Imagerie du Carcinome

hépatocellulaire

Christophe Aubé, Valérie Vilgrain

Angers, Beaujon

Diagnostic du CHC

Diagnostic repose sur le dépistage des patients à risque - cirrhose

Dépistage semestrielle - Echographie

Prélude…

Améliore la survie

Chan AC et al. Ann Surg. 2008;247(4):666-73.

Zang BH et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004

Dépistage CHC La théorie

43 hôpitaux Français + Belges

1278 patients

Dépistage organisé dans 100% des cas

Trinchet JC et al. GRETCH Hepatology 2011

Etude CHC 2000

Traitement curatif possible dans 68% des cas

Survie à un an 96%

Dépistage CHC La réalité

103 hopitaux français

1287 patients - CHC

Dépistage organisé dans 20% des cas

Rosa et al. JFHOD 2011

Observatoire Changh

Traitement curatif possible dans 24% des cas

Survie à un an 30%

Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie)

CHC - Diagnostic positif est possible en imagerie

Critères EASL et AASLD

Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):948-63.

Macro nodules hepatocellular Carcinomas = Continuum

Portal vascularisation Arterial vascularisation

Diagnostic non invasif du CHC

Journal of Hepatology 2012;(56):908–943

Critères non invasif de CHC – EASL – EORTC 2012

Surveillance à 3 mois Si le nodule est < à 1 cm

2ème situation

Biopsie Toutes autres situations

3ème situation

Diagnostic non invasif du CHC sur cirrhose

Nodule ≥ 1cm Hypervascularisation artérielle + Lavage portale et/ou tardif

Scanner ou IRM

1ère situation

CHC

Il existe des CHC atypiques

Mais…

Sans lavage Sans hypervascularisation Infiltratifs…

Il existe d’autres tumeurs sur cirrhose

Malignes : Cholangiocarcinome, métastases…

Bénignes : Hémangiomes, HNF…

Plus le CHC est bien différencié Moins il y a de lavage lésionnel

Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012

Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243

Plus le CHC est de petit taille Moins il est hyper artérialisé

En faveur du CHC •Hyper T2 modérée

•Hyper diffusion

•Capsule

•Aspect en mosaique

•Aspect de nodule dans le nodule

•Contenu graisseux

•Lésion sur surcharge en fer

• Lésion sur stéatose

•Hémorragie intra lésionnel

•Augmentation de diamètre

En faveur de la bénignité •Hyper T2 intense

•Hypo T2 ou T2* intense et homogène

•Vaisseaux non tortueux

•Rehaussement parallèle à l’aorte

•Diminution de taille

•Diamètre stable ≥ 2 ans

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LIRADS

Hyper T2 modéré

Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):688-700

Nodules < 20mm Sensibilité Spécificité

Hyper art + lavage 67.6% 76%

Hyper art + lavage + hyper T2 79% 76%

En faveur du CHC

CHC hypo artériel, mais hyper diffusion

Hyper signal en diffusion

En faveur du CHC

Les CHC ne sont pas systématiquement hyper en diffusion

La présence d’un hypersignal en diffusion est suspect L’absence d’hypersignal n’a aucune signification

Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: 126-132

Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012

CHC< 20 mm

Utiliser la diffusion comme élément d’un algorithme diagnostique

Arteriel + lavage

Arteriel + Diff

Sensibilité 37.1% 67.5%

Arteriel + lavage + Diff

71.4%

Sensibilité 75.8 %

FUTUR ?

Gd-EOB-DTPA, Primovist® Aspect à la phase hépatocytaire (20 min)

Gadolinium hépatospécifique

CHC Hypo 92%

Iso ou Hyper 8%

Early CHC Hypo 97%

Iso intense 3%

Nodule

Dysplasique

Iso ou

hyper intense 100%

Sano et al. Radiology 2011; 261(3):834-44.

