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IL DOLORE POST-OPERATORIO
23 - 24 Novembre 2017
Il razionale del dolore post-operatorio nel taglio cesareo: dal dolore acuto al dolore cronico
Maria Grazia FrigoU.O.S. Anestesia Ostetrica
Ospedale Fatebenefratelli Isola TiberinaROMA
Taglio Cesareo: cenni storici
Deriva dal latino “Caedare” e dal suo
derivato “Caesura” ovvero taglio.
Lex Cesarea (715 a.C.) prescriveva
l'estrazione addominale del feto in tutte le
donne gravide che morivano a fine
gravidanza.
Il primo cesareo documentato su donna
vivente ma che morì dopo alcuni giorni
risale al 1610; è solo nel 1794, in Virginia
che la prima donna sopravvive
all'intervento. Nel 1865 la mortalità
materna in Gran Bretagna era pari
all' 85% degli interventi.
Incidenza tagli cesarei in Italia
«Tu, donna, partorirai con dolore.A meno che non vivi in Italia e il ginecologo ti suggerisca ad inizio gravidanza, previaconsultazione di tarocchi ecografici, che sia più sicuro e indolore andare nella “talclinica” privata e procedere con un comodissimo taglio cesareo, seguito da manicure epedicure di lusso.»
Il Ministero della Salute fissa al 25% la quota massima di cesarei
primari per le maternità con più di 1000 parti annui e 15% per le
maternità con meno di 1000 parti annui.
IncidenzaDagli anni ‘70 con l’introduzione del monitoraggio cardiaco fetale aumento dell’incidenza dei T.C.dal 10 al 30%.
CAUSE CHE HANNO PORTATO ALL’AUMENTO DEL TC
• Cardiotocografia
• Tagli cesarei iterativi
• Primiparità attempata
• Macrosomie accertate ecograficamente
• Gravidanze indotte
• Ridotta mortalità perinatale
• Presentazioni anomale
• Medicina difensiva
• Richiesta materna del TC
Controllare il dolore per tagliare i tagli !!!!
( M.G.Frigo )
Taglio cesareo: chirurgia psico-sociale unica!
– Equilibrio tra "evento felice" e"chirurgia rischiosa”.
– La maggior parte delle pazienti èsveglia e vuole esserlo!!
– Team multidisciplinare– La donna è supportatadal compagno
Bondingprocesso reciproco diattaccamento tra il bambino e isuoi genitori, che si sviluppa neimomenti immediatamentesuccessivi alla nascita e che ponele basi del rapporto che sisvilupperà negli anni a venire
Neuraxial anesthesia for cesarean delivery: what criteria definethe "optimal" technique?
Anesth Analg. 2009 Nov;109(5):1370-3. Benhamou D, Wong C. .
• Riduzione mortalità materna/neonatale• No awareness• Le madri sono coscienti e possono condividere l’evento
con il proprio compagno• Nessun rischio di ipossia intra-operatoria• Miglior flusso placentare • Miglior outcome post-operatorio• Ridotto o nullo passaggio di farmaci al nascituro• Migliori punteggi neurocomportamentali del nascituro
DOLORE CRONICO DOPO PARTO CESAREO
• Dolore a livello della cicatrice addominale che persiste per più di tre mesi dopo il parto e non correlatoal dolore mestruale
• A differenza del dolore cronico post-chirurgico (CPSP), il dolore cronico dopo il parto cesareo è statoconsiderato solo di recente come una entità a sè
• Incidenza tra l’1-18%
• L'anestesia neurassiale e/o regionale è associata ad una minore incidenza di dolore persistente dopoil parto cesareo rispetto all'anestesia generale
• Rischio maggiore dopo parto cesareo rispetto a parto vaginale
• Incidenza e intensità più bassa rispetto ad altri interventi non ostetrici
• Potenziale ruolo protettivo della gravidanza/ossitocina
più importante fattore associato a dolore cronico dopo parto cesareo
DOLORE POST-OPERATORIO ACUTO GRAVE
Landau R, Int J Obstet Anesth 2013
DOLORE PELVICO CRONICO
• Dolore non mestruale nel basso addome presente per almeno sei mesi
FATTORI GINECOLOGICI ASSOCIATI: endometriosi, aderenze intrapelviche e malattia infiammatoria pelvica cronica
• Una storia di parto cesareo può predisporre allo sviluppo di dolore pelvico cronico
