ilgalaikių centrinės venos kateterių naudojimas pediatrijoje · pdf fileindikacijos...

Ilgalaikių centrinės venos Ilgalaikių centrinės venos kateterių naudojimas pediatrijojekateterių naudojimas pediatrijoje

Vidūnas Vidūnas DaugelavičiusDaugelavičiusVilniaus universiteto vaikų ligoninė Vilniaus universiteto vaikų ligoninė

VUVL patirtisVUVL patirtis

•• Pradėta 1997 metais.Pradėta 1997 metais. Chirurginiu būduChirurginiu būdu

•• 2001 m. Uždaru būdu, 2001 m. Uždaru būdu, punktuojantpunktuojant centrinę veną.centrinę veną.

•• Apie 50 Apie 50 ilgalaikiilgalaikių centrinės venos kateterių ų centrinės venos kateterių pastatoma per metus.pastatoma per metus.

CentrinCentrinės venos ės venos kateterizacijoskateterizacijoskomplikacijos vaikamskomplikacijos vaikams

28%9%

32%31%

< 1 mėn. 1 mėn.-1 m. 1-5 m. >5 m.

25%

51%

13%11%

< 10 kg 10-20 kg 20-30 kg >30 kg

268 268 ligoniailigoniai,,308 308 centrinicentrinių venų punkcijos ir ų venų punkcijos ir kateterizacijoskateterizacijos ((SeldingerSeldinger technika).technika).Amžius ir sAmžius ir svorisvoris: :

Complications of central venous catheterization in critically ill children. Juan Casado-Flores, MD, PhD; Juana Barja, MD; Ricardo Martino, MD; Ana Serrano, MD; Alberto Valdivielso, MD. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2, No. 1

Rekomenduojamas CVK diametrasRekomenduojamas CVK diametras

AmAmžiusžius Kateterio Kateterio diametras (diametras (FrFr))

NaujagimiaiNaujagimiai 33 FrFr

Iki Iki 1 1 m.m. 44 FrFr

11–– 4 4 m.m. 55 FrFr

>>4 4 m.m. 77 FrFr

SvorisSvoris Kateterio Kateterio diametras (diametras (FrFr))

>10 kg>10 kg 7 Fr7 Fr

1010--20 kg20 kg 8 8 FrFr

2020--50 kg50 kg 9 9 FrFr

>50 kg>50 kg 99--11,511,5FrFr

Pagal Eder ir Kim.Complications of central venous catheterization in critically ill children. Juan Casado-Flores, MD et al. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2, No. 1

Indikacijos cIndikacijos centrinentrinės venos ės venos kateterizacijaikateterizacijaivaikamsvaikams

31%

29%13%

9%

4%3%

11%

Onkologija ŠokasRespiracinio distreso sindromas NeurologijaChirurgija Inkstų pakenkimasKitos ligos

41%28%

16%15%

Hemodinamikos monitoringas ChemoterapijaParenterinis maitinimas "Blogos venos"

268 268 ligoniailigoniai,,308 308 centrinicentrinių venų punkcijos ir ų venų punkcijos ir kateterizacijoskateterizacijos ((SeldingerSeldinger technika).technika).Ligos ir tikslasLigos ir tikslas: :

Complications of central venous catheterization in critically ill children. Juan Casado-Flores, MD, PhD; Juana Barja, MD; Ricardo Martino, MD; Ana Serrano, MD; Alberto Valdivielso, MD. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2, No. 1

Indikacijos centrinės venos Indikacijos centrinės venos kateterizacijaikateterizacijai

•• Planuojama ilgalaikė intraveninė terapijaPlanuojama ilgalaikė intraveninė terapija::–– ChemoChemoterapija.terapija.–– Antibiotikų terapija.Antibiotikų terapija.–– Kaulų čiulpų transplantacija.Kaulų čiulpų transplantacija.–– Dažnos kraujo ir kraujo komponentų Dažnos kraujo ir kraujo komponentų

transfuzijos.transfuzijos.•• Būtini dažni kraujo tyrimai.Būtini dažni kraujo tyrimai.•• HemodializėHemodializė//PlazmoferėzėPlazmoferėzė

KateterizavimoKateterizavimo būdo pasirinkimasbūdo pasirinkimas

•• Liga ir ligonio būklė.Liga ir ligonio būklė.

•• Infuzijų kiekis, tirpalų Infuzijų kiekis, tirpalų osmoliariškumasosmoliariškumas. .

•• Infuzijos greitis.Infuzijos greitis.

•• Panaudojimo dažnumas.Panaudojimo dažnumas.

•• Panaudojimo trukmė.Panaudojimo trukmė.

•• Pasirinkimo galimybėPasirinkimo galimybė -- GydytojasGydytojas / / LigonisLigonis

Trumpai naudojami kateteriaiTrumpai naudojami kateteriai

•• <10 dienų<10 dienų–– Periferiniai intraveniniai kateteriaiPeriferiniai intraveniniai kateteriai–– Arteriniai kateteriai Arteriniai kateteriai hemodinamikaihemodinamikai

monitoruotimonitoruoti–– NetuneliuojamiNetuneliuojami CVK be movos.CVK be movos.–– Kelių kanalų CVKKelių kanalų CVK–– SwanSwan--GanzGanz kateteriskateteris–– DvikanalisDvikanalis kateteris dializeikateteris dializei

Ilgai naudojami kateteriaiIlgai naudojami kateteriai•• >10 dienų.>10 dienų.•• TuneliuojamiTuneliuojami CVK su mova:CVK su mova:

–– HickmanHickman//BroviacBroviac//GroshongGroshong;;–– GambroGambro//UldahlUldahl tipo kateteriai tipo kateteriai

dializei/dializei/ferėzeiferėzei..•• Po oda implantuojami CVK su Po oda implantuojami CVK su

kamera(portkamera(port););•• CVK įvedami per periferinę veną. CVK įvedami per periferinę veną.

CV kateterio pasirinkimasCV kateterio pasirinkimas

•• > 7 > 7 dienų dienų –– CV kateteris (CV kateteris (PICCPICC) įvestas per ) įvestas per periferinę veną;periferinę veną;

•• 11-- 12 12 sav.sav. -- CV kateteris (CV kateteris (PICCPICC) įvestas per ) įvestas per periferinę veną ar periferinę veną ar tuneliuojamastuneliuojamas CV kateteris;CV kateteris;

•• 12 12 sav.sav. -- 6 6 mėn. ir ilgiaumėn. ir ilgiau -- tuneliuojamastuneliuojamas CVK;CVK;•• > 6 > 6 mėn.mėn. –– po oda implantuojamas CV kateteris su po oda implantuojamas CV kateteris su

kamera, kamera, „„PortPort” kateteris.” kateteris.

