Il punto di vista “assicurativo”

Proposte di Legge

Audizione informale ANIA

L’AZIENDA USL di Bologna

-8700 dipendenti:

• 3000 infermieri

• 1400 Tecnici Sanitari

• 1400 medici

• 2900 altro personale

• budget annuale 1.300 milioni di euro

-Logistica:

•9 ospedali

•6 distretti

•74 poliambulatori

•53 sedi di consultorio

•23 punti di continuità assistenziale

•24 strutture residenziali per anziani (14 pubbliche)

• 2.391 posti letto

-Prestazioni diagnostiche prodotte/anno è di circa 980.000

Contesto Aziendale

• Diversa percezione e consapevolezza del cittadino Diversa percezione e consapevolezza del cittadino del diritto alla tutela della salute del diritto alla tutela della salute Know how Know how sanitario sanitario che va ogni giorno arricchendosi grazie allche va ogni giorno arricchendosi grazie all’’aumento aumento dello spazio dedicato a informazioni sulla salute e dello spazio dedicato a informazioni sulla salute e allall’’avvento di Internetavvento di Internet

• Mutato modo di intendere giuridico del concetto di Mutato modo di intendere giuridico del concetto di colpa professionale che facilita il cittadino/paziente colpa professionale che facilita il cittadino/paziente nellnell’’ottenimento del risarcimento del dannoottenimento del risarcimento del danno

• Modifica del perimetro della relazione dei medici Modifica del perimetro della relazione dei medici con i loro assistiti che chiedono uno scambio più con i loro assistiti che chiedono uno scambio più complesso quasi di tipo complesso quasi di tipo ““contrattualecontrattuale””giocato su un giocato su un punto di maggiore equilibriopunto di maggiore equilibrio

Aumento Contenzioso

Andamento dei sinistriAzienda USL di Bologna (2005 – ottobre 2013)

Contenziosonell’Azienda USL di Bologna

Sinistri denunciati all’AssicurazionePeriodo Gen-Dic 2012

N° Tot 258

N° Atti di Citazione

10

N° Procedimenti Penali

17

TOTALE SINISTRITOTALE SINISTRICOMUNICATI COMUNICATI

ASSICURAZIONEASSICURAZIONE

SINISTRI CORRELATI SINISTRI CORRELATI A A

PROCEDURE PROCEDURE ASSISTENZIALIASSISTENZIALIDIAGNOSTICO-DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHETERAPEUTICHE

258258 137137SINISTRISINISTRIBRANCHE BRANCHE

INTERNISTICHEINTERNISTICHE

SINISTRISINISTRIBRANCHE BRANCHE

CHIRURGICHECHIRURGICHE

5151 7070

SinistrositàAusl Bologna - anno 2012

(Data comunicazione Assicurazione)(Data comunicazione Assicurazione)

A seguito di esplicita richiesta di risarcimento dannirichiesta di risarcimento danni inoltrata all’Azienda

Ufficio Legale effettua opportuna segnalazione alla Compagnia di Assicurazione per l’apertura del sinistro al Direttore dell’UO coinvolta richiedendo relazione sui fatti ai professionisti coinvolti

Il modello organizzativonell’Azienda USL di Bologna

L’UOC Medicina Legale e Gestione del Rischio provvede all’istruttoria e gestione complessiva del caso mediante:

Formulazione di parere medico-legaleFormulazione di parere medico-legale per l’Ufficio Legale con espressione di preliminare giudizio valutativo sulla eventuale “tenuta” del caso in giudizio a cui può conseguire o meno scelta di soluzione transattiva in sede stragiudiziale

Attivazione del percorso di ascolto/mediazioneAttivazione del percorso di ascolto/mediazione dei conflitti se e quando opportuno

Il modello organizzativonell’Azienda USL di Bologna

Visita medico-legaleVisita medico-legale dei danneggiati da parte del fiduciario della Compagnia di Assicurazione che tutela l’Azienda e i suoi professionisti

Esame del caso da parte dei CVSEsame del caso da parte dei CVS dopo valutazione medico-legale

Inserimento in databaseInserimento in database per la gestione del contenzioso della parte di competenza medico-legale

Assistenza come consulenteAssistenza come consulente in ambito penale quando richiesto dal/i professionista/i e di parte dell’Azienda in ambito civile

Il modello organizzativonell’Azienda USL di Bologna

Fornire raccomandazioni – consulenze Fornire raccomandazioni – consulenze

Partecipazione alla elaborazione di procedurePartecipazione alla elaborazione di procedure quando sono necessarie modifiche nella pratica assistenziale

