imagerie tdm bilan pré-opératoire f lefevre, j hubert, m claudon
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Imagerie TDMBilan pré-opératoire
F Lefevre, J Hubert, M Claudon
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Plan
• Le scanner
• L’exploration de la pathologie
• Post-traitement des données et accès à l’information
• Imagerie en “Live” et sans filet
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Le scanner
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Le scanner
Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale
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Le scanner• Nombre d’images produites par examen ?
– 1700 im en moyenne au CHU de Nancy– Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale :
3000 im– Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im
• Durée pour les visualiser toutes • 2 im/s : 14 à 25 min• 10 im/s : 2,8 à 5 min
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Le scannerImagerie « HD » ?
Résolution dans le plan axial = 1 mm²Résolution dans l’axe des Z = 1 mmMatrice des images = 512 pixel²Matrice de la TV HD = 1920*1080
Les images de scan sont envahissantesLe poids informatique d’une image = 0,5 MoLe poids d’une photo numérique RAW 10 MoCT 70% du volume occupé dans le stockage
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
100
200
300
400
500
600
Vol (To)
Exponential (Vol (To))
NB EXAMENS (K)
Moving average (NB EXAMENS (K))
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Le scanner– Utilisation de RX
• le scanner est la principale source d’irradiation de la population
• Adaptation et optimisation de son utilisation• vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long
terme• recherche d’examen de substitution
– Utilisation de produits de contraste iodéla principale limite, la néphrotoxicité
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Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte
• Schlomer (Novick) J Urol 2006
• 349 masses rénales– 73.9% découverte fortuite
• taille moyenne 3.7 cm
– 26.1% symptomatiques• taille moyenne 6.2 cm
• Age moyen 61 ans• Homme 1.6 X femme• Tumeur <20mm
– 29% bénignes– 71% malignes
• Série AFU 1995
975 patients en 1995
nombre de cas
%
Fortuit 398 41
Symptômes urologiques
400 41
Symptômes généraux
130 13
Métastases 50 5
0
50
100
150
200
250
20 30 40 50 60 65 70 75 80 90
Age
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Bilan pré-opératoire d’une tumeur rénale
• Quel bilan <-> Quel traitement?
• Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention?• But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement• Extension locale et métastatique
– Poumon: 60%– Os: 43%– Foie: 34%– GG: 22%– Surrénales: 19%– Cerveau: 7%– Thyroïde, peau, vessie: <1%
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pT3b
pT3c
pT3a
pT1a<4cm
pT4
pT1b4-7cm
diaphragme
Fascia de Gérota
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Cinétique de progression du CCCIntérêt du suivi volumétrique
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Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien:
Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !
Jeûne solide / 3 h. Séries
Avant contraste Après contraste (Lasilix 10 mg)
3 phases : corticale, corticomédullaire, tardive
Reconstructions multiplanaires, MIP Valeurs d’atténuation, annotations Compte-rendu
Contexte, description, conclusion PCI, Dosimétrie
Communication des images Planche imprimée (papier> film),CD, DVD Série résumée, clips vidéo
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Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
CalcificationsHémorragieGraisse intra tumoraleBulles d’air intra lésionnelle
Courtesy M André, Marseille
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Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60secRehaussement artériel variableDistribution artériellePerméabilité veine rénale
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Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
60 à 80 secondes après IVDétection de petites lésionsVeine rénale et veine cave
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Diagnostic TDM
• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive
3 à 10 minutes après IVUtilisation de fenêtres osseusesSituation des lésions/cavitésAspect des voies excrétrices
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Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles
– Analyse avant contraste– rehaussement après
contrastepathologique si > 20 UH,
douteux si > 10 UH
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Bilan d’extension loco-régionale
• Extension locale TDM = IRM
• Sensibilité veine rénale TDM = IRM
• Sensibilité veine cave IRM >TDM
• Organes de voisinage difficile en TDM
• Echo: VCI rétro hépatique, VCI refoulée par masse rénale
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TDM• Examen de référence, difficulté si
– Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire?– Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?
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TDM• Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale:
– > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%)Johnson CD and al: AJR 1997
• Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique
• Extension lymphatique: T34% de faux négatif3 à 43% de faux positifs pour gg>1 cm Hatcher: Urology 1992
• Evaluation veineuse cruciale
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Bilan local 1• Taille (T1a < 4 cm :
accessible à la chirurgie partielle)
• Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm)
• Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)
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Bilan local 2• Préciser position par rapport aux cavités
excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)
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Bilan local 3• Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule
rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)
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Cartographie vasculaire• Intérêt pour planifier la chirurgie partielle• Qualité des angioscanners actuels qui
supplante l’angiographie préopératoire
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Bilan lymphatique• 1er relais hilaire et inter aortico-cave• TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et
2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gg hypervasculaire
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Extension vasculaireVeine rénale gauche
Envahissement:RéhaussementÉlargissement non spécifique: hyperdébit
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Métastases hépatiques
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Métastases pulmonaires
• Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais)• Attention formes atypique avec nodules excavés et
bronchique
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Comment accéder aux images
• Supports physiques : – Films radio, papier
• Supports numériques matériels– CD et CVD
• Electronique– PACS hospitalier– Station de travail– Intégration au robot ?
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![Page 35: Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9d92497959293b8c8331/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9d92497959293b8c8331/html5/thumbnails/36.jpg)
Les tendances
• Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …)
• Echanges et partages des images– Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine …
• Importance de la sélection des images– Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..)– Préparation au DMP
• Stations de visualisation– rapprochement des fonctionnalités, convergence– Intégration : RIS, module 3D, …– Serveur 3D
• Archivage des images– La volumétrie des caches augmentent – Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …)– Externalisation du stockage des images (ASP)
![Page 37: Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9d92497959293b8c8331/html5/thumbnails/37.jpg)
Live
• 3 examens scanners de tumeurs– Bilan pré-opératoire pour une chirurgie
Robotisée• Accès à travers le réseau• Prise de main sur un serveur 3D
– Traitement et intéraction avec les données
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