il progetto regionale - policlinico s.orsola-malpighi · la gestione extraospedaliera del paziente...
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Il dolore toracicoLa gestione extraospedaliera del paziente con Sindrome Coronarica Acuta
Roberto Faccioli PRIMA RERPRogetto sull’IMA nella Regione Emilia
RomagnaRidefinizione dei percorsi di tempestivo accesso
ai servizi, diagnosi e cura per i pazienti coninfarto miocardico acuto
� Approvato dalla Commissione Cardiologica Cardiochirurgica nel gennaio 2003
� Avviato nel marzo 2003
• Pubblicazione e diffusione
• Presentazione ai Direttori Generali
� Articolato in
• Criteri clinico-organizzativi generali
• Finalità e obiettivi (con relativi indicatori)
• Costituzione di comitati provinciali (Preparazione di un Documento di Progetto)
Il progetto regionale
FINALITA’• aumento del numero dei pazienti con infarto miocardico acuto
sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione• riduzione dei tempi diagnostico/terapeutici• definizione del trattamento ottimale in relazione alle risorse
disponibili o attivabili nel territorio di competenza
PROGETTO TELECARDIOLOGIA (RETE IMA)
118 BOLOGNA
• Attivazione progetto nell’area urbana: 04 Agosto 2003
(Echo01- Echo02-Mike01-Mike02)
• Progressivo sviluppo ottimizzazione e ricerca di risorse
• Formazione ECM infermieristica (2004-2005)
• Attivazione procedura per infermieri 01/02/2006
• Completamento rete di teletrasmissione dal territorio e dai
PS Spoke Maggio 2007
June 14-15, 2007
Bologna - Italy
ECG transmission: technical, logisticsand practical aspects
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MODELLO A LIVELLO EUROPEOLAVORO IN RETE – NETWORK
È una modalità di lavoro in cui diversi attori affrontano insieme una causa comune, condividendo gli obiettivi ed il metodo, nel rispetto delle proprie specificità e competenze professionali.
Strumenti culturali della reteTerritorio e Popolazione
Caratteristiche Orografiche: media collina nella parte a sud e sud ovest; vasta pianura centrale estesa ai confini provinciali nord ed est
Popolazione Residente: 954.682 (istat 2007)
Bologna e comuni limitrofi: 495.606
Stranieri residenti: + 17%
Risorse Ospedaliere
Centri Hub: 2 Lab. Emodinamica
1 Utic no cath lab
Centri Spoke
Risorse Territoriali
10 Automediche con équipe ALS+ILS
(2/495.000 abitanti in area città)
16 Ambulanze con équipe ILS
44 Ambulanze con équipe BLSD
1 elicottero sanitario
1 elicottero Soccorso Alpino e sanitario
Una Centrale Operativa a competenza provinciale
RETE STEMI (2003)
Time is muscle !!!
OBIETTIVI
- Anticipazione momento diagnostico
- anticipazione terapia
- by-pass PS
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Anticipazione momento diagnostico
• CARATTERISTICHE NECESSARIE– Capacità di inquadramento clinico del
paziente della C.O. e dei Mezzi anche quando non presente il medico (Corso MANO)
– Possibilità di eseguire un ECG a 12 derivazioni sul territorio
– Medico esperto o trasmissione per l’interpretazione dell’ECG
CO 118: come identifica il pz sospetto SCACriteri di trasmissione
ALS - ILS
– STEMI– NSTEMI con permanenza della
sintomatologia dopo terapia (attenzione IMA post. e destri)
– BBSin. di recente insorgenza con sintomatologia in atto.
– ECG di dubbia interpretazione
Strumenti per la trasmissione Receiving Station
LIFENET serverTeletrasmissione: mezzi ALS e ILS
UTIC Ospedale MaggioreLAB. EMODINAMICA
UTIC Ospedale S. OrsolaLAB. EMODINAMICA
UTIC Ospedale BentivoglioTROMBOLISI
Procedura infermieristica MANO
Morfina-Aspirina (e.v.)-Nitroderivato-Ossigeno
Terapia medica
MANO + Betabloccante -Eparina- altri anticoagulanti
+ trombolisi farmacologica ove i tempi di centralizzazione siano elevati (area Sud)
Anticipazione terapia
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PSSpoke
UTICEMO
Territorio 118
118
Diretto118
Percorso “Fast”Fast 118 EmoFast PS Emo
PTCA
118
ECGALS - ILS
By-pass PS
TEST
Risultati/conclusioni
38
20
41
11
66
0
10
20
30
40
50
60
2002 2004
TBL
pPCI
23
%
No Rep. tx
Reperfusion Strategy
17,0
12,3
0
5
10
15
20
%2002 2004
4.7 %
General mortality
27,6%
La mortalità generale decresce in modo direttamente proporzionale all’aumento dei pazienti
STEMI con rapido accesso in UTIC e sottoposti a PCI primaria.
