im ambulanten bereich verordnungszahlen vor dem · – cefixim – cefpodoxim –ceftibuten ......
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H. Wille 11
Hans WilleInstitut für Klinische Pharmakologie
Klinikum Bremen‐Mitte gGmbH, Bremenwww.pharmakologie‐bremen.de
Symposium Antibiotikaresistenz
Antibiotika im ambulanten Bereich
–Verordnungszahlen vor dem
Hintergrund von Empfehlungen
mrsa Netzwerk Land Bremen, 12. September 2012
H. Wille 2
• Antibiotika – Verordnungszahlen für Deutschland
• „Bremer Empfehlungen“ für Antibiotika‐Therapie im ambulanten Bereich
• Antibiotika – Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland
• kurzes Fazit
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Antibiotika‐VO in der GKV 2001 bis 2010
Arzneiverordnungsreport 2011
2001 bis 2010
+ 10%
H. Wille 4
wichtigste / VO‐häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich
• Penicilline
– Penicillin V
– Flucloxacillin
– Amoxicillin
– Amoxicillin+Inhibitor
• Cefalosporine
– Cefaclor
– Cefadroxil
– Cefuroxim
– Cefixim
– Cefpodoxim
– Ceftibuten
• Tetracycline
– Doxycyclin
– Minocyclin
• Makrolide / Clindamycin
– Erythromycin
– Roxithromycin
– Clarithromycin
– Azithromycin
– Clindamycin
• Sulfonamide / TMP
– Cotrimoxazol
– Trimethroprim
• Chinolone
– Norfloxacin
– Ciprofloxacin
– Levofloxacin/Ofloxacin
– Moxifloxacin
• andere orale Antibiotika
– Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin
Arzneiverordnungsreport 2011
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VO einzelner Antibiotika‐Gruppen 2009 vs. 2010
Arzneiverordnungsreport 2011
2009 bis 2010
‐ 2 %
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Veränderungen der VO (nach DDD) 2003 bis 2008 …
WidO, GKV Arzneimittelindex
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… nach Daten aus
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Antibiotika VO‐Dichte in den Ländern (DDD / 1.000)
WidO, GKV Arzneimittelindex
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VO‐Dichte an Antibiotika in europäischen Ländern
DDD pro 1.000 Versicherte (2006 und 2008)
Deutschland befindet sich im unteren Drittel
WidO, GKV Arzneimittelindex
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• Antibiotika – Verordnungszahlen für Deutschland
• „Bremer Empfehlungen“ für Antibiotika‐Therapie im ambulanten Bereich
• Antibiotika – Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland
• kurzes Fazit
H. Wille 11
„Bremer Empfehlungen“ zur Antibiotika‐Therapie
• Empfehlungen unseres Instituts, z.B. im Rahmen des BAR©
• Grundlage: im ambulanten Bereich erfolgt i.d.R. eine kalkulierte AB‐Therapie, d.h. empirische Initialtherapie ohne Keimbefund
• Empfehlungen berücksichtigen folgende Faktoren
– häufigste Erreger der jeweiligen Infektion
– regionale/s Resistenzen/Wirkspektrum der Antibiotika
– Verträglichkeit der geeigneten Antibiotika
– Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Interaktionen der Mittel
– Patientenfaktoren (Alter, Vor‐/Begleiterkrankungen etc.)
– Verfügbarkeit und Kosten des Antibiotikums
• natürlich auch Berücksichtigung der Leitlinien wichtiger Fachgesellschaften
– DEGAM, DGP, DGU, …
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Anteil der Facharzt‐Gruppen an Antibiotika‐VO
WidO, GKV Arzneimittelindex
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eitrige Bronchitis I
Roxithromycin, Doxycyclin,(Azithromycin)
Amoxicillin +/‐Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella
exazerbierte COPD
(FEV1 50‐80%)
Cefalosporine,ggf. Chinolone
ggf. i.v. Sultamicillin, Ceftriaxon
Amoxicillin + Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella
Staphylokokken, Klebsiellen,Enterobacterien
exazerbierte COPD
(FEV1 < 50%)
AlternativenTherapie Keime
‐nicht bei jeder Exazerbation ist eine AB‐Therapie zwingend‐AB‐Indikation v.a. von Schwere der Exazerbation abhängig‐Zunahme Luftnot, Auswurf, Gelb/Grünfärbung sind prädiktiv