• Processo di rimodellamento che può causare adesioni pelviche, ischemia e uno squilibrio delle cellule
enzimatiche proteolitiche nella matrice extracellulare
• La gravidanza può conferire una certa protezione dal rischio di sviluppare aderenze pelviche rispetto ad altre
procedure ginecologiche per l'aumento dell'attività dell'attivatore del plasminogeno
FATTORI NEUROLOGICI ASSOCIATI: neuropatia pudenda e la neuropatia secondaria all'incisione di Pfannenstiel
FATTORI PROTETTIVI: OSSITOCINA• Ormone nonapeptide
• Diversi ruoli oltre che nel parto e nell’allattamento (comportamenti sociali, riconoscimento, appartenenza,
comportamento sessuale, aggressività, apprendimento, ansia, stress, alimentazione, comportamenti umani
e affettivi)
• Sintetizzata da nucleo paraventricolare e sopraottico dell’ipotalamo, rilasciata nel midollo spinale dove
determina l’eccitazione di interneuroni glutamatergici nelle corna dorsali, trasmessa a neuroni GABA-ergici
• Inibisce i messaggi afferenti nocicettivi provenienti da fibre C e Aδ
• In numerosi modelli animali ha mostrato effetti antinocicettivi
Il potenziale effetto protettivo dell'ossitocina durante la gravidanza suggerisce che il rilascio di ossitocina spinale
nel periodo postpartum ha un ruolo chiave nella reversibilità dell'ipersensibilità secondaria al danno nervoso
FATTORI DI RISCHIO
Landau R, International Journal of Obstetric Anesthesia 2013
FATTORI CHIRURGICI
• Incisioni chirurgiche più grandi, incisione Pfannenstiel (aumenta il rischio diintrappolamento nervoso)
• Esteriorizzazione uterina (stiramento peritoneale)
• Chiusura peritoneale parietale (stretching peritoneale)
• Procedura chirurgica ripetuta (ipersensibilizzazione)
• Chiusura a doppio strato vs. singolo strato?
I fattori chirurgici che sembrano aumentare la probabilità di dolore viscerale, grave
dolore postoperatorio e aumento della richiesta di farmaci analgesici includono:
FATTORI CHIRURGICI: INCISIONE DI PFANNENSTIEL
▪ Descritta per la prima volta nel 1900 da Hermann Johannes Pfannenstiel, un ginecologo tedesco
▪ Vantaggi: bassa incidenza di ernia a livello dell’incisione e miglior risultato estetico
▪ Dolore cronico associato all'intrappolamento dei nervi della parete addominale inferiore
Loos MJ, Obstet Gynecol 2008
FATTORI CHIRURGICI: CHIUSURA PERITONEALE
• Aderenze più gravi che richiedono l'adesiolisi prima dell'incisione uterina sono più frequenti quando il
peritoneo è stato chiuso in un parto cesareo precedente
• Migliori risultati in termini di riduzione del dolore a seguito della non-chiusura peritoneale, per il ricco
apporto di nervi e alla carenza di sangue nel peritoneo
• Lo stretching, la trazione, la sutura e il riaccostamento dei margini del peritoneo possono causare
ischemia che potrebbe spiegare l’insorgenza di dolore viscerale ed epigastrico
Komoto Y, J Obstet Gynaecol Res 2006
Rafique Z, BJOG 2002
Malvasi A, J Matern Fetal Neonatal Med 2010
Shahin AY, Int J Gynaecol Obstet 2009
FATTORI CHIRURGICI: ESTERIORIZZAZIONE UTERINA
• Migliore esposizione dell’utero che consente una chiusura uterina più facile e più veloce, un tempochirurgico complessivo più breve, una diminuzione della perdita di sangue e una diminuzione deltasso di infezione postoperatoria
Edi-Osagie EC, Br J Obstet Gynaecol 1998
Coutinho IC, Obstet Gynecol 2008
• L'esteriorizzazione uterina è anche associata a un aumento del dolore intraoperatorio, della nausea
e vomito intraoperatori, cambiamenti emodinamici, e rischio potenzialmente fatale di embolia
• Le spiegazioni di un aumento del dolore post-parto in associazione all'esteriorizzazione uterina
includono lo stiramento peritoneale
Nafisi S. Int J Obstet Anesth 2007
Siddiqui M, Obstet Gynecol 2007
FATTORI CHIRURGICI:
CHIUSURA UTERINA A SINGOLO STRATO O A DOPPIO STRATO
La chiusura a singolo strato può ridurre l'insorgere di dolorepostoperatorio grave il primo giorno dopo il parto