Estrapolazione di dati con finalità Estrapolazione di dati con finalità informativa/formativainformativa/formativa ai professionisti

Incontro con il professionista/i coinvolti nello Incontro con il professionista/i coinvolti nello specifico sinistro specifico sinistro per fornire informazioni sul proseguio della vertenza

Il modello organizzativonell’Azienda USL di Bologna

Osservatorio aziendale informatizzato Segnalazioni di interesse per la gestione del rischio

DATA BASESistema RER

di gestione segnalazioni dei cittadini

Comunicazione e Rel. citt.

DATA BASESistema RER gestione

richieste risarcimento danni e contenzioso (Cod. rossi)

Legale e Assicurazioni

DATA BASE Segnalazioni dei cittadini

di interesse per la gestione del rischio (Codici gialli)

Comunicazione e Risk M.

DATA BASE Segnalazioni di eventi avversi

da parte di operatori

Sistemi per la sicurezza

Condivisione dei dati comuni nei 4 data base Trasferimento di informazioni tra i database

Aggregazione per categorie omogenee Analisi incrociata dei fattori per tipologie di eventi

Produzione di report integrati e confrontabili e misurazione di trend

Gestione delle informazioni relative ai rischi di Azienda/UO

Triangolo malpractice

Triangolo malpractice

Elevata frequenza errori sanitari

Facilità con cui i Facilità con cui i tribunali accolgono tribunali accolgono

richieste di risarcimentorichieste di risarcimento

Aumento dei premi Aumento dei premi assicurativi per i singoli e assicurativi per i singoli e organizzazioni sanitarieorganizzazioni sanitarie

La “Crisi” di Malpractice

La percezione diffusa di una crisi generalizzata nei La percezione diffusa di una crisi generalizzata nei vari SSR ha spinto ad elaborare e rafforzare a livello vari SSR ha spinto ad elaborare e rafforzare a livello aziendale, regionale e nazionale aziendale, regionale e nazionale programmiprogrammi che che intervengono inintervengono in

gestione del rischio gestione del rischio

monitoraggio e gestione sistematica dei sinistri monitoraggio e gestione sistematica dei sinistri

politiche assicurative per la responsabilità politiche assicurative per la responsabilità sanitaria sanitaria

Mediante introduzione di nuovi modelli funzionali e di Mediante introduzione di nuovi modelli funzionali e di ““modelli pubblic procurementmodelli pubblic procurement”” della copertura del della copertura del rischio sanitario nel mercato assicurativorischio sanitario nel mercato assicurativo

La “Crisi” di Malpractice

Copertura assicurativa

Dati assicurativi 2009-2008 Azienda Usl di Bologna

Dati assicurativi 2010Azienda USL di Bologna

Dati assicurativi 2011Azienda Usl di Bologna

50.000 asinistro

€ 6.200.000,00(premio annuo)

Riepilogo triennio 2010-2012

La crisi della copertura assicurativa: La crisi della copertura assicurativa: ipotesiipotesi

Problemi strutturali indotti dalla crescita di una Problemi strutturali indotti dalla crescita di una domanda alimentata da errori in ambito sanitariodomanda alimentata da errori in ambito sanitario

Litigiosità dei pazientiLitigiosità dei pazientiVolatilità della giurisprudenza di meritoVolatilità della giurisprudenza di meritoManifestazione particolarmente Manifestazione particolarmente ““gravegrave”” del normale del normale

ciclo dellciclo dell’’assicurazione della RC verso terzi in ambito assicurazione della RC verso terzi in ambito sanitariosanitario

Prodotto finanziario con una propria dinamica Prodotto finanziario con una propria dinamica endogena volatile indipendentemente da andamento endogena volatile indipendentemente da andamento di numero e gravità dei sinistridi numero e gravità dei sinistri

Conseguenza dei meccanismi di aggiudicazione Conseguenza dei meccanismi di aggiudicazione delle gare: fallimento di un mercato di (quasi) delle gare: fallimento di un mercato di (quasi) monopoliomonopolio

Risposta alla volatilità del mercato Risposta alla volatilità del mercato assicurativoassicurativo

Ritenzione integrale del rischio da parte Ritenzione integrale del rischio da parte delldell’’Azienda SanitariaAzienda Sanitaria