En faveur du CHC

Ahn S et al. Radiology 2010;255:459-466

Aspect hypo intense à la phase hépatocytaire D’un CHC non hypervascularisé

Di Martino M et al. Eur Radiol (2013) 23:887–896

140 patients 163 lésions Taille moyenne = 2.3±2.4 cm, range 0.4–17 cm

En faveur du CHC

Echographie de contraste

Mais souvent le lavage est absent

Quand la phase artérielle et très courte ou que la vascularisation est ralentie en CT ou IRM

Nodule détecté en echo. IRM pour diagnostic

TEMPS PORTAL TEMPS ARTERIEL

Très sensible pour détecter l’hypervascularisation artérielle

TEMPS PORTAL

TEMPS ARTERIEL

Il existe un aspect typique de CHC

En Synthèse

Cet aspect peut manquer

Il faut s’aider d’autres éléments sémiologiques en faveur du CHC

Il faut biopsier si nécessaire

Le suivi d’un nodule 1cm sur cirrhose n’est pas une option

2 patients différents

Cirrhose viral C

Suivi semestriel échographique – Nodules hépatiques

CAS N° -1 Prélude…

Scanner

A B

CAS N° -1 Prélude…

1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B

2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A

3. Les nodules A etB sont typisue de CHC

4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC

A B

A

CAS N° -1 Prélude…

1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B

2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A

3. Les nodules A etB sont typisue de CHC

4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC

B

CAS N° 0

Mr Bu

Cirrhose viral C

ATCD de radiofréquence

Surveillance à 1 an IRM

A

B

C

A

B

C

CAS N° 0

1. Le nodule A est typique de CHC

2. Le nodule B est typique de CHC

3. Le nodule C est typique de CHC

4. Aucun ne son typiques de CHC

A

B

C A

B

C

CAS N° 0

1. Le nodule A est typique de CHC

2. Le nodule B est typique de CHC

3. Le nodule C est typique de CHC

4. Aucun ne son typiques de CHC

A

B

C A

B

C

CAS N° 1

Mr G Ge

Cirrhose viral C

Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm

1. Surveillance à 3 mois

2. Echo de contraste

3. Scanner

4. IRM

5. Biopsie

6. RF - MWA

Que faite vous ?

CAS N° 1

Mr G Ge

Cirrhose viral C

Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm

1. Surveillance à 3 mois

2. Echo de contraste

3. Scanner

4. IRM

5. Biopsie

6. RF - MWA

Que faite vous ?

CAS N° 1

Scanner

Que faite vous ?

1. Surveillance à 3 mois

2. IRM

3. Biopsie

4. RF – MWA

5. Chirurgie

CAS N° 1

Que faite vous ?

1. Surveillance à 3 mois

2. IRM

3. Biopsie

4. RF – MWA

5. Chirurgie

CAS N° 1

CAS N° 1

IRM

CAS N° 1

Multiplier les examens pour obtenir un aspect

typique permettant un diagnostic non invasif

Un autre exemple

Mr Le G

Cirrhose dysmétabolique

Surveillance semestrielle

Scanner

Echo non contributive

CAS N° 2

Artériel Sans

Tardif Portal

CAS N° 2

CAS N° 2

1. Peu d’élément en faveur d’un CHC

2. Forte suspicion de CHC

3. Surveillance à 3 mois

4. IRM

5. Biopsie

Quel est votre degrés de suspicion d’un CHC ?

Que faite vous ?

CAS N° 2

Pas d’élément en faveur - Moins de 10mm = Surveillance

1. Peu d’élément en faveur d’un CHC

2. Forte suspicion de CHC

3. Surveillance à 3 mois

4. IRM

5. Biopsie

Quelle est votre degrés de suspicion d’un CHC

Que faite vous ?

IRM pour chercher des éléments en faveur

Contrôle à 3 mois

CAS N° 2

Diff b=500 T2

In Out

CAS N° 2

Artériel Sans

Tardif Portal

CAS N° 2

CAS N° 2

1. L’aspect en diffusion ?

2. L’aspect en T2 ?

3. L’aspect en in/out phase ?

4. Suivi à 3 mois

5. Biopsie

Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC

Que faite vous ?

CAS N° 2

1. L’aspect en diffusion ?

2. L’aspect en T2 ?

3. L’aspect en in/out phase ?

4. Suivi à 3 mois

5. Biopsie

Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC

Que faite vous ?