• Dažnas naudojimas (kraujo tyrimai, infuzija/transfuzija, Dažnas naudojimas (kraujo tyrimai, infuzija/transfuzija, procedūros procedūros -- tuneliuotastuneliuotas CV kateteris;CV kateteris;•• Retai naudojamas (kartą per savaitę/mėnesį) Retai naudojamas (kartą per savaitę/mėnesį) -- poodinis poodinis „„PortPort”” kateteris.kateteris.

Kada pastatyti ilgalaikį CV kateterį?Kada pastatyti ilgalaikį CV kateterį?

•• Anksčiau:Anksčiau:–– Kai panaudotos visos periferinėsKai panaudotos visos periferinės

•• Periferinių daug;Periferinių daug;•• DažnDažnoos komplikacijos (priemonių stoka, blogos s komplikacijos (priemonių stoka, blogos

kokybės kateteriai ir kt.)kokybės kateteriai ir kt.)

•• Dabar:Dabar:–– Nustačius diagnozę ir gydymo taktiką.Nustačius diagnozę ir gydymo taktiką.

•• Psichologinės priežastys.Psichologinės priežastys.•• Gyvenimo kokybė.Gyvenimo kokybė.

Priemonių daug, kartais trūksta tik priemonių priemonėms įsigyti.

Centrinės venos kateterių Centrinės venos kateterių kategorijoskategorijos

1.1. Laikinas ar Laikinas ar tuneliuojamastuneliuojamas CVK dializei/CVK dializei/ferėzeiferėzei..2.2. Per periferinę veną įvedamas centrinės venos Per periferinę veną įvedamas centrinės venos

kateteris kateteris (angl(angl..-- peripherally inserted central catheter (PICC)peripherally inserted central catheter (PICC);;

3.3. Implantuojamas CVK su kamera (Implantuojamas CVK su kamera (portport););4.4. TuneliuojamasTuneliuojamas CVK;CVK;5.5. Ne Ne tuneliuojamastuneliuojamas CVK.CVK.

MUSC (MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA) Central Venous Catheter Tutorial. Update January 2003.

Implantuojami po oda CVKImplantuojami po oda CVK•• VienkanalisVienkanalis//dvikanalisdvikanalis;;•• Gali stovėti ilgai;Gali stovėti ilgai;•• Norint panaudoti, būtina punktuoti; Norint panaudoti, būtina punktuoti; •• Lengvesnė priežiūra;Lengvesnė priežiūra;•• Ligonio aktyvumas, užgijus žaizdai, neribojamas;Ligonio aktyvumas, užgijus žaizdai, neribojamas;•• Kosmetiškai labiau priimtinas.Kosmetiškai labiau priimtinas.

•• Tėkmė lėta;Tėkmė lėta;•• Kameros Kameros infekavimosiinfekavimosi galimybė.galimybė.

Svarbu Svarbu

•• Būtina rentgeno kontrolė.Būtina rentgeno kontrolė.•• Būtina sustabdyti kraujavimą iš Būtina sustabdyti kraujavimą iš poodžiopoodžio

(infekcija).(infekcija).•• Kraujo gavimas atiraukiant, negarantuoja, kad Kraujo gavimas atiraukiant, negarantuoja, kad

kateteris stovi tinkamoje vietoje.kateteris stovi tinkamoje vietoje.

IdealiIdeali CV CV kateterio galo padėtiskateterio galo padėtis

•• Toje vietoje kur viršutinė tuščioji vena Toje vietoje kur viršutinė tuščioji vena įsilieja į dešinįjį prieširdį.įsilieja į dešinįjį prieširdį.

•• Truputį žemiau tos vietos kur apatinė Truputį žemiau tos vietos kur apatinė tuščioji vena įteka į dešinįjį prieširdį.tuščioji vena įteka į dešinįjį prieširdį.

•• Žemiau inkstų venų įtekėjimo į apatinę Žemiau inkstų venų įtekėjimo į apatinę tuščiąją veną.tuščiąją veną.

Kateterio priežiūra. Infuzijos pradžia (1)Kateterio priežiūra. Infuzijos pradžia (1)

•• Nusiplauti rankas ir pasiruošti reikalingas Nusiplauti rankas ir pasiruošti reikalingas priemones (priemones (HuberHuber adatas ir kt.).adatas ir kt.).

•• Užsidėti švarias pirštines ir kaukę.Užsidėti švarias pirštines ir kaukę.•• Pračiuopti kateterio kamerą esančią poodyje.Pračiuopti kateterio kamerą esančią poodyje.•• Nuvalyti numatomos punkcijos vietą Nuvalyti numatomos punkcijos vietą

antiseptiku.antiseptiku.•• Pasikeisti pirštines, Pasikeisti pirštines, užsidėti sterilias.užsidėti sterilias.•• Specialią (Specialią (HuberHuber) adatą praplauti ) adatą praplauti 0,9% 0,9% NaClNaCl

tirpalu.tirpalu.


Kateterio priežiūra. Infuzijos pradžia (2)Kateterio priežiūra. Infuzijos pradžia (2)

7.7. Dar kartą Dar kartą pračiuopračiuopptiti ir fiksuoti tarp pirštų kateterio ir fiksuoti tarp pirštų kateterio kamerą.kamerą.

8.8. Adata duriama statmenai per odą, kameros priekinį Adata duriama statmenai per odą, kameros priekinį paviršių, kol nepaviršių, kol ne atsiriameatsiriame į kameros užpakalinę į kameros užpakalinę sienelę.sienelę.

9.9. Atitraukiama nedaug kraujo ir praplaunama Atitraukiama nedaug kraujo ir praplaunama 0,9% 0,9% NaClNaCl tirpalu.tirpalu.

10.10. Uždedamas sterilus permatomas tvarstis.Uždedamas sterilus permatomas tvarstis.11.11. Pradedama skysčių infuzija.Pradedama skysčių infuzija.

