Infarto Agudo de Miocardio

Dr. GERARDO RONCEROS MEDRANO

Y Dios pobl la tierra con espinaca, coliflor, brcoli, y todo tipo de vegetales, para que el Hombre y la Mujer puedan alimentarse y llevar una vida sana. Y Satans cre a McDonald's y McDonald's cre el Big Mac y Satans dijo al hombre: Lo quieres con papas fritas y gaseosa?y el hombre dijo Tamao grande, y el hombre engordY Dios dijo Haya yogurt para que la mujer conserve la silueta que he creado con la costilla del hombreY Satans cre el chocolate. Y la Mujer engord. Y cre Dios las ensaladas y el aceite de oliva. Y vio que estaba bien. Y Satans hizo el helado con fudge y crema chantilly. Y la mujer engord.

Y Dios dijoMiren que les he dado frutas en abundancia, que les servirn de alimento.y Satans produjo las salchipapas con mayonesa. Y el Hombre engord, y su colesterol malo se fue por las nubes. Y cre Dios las zapatillas, y el hombre decidi correr para perder los kilos demsY Satans concibi la televisin por cable y agreg el control remoto, para que el Hombre no tuviese que cambiar de canal, entre deportes y pelculas, con el sudor de su frente. Y el Hombre aument de peso. Y el Hombre, aferrado al control remoto, comi el piqueo que era profuso en colesterol. Y vio Satans que estaba bien.Y el hombre lleg a tener las coronarias tapadas y dijo Dios:...

ATEROESCLEROSIS

PartculaDensidad (kg/L)Componente principalApoprotenasDimetro (m)QuilomicronesVLDLIDLLDLHDL< 0,950,95-1,0061,006-1,0191,019-1,0631,063-1,210TGTGTG y ColesterolColesterolProtenaB48B100B100B100AI,AII75-1 20030-8025-3518-255-12

Medicin de lpidos plasmticos despus de 12 horas de ayuno

Frmula de Friedewald concentracin de LDL en plasma

LpidosValores deseables (mg/dL)ColesterolTriglicridosHDL - colesterolLDL - colesterol < 200 < 150> 45< 100

LDLc= CT - (HDLc + (TG/ 5)) en mg/dl

COLESTEROL

El colesterol es un componente esencial de los tejidos , forma parte de la estructura de las membranas celulares y es precursor de vitaminas , hormonas esteroideas y acidos biliares.

ColesterolAbsorbidode la DietaColesterol excretadopor la piel y tractogastrointestinalColesterolde sntesisendgena Colesterol Transformadoa otros productosque son excretadosAcervo del Colesterolen elOrganismo0.5 mg/kg musculo1.5 mg/kg cerebro1.4 mg/kg todo elorganismoColesterol depositadoen tejidos nuevos

CAUSAS:GENETICASMETABOLICASOXIDATIVASINFLAMATORIASINFECCIOSAS

FISIOPATOGENIA

DOS COMPONENTES ENDOTELIO

COLESTEROL

ENDOTELIO

EL ENDOTELIO VASCULAR NO ES SOLO LA CUBIERTA INTERNA DE LOS VASOS

ES UN RGANO MS Y ES EL ORGANO MAS GRANDE DEL CUERPO HUMANO

EN UNA PERSONA DE 70 KILOS HAY 1570 m DE ENDOTELIO EQUIVALENTES A 6 CANCHAS DE TENIS, CON UN PESO DE 1 A 1 KILOS

ES UN RGANO ENDOCRINO MULTIFUNCIONAL

FUNCIONES DEL ENDOTELIO SANO:

SISTEMA REGULADOR DE LA DILATACIN/CONSTRICCIN VASCULAR

ACCION ANTIADHESIVA CELULAR ANTILIPDICO

SISTEMA ANTICOAGULANTE

(ANTIPLAQUETARIO, ANTIFIBRINOLTICO)

CAUSAS DE LA DISFUNCIN ENDOTELIAL

(FACTORES DE RIESGO)

STRESS DE FRICCIN

HIPOXIA

CITOQUINAS

EXCESO DE LPIDOS OXIDADOS C-LDL

HIPERTENSIN ARTERIAL

NICOTINA, CIGARRILLOS, HIDROGENIONES

INJURIA VIRAL

INJURIA INMUNOLGICA

FALTA DE ESTRGENOS

EXCESO DE HOMOCISTENA

ENDOTELIO ANORMAL DISFUNCIONAL

ESTROGENOS VIRUS

HOMOCISTEINA

DISLIPIDEMIASHIPERTENSIONDIABETES TABACO

VASO

FAVORECE LA MIGRACION Y DEPOSITO

CONSTRICCION

ADHESION

CRECIMIENTO

DE LIPIDOS

PLAQUETARIA

DE CML

Riesgo Cardiovascular y Factores de RiesgoCaracteristica biologica o habito de vida que aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular , isquemica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatia periferica mortal o no.