Bujold E, Obstet Gynecol 2010
Nessuno studio fino ad oggi è stato condotto per valutare il dolore
postoperatorio acuto come outcome primario combinando tutte le
varie opzioni chirurgiche con un’anestesia ottimale
Tuttavia può aumentare il rischio di rottura uterina in gravidanze
successive
MANAGEMENT DEL DOLORE DOPO PARTO CESAEREO
ASPETTI GENERALI:▪ Donne giovani
▪ Condizioni fisiche generalmente buone
▪ Aspetto motivazionale diverso dalle normali procedure chirurgiche
▪ Richieste analgesiche inferiori ad interventi ginecologici
▪ Soglia analgesica innalzata nella gravida a termine
▪ Rapporto madre-neonato
▪ Deambulazione precoce
▪ Alimentazione precoce
▪ Allattamento materno
▪ Rischio di PONV da tenere sotto controllo
MANAGEMENT DEL DOLORE DOPO PARTO CESAREO
GESTIONE DEL DOLORE PERIOPERATORIO SUBOTTIMALE
ASSOCIATO A:
▪ Dolore persistente dopo parto cesareo e dolore cronico
▪ Maggiore uso di oppioidi
▪ Ritardato recupero funzionale
▪ Compromissione del legame materno-fetale
▪ Maggiore depressione postpartum
ANALGESIA E ALLATTAMENTO
1. L'analgesia multimodale che riduce l’utilizzo degli oppioidi è preferibile
2. Gli oppioidi neurassali sono preferiti agli oppioidi per via endovenosa, intramuscolare o orale
3. I medici dovrebbero utilizzare la dose analgesica più efficace quando possibile
4. La concentrazione del farmaco nel latte materno è proporzionale ai livelli ematici materni
5. Sono consigliati farmaci con una breve emivita, con metaboliti inattivi e una buona evidenza di un utilizzo sicuro
6. I farmaci lipofili hanno più probabilità di passare nel latte materno, mentre i farmaci con un forte legame alle proteine
plasmatiche (per esempio i FANS, gli anestetici locali) passano meno facilmente nel latte materno
7. I farmaci con bassa biodisponibilità orale avranno un passaggio limitato al latte materno
8. La quantità di colostro nei primi giorni dopo il parto è piccola, quindi la quantità di farmaco trasferito è relativamente piccola
9. Le donne dovrebbero essere informate del potenziale rischio di trasferimento di farmaci antidolorifici al neonato allattato al seno
▪ Deve essere preso in considerazione il trasferimento di farmaci a livello fetale per i farmaci somministrati prima
della nascita e il trasferimento al bambino attraverso il latte materno per i farmaci somministrati dopo la nascita
▪ Tuttavia, se il dolore materno è ben gestito dopo la chirurgia, l'allattamento al seno e l'adesione materno-
neonatale possono essere facilitati
▪ L'applicazione di diversi principi minimizza l'esposizione degli analgesici al bambino attraverso il latte materno:
American Academy of Pediatric Committee on Drugs
Classe 1: Allattamento controindicato; Classe 2: Necessitano momentanea sospensione dell’allattamento; Classe 3: Sono compatibili con l’allattamento
ANALGESIA E ALLATTAMENTO
GESTIONE DEL DOLORE ACUTO PER PREVENIRE IL DOLORE
CRONICO DOPO PARTO CESAREO
Il dolore acuto grave dopo il parto e in particolare dopo il parto cesareo può progredire nel dolore
cronico e richiede pertanto una gestione efficace
Ortner CM, Eur J Pain 2013
• E’ stato recentemente dimostrato che tra donne sottoposte a un
cesareo ripetuto si possono identificare preoperatoriamente quelle
a rischio di sviluppare punteggi di dolore post-cesareo superiori
mappando la cicatrice con i filamenti di Von Frey
• La presenza di una mappatura anomala (ipersensibilizzazione
identificata con un filamento di Von Frey preoperatoria) era
associata a dolore post cesareo e iperalgesia postoperatoria della
ferita
L’identificazione delle donne a rischio prima del parto, porterebbe un maggiore beneficio con interventi
analgesici mirati
ANALGESIA IDEALE
• Efficace
• Sempre applicabile
• Senza effetti
• collaterali
• Buona compliance
• della pz.