Jeigu kateteris bus naudojamas nepastoviai, ji Jeigu kateteris bus naudojamas nepastoviai, ji rekomenduojama praplauti 20 ml rekomenduojama praplauti 20 ml 0,9% 0,9% NaClNaCl tirpalu ir po to 5 tirpalu ir po to 5 ml heparino tirpalo (10 VV/ml), tai pakartoti ne rečiau, kaip ml heparino tirpalo (10 VV/ml), tai pakartoti ne rečiau, kaip kas 24 val.kas 24 val.


Kateterio priežiūra. Infuzijos pabaiga (1)Kateterio priežiūra. Infuzijos pabaiga (1)

1.1. Nusiplauti rankas ir užsidėti švarias pirštines.Nusiplauti rankas ir užsidėti švarias pirštines.

2.2. Baigti infuziją/vaistų skyrimą.Baigti infuziją/vaistų skyrimą.

3.3. Kateterio galas (Kateterio galas („„portasportas”) nuvalomas ”) nuvalomas 70% 70% alkoholio tirpalu.alkoholio tirpalu.

4.4. Kateterį praplauti 2Kateterį praplauti 200 mlml (suaugusiems) ir 10 (suaugusiems) ir 10 mlml (v(vaikamsaikams) 0,9% ) 0,9% NaClNaCl tirpalu. Po totirpalu. Po toheparinoheparino tirtirpalu 5 ml (100 VV/ml).palu 5 ml (100 VV/ml).



5.5. Palaikant teigiamą slėgimą, kateterio Palaikant teigiamą slėgimą, kateterio prailginimo liniją užspausti.prailginimo liniją užspausti.

6.6. Nuėmus tvarstį ir fiksavus kateterio kamerą, Nuėmus tvarstį ir fiksavus kateterio kamerą, ištraukti adatą.ištraukti adatą.

7.7. Sterilus tvarstis.Sterilus tvarstis.

8.8. Atliktus veiksmus dokumentuoti.Atliktus veiksmus dokumentuoti.Jeigu kateteris nenaudojamas, jį reikia praplauti 1Jeigu kateteris nenaudojamas, jį reikia praplauti 1

kartkartą per 30 dienų heparino tirpaluą per 30 dienų heparino tirpaluMUSC (MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA) Central Venous Catheter Tutorial. Update January 2003.

SvarbuSvarbu

•• Implantuojamus ilgalaikius kateterius turi Implantuojamus ilgalaikius kateterius turi prižiūrėti slaugytojos tik mokančios tai daryti.prižiūrėti slaugytojos tik mokančios tai daryti.

•• Būtina Būtina aspiruotiaspiruoti kraują prieš pradedant skysčių kraują prieš pradedant skysčių infuziją ar vaistų švirkštimą.infuziją ar vaistų švirkštimą.

•• Adatos ir tvarstis turi būti keičiami 1 kartą per Adatos ir tvarstis turi būti keičiami 1 kartą per 7 dienas.7 dienas.

•• Kai kateris nenaudojamas, turi praplaunamas Kai kateris nenaudojamas, turi praplaunamas kas 30 dienų.kas 30 dienų.


TuneliuoTuneliuojamijami ilgalaikaiilgalaikai kateteriaikateteriai((VienkanaliaiVienkanaliai, , daugiakanaliaidaugiakanaliai))

HichmanHichman, , BroviacBroviac, , GroshongGroshong, Leonard, Leonard..•• Daromas kanalas po oda (ne< 6 cm), krūtinės ląstos Daromas kanalas po oda (ne< 6 cm), krūtinės ląstos

srityje;srityje;•• Vidinė jungo vena arba Vidinė jungo vena arba poraktikaulinėporaktikaulinė;;•• Kateteriai turi 1 ar 2 antimikrobines movas; kurios Kateteriai turi 1 ar 2 antimikrobines movas; kurios

paslepiamos poodiniame kanale, paslepiamos poodiniame kanale, ~~2 cm gylyje nuo 2 cm gylyje nuo odos paviršiaus;odos paviršiaus;

•• Po Po 44--6 6 savaičių movos apauga savaičių movos apauga aaplinkiniaisplinkiniais audiniais:audiniais:–– Antimikrobinis barjeras;Antimikrobinis barjeras;–– Fiksuoja kateterį.Fiksuoja kateterį.

Svarbu Svarbu

•• Būtina rentgeno kontrolė.Būtina rentgeno kontrolė.•• Būtina sustabdyti kraujavimą iš Būtina sustabdyti kraujavimą iš poodžiopoodžio

(infekcija).(infekcija).•• Kraujo gavimas atiraukiant, negarantuoja, kad Kraujo gavimas atiraukiant, negarantuoja, kad

kateteris stovi tinkamoje vietoje.kateteris stovi tinkamoje vietoje.

Kateterio priežiūra. Infuzijos pradžiaKateterio priežiūra. Infuzijos pradžia•• Prieš pradedant infuziją, skiriant vaistus, imant Prieš pradedant infuziją, skiriant vaistus, imant

kraujo mėginius, būtina:kraujo mėginius, būtina:–– Nusiplauti rankasNusiplauti rankas ir užsidėti švarias pirštines.ir užsidėti švarias pirštines.–– Kateterio galas (Kateterio galas („„portasportas”) nuvalomas ”) nuvalomas 70% 70% etilo etilo

alkoholio tirpalu.alkoholio tirpalu.–– Suaugusiems:Suaugusiems:

•• Su švirkštu pritraukti Su švirkštu pritraukti 5 ml 5 ml kraujokraujo irir jį išpilti, kateterį jį išpilti, kateterį praplauti praplauti 1010 mlml 0,9% 0,9% NaClNaCl tirpalu ir pradėti infuziją.tirpalu ir pradėti infuziją.

–– Vaikams:Vaikams:•• Su švirkštu pritraukti Su švirkštu pritraukti 3 ml 3 ml kraujokraujo irir jį išpilti, kateterį jį išpilti, kateterį

praplauti praplauti 33 mlml 0,9% 0,9% NaClNaCl tirpalu ir pradėti infuziją.tirpalu ir pradėti infuziją.



•• Prieš Prieš pabaigiantpabaigiant skyskysčiųsčių infuziją, būtina:infuziją, būtina:–– Nusiplauti rankas ir užsidėti švarias pirštines.Nusiplauti rankas ir užsidėti švarias pirštines.–– Baigti infuziją/vaistų skyrimą.Baigti infuziją/vaistų skyrimą.–– Kateterio galas (Kateterio galas („„portasportas”) nuvalomas ”) nuvalomas 70% 70%

alkoholio tirpalu.alkoholio tirpalu.–– Kateterį praplauti Kateterį praplauti 1010 mlml (suaugusiems) ir (suaugusiems) ir 33 mlml

(v(vaikamsaikams) 0,9% ) 0,9% NaClNaCl tirpalu.tirpalu.


Kateterio priežiūra. Infuzijos pabaiga (2)Kateterio priežiūra. Infuzijos pabaiga (2)–– Kateterį praplautiKateterį praplauti heparinoheparino tirtirpalu:palu:

•• Suaugusiems ir vaikamsSuaugusiems ir vaikams>20>20 kgkg, , naudojamas heparino naudojamas heparino tirpalas, tirpalas, 5000 5000 VVVV/ml/ml

•• VaikamsVaikams< 20kg< 20kg, , naudojamas heparino tirpalasnaudojamas heparino tirpalas 100 100 VVVV/ml/ml..

Reikalingas heparino tirpalo kiekis Reikalingas heparino tirpalo kiekis = = kateteriokateteriotūris tūris + 0+ 0,,1ml1ml

–– Palaikant teigiamą slėgimą, kateteris Palaikant teigiamą slėgimą, kateteris užspaudžiamas spaustukas ir užkemšamas.užspaudžiamas spaustukas ir užkemšamas.

–– Atliktus veiksmus dokumentuoti.Atliktus veiksmus dokumentuoti.Jeigu kateteris nenaudojamas jį reikia praplauti Jeigu kateteris nenaudojamas jį reikia praplauti 2 2 kartuskartus per savaitę.per savaitę.


TuneliuojamoTuneliuojamo kateterio priežiūra. kateterio priežiūra. PraplovimasPraplovimas

Suaugusiems:Suaugusiems:•• Praplauti kanaląPraplauti kanalą ((usus) ) 10 ml of 010 ml of 0,,9% 9% NaClNaCl

tirpalu, po to tirpalu, po to heparinoheparino tirtirpalu 5 ml (10 VV/ml).palu 5 ml (10 VV/ml).–– Kai naudojamas nereguliariai, praplauti kanalą(us) Kai naudojamas nereguliariai, praplauti kanalą(us)

kas 12 val.kas 12 val.–– Kai ilgą laiką nenaudojamas, praplauti Kai ilgą laiką nenaudojamas, praplauti kanalą(uskanalą(us), ),

heparinoheparino tirtirpalu 5 ml (100 VV/ml), kas 24 val.palu 5 ml (100 VV/ml), kas 24 val.


TuneliuojamoTuneliuojamo kateterio priežiūra. kateterio priežiūra.

Vaikams kai svoris :Vaikams kai svoris :–– >4 kg, praplauti kanalą(us) 3>4 kg, praplauti kanalą(us) 3 ml of 0.9% ml of 0.9%

NaClNaCl tirpalu, po to tirpalu, po to heparinoheparino tirtirpalu 3 ml (10 palu 3 ml (10 VV/ml).VV/ml).

–– <4 kg, praplauti kanalą(us) 1<4 kg, praplauti kanalą(us) 1 ml of 0.9% ml of 0.9% NaClNaCl tirpalu, po to tirpalu, po to heparinoheparino tirtirpalu 1 ml (10 palu 1 ml (10 VV/ml).VV/ml).

–– >4 kg, ir kateteris ilgą laiką nenaudojamas, >4 kg, ir kateteris ilgą laiką nenaudojamas, pralautipralauti kartą per dieną, <4 kg, kas 8 val.kartą per dieną, <4 kg, kas 8 val.


KadaKada reikia pašalinti ilgalaikį reikia pašalinti ilgalaikį kateterį? kateterį?

•• KaiKaipp galimagalima greičiau.greičiau.•• Kai nepavyksta išgydyti infekcijos.Kai nepavyksta išgydyti infekcijos.•• Kai kateteris užsikimšęs.Kai kateteris užsikimšęs.•• Kai yra venos trombozė.Kai yra venos trombozė.

•• Netuneliuotus ir per periferinę veną įvestus Netuneliuotus ir per periferinę veną įvestus CVK, gali pašalinti patyrusi slaugytoja, CVK, gali pašalinti patyrusi slaugytoja, ilgalaikius tuneliuotus ir implantuotus CVK tik ilgalaikius tuneliuotus ir implantuotus CVK tik gydytojasgydytojas..

Ankstyvosios komplikacijos (<24 val.)Ankstyvosios komplikacijos (<24 val.)

•• Besitęsiantis kraujavimas Besitęsiantis kraujavimas iš punkcijos ar kateterio iš punkcijos ar kateterio išėjimo vietos. išėjimo vietos.

•• Audinių patinimas.Audinių patinimas.

•• HematomaHematoma

•• Širdies ritmo pakitimaiŠirdies ritmo pakitimai

•• ArteriArterijos ar venos jos ar venos pažeidimaspažeidimas

•• Širdies perforacijaŠirdies perforacija

•• ArterioveninėArterioveninė fistulėfistulė

•• IntimosIntimos pažeidimaspažeidimas

•• VenosVenos trombotrombozėzė

•• Kraujavimas. Kraujavimas. HematomaHematoma–– Vidinė jungoVidinė jungo 1,01,0--22,,2 %2 %–– PoraktikaulinėPoraktikaulinė 11,,22--22,,11 %%..

•• Besitęsiantis kraujavimas yra arterijos Besitęsiantis kraujavimas yra arterijos kaniuliacijoskaniuliacijos požymis. požymis. •• Besitęsiantis kraujavimasBesitęsiantis kraujavimas--didėjanti infekcijos rizikadidėjanti infekcijos rizika. . •• Tvarsčių keitimas kraujavimo nesustabdys, reikia Tvarsčių keitimas kraujavimo nesustabdys, reikia

pašalinti kateterįpašalinti kateterįCentral Line Insertion TechniquesCentral Line Insertion Techniques.. Jerome E Jerome E GranatoGranato MDMD Department of MedicineDepartment of Medicine Allegheny General Allegheny General HospitalHospital, , May 2005May 2005

Reporting Standards for Central Venous Access JVIR 2000; 11:391–400

Vidinės jungo venos ir miego arterijos Vidinės jungo venos ir miego arterijos galimos padėtysgalimos padėtys

•• Tirta ultragarsu.Tirta ultragarsu.•• „„Tipinė” vidinės jungo venos ir miego arterijos Tipinė” vidinės jungo venos ir miego arterijos

padėtis buvo padėtis buvo 70% 70% tirttirtų ligonių.ų ligonių.•• 15 % 15 % miegomiego artearterija buvo už vidinės jungo rija buvo už vidinės jungo

venos.venos.