Reinternalizzare la funzione assicurativa Reinternalizzare la funzione assicurativa fino ad oggi esternalizzata sul mercato fino ad oggi esternalizzata sul mercato affidandola a compagnie privateaffidandola a compagnie private

AutorizzazioniAutorizzazioni

AutoassicurazioneAutoassicurazione

vantaggivantaggi limitilimiti

ELIMINARE LA ELIMINARE LA DIFFICILE E DIFFICILE E

TORMENTATA TORMENTATA RICERCA DI UN RICERCA DI UN

PARTNER PRIVATO PARTNER PRIVATO

NEGLI EFFETTI A MEDIO E NEGLI EFFETTI A MEDIO E LUNGO TERMINE:LUNGO TERMINE:

-FINANZA AZIENDALE-FINANZA AZIENDALE

-RAPPORTI CON -RAPPORTI CON UTILIZZATORI DEI SS E UTILIZZATORI DEI SS E

CON I LORO OPERATORICON I LORO OPERATORI

Gestione diretta dei sinistriGestione diretta dei sinistriCLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’IMPORTO DEL RISARCIMENTO

< 250.000 €GESTIONE DIRETTA AZIENDA

SANITARIA (VALUTAZIONE RESPONSABILITA’ +

EROGAZIONE RISARCIMENTO)

250.OOO – 1,5 MILIONI €

COGESTIONE AZIENDA SANITARIA-REGIONE

(NUCLEO REGIONALE DI VALUTAZIONE + FONDO REGIONALE RISARCIMENTO)

Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAIndicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMALeadership & CommitenzaLeadership & Commitenza

Committenza S.S.R. La Struttura è inserita e partecipa a programmi regionali?

Committenza Direzioni Le politiche di qualità e sicurezza delle cure sono richiamate nell'atto aziendale?

Piano strategico Gli obiettivi per la gestione del rischio sono esplicitati periodicamente con atto?

OrganigrammaLa gestione del rischio clinico aziendale viene esplicitata con atto formale che ne

definisca le funzioni prevedendone anche le modalità di valutazione?

OrganigrammaLa gestione del rischio clinico aziendale fa riferimento a struttura RM dedicata e

separata o è funzione delegata ad altra competenza?

Organigramma In caso positivo, a che livello l'A colloca la Struttura (es: DMO/Staff con Direzione/?)

RM Chi copre il ruolo di RM e come è stata individuata la figura (criteri di scelta)

RM Quale percorso formativo / curriculare ha il RM?

altre U. O.L'organizzazione per la gestione del rischio clinico aziendale prevede ulteriori

Strutture con attività finalizzate a politiche di sicurezza e qualità delle cure (CIO, HTA, ..?

Accreditamento L'A ha aderito a percorsi di accreditamento?

Certificazioni L'A ha aderito, anche parzialmente, a percorsi di certificazione?

Sistema indicatori L'A dispone di strumenti di rilevazione della performance per la sicurezza delle cure?

Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAIndicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAFormazione Valutazione SviluppoFormazione Valutazione Sviluppo

Sistema di valutazione

L'A utilizza il percorso budgetario quale strumento di promozione individuando obiettivi dedicati a sicurezza e qualità delle cure?

Sistema di valutazione

L'A individua nella valutazione individuale elementi inerenti l'attenzione dei propri Operatori a politiche di sicurezza e qualità delle cure

Incarichi e competenze

L'A assegna incarichi individuando specifiche competenze e richiedendo specifiche funzioni per le varie aree professionali?

Incarichi e competenze

L'A dispone di un sistema di valutazione dei privilegi dei professionisti sanitari?

Cultura della sicurezza

interna

L'A dispone di metodi di rilevazione strutturata sulla cultura della sicurezza negli operatori sanitari?

Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAIndicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMARisk ManagerRisk Manager

Identificazione del P L'A dispone di strumenti per l'identificazione del P?

Buone pratiche Le buone pratiche cliniche, con ciò intendendosi ogni esperienza di guida e pratica assistenziale, sono individuate ed adottate in modo strutturato ?

Raccomandazioni ministeriali

Le raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti sono periodicamente recepite ed adottate?

Checklist chirurgica La checklist chirurgica è recepita ed adottata quale comune pratica?

Procedure Esistono procedure per l'identificazione del paziente, la gestione dei farmaci, la prevenzione delle cadute, la comunicazione con il paziente?

Audit Esiste un sistema di audit per la periodica verifica del rispetto delle raccomandazioni, buone pratiche e procedutre aziendali?