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eitrige Bronchitis II
Cefuroxim
ggf. orale Cefalo‐sporine Gruppe 3(wie Cefixim oder Cefpodoxim) oderLevofloxacin
ggf. P.a.‐Therapie
Amoxicillin + Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Klebsiella
E. Coli, Enterobakterien,(Pseudomonas!)
exazerbierte COPD mit
Emphysem / Bronchiektasen
Cefaclor,Cefuroxim,Roxithromycin
Amoxicillin +/‐Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus
mukopurulente Bronchitis ohne Vor‐oder Begleit‐Krankheit
(Antibiotika‐Therapie nur in Ausnahmen)
AlternativenTherapie Keime
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ambulant erworbene Pneumonie
Cefuroxim + Makrolid
Levofloxacin + Clindamycin
Amoxicillin + Inhibitor + Makrolid
Pneumokokken, Hämophilus
Enterobakterien, Staphylokokken,Legionellen
> 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit in schwerer Form
Cefuroxim,Levofloxacin
Amoxicillin + Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus
Enterobakterien, Staphylokokken
> 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit
Roxithromycin, Azithromycin, Doxycyclin
Amoxicillin +/‐Inhibitor
Pneumokokken,Hämophilus,
(Mykoplasmen, Chlamydien)
< 65a ohne Risiko* oder Begleitkrankheit
AlternativenTherapie Keime
* Risikofaktoren: Alter > 65 J., kürzliche Behandlung in Klinik,Antibiotika‐Vorbehandlung, chronische Erkrankungen, reduzierter Allgemeinzustand
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Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae
Cefuroxim
ARMIN, Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (NLGA)
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ARMIN – Resistenzmonitoring NS
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Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae
GERMAP 2010
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Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae
ABER:
Resistenzraten bei Kindern 2‐3% höher
Pneumokokken als Meningitis‐Erreger sind in 5‐10% resistent auf Penicillin
GERMAP 2010
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Resistenzlage: Haemophilus influenzae
ARMIN, NLGA
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Magen/Darm/Galle‐Infektionen
CiprofloxacinAmoxicillin + Inhibitor
E. Coli, Klebsiella, Enterokokken, Anaerobier
Cholezystitis,Cholangitis
CotrimoxazolCiprofloxacinE. Coli, Salmonellen, Campylobacter
Reisediarrhoe
Ciprofloxacin +Metronidazol(oder + Clindamycin)
Amoxicillin + Inhibitor
Cefuroxim + Metronidazol
Enterobakterien, Enterokokken, Anaerobier
selten Clostridien
Divertikulitis
Cotrimoxazol
Roxithromycin bei Campylobacter
CiprofloxacinSalmonellen, E. Coli, Shigellen, Yersinien, Campylobacter
Akute Enteritis
AlternativenTherapie Keime
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Harnwegsinfektionen I (Erwachsene)
Azithromycin
Cipro‐/Ofloxacin
Doxycyclin Chlamydien,Ureaplasma, Mykoplasmen
Urethritis, nicht‐gonorrhoisch
Ciprofloxacin1x500mg p.o.
Ceftriaxon1x250mg i.m.
GonokokkenGonorrhoe
Cefuroxim, Cipro‐/Ofloxacin
Amoxicillin + Inhibitor
E.Coli (40‐50%)
Proteus, andere Enterobakterien, Enterokokken, Staphylokokken
akute Zystitis, kompliziert *
NitrofurantoinCefuroxim,Fosfomycin
(Amoxicillin)
TrimethoprimE. Coli (80‐90%)
Klebsiellen,Proteus, selten Staphylokokken
akute Zystitis, unkompliziert
AlternativenTherapie Keime
* kompliziert: Männer, Diabetiker, Schwangere, postmenopausale Frauen, nach Interventionen imBereich der Harnwege, nach kürzlicher AB‐Therapie
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Harnwegsinfektionen II (Erwachsene)
Cefuroxim, Amoxicillin + Inhibitor p.o., Cotrimoxazol
Ciprofloxacin E. Coli (80%)
Klebs., Proteus, Enterobakterien, Staphylokokken
akute Pyelonephritis, unkompliziert
Cefotaxim, Ceftazidim,Cipro‐/Ofloxacin jeweils + Aminoglykosid
Piperacillin +Inhibitor+ Aminoglykosidbis 3 Tage nach Entfieberung
E. Coli (50%)
Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas
Urosepsis
Cefuroxim,Amoxicillin + Inhibitor (initial 48h i.v.,)
Ciprofloxacin
bis 3 Tage nach Entfieberung, (initial 48h i.v.)
