa del paziente

Obiettivo 1/metodologia

■ favorire il coinvolgimento del paziente

Corretta informazione al paziente (consenso informato) sul significato di GI , sia da parte dello specialista che da parte

dell’MMgRendere comprensibile il percorso e i punti di riferimento

Promuovere la partecipazione attiva del diabetico alla gestione della propria condizione patologica empawerment iniziative sugli stili di vita educazione Tp in tutti i setting assitenziali (ambulatorio MMg,SD,NCP)

L’Ed TP non deve essere considerata di importanza minore rispetto alla appropriata esecuzione dei controlli diagnostici o alla corretta

prescrizione farmacologica

Obiettivo 1/metodologia

Organizzazione delle ambulatori dell’MMg

● Favorire le forme associative delle cure primarie che permettano una medicina di iniziativa e un follow-up attivo del pazienti

medicine di gruppo modelli di medicina di iniziativa all’interno delle reti : infermiera, condivisa fra i medici di

una rete, che “ruota “ sugli ambulatori dei medici della rete per la organizzazione degli ambulatori dedicati al follow-up dei pazienti cronici inseriti nei percorsi di cura (diabete, scompenso..)

● ambulatori per patologia/ambulatori dedicati-appuntamenti programmati/ sale d’attesa come luogo di interventi di gruppo

Obiettivo 1 /metodologia Promozione del coinvolgimento delle figure infermieristiche

nella gestione del paziente diabetico

Ruolo organizzativo accoglienza,organizzazione dei follow-up, appuntamenti, richiamo telefonico…

Ruolo tecnico professionale : misurazione glicemie. PA, peso,circonferenza addome,controllo adesione alla tp… supporto all’autocontrollo ed

educazione terapeutica in collaborazione con MMg

○ Infermieri con competenze specifiche nelle SD, nelle medicine di gruppo e nei nuclei (formazione congiunta)

○ ampliamento delle competenze alle Infermiere SID per pazienti in ADI e in GI

Ambulatori per patologie croniche nei NCP?

2° obiettivo Monitorare l’andamento della Gi

indicatori (LG Regionali)

di processo di esito Di sistema (economici)

saggiare la soddisfazione del paziente?

Obiettivo 2/metodologia

uniformità nella registrazione : bias di registrazione (non tutto quello che facciamo viene registrato e difformità nella registrazione)

Invio informatizzato dei dati epidemioligici al DCP per valutazione (integrazione delle cartelle informatizzate MMG-specialista e invio dati al DCP)

Alimentazione del registro di patologia Produzione di una reportistica da discutere

all’interno della equipe multiprofessionale (incontri di NCP)

confronto con altri report in uso Profili di salute

Incentivi economici MMg

Si rende necessario introdurre una modalità di lavoro basata su valutazione di indicatori di processo e di esito intermedio

► accountability

► pay for performance (pagamento incentivi legato al raggiungimento di standard qualitativi misurabili)

Indicatori di processo esito intermedio

La valutazione degli esiti in termini di salute è una componente essenziale della valutazione della performance e quindi della possibilità di rendicontare .

Obiettivo: migliorare la prevalenza e ridurre i casi di diabete misconosciuto

1. Almeno il …..% in GI

Obiettivo: efficace follow-up paziente

1. Effettuazione e registrazione di almeno 2 valori di HbA1 almeno nel …. % paz

2.Effettuazione e registrazionedi almeno un profilo lipidico negli ultimi 12 mesi nel…. % paz

3. Effettuazione e registrazione di almeno 3 controlli amb MMg/Ip nel100%

4 Effettuazine e registrazione di almeno una visita al SD nell’ultnmi 24 mesi nel 100%

5 Effettuazione e registrazione di almeno 1 mis BMI……

etcObiettivo : migliorare la performance

1. Ultimo valore registrato HbA1< 7 nel ..% pz

2. Ultimo valore registrato di LDL <100nel …%pz

3.Ultimo valore registrato PA < 130/80 nel ..%pz

Per ognuno degli standard raggiunti viene assegnato un punteggio LAP (livello accettabile di performance)per un massimo , al raggiungimento dello standard per tutti gli indicatori, di 1000LAP

PAROLE CHIAVE per il successo della GI

INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARIETA’ VALORIZZAZIONE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALITA’ QUALITA’