• Basso costo
• Mono o
• polifarmacologica?
Farmaci
Tecniche
Vie di somministrazione
ANALGESIA MULTIMODALEMigliori conoscenze di fisiopatologia del dolore
Impiego di farmaci diversi spesso con effetto sinergico che agiscono per
vie differenti minimizzando gli effetti collaterali
Transizione appropriata fra anestesia e analgesia postoperatoria
Oppioidi
+
Anestetici Locali a bassa concentrazione
±
Adiuvanti
+
Paracetamolo e/o FANS
Jin F & Chung J cLin Anesth 2001MULTIMODAL ANALGESIA = EFFECTIVE PAIN CONTROL
Prolungamento azione oppiacei spinali
Riduzione richieste oppiacei e.v o peridurali
Minore sedazione materna
Minore PONV
ANALGESIA MULTIMODALE: OPPIOIDI INTRATECALI
• L’ American Society of Anesthesiologists e L’ American Pain Society raccomandano l'anestesia
neurassiale come modalità anestetica preferenziale per il parto cesareo
• Gli oppioidi idrofili come la morfina forniscono una più lunga durata d'azione (tra le 14 e le 36 h)
• L'incidenza di effetti collaterali correlati agli oppioidi, tra cui nausea, vomito e prurito può aumentare con
dosi crescenti di morfina intratecale
• La depressione respiratoria non è risultata rilevante
• Per le donne con in corso un’analgesia epidurale per il travaglio di parto che vanno incontro ad un parto
cesareo, la conversione dell'analgesia epidurale in anestesia epidurale è la modalità più comune di
anestesia e la morfina epidurale è raccomandata per ottimizzare l'analgesia postoperatoria
• Precedenti studi hanno dimostrato che l'efficacia analgesica della morfina epidurale (da 2 a 3 mg) è
simile a quella della morfina intratecale (da 75 a 200 mcg)
Sultan P, Anesth Analg 2016
OPPIOIDI SUBARACNOIDEI
Morfina Fentanyl Sufentanyl
Dose 0,1-0,3 mg 10-20 mcg 2,5-10 mcg
Onset (min) 30 5 5
Picco (min) 60 10 10
Durata (h) 12-24 2-3 2-4
Vantaggi Lunga durata Rapido onset
scarsi effetti collaterali
Rapido onset
scarsi effetti collaterali
Svantaggi Depressione respiratoria
tardiva
Breve durata Breve durata
OPPIOIDI PERIDURALIMorfina Fentanyl Sufentanyl
Dose 2-5 mg 50-100 mcg 20-50 mcg
Onset (min) 45-60 10 10
Picco (min) 60-120 20 12-10
Durata (h) 12-24 2-3 2-4
Vantaggi Lunga durata Rapido onset
scarsi effetti collaterali
Rapido onset
scarsi effetti collaterali
Svantaggi Depressione respiratoria
tardiva
Lento onset
Breve durata Breve durata
ANALGESIA MULTIMODALE
FANS• Effetto risparmiatore di oppioidi che va dal 30% al 50%
• Per donne sane sottoposte a cesareo non complicato, iFANS dovrebbero essere somministrati di routine nelperiodo postpartum
• Non ci sono studi che hanno messo a confrontol'efficacia analgesica di diverse formulazioni di FANS eci si basa per la scelta del tipo di FANS sulladisponibilità di farmaci ospedalieri, sul passaggio nellatte materno e sulla sicurezza dei farmaci
• inibitori della ciclossigenasi-2 (COX2) hannoun’efficacia analgesica post-cesareo limitata quindi illoro utilizzo dovrebbe essere riservato ai pazientiintolleranti a FANS non selettivi
Maund E, Br J Anaesth 2011
Ong CK, Anesth Analg 2010
PARACETAMOLO• Effetto risparmiatore di oppioidi di circa il 20%
• Analgesia efficace con effetti negativi e passaggio