E. Coli (50%)
Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas(Resistogramm!)
akute Pyelonephritis, kompliziert *
AlternativenTherapie Keime
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Harnwegsinfektionen III (Erwachsene)
‐ nur bei Symptomatik‐ bei Persistenz nachEntfernung
wie kompliz. /unkomplizierte Zystitis
E. Coli, Prot. Klebs., u.a. Enterobakt.
Bakteriurie bei Katheter
empfohlen bei:‐ >3 HWI pro Jahr‐ in SS nach PN(rezidiv. PN länger gezielte Therapie)
Trimethoprim,Cefaclor, Nitrofurantoin
je ½ Dosis für ca. 6 Mo
E. Coli, Proteus, Klebsiellenu.a.
Prophylaxe bei rezidivierendem Harnwegsinfekt
ggfs. notwendig bei: ‐ Gravidität ‐ vor urolog. OP ‐ nach Nieren‐Tx‐ Reflux‐ Immunsuppression‐ Diabetes ??
falls notwendig i.d.R. erst nach Antibiogramm
E. Coli (95%)Bakteriurie, asymptomatisch
IndikationTherapie Keime
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Resistenzlage: E. Coli
ARMIN, NLGA
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Resistenzlage: E. Coli
GERMAP 2010
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Resistenzlage: Proteus mirabilis
ARMIN, NLGA
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Resistenzlage: Klebsiella pneumoniae
ARMIN, NLGA
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Hautinfektionen I
Cefuroxim + Clindamycin
Amoxicillin + Inhibitor
Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien,Anaerobier
Gangrän
Cefuroxim + Clindamycin
7‐10 Tage i.v. in hohen Dosen
Amoxicillin + Inhibitor
7‐10 Tage i.v. in hohen Dosen
Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien,Anaerobier, (E. Coli)
Gangrän (bei pAVK)
AlternativenTherapie Keime
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Hautinfektionen II
Cefalosporine + Clindamycin
Amoxicillin + Inhibitor
Streptokokken, Prevotella, Eikenella,Anaerobier
Menschenbiss
Cefaclor, Clindamycin
Amoxicillin + Inhibitor
Pasteurella, Stepto‐. und Staphylokokken, Capnocytophaga
Tierbiss
Clindamycin, Roxithromycin
Penicillin VA‐Streptokokken, (Staphylokokken)
Impetigo
Cefaclor, Cotrimoxazol,Clindamycin
FlucloxacillinStaphylokokkenFurunkel
Cefaclor, Clindamycin
Penicillin VA‐StreptokokkenErysipel
AlternativenTherapie Keime
v.a. bei tiefen Bisswunden i.d.R. sofortige AB‐Therapie
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Resistenzlage: Streptococcus pyogenes
ARMIN, NLGA
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Resistenzlage: Staphylococcus aureus
ARMIN, NLGA
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Resistenzlage: Staphylokokken, ha‐MRSA
GERMAP 2010
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Resistenzlage: Staphylokokken, MRSA
Resistenzraten bei ha‐MRSA für
Cotrimoxazol 0,8%Tetracycline 6%Clindamycin 59%
Resistenzraten bei ca‐MRSA für
Cotrimoxazol 2,7%Tetracycline 28%Clindamycin 4,7%
GERMAP 2010
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HNO‐Infektionen I
Ciprofloxacin
Piperacillin + Inhibitor
Cefuroxim,Roxithromycin
Strept‐, Staphylo‐kokken, Proteus,Pseudomonas
Otitis externa,
diffuse
CefuroximAmoxicillin + Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Strepto‐, Staphylokokken, Moraxella
Mastoiditis
Ceftazidim (i.v.) + Clindamycin(Antibiogramm!)
Ciprofloxacin + Clindamycin
Hautkeime, Pseudomonas, Anaerobier
Otitis media,
chronisch
Cefuroxim,Roxithromycin
Amoxicillin +/‐Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Strepto‐, Staphylokokken, Moraxella
Otitis media,
akut(falls AB indiziert!!)
AlternativenTherapie Keime
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HNO‐Infektionen II
Piperacillin + Inhibitor
Ceftazidim + Flucloxacillin
Ciprofloxacin + Clindamycin
Staphylokokken, Pseudomonas, Enterobakterien
Perichondritis
Roxithromycin, Cefaclor, Amoxicillin
Penicillin VBeta‐hämolys. Streptokokken, Hämophilus
akute Tonsillitis,
Pharyngitis
Cefuroxim + Metronidazol
Amoxicillin + Inhibitor
Staphylokokken, Pneumokokken, Hämop., Morax., Anaerobier
Sinusitis,
chronisch
Roxithromycin, Levofloxacin
Amoxicillin +/‐Inhibitor
Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella, Staphylokokken
Sinusitis,
akut
AlternativenTherapie Keime
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Helicobacter‐Eradikation
• I. PPI 2 x Standard‐Dosis*Clarithromycin 2 x 500mgAmoxicillin 2 x 1000mg
• II. PPI 2 x Standard‐Dosis*Clarithromycin 2 x 250mgMetronidazol 2 x 400mg
• III. PPI 2 x Standard‐Dosis*Amoxicillin 2 x 1000mgMetronidazol 2 x 400mg
• Therapie‐Dauer jeweils 7 Tage
• * Standarddosis: Omeprazol 2 x20 mg, Esomeprazol 2x20....
