IMAGEN EN LA PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. APROXIMACIÓN MULTIDISCIPLINARMaría I. Martínez LeónMaría I. Martínez LeónMaterno-Infantil del HRU, Málaga

• Correlación clínica con la exploración• Qué quieren el neurocirujano y el traumatólogo del radiólogo• Qué aporta la neurofisiología• El papel del rehabilitador• Los radiólogos

• A. Introducción• B. Anatomía• C. Clasificación de las lesiones• D. Imagen de la PBO: preganglionar, postganglionar• E. Imagen de la articulación glenohumeral• F. Nuevas técnicas

A. Introducción

DefiniciónDefinición Lesión de raíces ventrales del PB al nacimiento.FunciónFunción Inervación motora y sensitiva de MMSS.GradoGrado De elongación a avulsión.Mecanismo Mecanismo Canal del parto.F. de riesgoF. de riesgo Macrosómico, Distocia, Parto instrumental, 40% sin factor.Clasificación Clasificación

Erb. C5-C6. Mayor %. Postganglionar. Buen pronóstico. Erb. C5-C6. Mayor %. Postganglionar. Buen pronóstico. Klumpke. C8-T1. Preganglionar.Plexopatía total. C5-T1

ClínicaClínicaSuperior: hombro y bícepsMedio: parcial muñecaBajo: flexión antebrazo y mano

B. Anatomía

Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010

“Radiology Technicians Drink Cold Beverages” (Root, trunk, division, cord, branch)

Top Magn Reson Imaging. 2004

ESPACIO INTERESCALÉNICO, de raices a troncos

Martinoli. Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010

ea em

ea

em

ESPACIO COSTOCLAVICULAR, de troncos a divisiones

Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010

ESPACIO RETROPECTORAL MENOR Y AXILAR, de divisiones a cordones y ramas

RAICES TRONCOS (S, M, I)

TRONCOS DIVISONES (A, P)

DIVISIONES CORDONES (L, P, M)

CORDONES 5 NERVIOS PERIFÉRICOS MMSS

TRIÁNGULO INTERESCALÉNICO

ESPACIO COSTOCLAVICULAR

REGIÓN AXILAR

ESPACIO RETROPECTORAL

MARCAS ANATÓMICAS

Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010

C. Clasificación de las lesiones

ClasificaciónSeddon

Clasificación Sunderland

Tipo de lesión

Evolución

NEUROPRAXIA GRADO I ELONGACIÓN RECUPERACIÓNTOTAL

AXONOTMESIS GRADO II ROTURA PARCIAL

POSIBILIDAD DE RECUPERACIÓN

EPINEUROPERINEUROENDONEUROAXÓN

GRADO IIIGRADO IV

PARCIAL RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA O CON CIRUGÍA

NEUROTMESIS GRADO V ROTURA TOTAL

NO HAY RECUPERACIÓN SIN CIRUGÍA

ClasificaciónSeldon

Clasificación Sunderland

Tipo lesión

NEUROPRAXIA GRADO I ELONGACIÓN

AXONOTMESIS GRADO II ROTURA PARCIAL

Traducción a la imagen

GRADO IIIGRADO IV

PARCIAL

NEUROTMESIS GRADO V ROTURA TOTAL

Avulsión

PREGANGLIONAR

Rotura completa

POSTGANGLIONAR

Elongación

PRONÓSTICO

Rotura parcial

- +No recuperación

espontánea

Injertos nerviososNeurolisis

Recuperación completa espontánea o condéficits menores

No recuperaciónespontánea

Transferencia

- +

Parálisis distales evolucionan peor que proximales, lesión de tronco inferior peor pronóstico que de tronco superior

D. D. Imagen en la PBO: Técnica de RMImagen en la PBO: Técnica de RMAlta resolución espacial.Uso de una antena multielementos phased array , poco diámetro para buena señal ruido.

Sag TSE T2 columna cervicalCor TSE T2 SG cuelloTra Balance T2 columna cervicalSecuencias mielográficas 3D Sag TSE T1 (SG) lado afectoTra FOV amplio TSE T1 SG. Gd: Tra FOV amplio TSE T1 SG Gd: Cor FOV cuello TSE T1 SG

Avulsión y Pseudomeningocele (PMC)

Lesión preLesión pre--ganglionar ganglionar Lateralización medularDenervación músculos paraespinalesRestos de hemosiderina en canal medular

PMC es desgarro de la vaina meníngeaPMC ES CASI DIAGNÓSTICO DE AVULSIÓN

Nivel, número, si componente extraforaminal, asociado a avulsión (*)No todos los PMC comunican con saoo dural

La avulsión puede ir sin meningocele, pero es muy raro que un meningocele se presente sin avulsión. La presencia de avulsión no puede ser excluida en ausencia de pseudomeningocele. Las avulsiones parciales generalmente van sin pseudomeningocele.La S y E de la RM para valorar avulsión en pacientes pediátricos es del 50-80% y 100% respectivamente.La discriminación entre avulsión parcial y total es muy inespecífica.

PMC con raíz avulsionada

Avulsión con acodamiento Raíz ventral normal Avulsión total raíz ventral

Engrosamiento raíz dorsalPMC foraminal

PMC extraforaminalPMC con raíz avulsionada

foraminal

Raíz irregular y engrosada, PMC preforaminal y en canal

Avulsión sin PMC

¿hemosiderina?