nel latte materno minimi
• Preferibile somministrazione in un regime
programmato
• La somministrazione routinaria endovenosa non è
consigliata, per i costi elevati
• Si suggerisce la somministrazione orale
• La somministrazione per via endovenosa può essere
considerata per i pazienti che non tollerano
formulazioni orali o per quei pazienti che sviluppano
nausea o vomito post-operatori
Elia N, . Anesthesiology 2005
Pavy T, Anesth Analg 2001
ADIUVANTI NEURASSIALI: CLONIDINA INTRATECALE
• Potente effetto antinocicettivo mediato dal recettore alfa2-adrenergico nelle vie
discendenti delle corna dorsali del midollo spinale
• Aggiunta agli anestetici locali in chirurgia prolunga il tempo di blocco chirurgico
(regressione sensoriale a L2 e durata del blocco motorio) e il tempo per la prima richiesta
di farmaci analgesici
• L'incidenza e l'estensione dell'iperalgesia meccanica postoperatoria potrebbe essere
ridotta con l'aggiunta di clonidina ad alto dosaggio ma non sembra esserci nessuna
influenza sull’insorgenza di dolore cronico
• Potenziale effetto ipotensivo e sedativo
Lavand’homme , Anesth Analg 2008
ADIUVANTI NEURASSIALI: DEXMEDETOMIDINA
L’utilizzo della Dex per l’analgesia post cesareo può incrementare l’efficacia analgesica degli AL, riducendo gli effetti avversi
Capogna G, Anesth Analg. 2011
CEI (Continuous epidural infusion)
vs
PIEB (Programmed intermittent epidural bolus)
• Diversi studi hanno dimostrato la superiorità della tecnica PIEB rispetto alla CEI durantetravaglio in termini di minore incidenza di blocco motorio, di minore incidenza di partovaginale strumentale e di soddisfazione materna
• Analgesia e blocco motorio sono prodotti dal movimento di AL dallo spazio extraneurale alnervo lungo un gradiente di diffusione
• Nel caso di infusione continua, la concentrazione extraneurale di AL è più elevata che nellospazio intraneurale, e la concentrazione totale all’interno del nervo è aumentata e puòraggiungere la soglia per il blocco delle fibre motorie
• Se basse concentrazioni di AL sono date invece in boli intermittenti, il blocco delle fibremotrici è improbabile, dato che la quantità totale di AL all’interno del nervo è insufficiente
PIEB COME ANALGESIA di MANTENIMENTO POST-CESAREO
Confronto tra due tecniche di mantenimento di analgesia post operatoria nel taglio
cesareo: PIEB(programmed intermittent epidural bolus) vs CEI(continuous epidural
infusion)
End point primario: controllo di dolore come espressione di consumo di farmaco
End point secondario: grado di soddisfazione materna, in termini di NRS (numerical
rates scale) e di benessere percepito
Obiettivo dello studio
PIEB COME ANALGESIA di MANTENIMENTO POST-CESAREO
• Periodo di osservazione di 48 ore dal posizionamento delle pompe antalgiche
• Studio caso controllo prospettico randomizzato, presso le sale parto dell’Ospedale
Fatebenefratelli S. Giovanni Calibita Isola Tiberina
• Gruppo di 300 donne sottoposte ad analgesia post cesareo tramite PIEB -programmed
intermittent epidural bolus
• Gruppo di controllo di 300 donne sottoposto ad analgesia post cesareo tramite CEI-
continuous epidural infusion.