Qualità della documentazione

clinica

Le modalità di gestione della documentazione clinica sono definite in un regolamento aziendale?

Qualità della documentazione

clinica

La qualità della documentazione clinica è oggetto di periodica rilevazione attraverso sistemi dedicati di valutazione?

Continuità assistenziale E' adeguatamente garantita la continuità assistenziale alla dimissione?

Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAIndicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAComunicazione esternaComunicazione esterna

Rapporti con istituzioni/associazioni

Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza ricevono specifica informazione sulle attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure?

Rapporti con istituzioni/associazioni

Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza sono attivamente coinvolte nelle attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure?

Rapporti con P/familiari L'A ha provveduto alla stesura di una carta dei servizi

Sistema di risposta ad evento avverso

maggiore

L' evento avverso maggiore è comunicato in modo strutturato ai Pazienti e loro familiari, alle associazioni di tutela dell’utenza, ai media, ai componenti della propria

organizzazione?Sistema di risposta ad

evento avverso maggiore

Gli Operatori aziendali coinvolti in un evento avverso maggiore ricevono opportuna assistenza sulla base di specifica procedura?

Sistema di risposta a segnalazioni

La risposta alle segnalazioni interne ed esterne avviene con modalità di gestione strutturate?

Ruolo dei familiariSono attivamente favorite le politiche di partecipazione attiva dei familiari nella

segnalazione di eventi avversi ?

Sistemi di rilevazione customer

La soddisfazione/aspettative di familiari e dei P minori è periodicamente rilevate con modalità strutturata?

Mediazione linguistica E' disponibile un servizio di mediazione linguistica?

Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAIndicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMAComunicazione interna & PatrimonioComunicazione interna & Patrimonio

Formazione dedicata I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano nei programmi di formazione strategica dell'A?

Formazione per nuovi entrati

I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano obbligatoriamente nella formazione dei nuovi Operatori assunti?

Formazione interna continuativa

L’Operatore riceve periodica informazione riguardo a procedure, protocolli, evoluzioni organizzative, in tema di gestione del rischio clinico?

Patrimonio Il patrimonio strutturale e tecnologico aziendale rientra in piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria

Global service I piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria per strutture, impianti, apparecchiature affidati in outsourcing sono definiti contrattualmente?

Infrastruttura L'A dispone di sistema di cablaggio per il collegamento in rete delle proprie Strutture?

Farmaci Sono disponibili sistemi di prescrizione informatizzata dei farmaci?

Documentazione elettronica Sono disponibili sistemi di redazione informatizzata della documentazione sanitaria

Documentazione elettronica

In caso positivo la documentazione elettronica è gestita nel rispetto della normativa vigente e del regolamento aziendale che definisce la gestione documentale?

Formazione dedicata I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano nei programmi di formazione strategica dell'A?

Gestione Gestione ““non conflittualenon conflittuale”” del Contenzioso del Contenzioso

L’Azienda USL si è dotata di nuovi ed nuovi ed efficaci strumentiefficaci strumenti per prevenire gli errori cliniciprevenire gli errori clinici individuare soluzioni individuare soluzioni ““dolcidolci”” al conflitto al conflitto

medico-pazientemedico-paziente

- anche con l’intervento della struttura operativa di Gestione del Rischio Clinico - che coinvolgono attivamente tutti i ruoli sanitari ai vari livelli aziendali

Si configura come strumento di gestione del rischio e di prevenzione del contenzioso

Tende al ripristino della relazione di fiducia fra cittadini e Servizio Sanitario

Ricompone i rapporti con le persone che ritengono di essere state in qualche modo danneggiate nel contesto di una prestazione sanitaria

Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflittiIl Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti

La maggior parte di segnalazioni, richieste di risarcimento danni, esposti/denuncia e

querele in sede penale riconoscono un

DIFETTO DI COMUNICAZIONEDIFETTO DI COMUNICAZIONE

fra professionisti e pazienti e/o loro familiari che si riflette

sul versante tecnico-professionale

sfociando in

un ostacolo comunicativo-relazionale

Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflittiIl Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti

Ruolo della MediazioneRuolo della Mediazione

Ricerca di una dimensione comunicativa comune tra cittadino/paziente/utente e professionista e tra professionisti sanitari a prescindere dall’evento che ha scatenato il conflitto, ma che possa facilitare l’instaurarsi di una nuova relazione basata sulla fiducia e sul rispetto reciproco fra le persone nonché tra le organizzazioni sanitarie