Pas d’élément de suspicion - < 10mm = Surveillance

CAS N° 2

Surveillance 3 mois rien

IRM (à un an de la découverte initiale)

Dernière surveillance rapproché (3 mois)

Diff b=500 T2

In Out

CAS N° 2

Artériel Sans

Tardif Portal

CAS N° 2

CAS N° 2

1. Le nodule à grossi

2. Il y a des éléments suspects

3. On peut affirmer que c’est un CHC

4. Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé

Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?

CAS N° 2

1. Le nodule à grossi

2. Il y a des éléments suspects

3. On peut affirmer que c’est un CHC

4. Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé

Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?

> 10 mm

Hyper en diffusion

Contenu graisseux

Temps artériel trop précoce

Pas de lavage lésionnel

Que faites vous ?

CAS N° 2

> 10mm

Suspect

Pas d’aspect caractéristique

Biopsie

ECUS pour le voir + Biopsie…

CAS N° 2

…CHC

La modification de la sémiologie doit inciter à aller

jusqu’à la biopsie même si celle-ci est difficile

Il faut aller jusqu’au bout de la surveillance rapprochée

CAS N° 2

L’échographie de contraste c’est pratique !

Mme Le Y

70 ans

Cirrhose OH sevrée

Surveillance semestrielle

Echo = 1 nodule 15 mm

Scanner

CAS N° 3

CAS N° 3

Artériel Tardif Portal

CAS N° 3

1. Il n’y a rien on s’arrête là

2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)

3. Biopsie

4. IRM

A vous :

CAS N° 3

1. Il n’y a rien on s’arrête là

2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)

3. Biopsie

4. IRM

A vous :

CAS N° 3

Biopsie

Portal Artériel

Diffusion Tardif 3 min

Biopsie = HNF

CAS N° 3

Tardif 5 min

CAS N° 3

Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose

Lorsqu’un nodule est visible sur une technique il faut

utiliser toutes les autres

Hyper diffusion ne veut pas dire CHC

CAS N° 4

Mr NK A

56 ans

Cirrhose viral C

ATCD de GIST gastrique opérée - 3 cm – Bénigne

Longue histoire de nodule dysplasique (7 ans)

Un CHC segment V- VIII traité par RF en 2011

IRM de surveillance

ARTERIEL PORTAL

CAS N° 4

SANS

T2 DIFF

A propos de cette IRM,

quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c

1. Pas de récidive

2. Il y a un CHC

3. Il y a un nodule suspect

4. On nous cache des choses !

CAS N° 1

1. Pas de récidive

2. Il y a un CHC

3. Il y a un nodule suspect

4. On nous cache des choses !

CAS N° 1

Il manque le In et Out Phase !

A propos de cette IRM,

quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c

CAS N° 4

Difficultés de détection du rehaussement (notamment artérielle) pour les CHC graisseux

CAS N° 4

1ère Solution = Soustraction

ARTERIEL

Hypervascularisation des nodules spontanément hyper T1

Sans inj Soustraction Artériel

CAS N° 4

Autre exemple

TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL

2ème Solution = Echo de contraste

CAS N° 4

Mr Le J

55 ans

Cirrhose OH sevré

Surveillance semestrielle depuis 2 ans

Echo 08/12/09

nodule hypo

Scanner 07/01/10

CAS N° 5

Nodule hypo, peu rehaussé, pas de lavage

CAS N° 5

ARTERIEL PORTAL TARDIF

Devant un nodule hypo sur cirrhose quelles hypothèses

de tumeurs malignes peut on faire ?

• CHC hypovasculaire

• cholangio carcinome

• Métastase

CAS N° 5

CHC hypo vascularisés

CAS N° 5

Métastase Cholangiocarcinome

CAS N° 5

ARTERIEL PORTAL TARDIF

Hémangiome…

CAS N° 5

IRM

ARTERIEL PORTAL TARDIF

Diagnostic ?

CAS N° 5

Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose

Toujours utiliser les 2 techniques (CT et MR) avant

d’aller à la biopsie

L’IRM est supérieur au scanner pour la caractérisation

des nodules hépatiques

Pause…