• Questionario a 24 ore, per registrare il dolore massimo e l’insorgenza di eventuali effetti
collaterali
PIEB COME ANALGESIA di MANTENIMENTO POST-CESAREO
• I reservoir di entrambe le pompe sono state riempite con: ropivacaina1% 200 mg,sufentanil 100 mcg e S.F. 175 ml
• Nella tecnica PIEB il bolo era di 8 ml/h, iniziava alla terza ora dal posizionamento dellapompa
• Nella tecnica CEI l’infusione continua era di 8ml/h
• Entrambi i gruppi avevano a disposizione bolo PCEA (patient controlled epidural analgesia)di 5 ml con lock out a 30 min
• La PCEA faceva slittare di un’ora il bolo successivo della PIEB per evitare sovradosaggio
• Ad entrambi i gruppi nell’immediato post op veniva somministrata loading dose di: morfina2 mg, ropivacaina 1% 20 mg, clonidina 75 mcg, S.F. 8 mg
PIEB COME ANALGESIA di MANTENIMENTO POST-CESAREO
Prurito Formicolio NRS
Media 4,6 1,9 2,7
DS 3,4 2,5 3,4
Prurito Formicolio NRS
Media 5,8 3,8 6,3
DS 3,3 3,3 2,7
La tecnica PIEB si è dimostrata più efficace nel controllare il dolore nelle 48 ore, mostrando un minor consumo di farmaco
rispetto alla tecnica CEI (40 ml in meno )
PIEB COME ANALGESIA di MANTENIMENTO POST-CESAREO
Test t: due campioni assumendo uguale varianza
Casi Controllo
Media 21,250 2,150
Varianza 18,157 9,994
Osservazioni 60,000 60,000
Varianza complessiva 14,075
Differenza ipotizzata per le medie 0,000
gdl 118,000
Stat t 27,885
P-Value 0,000%
t critico una coda 1,658
Gruppo PIEB Gruppo CEI
La NRS identifica un dolore lieve per valori da 0-4, un dolore moderato 5-6 e un dolore forte-fortissimo 7-10
Quale tecnica di anestesia ideale per il taglio cesareo?
Combinata spino-epidurale
• Posizionare la partoriente in decubito laterale dx
• Disinfettare la zona lombare
• Previa anestesia locale eseguire il blocco con tecnica LOR preferibilmente con mandrino liquido.
• Iniettare nello spazio subaracnoideo la soluzione di Ropivacaina 10 mg (0,2%-0,25% ;4-5 ml) e Sufentanil 3 gamma (in alternativa: Bupivacaina iperbarica 9 mg e Sufentanil 2 gamma)
• Inserire il cateterino e posizionarlo in modo tale che rimanga per 4 cm nello spazio epidurale
• Aspirare ripetutamente per accertarsi del corretto posizionamento dello stesso
• Fissare il cateterino e posizionare la partoriente in decubito supino e posizionare un cuneo sotto l’anca dx al fine di dislocare l’utero a sin. (LUD) mantenendolo sino all’estrazione fetale.
• Monitorizzare il BCF fino all'inizio dell'intervento.
Ospedale FatebenefratelliIsola Tiberina
Roma
U.O.S. Anestesiae TerapiaIntensivaostetrica
PROTOCOLLI,PROCEDURE E LINEE-GUIDA
DI ANESTESIA E ANALGESIA OSTETRICA
Analgesia post-operatoria
Ospedale FatebenefratelliIsola Tiberina
Roma
U.O.S. Anestesiae TerapiaIntensivaostetrica
PROTOCOLLI,PROCEDURE E LINEE-GUIDA
DI ANESTESIA E ANALGESIA OSTETRICA
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Roma
U.O.S. Anestesiae TerapiaIntensivaostetrica
PROTOCOLLI,PROCEDURE E LINEE-GUIDA
DI ANESTESIA E ANALGESIA OSTETRICA
DESAMETASONE
• Proprietà analgesiche e antiemetiche ed effetti antinfiammatori
• Una singola dose preoperatoria di desametasone può ridurre il dolore postoperatorio rispetto al
placebo in pazienti sottoposti a chirurgia generale sotto anestesia generale
• Associato a livelli di glicemia leggermente più alti a 24 ore dall'intervento, evitato nei pazienti con
insulino-resistenza
• In una metanalisi una singola dose di desametasone perioperatorio non ha compromesso la
guarigione delle ferite e non ha aumentato il rischio di infezione
• L’aggiunta di una singola dose preoperatoria di desametasone ha mostrato di migliorare l'analgesia
post-cesareo e diminuire l'incidenza di nausea e vomito
• Descritti dosaggi tra 1,25 e 20 mg; la dose ottimale non è stata determinata
Waldron NH, Br J Anaesth 2013
De Oliveira GS, Anesthesiology 2011
