il rischio tromboembolico nella patologia degli arti - rischio... · aumenta effetto trombofilia....
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M. Guelfi M. Guelfi
Il rischio Il rischio tromboembolicotromboemboliconella patologia degli artinella patologia degli arti
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Cos’è il tromboembolismo venoso?
Il tromboembolismo venoso (TEV) è costituito da trombosi venosa profonda (TVP) e embolia polmonare (EP)
Incidenza USA oltre 100.000 morti per EP anno
Il TEV è la più comune causa di morte ospedaliera prevenibile
L’incidenza di TEV rimane costante anche negli anni piùrecenti
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO: PATOGENESI MULTIFATTORIALE
TRIADE DI VIRCHOW
STASI
IPERCOAGULABILITA’
DANNO ENDOTELIALE
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I FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI PER TEV POSSONO ESSERE DISTINTI :
EREDITARI
ACQUISITI
NON BEN DEFINITI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO: FATTORI DI RISCHIO
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EREDITARI COMPRENDONO:
DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALIANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S
FATTORE V LEIDEN
MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA G20210A
FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI
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ANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S
Descritti tra gli anni 60 e 80Deficit eterozigoti o omozigoti
OMOZIGOTE deficit PS e PC purpura fulminansnecrosi cutanea indotta da warfarin
ETEROZIGOSI Trombosi in età giovanile (<45 aa)Trombosi in sedi inusuali retiniche, portali,cerebraliFamiliarità positiva per TEV
Incidenza popolazione generale complessiva minore 1%Incidenza in pazienti con TVP non selezionati 5-10%
DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALI
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EREDITARI COMPRENDONO:
DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALIANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S
FATTORE V LEIDEN
MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA G20210A
FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI
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SCOPERTA DA DAHLBACK 1993
INCAPACITÀ DI PCa DI ALLUNGARE APTT
MUTAZIONE ARG -GLN IN POS 506 DEL FATTORE V
E’ LA PIÙ COMUNE TROMBOFILIA
2-15% POP GENERALE
FINO AL 50% IN PAZ SELEZIONATI CON TEV
RISCHIO AUMENTA X 7 ETEROZIGOSI
AUMENTA X 80 OMOZIGOSI
FATTORE V LEIDEN
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EREDITARI COMPRENDONO:
DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALIANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S
FATTORE V LEIDEN
MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA G20210A
FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI
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MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA G20210A
SCOPERTA NEL 1996
PORTATORI AUMENTO PROTROMBINA 30% > FORM. TROMBINA
INCIDENZA 2-4% POPOLAZIONE > SUD EUROPA
FINO AL 20% TEV SELEZIONATI
RISCHIO X 2-4 RISPETTO A CONTROLLI
POSSIBILI ASSOCIAZIONI CON FATTORE V LEIDEN
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FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI
ACQUISITI
ETA’
NEOPLASIA
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
PREGRESSO EPISODIO DI TEV
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ETA’ COME FATTORE DI RISCHIO
INCIDENZA ANNUALE TEV 1/10.000 < 40 aa
INCIDENZA ANNUALE TEV 1/1.000 >75 aa
AUMENTA RISCHIO DI ALTRE CONDIZIONI ACQUISITE
CHIRURGIA
NEOPLASIA
AUMENTA EFFETTO TROMBOFILIA
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NEOPLASIA
EFFETTO PROCOAGULANTE CELLULE CHEMIOTERAPIACVCCHIRURGIA
SEDI FREQUENTI ASSOCIATE CON TEV PANCREAS, GI, OVAIO, PROSTATA, POLMONE
A VOLTE TEV IDIOPATICO 1° MANIFESTAZIONE NEOPLASIA OCCULTA 10% CIRCA DOPO 24 MESI
NEOPLASIA COME FATTORE DI RISCHIO
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FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI AD EFFETTO NON DEFINITO
IPEROMOCISTEINEMIA
ELEVATI LIVELLI DI FATTORE VIII, IX, XI
RESISTENZA PCa (in assenza di fattore V Leiden)
DISFIBRINOGENEMIA E AUMENTO FIBRINOGENO
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FATTORI DI RISCHIO TRANSITORI PER TEV
CHIRURGIA O TRAUMA MAGGIORE
GRAVIDANZA E PUERPERIO
CONTRACCETTIVI ORALI, TERAPIA ORMONALE
IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA
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CHIRURGIA O TRAUMA MAGGIORE
CHIRURGIA ORTOPEDICA E NEUROCHIRURGIA RISCHIO + ALTO
TRAUMA MULTIPLO
CHIRURGIA GENERALE ONCOLOGICA
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Classificazione del rischio di TEVBASSO RISCHIO RISCHIO MODERATO
Età inferiore a 40 anni Età 40-60 anni e nessun altro f. di rischio
Chirurgia minore Chirurgia Maggiore in pazienti < 40 anni e nessun altro f. di rischio
Immobilità breve Chirurgia Minore in pazienti con f.rischio
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ALTO RISCHIO ALTISSIMO RISCHIO Chirurgia maggiore, Età > 60 anni e Nessun altro f. di rischio
Chirurgia maggiore età > 40 anniPregresso TEV, neoplasia o trombofilia
Chirurgia maggiore, età 40-60 anni e altri fattori di rischio
Chirurgia Ortopedica Maggiore
Pazienti con IMA Neurochirurgia elettiva
Pazienti Medici con f.rischio
Trauma multiplo
Classificazione del rischio di TEV
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CONSIDERATA A BASSO RISCHIO
CHIRURGIA ARTROSCOPICA
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SIA SIA biennio 2003biennio 2003--20052005
1) Programma società ed iscritti1) Programma società ed iscritti2) Programma sessioni aggregate2) Programma sessioni aggregate3) Programma corsi e congressi3) Programma corsi e congressi4) Programma educazione4) Programma educazione5) Programma controllo di qualità5) Programma controllo di qualità