Angina, IMA o Sindrome Coronarica Acuta?
Classificazione
• Angina Instabile
•Ima –Non-ST-Sopralivellato
(IMA-Non-ST-sopra ���� NSTEMI)
• Ima –ST-sopralivellato
(IMA-ST-sopra ���� STEMI)
• Angina stabile
Sindrome Coronarica Acuta (SCA)
2.
1°step Diagnosi ����2 elementi:
1. Clinica: dolore2. ECG
Sindrome Coronarica Acuta (ACS)Sindrome Coronarica Acuta (ACS)
ST -ElevatoST -ElevatoNon ST -ElevatoNon ST -Elevato
Angina Instabile
N-ST-E-IMA
Infarto Miocardico
IMA non QIMA non Q IMA con onde QIMA con onde Q
ECG
Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta
NSTEIMA: IMA non ST sopraelevato
JACC Vol.36, n°3:956-69; 2000
SCARottura su placca
Formazione di trombo +/- embolizzazione
Ischemia cardiaca acuta
ST - elevatoNO ST - elevato
Markers di mionecrosi elevati
Markers di mionecrosiNONelevati
Markers di mionecrosi elevati
IMA ST –Elevato(STEMI)
IMA ST –Elevato(STEMI)
Angina Instabile(UA)
Angina Instabile(UA)
IMA Non ST –Elevato(NSTEMI)
IMA Non ST –Elevato(NSTEMI)
ECG
( )
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IL DOLORE ANGINOSO
– oppressivo, costrittivo– retrosternale, epigastrico– irradiato a collo, mandibole, braccia, dorso– associato a dispnea, nausea, vomito, sudorazione– possibili sintomi aspecifici e sfumati, anche isolati
Donne: si presentano più frequentemente degi uomini con sintomi e dolori atipici
Diabetici: disfunzione SN Autonomo
Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzat a, sincope, ictus, alterazione stato di coscienza
!!!!-“indigestione”
- donne- diabetici - anziani
Possibili sintomi atipici
Dolore Toracico suggestivo di IMA: definizione
• Dolore toracico (o SINTOMI EQUIVALENTI*) della durata di >15-20 min, resistente al nitroderivato
• *SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia
Alla ricerca dell’ST
Perché?
Se l’ST è elevato …
In un paz. con SCA In un paz. con SCA In un paz. con SCA In un paz. con SCA un un un un ST elevatoST elevatoST elevatoST elevato implica solitamente implica solitamente implica solitamente implica solitamente almeno 3 cose:almeno 3 cose:almeno 3 cose:almeno 3 cose:
1.1.1.1. Si sta verificando unaSi sta verificando unaSi sta verificando unaSi sta verificando una LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...2.2.2.2. Questa è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad una coronaria coronaria coronaria coronaria
OCCLUSAOCCLUSAOCCLUSAOCCLUSA3.3.3.3. Se non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventerà NECROSINECROSINECROSINECROSI
ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTAIL COMPORTAMENTO DEL SEGMENTO ST
Onde T negativeOnde T negativeOnde T negativeOnde T negative = Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica
ST sopralivellatoST sopralivellatoST sopralivellatoST sopralivellato= Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole (sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…���� terapia riperfusiva terapia riperfusiva terapia riperfusiva terapia riperfusiva immediataimmediataimmediataimmediata
ST immodificatoST immodificatoST immodificatoST immodificato= Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST sottolivellatosottolivellatosottolivellatosottolivellato
ST sottolivellatoST sottolivellatoST sottolivellatoST sottolivellato = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente occlusa occlusa occlusa occlusa ����Paziente ad alto rischioPaziente ad alto rischioPaziente ad alto rischioPaziente ad alto rischio
ECG: Evoluzione dell’IMA 1
• Fase Iper Acuta– Il più precoce cambiamanto
suggestivo di IMA– Onde T alte e appuntite– Può precedere i sintomi– Scarso valore diagnostico
• Fase Acuta .1– Elevazione del tratto ST – Lesione miocardica in atto
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ECG: Evoluzione dell’IMA 2
• Fase Acuta .2– ST elevato
– + onde Q (larghe >40 ms-1 quadrettino)
– = lesione + necrosi iniziale
• Età Indeterminata– Onde Q larghe – NON ST elevato– = IMA vecchio o di età
indeterminata
Modifiche dell’ST in base all’evoluzione dell’IMA
Normale Normale Normale Normale
T appuntite T appuntite T appuntite T appuntite
elevazione elevazione elevazione elevazione STSTSTST
Formazione Formazione Formazione Formazione onde Qonde Qonde Qonde Q
Inversione Inversione Inversione Inversione onde Tonde Tonde Tonde T