Cardoso MM, Eur J Anaesthesiol 2013
INFILTRAZIONE DELLA FERITE• Per ottimizzare l'analgesia dopo il parto cesareo sono stati studiati i benefici a breve e lungo termine
dell'infiltrazione della ferita con anestetici locali ± adiuvanti
• La combinazione di infiltrazione della ferita pre e post-incisionale fornisce una superiorità analgesica
dopo parto cesareo rispetto a ciascuna somministrazione singola
• L’Infiltrazione continua attraverso un catetere può essere preferibile alla dose singola, garantendo una
durata più lunga dell'analgesia
• L’instillazione continua della ferita con l'anestetico locale può ridurre il livello di dolore, l'uso di oppioidi
e la nausea e il vomito correlati agli oppioidi fino a 48 ore postoperatorie
• L’infusione sotto-fasciale garantisce analgesia migliore rispetto all’analgesia soprafasciale con la stessa
soluzione per 48 h
• Può essere considerata parte di una strategia multimodale perché, singolarmente, tratta solo il dolore
somatico, ma non il dolore viscerale
• Una varietà di diversi agenti (diclofenac, ketorolac, desametasone, magnesio solfato) sono stati studiati
in combinazione con gli anestetici locali per instillazione della ferita
Fouladi RF, J Obstet Gynaecol 2013
Bamigboye AA, Cochrane Database Syst Rev 2009
Liu SS, J Am Coll Surg 2006
Gupta A, Acta Anaesthesiol Scand 2011
Rackelboom T, Obstet Gynaecol 2010
Ventham NT, Br J Surg 2013
BLOCCO DEL PIANO TRASVERSO DELL’ADDOME-TAP BLOCK
• Tecnica efficace, semplice da gestire e meno costosa dell'infiltrazione della ferita
• Diversi studi hanno dimostrato che l'analgesia con il TAP-block non è più efficace della morfina intratecale, e che
probabilmente non ci sono vantaggi per il suo utilizzo quando viene utilizzata la morfina intratecale
• Dovrebbe essere eseguita su donne selezionate che non possono ricevere morfina intratecale o che sperimentano un
grave dolore episodico nonostante l'analgesia multimodale
• Un'indicazione potenziale è un severo dolore postoperatorio residuo non rispondente alla terapia oppiacea
• Efficace principalmente per il dolore somatico legato all’incisione, e non per il dolore viscerale o crampiforme
• La tipica durata del blocco sensoriale dopo un blocco TAP single-shot è di 6 a 12 ore, con un effetto analgesico medio
di 9,5 ore
• Quale sia la soluzione ottimale (aggiungere adiuvante all'anestetico locale), la durata ideale di infiltrazione e il
possibile beneficio nell’utilizzo di un catetere TAP per eseguire boli ripetuti, non è stato definito
• Può ridurre l'estensione e l'incidenza dell'iperalgesia della ferita e potrebbe potenzialmente ridurre l'incidenza del
dolore persistente
Mishriky BM, Can J Anaesth 2012
Abdallah FW, Br J Anaesth 2012
Mirza F, Can J Anaesth 2013
Stoving K, Reg Anesth Pain Med 2015
Bollag L, Int J Obstet Anesth 2012
SOLFATO DI MAGNESIO PER VIA ENDOVENOSA
• Lo ione magnesio è in grado di modulare l'attivazione del recettore N-metil-D-aspartato
(NMDA) agendo come antagonista NMDA non competitivo
• In un modello animale di lesione tissutale e sensibilizzazione centrale, la somministrazione
sistemica di magnesio e morfina ha aumentato l'effetto analgesico degli oppiacei
• Il MgSO4 non ha avuto alcun effetto benefico sul consumo postoperatorio immediato di
oppioidi o sul punteggio di dolore acuto ed è stato associato ad una maggiore perdita di
sangue intraoperatoria
Begon S, Anesthesiology 2002
Paech MJ, Am J Obstet Gynecol 2006
KETAMINA ENDOVENOSA
• Antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) determina una riduzione del dolorepostoperatorio acuto e del consumo analgesico in una varietà di interventi chirurgici con vie disomministrazione variabili
• Proposto come agente ideale per prevenire l'iperalgesia indotta dell'incisione chirurgica e lasensibilizzazione centrale tramite l'inibizione NMDA