SonographicSonographic guidanceguidance whenwhen usingusing thethe rightright internalinternal jugularjugular veinvein forfor centralcentral veinvein accessaccess. . CaridiCaridi JG, JG, HawkinsHawkins IF IF JrJr, , WiechmannWiechmannBN, BN, PevarskiPevarski DJ, Tonkin JC. Am J Roentgenol 1998 Nov;171(5):1259DJ, Tonkin JC. Am J Roentgenol 1998 Nov;171(5):1259--63 63

Dešinės pusės vidinės jungo venos ir miego Dešinės pusės vidinės jungo venos ir miego arterijos galimos padėtysarterijos galimos padėtys

• 659 ligoniai

1,0%1,0% 4,5%4,5% 22,5%22,5% 49,8%49,8% 22,2%22,2%DešinėDešinėKairėKairė

Journal of Vascular and Interventional Radiology, 1998; 9: 333-8

• Tirti 25 vaikai, su širdies patologija

10/2510/251/251/2514/2514/25

Ties Ties ∆∆virvirššutiniu utiniu ∠∠, , tarp tarp abiejabiejųų galvos galvos sukamojo raumens sukamojo raumens galvugalvuččiiųų

DešinėDešinė

16/2516/253/253/256/256/25

KairėKairė

Ties Ties žiedine žiedine kremzlekremzle

Position of the internal jugular vein in children. A study of the anatomy using ultrasonography. C. Mallinson, J. Bennett, P. Hodgson and A. J. Petros. Paediatric anaesthesia, 1999; 9: 111-114.

Ankstyvosios komplikacijos (<24 val.)Ankstyvosios komplikacijos (<24 val.)

•• VasovagalVasovagalinėsinės reareakcijoskcijos•• PneumotoraPneumotoraksasksas•• HemotoraHemotoraksasksas•• Oro embolijaOro embolija•• AlergiAlerginėsnės reareakcijoskcijos•• Reakcijos į kontrastines Reakcijos į kontrastines

medžiagasmedžiagas

•• Pastovus skausmasPastovus skausmas

•• Anestezijos Anestezijos komplikacijoskomplikacijos

•• Kateterio perlinkimasKateterio perlinkimas

•• Kateterio Kateterio perspaudimas(siūlėperspaudimas(siūlė))

•• PneumotoraPneumotoraksasksas–– Vidinė jungoVidinė jungo 1,01,0--22,0,0 %%–– Poraktikaulinė 3,1Poraktikaulinė 3,1--4,94,9 %%..

•• Skausmas, kosulys, kvėpavimo Skausmas, kosulys, kvėpavimo sutrikimas. Šių simptomų sutrikimas. Šių simptomų nebūna nebūna seduotamseduotam ir ir intubuotamintubuotamligoniui. ligoniui.

•• PneumotoraksasPneumotoraksas gali įvykti ir tada kai oras švirkšte gali įvykti ir tada kai oras švirkšte nepasirodė.nepasirodė.Central Line Insertion TechniquesCentral Line Insertion Techniques.. Jerome E Jerome E GranatoGranato MDMD Department of MedicineDepartment of MedicineAllegheny General HospitalAllegheny General Hospital, , May 2005May 2005


AnkstyvosiosAnkstyvosios komplikacijos (<30 d.)komplikacijos (<30 d.)

•• Kateterio galo migracijaKateterio galo migracija

•• KateterioKateterio okliuzijaokliuzija

•• KateterioKateterio fragmentafragmentacijacija

•• Neapdairus kateterio Neapdairus kateterio ištraukimasištraukimas

•• Mechaninis kateterio Mechaninis kateterio pažeidimaspažeidimas

•• Negyjanti žaizda (žiojėjanti)Negyjanti žaizda (žiojėjanti)

•• Venos trombozėVenos trombozė

•• Galūnės patinimasGalūnės patinimas

•• Sekrecija šalia kateterio Sekrecija šalia kateterio

•• Pabėgęs kateterisPabėgęs kateteris

•• InfekcijaInfekcija


VėlyvosiosVėlyvosios komplikacijos (>30 d.)komplikacijos (>30 d.)•• Negyjanti žaizda (žiojėjanti)Negyjanti žaizda (žiojėjanti)

•• Galūnės patinimasGalūnės patinimas

•• Sekrecija šalia kateterio Sekrecija šalia kateterio


•• InfekcijaInfekcija

•• Kateterio galo migracijaKateterio galo migracija

•• Venos perforacijaVenos perforacija

•• Širdies perforacijaŠirdies perforacija

•• Širdies ritmo sutrikimaiŠirdies ritmo sutrikimai

•• Neapdairus kateterio ištraukimasNeapdairus kateterio ištraukimas

•• Mechaninis kateterio pažeidimasMechaninis kateterio pažeidimas

•• Kateterio Kateterio perlūžimasperlūžimas, , fragmentacijafragmentacija

•• Venos trombozėVenos trombozė //fibrininiofibrininioapvalkalo susiformavimasapvalkalo susiformavimas

•• Kraujagyslės sienelės Kraujagyslės sienelės erazijaerazija

•• Odos erozija virš kateterioOdos erozija virš kateterio


Bloga kateterio padėtisBloga kateterio padėtis kaniuliuojantkaniuliuojantCVCV

•• Bloga kateterio padėtis statymo metu Bloga kateterio padėtis statymo metu koreguojama, kontroliuojant rentgenu.koreguojama, kontroliuojant rentgenu.

•• Kateteris atitraukiamas punkcijos vietoje ir Kateteris atitraukiamas punkcijos vietoje ir bandoma pakartotinai pastatyti į optimalią bandoma pakartotinai pastatyti į optimalią padėtįpadėtį

CVK galo migracijosCVK galo migracijos

•• SpontaninSpontaninė migracija būna 6,7ė migracija būna 6,7%% ligonių,turinčių ligonių,turinčių CVK, dažniau ilgalaikiai kateteriai. CVK, dažniau ilgalaikiai kateteriai.

•• Priežastys:Priežastys:–– Ligonio judesiai(atsilenkimas/susilenkimas, įsitempimas, Ligonio judesiai(atsilenkimas/susilenkimas, įsitempimas,

pečių pečių hiperekstenzijahiperekstenzija ir kt.);ir kt.);–– Gilus kvėpavimas;Gilus kvėpavimas;–– Dirbtinė plaučių ventiliacija.Dirbtinė plaučių ventiliacija.