Mapa de las raíces Mapa de las raíces preganglionarespreganglionares del PBdel PB

C6C5C4

C7 C8 T1

The presence of a non-avulsed root is an extremely important finding when planning the surgical strategy in BPI, as those roots are an excellent source of fresh axons that can be used for reconstructive purposes. Given the fact that this essential information is not obtainable from surgical exploration, a preoperative MRN is essential for surgical planning.

Lesión radicularNeuroma-FibrosisAfectación muscular

Lesión postLesión post--ganglionar ganglionar

Cuanto mayor sea el aumento de señal T2, más engrosado, irregular, lobulado y realzado sea el nervio, mayor será el grado de axonotmesis. La rotura parcial asocia siempre denervación muscular.

em

ea

normal tejido blando periescalénico

emea

emem ea

normal tejido blando periescalénico

em

ea

La ecografía valora la patología postganglionar y dirige la RMEl tejido blando periescalénico es indicativo de lesión neuronal parcial o total.

Escaleno medio

Escaleno antNeuroma

Tejido blando periescalénico:NeuromaFibrosis

Lesión de la articulación glenohumeralLesión de la articulación glenohumeral

>30º

Técnica de screening

Derecho Izquierdo

Clasificación de Waters

Valoración dinámicaEstable/Inestable

• F. Nuevas técnicas

DTII

Comparativa de los tres tipo de secuencias neurográficas: STIR, difusión isotrópica y tensor de difusión.

Neurografía periférica mediante RM-Difusión y DTI: Técnica y aplicaciones clínicas.Luna, Broncano, Martínez Barbero / Jaén, Pamplona.

D.Binaghi

INFORME DE RM EN PBOINFORME DE RM EN PBO

Lesión preganglionar o postganglionar.

PREGANGLIONAR.1. Avulsión: nivel, total o parcial, morfología, si asocia o no PMC.2. Pseudomeningocele: tamaño, morfología, si intra y/o extraforaminal.3. Otos hallazgos: médula, señal intracanal, denervación paraespinal.

POSTGANGLIONAR1. Localización (tronco, división, cordón, raíz terminal), número, morfología, 1. Localización (tronco, división, cordón, raíz terminal), número, morfología,

señal, realce.2. Tejido blando periescalénico: morfología, señal, tamaño, realce.

Correlación ecográfica.

Articulación del hombro. 1. Articulación glenohumeral: morfología y señal de la cabeza humeral,

cavidad glenohumeral y glenoides. Presencia de rotación interna, luxación/subluxación. Correlación con ecografía.

2. Cambios morfológicos y de señal en la musculatura perihumeral(subescapular, infraespinoso y deltoides).

Unidad PBO. 1Unidad PBO. 1

Nombre del paciente: Lesiones osteoarticulares y tratamiento:

NHC:

Fecha nacimiento:

Peso :

Tipo de parto:

RM PROTOCOLO PBO ECO de PLEXO BRAQUIAL

Fecha realización: Fecha realización:

Raíces ventrales/dorsales avulsionadas: Neuromas:

Pseudomeningolceles:

Neuromas:Neuromas:

VALORACIÓN NEUROLÓGICA-CLÍNICA PREQUIRÚRGICA

PRIMERA VALORACIÓN (EDAD: ) SEGUNDA VALORACIÓN (EDAD: )Hombro (C5):

FlexIón codo (C6):

Extensión codo/muñeca (C7):

Movilidad mano (C8):

Horner:

Escápula alada:

Narakas:

Unidad PBO. 2Unidad PBO. 2

CONDUCCIÓN SENSITIVA

CONDUCCIÓN SENSITIVA

PRIMERA VALORACIÓN (aprox. RN a 1 mes) SEGUNDA VALORACIÓN (aprox. 3 meses)

CUBITALMEDIANO CUBITALMEDIANO

Unidad PBO. 3Unidad PBO. 3DIAGNÓSTICO INICIAL HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS REPARACIÓN PRIMARIA

ANOTACIONES ANOTACIONES ANOTACIONES

Unidad PBO. 4Unidad PBO. 4

ESCALAS A LOS 2 AÑOS DE LA CIRUGÍA (MALLET y GILBERT-RAIMONDI)

• Para la realización de la RM del PB se necesita un protocolo apropiado que cumpla con los requerimientos de un paciente lactante y que valore estructuras de muy pequeño tamaño.

• Es imprescindible determinar claramente si la lesión es pre o postganglionar.• La valoración de la localización de la lesión postganglionar se basa en marcas anatómicas

(escalenos, 1º costilla, pectoral menor, región axilar).• La RM y la mielo RM indican patología intradural y foraminal. La ecografía es una alternativa

excelente para las lesiones postganglionares y dirigirá el estudio de RM.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

excelente para las lesiones postganglionares y dirigirá el estudio de RM.• Hay que estudiar patología derivada de PBO en musculatura perihumeral y articulación GH. • La valoración de la PBO es multidisciplinar y el radiólogo debe responder a las demandas

del cirujano y rehabilitador.

La cirugía y el pronóstico de la PBO dependen del nivel (preganglionar, postganglionar), del tipo (completa, parcial, elongación) y la extensión (PB alta, baja o completa) de la lesión. Los avances en la imagen, las pruebas electrofisiológicas, las técnicas de reparación microquirúrgica y la rehabilitación específica han permitido una importante mejoría en el manejo y evolución de las lesiones de PBO.

IMAGEN EN LA PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA, APROXIMACIÓN MULTIDISCIPLINAR

Muchas graciasMuchas gracias