• Una singola dose intraoperatoria 10 mg non ha determinato riduzione del dolore acuto a 24 h nébenefici in termini di risparmio di oppioidi
• Punteggi di dolore più bassi due settimane dopo il taglio cesareo
• Utile in quelle donne a maggior rischio di dolore cronico
• Utile in quelle donne in cui non può essere usata la morfina intratecale
• Effetti collaterali: allucinazioni, effetti visivi, sogni inquietanti, vertigini e sensazione di testavuota
Bauchat JR, Int J Obstet Anesth 2011
GABAPENTIN ORALE
• Il Gabapentin e Il pregabalin hanno dimostrato di ridurre l'allodinia e l'iperalgesia post-chirurgica edi ridurre il consumo di oppioidi
• Antagonismo dei canali del sodio e del calcio e riduzione della trasmissione glutamatergica
• Potenziale efficacia del gabapentin come parte di un regime multimodale per ridurre la CPSP dopochirurgia del seno e isterectomia
• Nel parto cesareo, studi iniziali hanno suggerito che una singola dose preoperatoria di gabapentin600 mg diminuiva il dolore correlato al parto cesareo e aumentava la soddisfazione materna
• Studi successivi non hanno convalidato questi risultati
• Trasferimento nel latte materno potenziale preoccupazione
• Non è raccomandato come analgesico post-cesareo di routine
• Il rapporto rischi-benefici può essere favorevole nei pazienti con una storia di dolore cronico o dolorepostoperatorio non controllato con i protocolli di trattamento standard
Moore A, Anesth Analg 2011
Short J, Anesth Analg 2012
Monks DT, Anesthesiology 2015
CONCLUSIONI
• Fornire un efficace sollievo dal dolore alle madri dopo il parto cesareo dovrebbe essere una priorità
per i medici che si occupano di ostetricia e anestesia
• I regimi analgesici multimodali dovrebbero essere considerati per la gestione del dolore e per la
riduzione della richiesta di oppioidi dopo il parto cesareo
• Gli oppioidi neuroassiali a lunga durata d'azione (come la morfina) sono consigliati per ottimizzare
l’analgesia
• I farmaci non oppioidi per via orale "round-the-clock" come i FANS e il paracetamolo sono fortemente
raccomandati
• Altre opzioni analgesiche «opioid-sparing» come l'instillazione continua nella ferita con anestetici
locali, TAP-block, desametasone, gabapentin e ketamina dovrebbero essere considerati appropriati
nelle donne a rischio di dolore postoperatorio grave o quando il dolore postoperatorio non è
adeguatamente controllato
ANALGESIA MULTIMODALE
NON DIMENTICHIAMO CHE…
…OLTRE CHE PAZIENTI SONO MADRI
…La percezione del dolore è diversa se il cesareo è eseguito in urgenza piuttosto che in elezione
…L'analgesia indotta dalla gravidanza e probabilmente l'ossitocina possono conferire
protezione contro il dolore persistente
…Gli strumenti e i criteri standard per definire il dolore persistente invalidante devono essere
adattati a questa popolazione unica e al contesto post-chirurgico
…E’ di vitale importanza favorire l’allattamento, l’attaccamento reciproco madre-neonato
(bonding), ed evitare il blocco motorio nelle condizioni particolari di un parto medicalizzato
PROTOCOLLI ANALGESICI INDIVIDUALIZZATI
OBIETTIVI FUTURI
• Con un aumento del numero dei parti cesarei ripetuti, queste donne potrebbero costituire un
modello chirurgico unico che consentirebbe l'identificazione delle donne con
ipersensibilizzazione dovuta al precedente cesareo, a rischio per il successivo dolore cronico
• Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare modelli validi per prevedere il dolore
persistente e per consentire interventi mirati alle donne che hanno maggiori probabilità di
aver bisogno di terapie anti-iperalgesiche più personalizzate
• I protocolli analgesici individualizzati offrono la prospettiva di personalizzare i regimi
analgesici in base allo specifico paziente e alle caratteristiche e preferenze ostetriche
GRAZIE!