•• Didesnė kateterio migracijos tikimybė, kai kateteris Didesnė kateterio migracijos tikimybė, kai kateteris per trumpas.per trumpas.

•• Nustačius netipinę/nepatenkinamą CVK galo padėtį, Nustačius netipinę/nepatenkinamą CVK galo padėtį, ji turi būti koreguojama.ji turi būti koreguojama.

Spontaneous migration of subcutaneous central venous catheters. Collin GR, Misse E. Am Surg; 1997 Apr; Vol. 63 (4), pp. 322-6.

Fragmentacija ir Fragmentacija ir embolizacijaembolizacija

•• EwingEwing sarkomasarkoma•• DvikanalisDvikanalis portport kateteriskateteris•• Po 3 sav.: skausmas švirkščiant vaistus, atsiurbiant Po 3 sav.: skausmas švirkščiant vaistus, atsiurbiant

nieko negauta. nieko negauta. •• Rentgenograma: kateterio fragmentas kairiojoje Rentgenograma: kateterio fragmentas kairiojoje

apatinėje apatinėje plautinėjeplautinėje arterijoje.arterijoje.•• Pašalintas per kairę šlauninę veną su kilpa.Pašalintas per kairę šlauninę veną su kilpa.

A rare complication of port-a-cath use. Omprakash Damodaran, Girish Mallesara Journal of the New Zealand Medical Association, 16-December-2005, Vol 118 No 1227

Kateterio fragmentacija ir Kateterio fragmentacija ir embolizacijaembolizacija

•• 18 m. 18 m. PauglysPauglys•• HodžkinoHodžkino limfoma.limfoma.•• Ilgalaikis Ilgalaikis inplantuojamasinplantuojamas kateteriskateteris•• SternotomijaSternotomija, tumoro pašalinimas., tumoro pašalinimas.•• Nepavykus Nepavykus atitrauktįatitrauktį kraują, rentgenografija.kraują, rentgenografija.•• Kateteris atirūkęs nuo kameros, jo galas Kateteris atirūkęs nuo kameros, jo galas

plautinėje arterijoje.plautinėje arterijoje.•• Kateteris pašalintas per šlauninę veną.Kateteris pašalintas per šlauninę veną.

MJA 2000; 173: 658

KateterioKateterio okliucija.Trombokliucija.Trombų rūšysų rūšys

Vidinis trombasFibrino uodegaFibrino futliaras, apvalkalasPasieninis trombas

Fibrino apvalkalasFibrino apvalkalas

•• Cirkuliarus fibrino dangalas ant CVK.Cirkuliarus fibrino dangalas ant CVK.•• Gali susiformuoti po 24 val.Gali susiformuoti po 24 val.•• Kateterį galima praplauti, bet atsiurbti Kateterį galima praplauti, bet atsiurbti

kraują neįmanoma.kraują neįmanoma.•• Infuzijos metu drėgsta šalia kateterio.Infuzijos metu drėgsta šalia kateterio.•• Infuzijos metu ligonis jaučia skausmą.Infuzijos metu ligonis jaučia skausmą.

Fibrino apvalkalo eliminacijaFibrino apvalkalo eliminacija

•• MechaninisMechaninis būdas.būdas.•• TrombolitikaiTrombolitikai..•• Kateterio pašalinimas.Kateterio pašalinimas.

CVK CVK okliuzijaokliuzija

•• Kateterio praplovimas pagrindinė priemonė Kateterio praplovimas pagrindinė priemonė prieš prieš okliuzijąokliuziją. . NesistenkiteNesistenkite praplautipraplauti perper jėgą.jėgą.

•• Jeigu neįmanoma praplauti pirmiausia ieškoma Jeigu neįmanoma praplauti pirmiausia ieškoma mechaninės mechaninės okliuzijosokliuzijos priežasties.priežasties.

•• Kateterio užsikimšimo priežastys:Kateterio užsikimšimo priežastys:–– TrombasTrombas–– PrecipitatasPrecipitatas–– Perlinkimas, perspaudimas. Perlinkimas, perspaudimas.

UrokinazėUrokinazė

•• Sušvirkščiama Sušvirkščiama urokinazėurokinazė ((50005000VV//mlml ××kateterio tūris). Po 5 min. bandoma kateterio tūris). Po 5 min. bandoma aspiruoti, tai kartojama kas 5 min. Trukmė aspiruoti, tai kartojama kas 5 min. Trukmė 30 min.30 min.

•• Nepavykus, tokia pati procedūra Nepavykus, tokia pati procedūra pakartojama po 30 min.pakartojama po 30 min.

CVK praeinamumo atstatymasCVK praeinamumo atstatymas

Davis SN, Vermeulen L, Banton J, Schwartz BS, Williams EC. Activity and dosage of alteplase dilution for clearing occlusions of venous-access devices. Am J Health Syst Pharm. 2000 Jun 1;57(11):1039-45.Hooke C. Recombinant tissue plasminogen activator for central venous access device occlusion. J Pediatr Oncol Nurs. 2000 Jul;17(3):174-8. Review.Wiernikowski JT, Crowther M, Clase CM, Ingram A, Andrew M, Chan AK. Stability and sterility of recombinant tissue

plasminogen activator at -30 degrees Celsius. Lancet. 2000 Jun 24;355(9222):2221-2.

•• Ligoniai gydyti Ligoniai gydyti alteplazealteplaze..

•• Ligoniams buvo pilna arba dalinė CVK okliuzija.Ligoniams buvo pilna arba dalinė CVK okliuzija.

•• AlteplazėAlteplazė::–– 0,5 mg pavyko atstatyti praeinamumą 50 ligonių 0,5 mg pavyko atstatyti praeinamumą 50 ligonių (86(86,,2%)2%);;

–– 1,0 mg1,0 mg pavyko atstatyti praeinamumą pavyko atstatyti praeinamumą 55 ligoniam ligoniam (8(8,,6%)6%);;

–– 2,0 mg pavyko atstatyti praeinamumą 1 ligoniui 2,0 mg pavyko atstatyti praeinamumą 1 ligoniui (1(1,,7%)7%)..

•• ActivaseActivase® (® (AlteplaseAlteplase)) yra audinių yra audinių plazminogenoplazminogeno aktyvatorius, gaminamas aktyvatorius, gaminamas naudojant naudojant rekombinantinesrekombinantines DNR DNR technologijas. Sintezuojamas iš žmogaus technologijas. Sintezuojamas iš žmogaus melanominės linijos ląsteliųmelanominės linijos ląstelių. . Fermentacija Fermentacija vyksta maitinamose terpėse, kuriose yra vyksta maitinamose terpėse, kuriose yra gentamicino. Galutiniame produkte gentamicino. Galutiniame produkte gentamicinas neaptinkamas.gentamicinas neaptinkamas.

•• Tai sterilus Tai sterilus purifikuotaspurifikuotas glikoproteinas glikoproteinas susidedantis iš susidedantis iš 527 amino 527 amino rūgščiųrūgščių. .

Pilnai užsikimšęs CVK. Pilnai užsikimšęs CVK. AlteplaseAlteplase

1.1. Reikalingos priemonės:Reikalingos priemonės:–– Pirštinės;Pirštinės;–– 33--jų krypčių kranelisjų krypčių kranelis;;–– 00,,9% 9% NaClNaCl tirpalas;tirpalas;–– 10 ml 10 ml švirkštas;švirkštas;–– 70% 70% etilo alkoholis;etilo alkoholis;–– AlteplaseAlteplase 2mg/2ml 3 ml 2mg/2ml 3 ml švirkšte.švirkšte.

2.2. Užspaudžiamas CVK spaustukas, nuvalomas Užspaudžiamas CVK spaustukas, nuvalomas kateterio galas ir prijungimas kateterio galas ir prijungimas 33--jų krypčių jų krypčių kranelis.kranelis.

Masoorli, S. & Angeles, T. (2002). Getting a line on central vascular access devices. Nursing 2002, 32(4), 36-45.MUSC Central Venous Catheter Policy C-75

Pilnai užsikimšęs CVK. Pilnai užsikimšęs CVK. AlteplaseAlteplase3.3. 10 ml švirkštas su 2 ml 0,910 ml švirkštas su 2 ml 0,9% % NaClNaCl tirpaltirpalu u

prijungiamas prie pagrindinio kranelio kanalo.prijungiamas prie pagrindinio kranelio kanalo.4.4. Prie šoninio kanalo prijungiamas švirkštas su Prie šoninio kanalo prijungiamas švirkštas su

AlteplaseAlteplase 2mg/2ml 3 ml2mg/2ml 3 ml..5.5. Atidaromas tik pagrindinis kanalas (šoninis lieka Atidaromas tik pagrindinis kanalas (šoninis lieka

uždarytas), atleidus kateterio spaustuką, uždarytas), atleidus kateterio spaustuką, 10 ml 10 ml švirkšto su 2 ml 0,9švirkšto su 2 ml 0,9% % NaClNaCl tirpaltirpalu stūmoklis u stūmoklis atitraukiamas iki 10 ml atžymos. Sudaromas atitraukiamas iki 10 ml atžymos. Sudaromas vakuumas ir pagrindinis kanalas uždaromas.vakuumas ir pagrindinis kanalas uždaromas.

6.6. Atidaromas šoninis kanalas su Atidaromas šoninis kanalas su alteplasealteplase. . Leidžiama tirpalui pasyviai skverbtis į kateterį.Leidžiama tirpalui pasyviai skverbtis į kateterį.


Pilnai užsikimšęs CVK. Pilnai užsikimšęs CVK. AlteplaseAlteplase

7.7. Laukiama 2 Laukiama 2 valval..8.8. Po 2 val. šoninis kanalas uždaromas, atidarius Po 2 val. šoninis kanalas uždaromas, atidarius

pagrindinį kanalą bandoma pagrindinį kanalą bandoma aspiruotiaspiruoti. Jei pasirodo . Jei pasirodo kraujas pritraukiama 5 ml kraujo, jis išpilamas ir kraujas pritraukiama 5 ml kraujo, jis išpilamas ir kateteris praplaunamas 10 ml kateteris praplaunamas 10 ml 00,,9% 9% NaClNaCl tirpalu.tirpalu.

9.9. Jei Jei okliuzijaokliuzija išlieka pakartoti procedūrą dar kartą.išlieka pakartoti procedūrą dar kartą.10.10.Atsistačius praeinamumui, kateteris prižiūrimas Atsistačius praeinamumui, kateteris prižiūrimas

laikantis rekomendacijų.laikantis rekomendacijų.


Pilnai užsikimšęs CVK. Pilnai užsikimšęs CVK. AlteplaseAlteplaseVaikams:Vaikams:

–– 10kg10kg--30kg30kg, , alteplasealteplase neturi būti >neturi būti > 2mg2mg//2 ml2 ml, (, (110% 110% kateterio tūrio;kateterio tūrio;

–– < 10 kg, < 10 kg, kiekis turi būti lygus kateterio tūriuikiekis turi būti lygus kateterio tūriui. . ALTEPLASE ALTEPLASE Per jėgą nešvirkščiamaPer jėgą nešvirkščiama. .

–– Naujagimiams atitraukiama Naujagimiams atitraukiama 00,,5 ml5 ml kraujo ir išpilama, kraujo ir išpilama, praplaunama praplaunama 1 ml 01 ml 0,,9% 9% NaClNaCl tirpalu.tirpalu.

–– Vaikams atitraukiama Vaikams atitraukiama 1ml1ml kraujo ir išpilama, kraujo ir išpilama, praplaunama praplaunama 3 ml 03 ml 0,,9% 9% NaClNaCl tirpalu tirpalu

Ligonis, gavęs Ligonis, gavęs alteplasealteplase, turi būti ligoninėje , turi būti ligoninėje 22--44 valval, stebimas dėl , stebimas dėl galimo pašalinio poveikio (kraujavimo, alergijos, karščiavimo, galimo pašalinio poveikio (kraujavimo, alergijos, karščiavimo, kvėpavimo sutrikimų), gulimas rėžimas nebūtinaskvėpavimo sutrikimų), gulimas rėžimas nebūtinas. .


Infekcijos rizikaInfekcijos rizikaAdatosAdatos <2/1000 d<2/1000 d..Periferiniai kateteriaiPeriferiniai kateteriai <2/1000 d<2/1000 d..NetuneliuojamiNetuneliuojami kateteriaikateteriai 2020/1000 d/1000 d..TuneliuojamiTuneliuojami kateteriaikateteriai 33/1000/1000 dd..PICCPICC 2/1000 d2/1000 d..Implantuojami po odaImplantuojami po oda 1/1000 d1/1000 d..

KaniuliavimoKaniuliavimo vieta:vieta:Rankos venos Rankos venos <<poraktikaulinėporaktikaulinė << jungo ar šlauniesjungo ar šlaunies

Prevention of Catheter-related Blood Stream Infections. Marlene R. Miller, M.D., M.Sc. Christopher T. McKee, DOIvor Berkowitz, M.D. Claire Beers, R.N., M.S.N. Johns Hopkins Children’s Center Hospital Epidemiology and Infection Control Center for Innovations in Quality Patient Care, July 27, 2005

Priemonės CVK infekcijai išvengti(1)Priemonės CVK infekcijai išvengti(1)

•• Centrinės venos Centrinės venos kaniuliavimaskaniuliavimas::–– RakųRakų higiena, paruošimas;higiena, paruošimas;–– Maksimalus sterilumas;Maksimalus sterilumas;–– Griežta Griežta antiseptikaantiseptika. Operacinio lauko . Operacinio lauko

paruošimas. paruošimas. ChlorheksidinasChlorheksidinas / / etilo alkoholis etilo alkoholis (keičiant tvarsčius taip pat)(keičiant tvarsčius taip pat)

•• ≥≥2 2 mėn.mėn.: : ChlorheksidinasChlorheksidinas / / etilo alkoholisetilo alkoholis•• <2 <2 mėn.mėn.: : Ligoninėje priimta operacinio lauko Ligoninėje priimta operacinio lauko

paruošimo taktika.paruošimo taktika.Vermont Oxford IHI NICU Bundle Developed for the Vermont Oxford Network iNICQ Internet Infection Collaborative

Is BSl Preventable Among Premature Infants? Aly H, et al. Pediatrics 2005;114:1513-8

Priemonės CVK ifekcijai išvengti(2)Priemonės CVK ifekcijai išvengti(2)•• KatetrioKatetrio priežiūra:priežiūra:

–– Kasdien apžiūrima ir įvertinama jo naudojimo Kasdien apžiūrima ir įvertinama jo naudojimo būtinumas. Jei jis nebus naudojamas, pašalinti būtinumas. Jei jis nebus naudojamas, pašalinti 8 val. bėgyje.8 val. bėgyje.

–– Tvarsčiai (permatomi) keičiami kartą per Tvarsčiai (permatomi) keičiami kartą per savaitę. savaitę. ChlorheksidinasChlorheksidinas..

•• KamštukųKamštukų ir ir prailgintojųprailgintojų ir kranelių priežiūra:ir kranelių priežiūra:–– Prijungiant/atjungiant nuvalyti 70Prijungiant/atjungiant nuvalyti 70%% etilo etilo

alkoholio tirpalu;alkoholio tirpalu;–– Atjungtos dalys laikomos steriliai.Atjungtos dalys laikomos steriliai.

Vermont Oxford IHI NICU Bundle Developed for the Vermont Oxford Network iNICQ Internet Infection Collaborative

Is BSl Preventable Among Premature Infants? Aly H, et al. Pediatrics 2005;114:1513-8

1998

Antibiotikais impregnuoti

kateteriai

1999

Rankų plovimo

kompanija

2000-2001

Infekcijų kotrolė.

Personalo mokymas

2002

ParuošimasChlorheksidinu

2003

Griežtos statymo ir priežiūrostaisyklės

Galimybės ir priemonės CVK Galimybės ir priemonės CVK infekcijai mažintiinfekcijai mažinti

19981998 242 CV242 CVK K 34 34 INF INF 14%14%

20022002 273 CV273 CVK K 17 17 INFINF 66,,2%2%

2003 2003 343 CVC343 CVC 15 BSI15 BSI 4.4%4.4%

2004 2004 353 CVC353 CVC 8 BSI8 BSI 22,,3%3%

Prevention of Catheter-related Blood Stream Infections. Marlene R. Miller, M.D., M.Sc. Christopher T. McKee, DOIvor Berkowitz, M.D. Claire Beers, R.N., M.S.N. Johns Hopkins Children’s Center Hospital Epidemiology and Infection Control Center for Innovations in Quality Patient Care, July 27, 2005

TaktikaTaktika, , esantesant infekcijaiinfekcijai

•• Septinis Septinis tromboflebitastromboflebitas--kateteriskateteris šalinamas.šalinamas.

•• Lokali infekcijaLokali infekcija--lokalus gydymas. Antibiotikai?lokalus gydymas. Antibiotikai?

•• Bakteremija:Bakteremija:–– Antibiotikų terapija IV, 48Antibiotikų terapija IV, 48--72 val., jei būklė72 val., jei būklė

•• pagerėja (85pagerėja (85%)%), kateterį palikti;, kateterį palikti;

•• negerėja:negerėja:–– kateterį pašalintikateterį pašalinti

–– pakeistipakeisti kateterkateterį per pravedėją??į per pravedėją??

Infekcijos prevencija, skiriant Infekcijos prevencija, skiriant chemoterapijąchemoterapiją

•• Tinkamai parinktu kateteriu Tinkamai parinktu kateteriu kaniuliuotikaniuliuotitinkamiausią veną. tinkamiausią veną.

•• Ilgalaikį CVK pastatyti dar prieš pradedant Ilgalaikį CVK pastatyti dar prieš pradedant terapiją.terapiją.

•• Esant Esant leukopenijaileukopenijai ligonį izoliuoti.ligonį izoliuoti.Taikant chemoterapija infekciją nustatyti būna Taikant chemoterapija infekciją nustatyti būna

sudėtingasudėtinga. .

•• 97% 97% ligonių kateteriai pastatyti be ligonių kateteriai pastatyti be komplikacijų, komplikacijos komplikacijų, komplikacijos 2% 2% ligonių.ligonių.

•• 91% 91% buvo labai patenkinti gyvenimo buvo labai patenkinti gyvenimo kokybe po ilgalaikio kateterio pastatymokokybe po ilgalaikio kateterio pastatymo

Nurse - led Tunnelled Central Venous Access Service. Linda J Kelly Lead Nurse Tunnelled Central venous catheter service North Glasgow NHS trust. January. 2003.

Ačiū už dėmesįAčiū už dėmesį !!

ilgalaikių centrinės venos kateterių naudojimas pediatrijoje · pdf fileindikacijos...

Documents