Lesione/Infarto Riconoscimento ECG
Arteria coronarica epicardica
Parete laterale del VS
Elettrodo positivo
Setto
Parete inferiore del VS
Miocardio ben perfuso
ECG. 1ECG NormaleECG NormaleECG NormaleECG Normale
Lesione/Infarto Riconoscimento ECG
Ischemia
Cavità VS
Arteria coronarica epicardica
Parete laterale del VS
Elettrodo positivo
Setto
Parete inferiore del VS
Lesione/Ischemia
• Ischemia
– O2 inadeguato ai tessuti
– ECG: ST sottoelevato o inversione della T
– Può o NON può evolvere in IMA non ST elevato (NSTEMI)
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ECG. 2
SottoSottoSottoSotto----elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato…
Lesione/Infarto Riconoscimento ECG
Trombo
Ischemia
Lesione
Lesione/Ischemia
• Lesione
– Ischemia prolungata
– ECG: ST sopraelevato
• Definito come “onda di lesione”
– Solitamente = IMA ST elevato
• Può o meno evolvere con onde Q
ECG. 3Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…
Lesione/Infarto Riconoscimento ECG
Area dell’infarto = Silenzio elettrico
Depolarizzazione
Infarto = Necrosi
Lesione/Ischemia
• Lesione
– Morte (necrosi) del tessuto
– Rappresentato da onde Q
– Non tutti gli IMA sviluppano onde Q
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ECG. 4
Onde QOnde QOnde QOnde Q
Lesione/Infarto Riconoscimento ECG
Trombo
Depolarizzazione
Ischemia
Ischemia + Infarto
Area dell’infarto = Silenzio elettrico
ECG: esercitati! ...1
IMA: sede di lesione
IMA: sede di lesione
InferioreInferioreInferioreInferiore: II, III, AVF: II, III, AVF: II, III, AVF: II, III, AVFSettaleSettaleSettaleSettale: V1, V2: V1, V2: V1, V2: V1, V2AnterioreAnterioreAnterioreAnteriore: V3, V4: V3, V4: V3, V4: V3, V4LateraleLateraleLateraleLaterale: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
I laterale
aVRV1
settaleV4
anteriore
IIinferirore
aVLlaterale
V2 settale
V5 laterale
III inferiore
aVFinferiore
V3 anteriore
V6 laterale
Derivazioni e LocalizazzioneEsiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a
localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi dell IMAdell IMAdell IMAdell IMA
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Lead “Views” Parete Inferiore
• II, III, aVF– Vede il cuore dall’AI
sn ⊕– Parete inferiore del
Vsn
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6- Porzione che riposa
sul diaframma- Se ST elevato ����
sospetta lesione Inferiore…
ECG
Parete Laterale• I e aVL
– Vede il cuore dalla spalla sn ⊕
– Parete laterale del Vsn
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
• V5 e V6– Vede il
cuore dal braccio sn ⊕⊕⊕⊕
– Parete laterale del Vsn
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG Parete Anteriore
• V3, V4– Parete anteriore
del Vsn
– Vede il cuore dalla parete ant. Sn ⊕
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato ����sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione della parete della parete della parete della parete anteriore anteriore anteriore anteriore
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ECG Parete Settale o Setto
• V1, V2– Lungo il bordo
sternale– Vede il setto
cuore attraverso il Vdx
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato ����sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione settale (ventricolo settale (ventricolo settale (ventricolo settale (ventricolo Sn…Sn…Sn…Sn…
ECG
IMA Ventricolo Destro
L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D nonnonnonnon vede il Vdxvede il Vdxvede il Vdxvede il Vdx
Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!
V3R V3R V3R V3R V4R (V5rV4R (V5rV4R (V5rV4R (V5r----V6r…=V6r…=V6r…=V6r…=
Derivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destre
ECG IMA Posteriore
L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D nonnonnonnon vede la vede la vede la vede la parete posterioreparete posterioreparete posterioreparete posteriore
Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!
V7 V7 V7 V7 V8 V8 V8 V8 V9 =V9 =V9 =V9 =
Derivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posteriori
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ECG Ricorda !!!
Un ECG normale NON SIGNIFICA che il paziente
non sta avendo un’infarto o
un’ischemia!!!!!
Pratica
Pratica Pratica
Time is muscle !!!