La mediazione nell’Azienda USL di BolognaLa mediazione nell’Azienda USL di Bologna

Equipè di ascolto e mediazione dei conflitti

Composta da professionisti appartenenti a diverse discipline e con qualifiche e profili professionali differenti formati da diversi percorsi regionali (RER)

opera secondo un percorso strutturato codificato da procedura aziendale

PERCORSO ASCOLTO/MEDIAZIONEPERCORSO ASCOLTO/MEDIAZIONE(Periodo 01.01.12 – 31.12.2013)(Periodo 01.01.12 – 31.12.2013)

Totale Totale AscoltiAscolti

Ascolti Ascolti Operatori Operatori SanitariSanitari

Ascolti cittadini

Mediazione Concluse

185 108 77 64

La mediazione nell’Azienda USL di BolognaLa mediazione nell’Azienda USL di Bologna

La mediazione nell’Azienda USL di BolognaLa mediazione nell’Azienda USL di BolognaRISULTATIRISULTATI

•Maggior numero di ascolti : Dipartimenti Emergenza, Chirurgico , Materno Infantile , e Medico .•Per maggiore complessità organizzativa e peculiarità dello specifico contesto clinico.•Conclusioni :prioritario il tema della scarsa qualità della comunicazione sia tra utenti ed operatori che all’interno delle equipes poi problemi di tipo tecnico organizzativo.

La mediazione nell’Azienda USL di BolognaLa mediazione nell’Azienda USL di BolognaAzioni di miglioramentoAzioni di miglioramento

•Corsi di formazione per migliorare gli stili di comunicazione e comportamentali.

•Mantenere aggiornate le competenze.•Standardizzare percorsi di informazione sulle procedure aziendali.•Revisioni delle scelte organizzative sull’utilizzo degli ambienti e sulle modalità operative.

La mediazione civile in Sanità:La mediazione civile in Sanità:una risorsa?una risorsa?

Come imboccare la Come imboccare la strada giusta in caso strada giusta in caso di contenzioso di contenzioso medico-legale che medico-legale che coinvolge anche le coinvolge anche le Assicurazioni? Assicurazioni?

La mediazione civile in Sanità: una La mediazione civile in Sanità: una risorsa?risorsa?

Mediazione civile Ex D.Lgs 28/2010Mediazione civile Ex D.Lgs 28/2010

Anno

Numero istanze di

Mediazione civile

Numero pertecipazioni

Numero di verbali di

conciliazione positivi

Numero di verbali di mancata

conciliazione

Numero di proposte del

mediatore

Anno 2011Anno 2011 4646 77 00 44 22

Anno 2012 7171 2727 44 1212 00

TOTALE 117 34 4 16 2

Clinical Risk Clinical Risk ManagementManagement

Qualità, Accreditamento, Risk Management

No blame culture

Miglioramento continuo

Formazione e coinvolgimento

Incident reporting

Audit

FMECARCA

Eventi sentinella

ContenziosoContenzioso

Ufficio Legale

UOC Medicina Legale

Appropriatezza Clinica & OrganizzativaAppropriatezza Clinica & Organizzativa

1 – Health Interventions1 – Health Interventions“intervento giusto al paziente giusto”2 – Timing2 – Timing“al momento giusto e per la durata giusta”3 – Setting3 – Setting“nel posto giusto”4 – Professional4 – Professional“dal professionista giusto”

AppropriatezzaAppropriatezza

ClinicaClinica

AppropriatezzaAppropriatezza

OrganizzativaOrganizzativa

• Per assicurare a tutti i pazienti che abbiamo in carico le prestazioni migliori

• Per governare l’equità delle prestazioni che forniamo

• Per rendere sostenibile la qualità della prestazione

• Per abbattere i rischi potenziali ai pazienti ed operatori

PER LA RESPONSABILITA’ SOCIALE PER LA RESPONSABILITA’ SOCIALE

(accountability) DEL NOSTRO LAVORO(accountability) DEL NOSTRO LAVORO

Responsabilità socialeResponsabilità sociale

QUANDO SI VERIFICANO I DANNIPRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE

SINISTRO COME PARTE DELLA PRESTAZIONE “INTRALEA”

OTTENERE LA RIDUZIONE DEL CONTENZIOSOCONTENZIOSO

OTTENERE LA RIDUZIONE DEI DANNI DANNI

Il traguardo idealeIl traguardo ideale