4) Programma educazione4) Programma educazione5) Programma controllo di qualit5) Programma controllo di qualitàà
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Protocollo profilassi
ATE
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PROPOSTA DI LINEE GUIDA DELLA SIA PER
LA PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA ED
ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
F. PRIANO, F. QUAGLIA
89° CONGRESSO NAZIONALEDELLA SOCIETA ITALIANA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
NAPOLI, 24-28 OTTOBRE 2004
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NAPOLI, 24-28 OTTOBRE 2004
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PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
•Scelta dell’argomento•Specificazione dei propositi•Scelta dei partecipanti•Specificazione della popolazione inclusa•Specificazione dei fruitori•Esplorazione delle opzioni diagnostiche e terapeutiche•Specificazione del risultato desiderato•Revisione della letteratura scientifica•Specificazione della validità delle LG nel tempo
FORMAT PER LO SVILUPPO DI LINEE GUIDA
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Indicazioni per la profilassi in base al rischio di TEV
Basso rischio Rischio moderato
Rischio alto Rischio molto alto
TVP distali 2% 10-20% 20-40% 40-80%
TVP prossimali
0,4% 2-4% 4-8% 10-20%
EP sintomatica
0,2% 1-2% 2-4% 4-10%
EP fatale
Profilassi
0,002%
Mobilizzazione precoce
0,1-0,4%
ENF b.i.dEBPM
0,4-1%
ENF t.i.dEBPM
1-5%
EBPMWarfarin
ENF a dosi aggiustate
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FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI SOGGETTIVI•Trombofilia congenita riconosciuta •Ridotta tolleranza al glucosio •Diabete mellito•Dislipidemia•Sindrome da anticorpi antifosfolipidi•Ipertensione arteriosa, cardiopatia•Neoplasia •Obesità•Terapia estrogenica sospesa da meno di un mese•Età >40 anni•Sepsi •Fumo •Varicosità arti inferiori
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
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FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI OGGETTIVI
•Durata intervento > ½ ora•Uso del laccio ischemizzante•Necessità di immobilizzazione o scarico post-operatori•Anestesia generale
•Chirurgia artroscopica maggiore
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
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FATTORI DI RISCHIO INTERFERENZIALI
•Rischio emorragico aumentato• Coagulopatie congenite diagnosticate• Piastrinopatie congenite ed acquisite diagnosticate• Emorragie in anamnesi• Epatopatie gravi• Assunzione di farmaci attivi sull’emostasi nei 4-7 giorni precedenti l’intervento**• PTT oltre limiti superiori di norma• Attività protrombinica <60%• Piastrine < 100.000
** Eliminare tale fattore di rischio mediante sospensione del farmaco
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
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A: PAZIENTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO “NON BASSO”Chirurgia maggiore artroscopica in pazienti di età<40 anni senza altri fattori di rischio addizionaliChirurgia minore e maggiore artroscopica in pazienti di ogni età con uno o piùfattori di rischio addizionaliChirurgia minore artroscopica in pazienti di età > 40 anni senza fattori di rischio addizionali
B: PAZIENTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO “BASSO”Chirurgia minore artroscopica in pazienti <40 anni, senza fattori di rischio tromboembolico addizionali
PAZIENTI A RISCHIO EMORRAGICO AUMENTATOcoagulopatie, piastrinopatieassunzione farmaci attivi sull’emostasi
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
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PRESENZA DI UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO
SI NO
CLASSE DI RISCHIO A CLASSE DI RISCHIO B
RISCHIO EMORRAGICOAUMENTATO *
RISCHIO EMORRAGICONELLA NORMA
PROFILASSI NO
PROFILASSI SI’
PROFILASSI NO
PROFILASSI NO
RISCHIO EMORRAGICOAUMENTATO *
RISCHIO EMORRAGICONELLA NORMA
*: ricondurre i pazienti con assunzione di farmaci attivi sull’emostasi in categoria A o B mediante sospensione degli stessi
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
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RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
Sulla base dei dati anamnestici e clinici ottenuti,la profilassi antitromboembolica per il paziente X.Y. è:
CONSIGLIATA / NON CONSIGLIATA.
Il paziente…………….. è stato informato dal Dr……………dei rischi e benefici legati alla somministrazione
/non somministrazione della profilassi antitromboembolica.
IL PAZIENTE ACCETTA/RIFIUTA/RICHIEDE la somministrazione della profilassi antitromboembolica.
Data……………
Firma del paziente…………………
Firma del medico………………....
SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA
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In cartella…
Sulla base dei dati anamnestici e clinici ottenuti,la profilassi antitromboembolica per il paziente X.Y. è:
CONSIGLIATA / NON CONSIGLIATA.
Il paziente…………….. è stato informato dal Dr……………dei rischi e benefici legati alla somministrazione
/non somministrazione della profilassi antitromboembolica.
IL PAZIENTE ACCETTA/RIFIUTA/RICHIEDE la somministrazione della profilassi antitromboembolica.
Data……………
Firma del paziente…………………
Firma del medico………………....
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RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA
PROFILASSI
Forza dell’efficacia delle raccomandazioni : V(prove ottenute da studi di casistica senza gruppi di controllo)
Grado di raccomandazione : B(si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata)
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CONCLUSIONI
Protocollo profilassi ATE-ATB Medico legale
Sicurezza del paziente Tranquillità del chirurgo
LINEE GUIDA
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CONCLUSIONI
24 Ottobre 2004Nascita delle prime LG italiane per la
profilassi antitromboembolica
in chirurgia artroscopica