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Approccio Terapeutico
IMA : strategie terapeuticheGENERALE
• Stabilizzare il pz • Ridurre il lavoro cardiaco
SPECIFICA• Riaprire l’arteria • Prev enire trombosi ricorrente
VASODILATAZION ENitrati
? Calcio Ant
RIAPRIRE L’ARTERIATROMBOLITICI
PTCA
PROMUOVERE GUARIGIONEACE INIBITORI
RIDURRE RECIDIVEriposo
controllo PAb-block
PREVENIRE TROMBOSIAnti-piastriniciAnti- trombinici
SINDROMI CORONARICHE ACUTE - TERAPIA -
Morfina (sedazione del dolore)ASA sempre, se non controindicatoNitrato s.l. (no se ipotensione)O2
Diamo subito una MANOal nostro paziente! e cerchiamo di mettergli vicino al più presto un DEFIBRILLATORE
Ed inoltre
• Beta-bloccanti (e.v. poi per os) a tutti i pazienti senza controindicazioni• Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore)
oppure• Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST-e)• Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA)• Anti GPIIb/IIIa e.v. (SCA non ST-e ad alto rischio ) Statine
ACE-inibitori
MORFINA (2-5mg ogni 5’)
• Buon assorbimento se somministrata per via parenterale
• Liposolubilità modesta ⇒ >tempo di penetrazione nel S.N.C. ed effetti prolungati
• Depressione centro del respiro, con ↓ FR e VT
• Ipotensione arteriosa per istaminoliberazione, ↓tono simpatico ed effetto diretto sulla muscolatura liscia dei vasi
MORFINA: indicazioni
• Indicazioni: dolore da IMA
• Azione: analgesia, vasodilatazione con riduzione del consumo di O2, sedazione.
• Antagonizzata da naloxone
MORFINA: effetti collaterali
• depressione del centro del respiro
• depressione del SNC
• ipotensione, bradicardia.
• ritenzione di urina
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MORFINA: non usare se
• PAS < 100 mm Hg
• FC < 50 bpm
Oppioidi (Morfina – Fentanyl) come somministrarli
…5’-10’ …5’-10’
2-3 mg 2-3 mg 2-3 mg
…la somministrazione in piccole dosi e.v. ripetute a breve distanza di tempo, consente di adattare la dose alle necessi tà del paziente
Aspirina (antiaggregante)•Dosaggio:
– Os:150-300 mg a pronto rilascio (non gastroprotette come, a d es.cardioaspirina)
– Ev: (Flectadol- ACETILSALICILATO DI LISINA) ����300-500 mg ev(l’acetilsalicilato di lisina si scinde nel plasma in acido acetilsalicilico e in lisina.L’effetto analgesico compare cinque minuti dopo iniezione endovenosa e 15 minutidopo iniezione intramuscolare. Viene escreto per via renal e).
Diversi studi hanno definitivamente dimostrato l'efficac ia del solo acidoacetilsalicilico nel ridurre la mortalità a 35 giorni dei pa zienti affetti daIMA. Inoltre, tale farmaco è in grado di ridurre la riocclusi one coronarica ela ricorrenza di eventi ischemici dopo terapia trombolitica .
NON USARE SE IPERSENSIBILITA’ AI FANSATTENZIONE A MALATTIA PEPTICA ATTIVA
Nitrati Dosaggio:Compressa sl: � 5 mg ripetibile ogni 3-5/min se sintomipersistenti fino a dose massima 10mg (= max 2 cp)
La nitroglicerina, è un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici.
A livello delle coronarie determina una dilatazione dei vasi normali e di quelli
ateromasici, aumentando il flusso ematico attraverso i vasi collaterali che
provvedono ad irrorare il miocardio ischemico. Il rilasciamento del sistema
venoso comporta una riduzione del ritorno venoso al cuore, quindi del pre-
carico e del diametro tele diastolico ventricolare sinistro, con conseguente
riduzione dello stress parietale e del consumo di ossigeno. Perciò il farmaco è
in grado di ridurre anche la sintomatologia dolorosa.
•Non somministrare o sospendere se PAS< 100 mmHg
Ossigeno Le linee-guida ACC-AHA pongono le seguenti indicazioniper l'Ossigeno-terapia:• 4 l/min FiO2 30% se paziente stabile e non dispnoico
I risultati di alcuni studi clinici, hanno dimostrato che la somministrazione di
O2 è in grado di ridurre l'area ischemica miocardica così come riduce l'entità
del sopraslivellamento del tratto ST. Il razionale dell'uso dell' O2 deriva
dall'osservazione che anche i pazienti con IMA non complicato, nella fase
iniziale sono lievemente ipossiemici sia a causa dell'alterato rapporto
ventilazione-perfusione, che della stasi polmonare.
I pazienti con insufficienza cardiaca severa, con edema polmonare o con
complicanze meccaniche dell'IMA presentano una severa ipossiemia che non
può essere corretta con la sola somministrazione di O2.
GRAZIE