Factor de riesgo es una condicin o caracterstica que tiene lugar con mayor frecuencia en las personas con ciertas enfermedades, que en aquellas que no la padecen.

Framinghan Heart Study, Estudio de los siete paises, Pooling Project.

Los estudios establecieron los factores de riesgo cardiovasculares no modificables: edad, sexo, herencia.Los modificables: dislipidemias, HTA, tabaco, DM, Los secundarios: vida sedentaria, estrs, obesidad.

Criterios para diagnostico de infarto agudo del miocardioEl dx de infarto al miocardio (necrosis por isquemia miocardica) :Dosaje de la elevacin y cada de un biomarcador cardiaco(preferentemente troponina) con al menos un valor por encima del percentil 99 del limite referencial alto, asociado a evidencia de isquemia miocardica con al menos uno de los siguientes parmetros:Sntomas de isquemiaCambios en el EKG que indican isquemia reciente (cambios recientes: ST T o BCRI nueva)Desarrollo patolgico de onda Q en el EKGElevacion de marcadores en PCI (3 veces )Evidencia por imgenes de perdida nueva de miocardio viable o movimientos de la pared cardiaca anormalesMuerte subita dentro de 1hora de sintomas sugestivos de isquemia miocardica,asociado a ST elevado,BCRI nuevo o evidencia de trombo fresco en la angiografia coronaria y/o autopsiaIMA relacionado al By Pass : Incremento en los biomarcadores en 5 a 10 veces Onda Q nueva BCRI nueva Test por imgenes positiva(Circulation. 2007;116:2634-2653.) 2007 The European Society of Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation.

Normal Cambios inespecificosST deprimidoOnda T invertidaBiomarcadores+Dolor torcico

Despus de 30 minutosse inicia la muerte celularEl 80% muere despus de 3 horas Casi 100% despus de 6 horas

BIOMARCADOR IDEAL

Inicio de elevacin 2 a 4 horas (8 a12hras)Persiste de 5 a 14 dasImportante es el patrn de elevacinEl 30% de pacientes que antes se Dx de angina inestable con solo CK-MB : actualmente es IMANSTEProporciona un perfil de pronostico mucho mejor que:Caractersticas clnicas de presentacinEKG al ingresoTest de esfuerzo de pre alta.Existe relacin entre la cantidad de elevacin de la troponina y el riesgo de muerteTROPONINAS :USO CLINICO

TEST DE CABECERA PARA MARCADORES CARDIACOS - POINT-OF-CARE TESTING (POCT)Necesidad de diagnostico rpido para SCA. Recomendacin : tiempo de respuesta de los biomarcadores 30 a 60 min Circulation 2004;110:1046.Protocolos de D/C de IMAPOINT-OF-CARE TESTING (POCT)Disminuye tiempo de respuesta de biomarcadoresDisminuye tiempo de estancia en EmergenciaOjo dosaje cualitativo o semicuantitativo ACCF/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision 2011

Diagnostico aceleradoEvaluacin multibiomarcador:CK-MBMioglobinaTroponina T o I

Identifica pacientes positivos tempranamenteProvee estratificacin de riesgo superior ante dosaje unicoDosados en simultaneoUpstream treatment of ACS American Journal of Emergency Medicine (2011)

TROPONINASComplejo regulatorio ubicado en el aparato contrctil del musculo estriadoTiposTroponina C :se une al calcioy regulala activacin de losfilamentos delgadosdurante la contraccin .(PM: 18 kDa)

Troponina T : liga el complejo troponina a la tropomiosina.PM: 37kDa)

Troponina I : Subunidad inhibitoria. Previene la contraccin en ausencia de calcio y troponina C (PM: 23 kDa) No se detecta en personas sanas:El valor de corte para las troponinas cardiacas es ligeramente por encima limite alto normal. Alta sensibilidad y especifidad de necrosis celular La liberacin:Temprana del pool del citosolTarda del pool estructuralDerivados de genes especficos del corazn

ELEVACIN DE TROPONINAS EN AUSENCIA DE SNDROME CORONARIO AGUDOOjo la troponina informa la presencia de necrosis cardiaca pero no su origen