S3-LL; Z Gastroenterol 2009; 47: 68–102
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wichtigste / VO‐häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich
• Penicilline
– Penicillin V
– Flucloxacillin
– Amoxicillin
– Amoxicillin+Inhibitor
• Cefalosporine
– Cefaclor
– Cefadroxil
– Cefuroxim
– Cefixim
– Cefpodoxim
– Ceftibuten
• Tetracycline
– Doxycyclin
– Minocyclin
• Makrolide / Clindamycin
– Erythromycin
– Roxithromycin
– Clarithromycin
– Azithromycin
– Clindamycin
• Sulfonamide / TMP
– Cotrimoxazol
– Trimethroprim
• Chinolone
– Norfloxacin
– Ciprofloxacin
– Levofloxacin/Ofloxacin
– Moxifloxacin
• andere orale Antibiotika
– Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin
Arzneiverordnungsreport 2011
rot: nicht in „Bremer Empfehlungen“
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• Antibiotika – Verordnungszahlen für Deutschland
• „Bremer Empfehlungen“ für Antibiotika‐Therapie im ambulanten Bereich
• Antibiotika – Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland
• kurzes Fazit
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Antiinfektiva GKV Bremen, VO in 1.000 DDD
Aminopenicilline+Inhibitor
Beta‐Lactamase sensitive Penicilline
Aminopenicilline
Makrolide
Cefalosporine 3. Generation
Cefalosporine 2. Generation
TMP
Cotrimoxazol
Tetrazykline
Chinolone
übrige: antivirale Mittel, Lepra‐Mittel, Malaria‐Mittel, TBC‐Mittel….
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Antibiotika‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
HB: + 21%D: + 13%
vs. 2003
HB: + 2%D: + 4%
vs. 2007
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Antibiotika‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
• für die betrachteten Antibiotika ergibt sich für Bremen im Deutschland‐Vergleich
• in Bremen werden somit pro Versicherten mehr Antibiotika verordnet als im deutschen Schnitt
+ 17%+ 23%2003 bis 2011
+ 11%5.3785.9852011
+ 13%5.1735.8632007
+ 5%4.5854.8332003
Quote
HB / D
DDD / 1.000
Deutschland
DDD / 1.000
Bremen
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Penicillin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Cefalosporin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Tetracyclin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Makrolid‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Sulfonamid‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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Chinolon‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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VO anderer AB in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)
Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi
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• Antibiotika – Verordnungszahlen für Deutschland
• „Bremer Empfehlungen“ für Antibiotika‐Therapie im ambulanten Bereich
• Antibiotika – Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland
• kurzes Fazit
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Fazit
• die VO spiegeln die Empfehlungen insgesamt recht gut wider– besondere Hinweise für grobe qualitative Abweichungen sind nicht erkennbar
• in den letzten 10 Jahre sind die Antibiotika‐VO pro Versicherte insgesamt im ambulanten Bereich in Deutschland um ca. 15% gestiegen– es liegt somit offenbar ein Mengenproblem bei den VO von Antibiotika vor
• in den letzten 3‐4 Jahren war der Anstieg der VO geringer –die VO‐Zahlen scheinen sich zu stabilisieren …
• der Anstieg der VO betrifft insbesondere die Cefalosporine und die Chinolone – weniger die Penicilline
• die VO von Makroliden und Sulfonamiden hat dagegen leicht abgenommen
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Fazit
• in Bremen lag der Anstieg der VO insgesamt noch etwa 10% höher als im Bundesschnitt
• im Bundesvergleich wurde in Bremen in der Tendenz aber eher „konservativer“ verordnet
• vor allem in Hinblick auf den bekannten (kausalen?) Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Chinolonen und Cefalosporinen und der Inzidenz von MRSA und anderen multiresistenten Keimen ist die Entwicklung der VO‐Zahlen bedenklich
• gewisse Hinweise (zarte) auf eine Trendwende bei den VO‐Zahlen sind erkennbar
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Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit