imagistica osteoarticular

107
CAPITOLUL 9 9. RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR 9.1. Imaginea radiologică normală a c!ele"#l#i Imaginea radiologică a oricărui segment scheletic se datorează prezenţei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului; în consecinţă, radiografia va reda forma şi structura macroscopică proprii acelor elemente ale sale care cuprind această componentă. Indiferent de forma şi dimensiunile sale, o piesă scheletică este constitu ită la periferie din ţesut osos compact, iar în interior cuprinde ţesut osos spongios şi ţesuturi moi (ţesut conjunctiv, măduvă, vase, nervi. !adiologic se evidenţiează numai ţesuturile osoase, compact şi spongios, în măsura în care cuprind săruri minerale radioopace; măduva, ţesutul conjunctiv, vasele şi nervii nu au o reprezentare directă, iar  periostul dev ine vizi"il num ai în condiţii pat ologice. #esutul osos compact, care intră în componenţa compactei şi corticalei, este un ţesut dens şi dur, constituit din lamele concentrice form$nd sisteme tu"ulare care înconjoară canalele %avers. &ceste canale, cu rol principal nutritiv, sunt afectate în cadrul unei reţele care asigură distri"uţia vasculară şi continuitatea ţesutului conjunctiv intraosos. #esutul osos compact se traduce radiologi c printr-o imagine intens opacă, lipsită de structură . #esutul osos spongios care se întîlneşte în epifizele oaselor lungi, scurte şi plate este format din lamele de os haversian care sînt legate între ele, formînd o reţea cu o arhitectură comple'ă; spaţiile conjunctive sînt mult mai largi decît la osul compact, cu o a"undenţă mai e'primată a ţesutului moale. ro sim ea şi orientarea traveelor oso ase depind de acţ iunea factor ulu i mec ani c. Imaginea radiologică a ţesutului spongios este realizată de opacităţi lineare fine care realizează o reţea cu ochiuri fine radiotransparente, al căror conţinut în săruri minerale este în funcţie de acţiunea mecanică la care acestea sînt supuse. #esutul osos em"rionar constituie cea de a treia variantă structurală care se întîlneşte la scheletul em"rionulu i precum şi al fătului. 9.$. Ana"omia radiologică a %ieelor c!ele"#l#i )rin structura sa ţesutul osos este puternic radioopac a"sor"ind o mare cantitate de radiaţii, care nu tre"uie să fie confundată cu opacitatea calcară produsă prin impregnare calcară heterotopă, care este lipsită de structură. &"sor"ţia inegală a radiaţiilor se datoreşte structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permiţînd evidenţierea elementelor osoase în cele mai "une condiţii. 9.$.1. Macro"r#c"#ra o#l#i *

Upload: ty-amalia

Post on 13-Oct-2015

301 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

radiologie

TRANSCRIPT

CAPITOLUL 9

CAPITOLUL 99. RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR9.1. Imaginea radiologic normal a scheletuluiImaginea radiologic a oricrui segment scheletic se datoreaz prezenei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului; n consecin, radiografia va reda forma i structura macroscopic proprii acelor elemente ale sale care cuprind aceast component.

Indiferent de forma i dimensiunile sale, o pies scheletic este constituit la periferie din esut osos compact, iar n interior cuprinde esut osos spongios i esuturi moi (esut conjunctiv, mduv, vase, nervi).

Radiologic se evidenieaz numai esuturile osoase, compact i spongios, n msura n care cuprind sruri minerale radioopace; mduva, esutul conjunctiv, vasele i nervii nu au o reprezentare direct, iar periostul devine vizibil numai n condiii patologice.

esutul osos compact, care intr n componena compactei i corticalei, este un esut dens i dur, constituit din lamele concentrice formnd sisteme tubulare care nconjoar canalele Havers. Aceste canale, cu rol principal nutritiv, sunt afectate n cadrul unei reele care asigur distribuia vascular i continuitatea esutului conjunctiv intraosos.

esutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opac, lipsit de structur .

esutul osos spongios care se ntlnete n epifizele oaselor lungi, scurte i plate este format din lamele de os haversian care snt legate ntre ele, formnd o reea cu o arhitectur complex; spaiile conjunctive snt mult mai largi dect la osul compact, cu o abunden mai exprimat a esutului moale.

Grosimea i orientarea traveelor osoase depind de aciunea factorului mecanic. Imaginea radiologic a esutului spongios este realizat de opaciti lineare fine care realizeaz o reea cu ochiuri fine radiotransparente, al cror coninut n sruri minerale este n funcie de aciunea mecanic la care acestea snt supuse.

esutul osos embrionar constituie cea de a treia variant structural care se ntlnete la scheletul embrionului precum i al ftului.

9.2. Anatomia radiologic a pieselor scheletuluiPrin structura sa esutul osos este puternic radioopac absorbind o mare cantitate de radiaii, care nu trebuie s fie confundat cu opacitatea calcar produs prin impregnare calcar heterotop, care este lipsit de structur.

Absorbia inegal a radiaiilor se datorete structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permind evidenierea elementelor osoase n cele mai bune condiii.

9.2.1. Macrostructura osuluiOsul este format din esut osos spongios i compact, reprezentate variat n funcie de segmentul scheletic considerat.

Periostul este reprezentat de o lam de esut conjunctiv ce nconjoar oasele i care la extremiti se continu cu capsula articular.

Canalul medular la oasele lungi este reprezentat de o membran conjunctiv fin denumit endost.

Mduva osoas ocup canalul medular i spaiile intratrabeculare ale spongioasei osului, fiind format dintr-un esut mezenchimatos reticulat, coninnd n ochiurile sale la vrsta tnr celule din seria hematopoetic, mduv care dup vrsta de 15-16 ani este nlocuit cu mduv grsoas. ; la adult mduva hematopoetic este localizat n oasele plate craniene, vertebre, coaste, stern i n epifizele proximale ale femurului i humerusului.

Aspectul radiografic prezint unele particulariti n raport cu forma oaselor care pot fi lungi, scurte i plate.

1. Oasele lungi la adult snt alctuite din diafiz i dou epifize; zona diafizo-epifizar sau metafiza reprezint regiunea de unire a diafizei cu epifizele, fiind considerat de ctre Lannelongue bulbul osos. Uneori la limita diafizo-epifizar se poate observa o linie transversal opac, groas de civa mm, care reprezint cicatricea cartilajului de cretere.

La copii, oasele lungi snt reprezentate radiografic de diafize, care prezint la extremiti cte o linie radioopac transversal groas de 2 mm, care traduce zona de calcificare provizorie. n cursul creterii la diferite vrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare epifizari, care au o form rotund. ntre nucleii epifizari i diafiz se afl cartilajul de cretere, reprezentat radiografic de o zon transparent avnd cele dou contururi(superior i inferior) neregulate i care i reduce grosimea treptat pe msur ce se termin procesul de cretere n lungime, osificndu-se n final.

Ca elemente de macrostructur ale oaselor lungi se disting compacta, corticala i spongioasa.

Compacta osului lung se poate asemna cu un cilindru de os dens care pe radiografie apare sub forma a dou dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare, omogen, lipsit de structur, a cror grosime variaz n raport cu osul considerati cu modul de proiecie fa de fascicolul de radiaii. Conturul extern al compactei are o delimitare net, conturul intern fiind mai puin precis delimitat, cu aspect ters.

Corticala oaselor lungi se subiaz progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui contur opac, fin, liniar, net delimitat.

Spongioasa oaselor lungi se afl preopnderent la nivelul epifizelor, fiind alctuit dintr-o reea de trabecule osoase, care prin ntretiere delimiteaz spaii transparente de mduv osoas; dispoziia trabeculelor osoase este n raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul respectiv

2. Oasele scurte snt alctuite din spongioas, avnd o delimitare periferic subire care reprezint corticala la acest nivel

3. Oasele plate snt formate din dou compacte paralele, ntre care se afl dispus esut spongios.

Aspectul spongioasei oaselor plate este diferit n funcie de segmentul examinat. Astfel, la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziie radiar; la nivelul coxalului structura spongioasei este similar celei epifizelor oaselor lungi, n timp ce la oasele cutiei craniene ea este poroas, areolar, cu ochiuri fine (diploia oaselor craniene).

Oasele scurte sunt alctuite dintr-o cortical periferic subire i o spongioas intern, cu o structur similar celei a epifizelor.

Spongioasa calcaneului, os supus unor solicitri mecanice deosebite, prezint o orientare funcional a traveelor foarte exprimat, asemntoare celor evideniate la nivelul colului femural.

Oasele copilului prezint din punct de vedere radiologic particulariti notabile, n funcie de vrsta la care se practic examenul.

Formarea oaselor lungi implic apariia i dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare primar, din care rezult diafiza i a unor nuclee de osificare secundar, situate la extremitile osului, din care vor rezulta epifizele i apofizele.

Nucleele de osificare primar ale tuturor oaselor lungi apar n viaa intrauterin, astfel nct ele pot fi evideniate chiar de la natere. Nucleele de osificare secundar, care ntregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la vrste diferite: unele sunt prezente la natere, altele de exemplu cel al epicondilului humeral pot fi evideniate numai aproape de pubertate.

Din prima categorie face parte n primul rnd nucleul de osificare al epifizei superioare a tibiei. Apariia nucleului de osificare secundar al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui Beclard) precede ntotdeauna cu cteva zile naterea la fete i ntotdeauna la biei.

Prezena lui n imaginea radiologic poate cpta importan medico-legal n aprecierea naterii la termen.

n cursul dezvoltrii oaselor lungi, nucleele primare diafizare rmn separate de cele secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de cretere sau de conjugare), care asigur creterea osului n lungime.

Dezvoltarea n grosime este realizat de stratul intern al periostului, care produce apoziii succesive, concentrice, de esut osos compact.

Cartilajul de cretere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de lrgime ce variaz de la o pies scheletic la alta (n medie 2-3 mm), care strbate osul de la o margine la cealalt. Contururile, uor ondulate, sunt ntotdeauna nete iar la oasele pereche aspectul este simetric.

Structura histologic a cartilajului de cretere, care reflect n mare msur procesul de formare a osului dintr-un model cartilaginos preexistent, este complex.

n poriunea lui vecin cu epifiza, cartilajul are o structur de tip hialin (celule fr capsul, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situeaz o zon cu celule dispuse n grupe formnd corpusculi cartilaginoi. n stratul urmtor celulele se dispun n serii paralele, dup care urmeaz o zon n care celulele cu dimensiuni mult crescute, precum i substana fundamental prezint semne evidente de degenerescen realiznd zona cartilajului hipertrofic. Subjacent cartilajul se impregneaz cu sruri calcice, formnd o reea n jurul elementelor ceulare, corespunznd cartilajului calcificat. Cavitile acestui cartilaj sunt invadate de vase i esut conjunctiv tnr provenind din esutu osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zon de osificare primitiv, responsabil de creterea n lungime a osului.

La examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace, cu contur net i regulat, care delimiteaz banda de transparen corespunztoare celorlalte straturi ale cartilajului de cretere - se delimiteaz astfel regiunea de tranziie diafizo-epifizar cunoscut sub numele de metafiz, sediul unor procese metabolice importante pentru os denumit de ctre Lannelongue bulbul osos (prin comparaie cu bulbul rahidian); aceasta are o structur spongioas fiind bogat vascularizat, sediul a numeroase procese patologice.

Cartilajul diafizo-epifizar dispare odat cu terminarea creterii, vestigiile sale sub forma de opaciti lineare discrete putnd fi observate uneori pn la vrsta de 30 ani.

Oasele scurte au ca origine nuclee de osificare ce pot fi echivalate ca moment de apariie, aspect radiologic i mod de dezvoltare cu nucleele de osificare secundar ale oaselor lungi, apariia i dezvoltarea lor fiind supuse la numeroase variaii individuale. n general se admite c, nucleele de osificare apar la fete cu 1-2 ani mai timpuriu dect la biei, n vreme ce sudarea lor la diafiz se produce cu 3-4 ani mai devreme.

9.2.2. Imaginea radiologic normal a articulaiilorArticulaiile reprezint formaiuni anatomice complexe, care realizeaz legtura dintre oase, asigurnd n acelai timp un anumit grad de mobilitate. Din punct de vedere morfofuncional se disting urmtoarele tipuri:

diartrozele caracterizate prin prezena unei caviti n care extremitile oaselor acoperite de cartilaje i legate prin capsul i ligamente pot efectua micri de amplitudine n sensuri diferite, asigurnd un grad ridicat de mobilitate a pieselor scheletice pe care le unesc (exemplu articulaia genunchiului);

amfiartrozele reprezint tipuri de articulaii care leag segmentele osoase nvecinate prin intermediul unor structuri fibro-cartilaginoase, micrile pe care le permit fiind limitate la producere ntr-un singur sens (exemplu articulaiile inter-tarsiene);

sinartrozele se caracterizeaz prin realizarea de legturi ntre oase prin intermediul unor formaiuni cartilaginoase fibro-conjunctivale sau osteofibroase (exemplu : sutura fronto-parie-tal).

Explorarea radiologic poate face aprecieri privind starea unei articulaii numai dup aspectul conturului extremi-tilor osoase corespunztor suprafeelor articulare i a spaiului articular dintre ele.

Capsula articular, cartilajele, liga-mentele i celelalte esuturi moi peri-articulare nu au expresie radiologic proprie n mod normal. Conturul segmentelor osoase intraarticulare este reprezentat de linii opace fine, regulate, formate din corticala subcondral a epifizelor, fiind caracterizate printr-un paralelism perfect, care asigur uniformitatea n nlime a spaiului articular, traducnd n acelai timp congruena suprafeelor osoase necesar unor micri normale.

Spaiul articular la examenul radiografic este reprezentat sub forma unor benzi transparente, omogene, cu lrgime sensibil egal pe toat ntinderea, n general de ordinul ctorva mm, cu form variabil n funcie de articulaia examinat. Pentru interpretarea corect a strii normale sau patologice a spaiului articular este indicat obligativitatea efecturii de radiografii bilaterale comparative.

n orientarea diagnosticului, cu ocazia interpretrii vom utiliza urmtoarele crite-rii (dup Schintz) :

Numrul segmentelor osoase afectate: procesul patologic, poate interesa un singur os, dou oase vecine, dou oase simetrice, dou oase la distan, mai multe oase, afectarea sistematizat i general a scheletului, localizarea fiind monoostic (un singur os), sau poliostic (mai multe oase), monotop (localizare unic pe un os) i politop.

Modificrile de form i dimensiune ale osului: osul poate fi alungit, scurtat, deformat, ncurbat (scoliostoz) suflat (oedostoz), ngroat (hiperostoz), subiat (hipostoz).

Modificrile de macrostructur osoas : osteoporoz, osteoliz, osteo-scleroz, osteonecroz, periostoz, atrofie prin compresie, etc.

Modificrile spaiului articular : lrgit, ngustat, disprut.

Localizarea procesului patologic n raport cu lungimea osului (diafiz, metafiz, epifiz, articulaie) i cu grosimea osului (medular, spongioas, cortical, subperiostal, paraososas).

Forma procesului patologic : rotund, oval, neregulat, lobat, etc.

Conturul procesului patologic : bine delimitat, imprecis delimitat, ters, infiltrativ.

Pe baza acestor criterii stabilirea diagnosticului comport integrarea siste-matic a informaiilor radiologice n con-textul datelor clinice i paraclinice. Orice diagnostic radiologic al osului trebuie s plece de la anatomia radiologic a schele-tului, care formeaz baza indispensabil pentru interpretarea imaginilor radiologice patologice.

Interpretarea imaginilor normale ntmpin o serie de dificulti, care sunt legate de apariia nucleilor secundare i de osificare (care produce uneori aspecte bizare pentru medicul care n timpul studiilor nu s-a ocupat dect de scheletul adult), fie datorit faptului c radiologia descoper o mulime de variante care nu corespund tipului normal studiat la anatomie, variante care se preteaz la confuzii. Varianta reprezint mici abateri cantitative de la dezvoltarea normal a cror cunoatere este util din punct de vedere practic.

9.3. Leziunile elementare osoaseDiferitele procese patologice osoase pot produce leziuni osoase care distrug osul n grad variabil - leziuni elementare osoase distructive i leziuni elemntare osoase care l refac - leziuni elemntare osoase reconstructive.

9.3.1. Leziuni elementare osoase distructiveLeziunile elementare osoase care distrug osul sunt: osteoporoza, osteoliza, osteonecroza i atrofia prin compresie.

9.3.1.1. OsteoporozaOsteoporoza reprezint o leziune elementar osoas care const n diminuarea cantitii de sruri fosfocalcice, cu pstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase.

Aspectul radiologic este reperezentat prin subierea traveelor osoase i a compactei. Ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subieaz, nct poate apare uneori fasciculat. n osteoporoz, spongioasa se rarefieaz, iar compacta se spongiozeaz; osul este mai transparent, translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lrgit.

Osteoporoza poate fi localizat sau difuz, interesnd un os, mai multe oase sau toate elementele scheletice. Osteoporoza este uneori neomogen, ptat, insular, aspect ntlnit n osteomielita acut, precum i n imobilizri dup fracturi; alteori osteoporoza este omogen.

n producerea osteoporozei intervin diveri factori, fapt ilustrat de numeroasele circumstane n care se constat aceast leziune elementar.

1. Factorul sanguin este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern. Scderea calcemiei este rapid reechilibrat datorit rezervei calcice a organismului de la nivelul scheletului, prin intervenia parathormonului i prin hiperemia declanat intraosos.

Deosebim:

A. Osteoporoza prin lipsa reconstruciei osoase - la btrni, caectici, n afeciuni osoase careniale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmat de reconstrucie osoas.

B. Osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfctor; tulburri de absorbie intestinal (entero-colite).

C. Osteoporoza prin pierdere exagerat de calciu: drenaj biliar extern ndelungat.

D. Osteoporoza prin hiperfuncie paratiroidian: boala Recklinghausen.

2. Factorul circulator are importan deosebit n producerea osteoporozei; hiperemia intraosoas modific pH-ul intraosos, n sensul acidozei, favoriznd desprinderea srurilor fosfocalcice.

3. Factorul conjunctiv intervine prin starea celulelor osoase i a matricei conjunctive, care este influenat de vitamine (vit C. i vit. D) i hormoni (hormonul tiroidian) n sensul de a fixa srurile fosfo-calcice. n avitaminoza C (scorbut), precum i n avitaminoza D (rahitism), se constat demineralizri importante ale scheletului.

4. Factorul mecanic are o importan particular n pstrarea structurii i funciei esutului osos:

suprimarea sarcinilor mecanice determin pe cale nervoas accentuarea circulaiei n seg-mentul afectat, avnd drept urmare demineralizarea; n imobilizrile de durat se constat demineralizarea seg-mentelor respective ;

presiunea exercitat perpen-dicular pe un segment osos lung, determinat de un proces patologic din vecintate, irit formaiunile nervoase din periost, care produc vaso-dilataia reflex local. Urmarea va fi demineralizarea local, rezultnd o atrofie osoas prin compresiune. Acest proces l ntlnim n cazuri de anevrisme de aort, care pot produce distrucii importante ale corpilor vertebrali, sau n unele procese proliferative (ganglio-neurinoame). Presiunea produs n cadrul unor procese patologice care se dezvolt n interiorul osului, n spaiile medulare, determin aspectul de os suflat sau edostoz ;

traciunea produce un dublu proces prin osificri la nivelul inseriilor ligamentare i rarefacii ale osului vecin.

Rarefaciile osoase determinate de traciuni osoase sunt reprezentate de zonele de resorbie Looser i de fracturile de oboseal. Solicitrile mecanice care nu depesc gradul maxim de elasticitate a osului, determin linii de for care au ca urmare zone de resorbie osoas, perpendiculare pe axul lung al osului: sunt zonele Looser; n cazul n care intensitatea solicitrii depete un anumit grad, pe os se produc fracturi de oboseal. Radio-logic se traduc prin imagini transparente sub form de benzi, dispuse transversal sau oblic, groase de civa milimetri. Limitele sunt destul de precise.

Osteoporoza poate fi ntlnit n: osteoartropatii inflamatorii acute i cronice, osteoartropatii dismetabolice, osteoartropatii discrinice, tumori.

1. Osteoporoza n procesele infla-matorii osoase Osteomielita acut

Prezint osteoporoz cu aspect insular, ptat, neomogen la nivelul metafizei. Aspectul apare la 14-21 zile de la debutul clinic al bolii.

- Tuberculoza osoas este o boal ostoporozant; demineralizarea afecteaz epifizele oaselor i de obicei sunt interesate cele dou elemente osoase ale unei articulaii cu solicitare mecanic mare (scapula i humerusul n osteoartrita tuberculoas scapulo-humeral; un cuplu vertebral sau mai multe vertebre adiacente, n cazul morbului Pott).

2. Osteoporoza n osteoartropatiile dismetabolice. Rahitismul (hipovitaminoza D) Se caracterizeaz prin demineralizarea difuz, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei, cu spongiozarea compactei; demineralizarea marcat determin fragilitatea oaselor, fapt ilustrat de curbarea oaselor i de frecventele fracturi observate n aceste cazuri.

Scorbutul (hipovitaminoza C, boala Mller-Barlow) Se caracterizeaz prin demineralizare, fiind tulburat sinteza colagenului; se asocieaz imaginea caracteristic de prbuire a zonei de calcificare provizorie i de osificare primitiv, realiznd aspectul n chenar de doliu.

Osteomalacia (rahitismul adul-tului) Se caracterizeaz prin osteoporoz generalizat i accentuat care determin tergerea aproape complet a macro-structurii oaselor; oasele fragile se curbeaz (scoliostoz) i apar frecvent fracturi, foarte greu de consolidat. n regiunile metafizare apar zone Looser. Explorrile biologice evidenieaz hipo-calcemie i hipofosforemie.

3. Osteoporoza n osteoartropatii discrinice Osteodistrofia fibroas generali-zat (boala Recklinghausen sau hiperparatiroidismul primar) Determinat de adenomul para-tiroidian, se caracterizeaz prin resorbie osoas datorit extragerii masive a calciului din os, matricea conjunctiv eliberat nefiind capabil s fixeze calciu; compacta este fasciculat, sticloas, subiat, iar trabeculele sunt subiate i reduse numeric, canalul medular este lrgit; n epifize i metafize apar chiste numeroase.

Sindromul suprareno-metabolic (boala Ienko-Cushing) Se manifest prin osteoporoz difuz a ntregului schelet, predominent a coloanei vertebrale ale crei corpi sunt tasai cu aspect de lentil biconcav, n timp ce discurile bombeaz avnd aspect de lentil biconvex; uneori se constat vertebre tasate cu aspect de triunghi, pan sau plate.

4. Osteoporoza n procese tumoraleOsteosarcomul osteolitic central Se caracterizeaz n principal printr-o zon de osteoliz central, iar n vecintatea acesteia o demineralizare de grade variate, reflectnd caracterul invaziv al procesului.

Osteosarcomul Ewing Caracterizat prin osteoliz diafizar, se nsoete de deminearalizare difuz, reflec-tnd caracterul invaziv al acestei tumori bogat vascularizate.

Plasmocitomul Prezint o form caracterizat prin demineralizare difuz, afectnd diverse segmente osoase i n special corpii vertebrali, care prezint o rezisten sczut, producndu-se tasri ale acestora.

9.3.1.2. OsteolizaOsteoliza reprezint procesul de distrucie a esutului osos, interesnd toate componentele sale; srurilor fosfatice i distrucia matricei conjunctive.

Osteoliza se produce prin osteoclazie, care este un fenomen efectuat de o celul specializat: osteoclastul. Se consider c fenomenul de osteoclazie este de natur enzimatic i se petrece lent; el intervine n cazurile n care se impune o eliminare total a elementelor esutului osos ntr-o zon oarecare. Osteoclazia se poate produce n situaii fiziologice (osteoliz fiziologic) i n stri patologice (osteoliz patologic).

Osteoliza fiziologic se produce n cazurile n care factorii mecanici noi necesit o reorientare a traveelor osoase; deci procesul se petrece n special n timpul formrii oaselor (organogeneza).

Osteoliza patologic se produce n cazurile n care diverse procese patologice (embolii, neoplazii, inflamaii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase; eli-minarea acestora se realizeaz prin fago-citoz i prin osteoclazie. n cazuri de osteoclazie patologic, esutul resorbit este substituit cu un esut de granulaie sau de neoformaie.

Aspectul radiologic este variat:

a. Osteoliza fiziologic difuz din cur-sul organogenezei nu are o expresie radio-logic.

b. Osteoliza patologic, circumscris, intereseaz ntr-o anumit zon, toate ele-mentele esutului osos, acesta fiind nlocuit cu un esut de neoformaie; macrostructura este ntrerupt la nivelul osteolizei, constatndu-se zone de transparen cres-cut, lipsite de travee osoase, cu dimen-siuni, numr i forme variate.

n jurul osteolizei structura osului poate s fie normal, aspect ntlnit n tumori benigne osoase; alteori se constat demineralizare, de exemplu n leziunile TBC, sau dimpotriv condensri osoase (abces Brodie, gom sifilitic). Conturul osteolizei poate s fie delimitat, (ca n abcesul Brodie) sau imprecis delimitat, ters (n caz de osteosarcom osteolitic).

Zona osteolitic poate s fie localizat marginal n spongioas, n interiorul compactei, pe conturul extern sau intern; denumirile variaz n raport cu substratul morfopatologic suspectat.

1. Osteoliza n artropatii inflama-torii Osteomielita Prezint n cursul evoluiei imagini de osteoliz cu forme, numr i dimensiuni variate, traducnd procesele necrotice determinate de procesul supurativ; contextul clinic i nlnuirea dinamic a celorlalte leziuni elementare osoase permit stabilirea diagnosticului.

Tuberculoza osteoarticular Se manifest prin zone de osteoliz - osteolizele pot s fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni) sau de dimensiuni mai mari ca n caria osoas; zonele osteolitice situate n interio-rul osului traduc cavernele tuberculoase. Osteolizele apar n majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuz ale extre-mitilor epifizare; de obicei cavernele sunt situate epifizar; ns uneori pot avea sediul metafizar.

Sifilisul osos Se poate manifesta de asemena prin osteolize; n sifilisul congenital precoce se pot observa zone osteolitice, traducnd procesul de osteomielit sifilitic; n sifi-lisul prin contaminare zonele de osteoliz reflect gomele sifilitice, cu numr, forme i dimensiuni variate nsoite de o bogat reacie de condensare osoas n vecintate, realiznd tabloul de sifilis sclerogomos; R.B.W. pozitiv i datele anamnestice permit precizarea diagnosticului.

2. Osteoliza n artropatii discrinice Osteodistrofia fibroas generali-zat (boala Recklinghausen) Determinat de adenomul parotidian se manifest prin zone osteolitice unice sau multiloculare, expresie a chisturilor osoase i a tumorilor brune.

3. Osteolize n distrofii osoase Chistul osos esenial (chistul primar solitar) Este o distrofie monostic i mono-top, ce apare ntre 6 i 10 ani i se caracterizeaz printr-o imagine osteolitic unilocular, rareori multilocular, cu sediu n elecie n extremitatea proximal a diafizelor oaselor lungi, cu tendina de dezvoltare diafizar. Prin dezvoltare lent dar progresiv, subiaz compacta osului, dnd aspectul de cup i realiznd o discret imagine de os suflat; osul din vecintate nu este afectat i nu se produce reacie periostal; de aceea unii autori includ chistul osos esenial n grupa tumorilor benigne ca i osteomul osteoid.

Tumora cu mieloplaxe Considerat de unii autori distrofie, de alii tumor semimalign, apare la tineri ntre 20 i 30 ani; se caracterizeaz prin imaginea de osteoliz brzdat de lame opace ce realizeaz aspectul polichistic. Alteori aspectul este unilocular, sediul central sau periferic (cortical). Localizrile periferice produc deformri, cu imagine de os suflat (oedostoz); compacta este uneori subiat, nu se nsoete de reacie perios-tal, septurile dispar i conturul osului este ters sugernd caracter de malignitate, ceea ce face n asemenea cazuri dificil diagnos-ticul diferenial.

Osteomul osteoidDistrofie monostic i monotop, caracterizat prin osteoliz (sau nidus) si-tuat la nivelul compactei sau spongioasei, cu diametru care de obicei nu depete 1 cm, prezint n jur reacie periostal mar-cat.

Osteodistrofia fibroas localizat Jaffe-Lichtenstein Este o distrofie poliostic, de obicei unilateral, ntlnit mai frecvent la femei. Sunt afectate oase lungi care sunt defor-mate, ngroate, uor suflate, cu prezena de imagini pseudochistice, neregulate ca form i dimensiuni. n cazuri de localizare femural, acesta are aspect de crj episcopal, marele trohanter avnd con-tact cu osul iliac cu care formeaz o nou articulaie. Compacta este fasciculat. Modificrile osoase sunt mai accentuate proximal, diminund n sens distal.

4. Osteolize n tumorile osoase Tumori osoase benigne. Exceptnd osteomul, toate celelalte tumori benigne se traduc prin imagini de osteoliz bine circumscrise, cu dimensiuni i localizri diverse.

Fibromul se prezint ca imagine osteolitic, cu contur bine delimitat; uneori se constat o fin reacie de osteoscleroz n jur cu aspect multilocular.

Condromul solitar se manifest prin imagini de osteoliz situate central (encondrom) sau periferic (eccondrom), care subieaz compacta i sufl osul (edostoz). n unele cazuri de condroame mari situate periferic pot apare ncurbri ale osului respectiv (scoliostoz). Prin cretere, poate sparge compacta osului producnd fracturi.

Condromatoza prezint acelai aspect radiologic ca i condromul, ns este poliostic i politop. n cazuri n care afecteaz o jumtate de corp, este cunoscut sub numele de sindrom Ollier.

Tumorile osoase maligneSe pot manifesta prin osteolize variate ca sediu, form i dimensiuni:

Osteosarcomul prezint o form osteolitic cu dou variante: periferic, situat n compact i central, situat n spongioas. Zona de osteoliz are dimensiuni variate, contur imprecis, ters, iar n vecintate osul demineralizat. Prin dezvoltarea tumorii, aceasta erodeaz compacta pe care o sparge, invadnd esuturile moi.

Sarcomul condroblastic (Geschi-ckter-Copeland, 1938) este o tumor malign ce apare la tineri, afectnd epifizele oaselor lungi; se caracterizeaz prin resorbie osoas, pe fondul creia apare osteoliza, care se mrete progresiv, tumora distrugnd epifiza i invadnd prile moi.

Sarcomul osos Ewing se manifest prin osteoliz, imprecis conturat, cu sediul diafizar, n jurul creia osul este demineralizat. Procesul osteolitic se extinde rapid, erodeaz compacta i invadeaz esuturile moi. Se produce o reacie periostal n lamele suprapuse la nivelul diafizei, apoziia periostal realiznd aspect "n bulb de ceap".

Fibrosarcomul periostal se manifest prin osteolize marginale la nivelul compactei osului.

Metastazele osteolitice se caracterizeaz prin zone osteolitice imprecis delimitate, cu numr, dimensiuni i sedii variate cel mai frecvent constatndu-se la nivelul oaselor bolii craniene, coloanei vertebrale, coastelor, sternului, claviculei, bazinului i mai rar pe oasele membrelor. Metastazele osteolitice solitare apar n special n cancerul tiroidian i n hipernefrom (tumori nalt diferen-iate). Metastazele osteolitice multiple constatate, se produc la femei n special, n cancerul mamar primar.

Plasmocitomul osos, ca boal de sistem, se manifest radiologic prin zone de osteoliz unice sau, mai frecvent, multiple, de diferite dimensiuni, bine delimitate, localizate la nivelul oaselor craniene, coaste, oasele bazinului, oasele lungi ale membrelor.

5. Osteolize n reticuloze lipoidice sau nelipoidice Lipoidozele (tezaurismoze) Se manifest prin ntinse zone de osteoliz, interesnd predominant oasele calotei craniene, ct i baza craniului, cu aspect de "hart geografic".

Boala Hand-Schuller-Christian (tulburarea metabolismului co-lesterinic) Se manifest prin triada: diabet insipid, exoftalmie i imagini osteolitice la nivelul craniului, cu aspect de "hart geografic". Zonele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depind 6-7 cm, cu contur neregulat, fr reacie de oseteoscleroz; leziunile pot afecta i alte oase (bazin, maxilar).

- Granulomul osos eozinofilicEste o reticuloz nelipoidic, care apare la tineri sub 20 ani, cnd se manifest prin zone de osteoliz net circumscrise, fr reacie perifocal, avnd localizri de elecie n oasele plate: calot, coaste, bazin, maxilar inferior. Caracte-ristic este vindecarea spontan. Unii autori ncadreaz granulomul eozinofilic n categoria tumorilor benigne.

9.3.1.3. OsteonecrozaOsteonecroza este o leziune osoas care se produce n cazul obstrurii unui vas sanguin din os. Osteonecroza se poate instala n cazul unor procese infecioase (necroze septice) care determin embolii n vasele intraosoase, sau n cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare durabile cu ischemie consecutiv (necroze aseptice).

Necrozele osoase septice Se produc n procesele inflamtorii. Embolia microbian obstrueaz vase de dimensiuni variate; n cazurile n care embolia se produce n vase cu dimensiuni reduse (irig o zon restrns din os), osteonecroza va fi limitat; n aceste situaii intervin osteoclastele care prin fenomenul de fagocitoz elimin elementele necrozate, determinnd o imagine de osteoliz.

n cazurile n care vasul obliterat prin embolie a fost de calibru mare, se produce o necroz osoas mai ntins.

Dup instalarea necrozei nu apar imediat modificri radiologice. Datorit ntreruperii circulaiei sanguine, n zona necrozat elementele celulare mor, iar srurile fosfo-calcice rmn n regiune, nemaiexistnd torent circulator. Emboliile septice de la periferia zonei necrozate determin fenomene inflamtorii locale; hiperemia care se instaleaz are drept urmare o resorbie fosfocalcic din zona de os limitrof poriunii necrozate, avnd ca urmare demineralizarea. Pe de alt parte, n aceast zon din jurul segmentului necrozat intervin osteoclastele care prin fagocitoz elimin micile necroze din zon. Odat realizat osteoporoza i osteoliza din jurul zonei necrozate, se creeaz condiiile fizicale pentru vizualizarea radiografic a segmentului necrozat, care si pstreaz opacitatea i este cunoscut ca sechestru osos.

Radiologic, sechestrul apare sub forma unui fragment osos dens, nconjurat de o zon transparent . n osteomielit zona transparent este delimitat de obicei prin scleroz osoas.

Sechestrele au dimensiuni, localizri i numr variat. Uneori sechestrele au dimensiuni mici, alteori dimpotriv intereseaz aproape integral diafiza unui os lung. Dimensiunea sechestrului este n funcie de bogia vascularizaiei, precum i de numrul i sediul emboliilor. n cazuri n care osul are o vascularizaie abundent sau numeroase anastomoze, sechestrele prezint dimensiuni mici. Dimpotriv n cazuri n care vascularizaia este srac, sechestrele pot prezenta dimensiuni mari.

Necrozele osoase septice se ntlnesc n cazuri de osteomielit i de tuberculoz osoas.

n osteomielit, sechestrele pot s fie situate n spongioas sau n compact. Sechestrele osoase n osteomielitele severe devin vizibilie radiologic n interval de 4-6 sptmni, iar n formele obinuite apar dup cteva luni. Sechestrele n osteo-mielit coexist cu leziuni de osteoliz, de osteocondensare i cu reacii periostale.

n tuberculoza osoas, sechestrele au de obicei dimensiuni mici, fiind constatate mai frecvent pe oasele scurte ale minii. Este cunoscut faptul c leziunea elementar osoas iniial n tuberculoz este osteoporoza, fapt care explic aspectul demineralizat al sechestrelor din cursul tuberculozei osoase.

Necrozele osoase aseptice Afecteaz spongioasa epifizelor sau oasele scurte, aprnd de obicei la persoane n vrst tnr. Mecanismul de producere al osteonecrozelor aseptice nu este elucidat.

Radiologic, se constat modificri de structur a spongioasei oaselor mici (scafoid, semilunar) sau spongioasei epifizelor (femur), constnd n deminera-lizare, urmat de mici zone osteolitice, cu prbuiri de travee osoase. n stadii mai avansate epifiza este deformat, cu aspect fragmentat. Vindecarea se produce lent, n civa ani, reconstituindu-se epifiza care ns va avea un aspect deformat; spaiul articular n tot timpul evoluiei procesului va fi uor lrgit. Dup vindecare, incongruena articular se va instala, va favoriza dezvoltarea leziunilor degene-rative ale articulaiei respective, constituin-du-se modificri artrozice. Necrozele aseptice pot afecta numeroase oase.

Localizrile cele mai frecvente ale necrozelor aseptice sunt: necroza capului femural denumit boala Calv-Legg-Perthes-Waldenstrm, necroza capului metatarsianului II denumit boala Khler-Freiberg, necroza scafoidului tarsian sau boala K(hler, necroza semilunarului sau boala Kienboeck, necroza apofizei tibiale anterioare sau boala Osgood-Schlatter-Lannelongue, necroza aspetic vertebral sau boala Calv, apofizita vertebral Scheuermann Mau.

9.3.2. Leziuni ososase reconstructiveLeziunile elementare osoase care reconstruiesc osul sunt osteoscleroza, periostoza, osificrile heterotope i distrofiile osoase.

9.3.2.1. OsteosclerozaOsteoscleroza este o leziune elemen-tar radiologic, reprezentat de depunerea de sruri fosfo-calcice n exces n anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constnd n ngroarea traveelor pn la tergerea spongioasei i uneori a canalului medular. Este deci un proces patologic osos n cursul cruia se produce o modificare n raportul esut osificat / esut conjunctiv n favoarea primului.

n interiorul osului spaiile conjunc-tive, inclusiv n cele din canalele Hawers, unde exist o circulaie limfatic, se realizeaz condiiile necesare osteogenezei, cu apariia unor focare de osteoscleroz. n raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroz i endostoz.

Spongiosleroza Reprezint producerea de os nou la nivelul spongioasei. Datorit ncetinirii circulaiei limfatice, ntr-o regiune a spongioasei, se produce metaplazia esu-tului conjunctiv din spaiile spongioasei, care devine osificabil. Astfel, pe de o parte, traveele osoase se ngroa, prin apoziii de sruri minerale, pe de alt parte se formeaz noi travee osoase. Progresiv se produce o densificare a osului, pn la dispariia spaiilor spongioasei, osul devenind compact, eburnat. Procesul poate interesa o singur zon din spongioasa unui os, mai multe zone din acelai os sau din oase diferite, astfel c spongiosleroza poate s fie monostic i monotop, monostic i politop sau poliostic i politop.

Endostoza Reprezint formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroz osoas se produce pe faa intern a compactei, unde exist condiiile favo-rabile osteogenezei n spaii largi cu esut conjunctiv osificabil. Endostoza poate determina obstruarea canalului medular.

Osteoscleroza poate fi ntlnit n diverse procese patologice osoase.

1. Osteoscleroza n procesele inflamatorii osoase Osteomielita Se nsoete de formarea unei osteoscleroze abundente care se traduce prin modificri de structur (tergerea spongioasei i dispariia canalului medular), modificri de dimensiuni (osul este ngroat), modificri de form (osul este deformat). Osteoscleroza se produce dup cteva sptmni de la nceputul bolii i este rezultatul inversrii ritmului circulator din os, care este ncetinit datorit modificrilor cicatriceale locale.

Tuberculoza osoas Produce o slab reacie osteogenic, fapt explicat prin modificrile distrofice de tip lipoidic ale esutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calci-ficrii. Scleroza osoas se produce n perioada de stabilizare a procesului i de obicei este puin abundent.

Sifilisul osos Este o inflamaie cronic, ce se nsoete de o bogat scleroz osoas.

Sifilisul congenital tardiv, prezint o puternic reacie de scleroz osoas pe anumite segmente scheletice, n special la nivelul tibiei, care este ngroat, curbat i cu puternic remaniere structural, cu dispariia spongioasei; se realizeaz aa numita tibie n iatagan. Sifilisul prin contaminare se manifest prin osteo-scleroz (n stadiul teriar al bolii), asociat cu numeroase gome, realiznd forma sclero-gomoas a sifilisului osos.

2. Osteoscleroza n distrofiile osoase Osteomul osteoid Se caracterizeaz prin condensarea osoas n jurul unei mici zone osteolitice care este denumit nidus (cuib). Poate afecta orice os, exceptnd craniul; mai frecvent se localizeaz la femur i tibie.

Osteodistrofia deformant Paget Este o distrofie osoas caracterizat prin resorbia complexului fosfo-calcic din anumit zone ale oaselor afectate i mutaia acestuia n vecintate, n alte zone ale osului; este deci o distrofie care nu se nso-ete de eliminarea din organism a srurilor fosfo-calcice, ceea ce explic aspectul anarhic al structurii osoase, constnd n rarefacie masiv (compacta fasciculat, spongioasa porozat), care alterneaz n zone nvecinate cu osteocondensare neregulat, dezordonat. Aceste modificri fac ca osul s fie fragil, mai puin rezistent, fapt reflectat de ncurbrile segmentelor afectate i tasarea corpilor vertebrali.

Meloreostoza Leri (melos=membru, reo= a curge) este o hiperostoz care apare mai ales la biei, ntre 6 i 10 ani, constituit de un proces de endostoz, care se caracterizeaz prin imagini de scleroz n form de benzi dispuse n lungul unor segmente osoase ale unui membru. Uneori leziunile sunt poliostice i politope.

Osteopoichilia Sau osteopatia condensat diseminat, boala oaselor ptrate (poikilos= ptat) este o afeciune de etiologie necunoscut cu caracter familial, adeseori manifestat prin procese de osteoscleroz, prezentndu-se sub dou forme: opaciti nodulare (tipul Albers-Schonberg) i opaciti liniare n form de striuri (tipul Voorhoeve).

Osteopoichilia Albers-Schon-berg Se caracterizeaz prin opaciti nodulare cu diametru cuprins ntre 3 i 10 mm, situate n spongioas, fiind mai frecvente n oasele minii, piciorului i n epifizele oaselor lungi.

Osteopoichilia Voorhoeve Se manifest prin opaciti n form de benzi paralele dispuse n lungul osului, conferind un aspect striat segmentelor afectate, avnd sediu de predilecie n metafizele i epifizele oaselor lungi.

Osteopetroza Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur) Este o afeciune ereditar i familial caracterizat prin creterea considerabil a densitii oaselor, datorit unui dezechi-libru ntre procesele de resorbie i construcie osoas. Oasele au apect eburnat (filde) sau de marmur, canalele medulare sunt disprute, ca i ochiurile spongioasei. Oasele lungi pot fi curbate uor i prezint imagini de fracturi consolidate. La nivelul oaselor craniene, osteoscleroza realizeaz aspect de masc. Scleroza osoas produce micorarea orificiilor de trecere a formaiunilor neuro-vasculare craniene, producnd grave tulburri de deglutiie, de fonaie, atrofia nervilor optici, paralizie facial. Corpii vertebrali sunt osteo-condensai. Uneori se constat un aspect stratificat, etajat al condensrii osoase.

Boala Camuratti-Engelmann Se manifest prin osteoscleroz produs prin tulburarea procesului de tubulaie osoas. Este o afeciune rar, ereditar, caracterizat prin ngroarea fusiform a diafizelor, care sunt sediul unui marcat proces de osteosleroz, care oblitereaz canalul medular. Zona de sleroz osoas este net delimitat spre epifize care nu sunt afectate.

Hiperostoza frontal intern (sindromul Morel-Morgagni-Stuart) Intereseaz n 90% sexul feminin, avnd etiologie neprecizat; radiologic se constat hiperostoz neregulat a frontalului care poate ajunge la grosimea de 2 cm; clinic se manifest cu ameeli, pareze, tulburri psihice, fiind necesar diagnosticul difereneial cu tumorile cerebrale.

3. Osteoscleroza n bolile sanguinen unele anemii cu splenomegalie, se constat osteomieloscleroza. Se observ mai ales la copii i se manifest cu scleroz osoas care nlocuiete mduva osoas. Modificrile evidente apar la nivelul oaselor lungi i corpilor vertebrali.

4. Osteoscleroza n intoxicaii cu metale i metaloide Osteosleroza bismutic Se caracterizeaz prin benzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale membrelor, care apar dup tratamente cu preparate de bismut.

Osteoscleroza n saturnism Are loc o intoxicaie cu plumb cu apariia benzi de osteoscleroz la nivelul regiunii diafizo-epifizare .

Osteoscleroza n intoxicaii cronice cu fosfor Se caracterizeaz prin condensare osoas sub form de inele la nivelul oaselor tarsiene sau sub form de benzi la nivelul metafizelor oaselor lungi.

5. Osteoscleroza n tumorile osoaseCondensarea osoas poate aprea n cursul tumorilor benigne i a celor maligne.

Osteomul Este o tumor benign care se manifest prin condensare osoas de dimensiuni variate, omogen, bine conturat, avnd sediul de elecie la nivelul sinusurilor frontale. Alteori osteomul este localizat pe oasele bolii craniene.

Osteosarcomul osteocondensant Se caracterizeaz printr-o neoformaie osoas anarhic, interesnd o anumit poriune din os i punnd la nceput dificile probleme de diagnostic diferenial cu forma condensant a osteomielitei. Trsturile particulare ale osteosarcomului sunt reprezentate de creterea rapid, nelimitat a procesului, care depete compacta i invadeaz prile moi cu formarea de os nou att la nivelul compactei, ct i a periostului.

Metastaze osoase condensate Se ntlnesc n special n cancerele de prostat i n cancerele cu celule mucipare (cancere bronice i cancere de tub digestiv). Radiologic se constat zone de condensare osoas n numr i forme variate.

9.3.2.2. PeriostozaPeriostoza (apoziie osoas periostal) este o leziune elementar osoas repre-zentat de formarea de os la nivelul periostului. Este cunoscut faptul c, n mod normal, periostul (membran fibro-elastic prezentnd o vascularizaie bogat care nvelete osul) nu are expresie radiologic.

Vascularizaia periostului are legturi strnse cu vascularizaia osului i cu vascularizaia musculaturii adiacente. Aceast solidaritate circulatorie se evidenieaz i n cazuri patologice, tulburrile circulatorii intraosoase, respectiv din musculatur, reflectndu-se la nivelul periostului. Staza venoas n cazuri de varice, ca i hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariia periostozei.

Astfel n cazuri n care se produce o congestie periostal datorit trauma-tismelor sau inflamaiilor, esutul fibros al periostului se edemaieaz, devenind un mediu osificabil. Osteogeneza periostal este favorizat de faptul c n vecintatea periostului edemaiat exist din abunden sruri fosfocalcice; concomitent cu conges-tia periostal la nivelul osului se produce hiperemie. Congestia periostal se soldeaz cu edemul periostal, iar hiperemia osoas cu resorbia srurilor fosfo-calcice, realizndu-se astfel cele dou condiii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal i surplus calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului.

Radiologic, periostoza se manifest sub diverse modaliti. La nceput apoziia periostal are un aspect de opacitate calcar destrmat, neomogen, nestruc-turat. Imaginea de periostoz devine evident radiologic dup 2-3 sptmni de la nceputul tulburrilor circulatorii periostale.

Reacia periostal poate s fie local, regional sau general. Astfel ntlnim cazuri cu periostoz monostic sau poliostic, cu aspect regulat sau neregulat. Uneori mbrac aspect de apoziii lamelare suprapuse amintind imaginea bulbului de ceap. Alteori reacia periostal este sub forma de spiculi perpendiculari pe diafiza oaselor lungi sau pe oasele craniene. Reacia periostal poate s ngroae osul i s realizeze aspect de hiperostoz.

Procesul de periostoz poate persista ntreaga via. n cazuri de osteomielit periostoza este nglobat n compacta osului alturi de osteoscleroz pe o perioad variabil (luni-ani).

n cadrul periostozelor, trebuie amintite osteofitele.

Osteofitul Este o osificare format la nivelul unei inserii ligamentare. Datorit unor aciuni mecanice puternice se produc rupturi de fibre ligamentare, inclusiv ale unor mici vase sangvine, urmate de vasodilataie reflex, edemaierea esuturilor conjunctive, creindu-se condiiile pentru osteogenez. Surplusul calcic este asigurat, deoarece, prin solidaritatea circulatorie os-periost, vasodilataia periostal se reflect i n os unde determin demineralizare i astfel se poate produce o transmutaie fosfo-calcic din os la nivelul esutului periosos edemaiat. Osteofitul are tendina de a resorbi, ns persistena solicitrilor mecanice contribuie la meninerea condiiilor necesare osteogenezei.

Osteofitul apare sub aspecte variate : n vrf de lance, n form de crlig, de cioc; alteori osteofitele au dimensiuni mai mari, avnd aspect caricatural (imagine de corn de rinocer, n flacr). Osteofitele posterioare ale coloanei cervicale produc ngustri ale gurii de conjugare i compresiuni vasculo-nervoase.

Osteofitul este o leziune caracteristic i proceselor degenerative artrozice. El trebuie deosebit de sindesmofit care este o punte osoas dispus vertical ntre unghiurile a dou vertebre adicente. Sindesmofitul se produce prin osificarea inelului fibros al discului. Este caracteristic spondilitei anchilopoetice cnd se realizeaz aspectul n coloan de bambus.

Periostoza poate s fie ntlnit n diferite afeciuni:

1. Periostoza n inflamaii osoase Osteomielita stafilococicAlturi de osteoporoz i osteoliz, n osteomielit ntlnim reacie periostal care mbrac aspecte variate. Uneori reacia periostal este regulat dublnd compacta osului, alteori este neregulat sub forma unor calcificri spiculare, unghiulare, creneluri. n unele cazuri reacia periostal are aspect pseudo-tumoral, cu mici spiculi dispui perpendicular sau cu dispoziie diafizar, uni sau multistratificat, punnd probleme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul i cu sarcomul Ewing. La nivelul oaselor late atinse de osteomielit, se constat rareori reacie periostal.

Sifilisul osos Se nsoete de o marcat reacie periostal.

Sifilisul congenital precoce prezint o reacie periostal poliostic care se constat imediat dup natere; reacia periostal este separat de compacta diafizar pe care o dubleaz, de obicei simetric. n dactilita sifilitic se evidenieaz, de asemenea o marcat reacie periostal. Diagnosticul diferenial al periostozei sifilitice trebuie fcut cu periostoza din rahitism i scorbut. Prin tratament antiluetic se produce tergerea reaciei periostale.

Sifilisul congenital tardiv (ntre 5 i 15 ani) prezint de asemenea reacie periostal contribuind alturi de procesele de osteoscleroz la deformarea i ngroarea unor oase; astfel se realizeaz imaginea de tibie n iatagan care reflect aceste dou procese osoase (osteosleroza i periostoza).

Luesul prin contaminare se poate asocia cu periostoz. Astfel, luesul secundar se nsoete cu periostoz interesnd coastele, tibia, sternul, oasele minii. n sifilisul teriar, n forma sclerogomoas se constat de asemenea periostoz.

Tuberculoza osteoarticular Se nsoete rar de reacie periostal; periostoza poate fi ntlnit n special la vrst tnr, la oase n cretere. Localizarea cea mai frecvent a periostozei n leziunile osoase tuberculoase este reprezentat n special de oasele scurte ale minilor, realiznd forma denumit spina ventoza. Sunt afectate metacarpienele, metatarsienele, falangele i uneori radiusul. Osul afectat este sediul unor demineralizri i osteolize, care se asociaz cu o reacie periostal n manon.

Reacia periostal poate fi constatat n tuberculoza articular, n special la nivelul oldului, genunchiului i cotului.

Actinomicoza Poate determina leziuni osoase i respectiv periostale, prin extensia procesului prin contuguitate; n actino-micoza pulmonar se pot produce reacii periostale pe coastele din vecintate.

Procesele inflamatorii perio-soase (miozite, celulite) Au uneori repercursiuni asupra periostului, pe care l congestioneaz i l edemaieaz favoriznd osteogeneza periostal variat: spiculi sau lamele care dubleaz compacta.

2. Periostoza n leziuni traumaticen traumatisme cu formarea de hematoame subperiostale sau musculare se pot produce periostoze

3. Periostoze n afeciuni reumatismale i colagenoze Poliartrita cronic evolutiv Se nsoete de reacie periostal sub forma de spiculi sau de lamele la nivelul falangelor, metacarpienelor i metatar-sienelor, precum i la nivelul oaselor antebraului i gambei: nodulii Hebenden care reprezint osteofite (deci reacii periostale).

Spondilita anchilozant Se asociaz cu reacie periostal la nivelul ischioanelor i oaselor iliace, unde realizeaz o periostoz destrmat n form de spiculi.

Artrozele Se nsoesc frecvent cu reacii periostale, mai ales la nivelul articulaiei coxofemurale, genunchilor, articulaiilor sacroiliace i calcaneului, unde se manifest sub forma de pintene periostal.

4. Periostoze n afeciuni disme-tabolice Rahitismul (avitaminoza D) Modificrile radiologice apar ntre luna a 6-a i 18 de via, se pot nsoi de reacie periostal, sub forma de lamele care dubleaz compacta diafizelor.

Scorbutul infantil (avitaminoza C) Apare ca i rahitismul dup a 6-a lun de via, se asocieaz cu reacie periostal indus de hematoamele subperiostale.

Guta (hiperuricemie) Se manifest alturi de zonele osteoli-tice cu reacie periostal la nivelul falan-gelor.

5. Periostoze n discrinii Acromegalia Se nsoete de periostoz la nivelul falangelor i pe crestele de inserie muscu-lar ale altor oase.

Osteodistrofia fibroas genera-lizat (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul primar)Se asocieaz uneori cu reacie periostal sub forma de proeminene la nivelul oaselor care prezint imagini de chiste i de tumori cu mieloplaxe.

6. Periostoze n tulburri circulatorii Varicele membrelor inferioare Se nsoesc cu leziuni de periostoz i hiperostoz; se constat reacii periostale sub forma de spiculi sau de calcificri neregulate la nivelul oaselor gambei, care apar deformate, ngroate.

Arteritele diabetice i arteritele senile Se pot manifesta prin reacii periostale neregulate la nivelul oaselor piciorului.

7. Periostoza n tumorile osoase Osteosarcomul n cele dou variante osteolitic i osteocondensant se poate asocia cu reacie periostal, care mbrac mai multe aspecte. n cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului i invadeaz prile moi, periostul din vecintatea zonei tumorale este deslipit de os i reacioneaz realiznd imaginea de pintene periostal, cu form triunghiular (triunghiul morii descris de Coodmann).

n unele cazuri, reacia periostal este sub form de spiculi, perpendiculari pe diafiza osului realiznd varianta radiar a osteosarcomului. n acest caz calcificrile se produc paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiz.

Alteori osteosarcomul se nsoete de reacie periostal n lamele suprapuse n form de bulb de ceap la nivelul diafizei, realiznd varianta diafizar a osteosarcomului.

Sarcomul Ewing Dominat de o simptomatologie de tip inflamator radiologic se caracterizeaz prin osteoliz diafizar, asociat cu reacie periostal sub forma de lamele suprapuse, cu aspect n bulb de ceap. Aspectul clinic sugereaz o osteomielit, dilema diagnostic fiind nlturat prin tabloul radiologic net difereniat n cele dou afeciuni.

Sarcoamele periostale Produc calcificri n esuturile moi situate n vecintatea osului, reacie periostal i osteolize marginale.

Metastazele osoase Se pot asocia cu reacii periostale. Astfel n cancere mamre, se pot constata zone osteolitice asociate cu reacii periostale.

8. Periostoza n alte procese tumorale i n boli de sistem Meningioamele bolii craniene Se nsoesc de reacii periostale.

Limfogranulomatoza malign Se poate manifesta ntr-o proporie redus de cazuri cu reacie periostal, interesnd mai ales oasele lungi (humerus, femur).

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) Leziunile principale sunt reprezentate de mici imagini osteolitice, se asocieaz uneori cu reacie periostal diafizar.

Leucemiile Se pot nsoi cu reacii periostale diafizare, datorit infiltraiilor leucozice care decoleaz periostul.

Cancerul pulmonar Se nsoete uneori de reacie periostal la nivelul oaselor, aspect care se include n cunoscuta osteoartropatie hipertrofiant pneumic (boala Pierre-Marie). Bolnavii prezint degete hipocratice, expresie a tulburrilor circu-latorii. Dup exereza tumorii reacia periostal regreseaz. n acest cadru trebuie amintite alturi de cancere pulmo-nare i alte procese pulmonare care se asociaz cu tulburri circulatorii periferice i consecutiv de reacii periostale: supuraii pulmonare cronice, bronite cronice, broniectazii.

9.3.3. Tulburri distrofice osoaseDistrofiile osoase se caracterizeaz prin tulburri cantitative i calitative care modific profund macrostructura compac-tei i spongioasei oaselor.

Distrofiile osoase prezint, pe lng modificri cantitative comune leziunilor elementare, importante modificri calitati-ve, care altereaz macrostructura i rezis-tena mecanic a osului. n distrofii, osul este alctuit din insule de esut de slab calitate, alternnd cu insule de fibroz. Leziunea iniial este constituit de demi-neralizarea osoas dezordonat, produs prin hiperemie. Procesul de reconstrucie nu mai are loc i esutul conjunctiv eliberat de complesul fosfo-calcic va suferi alterri distrofice, constnd n fibrozarea sau alteori n lichefierea sa, cu apariia de formaii chistice.

Srurile fosfocalcice desprinse de pe matricea conjunctiv osoas pot s fie vehiculate pe cale vascular i apoi eliminate prin aparatul urinar, modalitate ntlnit n distrofiile osoase cu eliminare de sruri fosfocalcice (boala Recklin-ghausen). Alteori, complexul fosfocalcic nu este eliminat din organism, ci se depune n mod dezordonat n acelai os, pe zone osificabile, aspect constatat n distrofii osoase, fr eliminarea srurilor calcice (boala Paget).

Distrofiile osoase pot s fie:

monostice i monotope: chistul solitar i osteomul osteoid ;

poliostice: osteodistrofia fibroa-s Jaff(-Lichtenstein ;

generalizate: osteita deformant Paget.

Aspectul radiologic al distrofiilor osoase este variabil n funcie de tipul leziunii. Modificrile pot afecta oricare dintre elementele macrostructurii: compac-ta, spongioasa, canalul medular. Osul este demineralizat, translucid, sticlos, cu opacitate redus. Compacta este subiat, nfoiat, fasciculat. Spongioasa prezint reea de trabecule cu ochiuri mari, cu travee subiate. Se pot observa de asemenea formaii chistice sau polichistice. Canalul medular este lrgit. n unele cazuri alturi de modificrile de resorbie osoase, se constat i fenomene de reconstrucie osoas sub form de insule calcare, anarhice, dezordonate, ceea ce confer osului aspectul vtos, destrmat, n unele cazuri cu producere de reacii periostale. Datorit modificrilor macrostructurii, osul este mai puin rezistent la aciunile mecanice i apar deformri, modificri de contur, de form i dimensiune ale oaselor afectate.

Tulburri de form ale oaselorModificrile macrostructurii osoase reprezentate de leziunile elementare osoase (osteoporoz, osteoliz, osteoscleroz, periostoz, osteonecroz), precum i leziu-nile de tip distrofic osos, n cazurile n care afecteaz zone ntinse ale unor piese sche-letice dac leziunile sunt accentuate, pot determina modificri de form ale segmentelor respective.

Modificri elementare de form ale oaselor sunt reprezentate de scoliostoz i edostoz.

9.3.3.1. ScoliostozaScoliostoza se caracterizeaz prin curbarea axului osului respectiv. Modi-ficri de tip scoliotic ntlnim ntr-o serie de afeciuni osoase caracterizate n prin-cipal prin tulburarea resorbiei osoase, ceea ce determin o scdere a rezistenei la soli-citri mecanice ale osului respectiv.

1. Scoliostoze n osteoartropatii dismetabolice Osteoartropatia rahitic

Manifestat prin scoliostoze ale oaselor lungi, expresie a demineralizrii accentuate i a diminurii rezistenei acestuia.

Osteomalacia (rahitismul adul-tului)

n care se produce o marcat osteo-poroz cu tergerea macrostructurii, pre-zint frecvent scoliostoze ale oaselor lungi.

2. Scoliostoze n distrofii osoase Osteodistrofia fibroas localizat (boala Jaffe-Lchtenstein)

Se manifest prin scoliostoza unila-teral a femurului, cu profunda dezorga-nizare a macrostructurii.

Osteodistrofia fibroas gene-ralizat Recklinghausen

Poate prezenta alturi de demine-ralizare i imaginile chistice i polichistice, ncurbarea oaselor lungi ale membrelor.

3. Scoliostoze n procese tumorale Condroamele oaselor minilor

n special eccondroamele, pot deter-mina scoliostoze ale metacarpienelor i falangelor.

4. Scoliostoze n displazii encondrale Boala Bassel-Hagen

Este o condrodisplazie, se manifest prin ncurbarea radiusului i prin lipsa de dezvoltare a extremitii inferioare a cubi-tusului .

Boala Madelung

Este o condrodisplazie complex tra-dus prin radius ncurbat, cu dezvoltarea dorsal marcat a feei articulare a acestuia.

5. Scoliostoze n displazii conjunctive Osteopsatiroza Lobstein

Se manifest prin hipostoz, scoliostoz i fracturi n os patologic reflectnd rezistena redus a oaselor.

9.3.3.2. EdostozaEdostoza sau osul suflat este o leziune elementar de form reprezentat de cre-terea localizat a dimensiunilor unui os, n legtur cu presiuni mrite n interiorul osului, determinate de procese care se dezvolt n canalul medular. Presiunea este urmat de desprinderea unei cantiti de sruri fosfocalcice de pe trabeculele osoase rezultnd resorbie osoas. Conturul zonei de resorbie osoas este imprecis. n cazurile n care presiunea este intermitent, se poate produce n perioada de acalmie osteogenez n zona respectiv, relizndu-se aspectul de os suflat.

9.3.3.3. Displazii osoaseDisplaziile osoase se produc datorit tulburrilor de organogenez, fiind repre-zentate de modificri de form i de structur care au loc n perioada de cretere i de osificare, respectiv de modelare i tubulaie osoas. Este cunoscut faptul c piesele scheletice se dezvolt prin dou mecanisme de cretere, cel encondral (prin care osul crete n lungime) i periostal (prin care osul crete n grosime).

Tulburarea n cretere i osificare poate interesa oricare din cele dou mecanisme menionate, dnd natere la displazii encondrale i periostale; mai exist grupa displaziilor determinate de tulburarea mecanismului de modelare i tubulaie osoas, caracterizate prin osteocondensare.

A. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de cretere n dimensiune ale oaselor (modificri de form i dimensiune ale oaselor)

1. Displazii osoase cu meninera echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal: hiperplazia caracterizat prin creterea n dimensiune a tutu-ror segmentelor osoase cunos-cut sub denumirea de gigan-tism, existnd i posibilitatea creterii numai a unor segmente (gigantism parial);

hipoplazia definit prin oase de dimensiune redus, care i pstreaz forma i structura, realiznd aspectul de nanism.

2. Displazii osoase cu ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal, n favoarea unuia din ele.

1. Displazii periostale (conjunctive) Sunt expresia tulburrii mecanismului de osificare periostal, creterea encon-dral fiind normal; oasele afectate au lungime normal, ns sunt subiri, gracile, osteoporotice, cu aspect de os hipostotic, cu compacta subire i spongioasa osteoporotic, fapt pentru care rezistena la ncrcare osoas este redus, osul ncurbndu-se (scoliostoz) sau fractu-rndu-se frecvent. n aceast grup se includ:

osteogeneza imperfect Vro-lick, sau boala sclerelor albastre, manifest de la natere, cu prognostic fatal, caracterizat prin oase scurte ale membrelor datorit frac-turilor multiple, urmate de calusuri exuberante, care le ngroa;

osteopsatiroza Lobstein, cu prognostic favorabil, se caracte-rizeaz prin prezena unor oase ale membrelor de lungime normal, dar cu diafize subiri, translucide, hipostotice, ncur-bate, cu compacta foarte subire i spongioasa osteo-porotic, ceea ce conduce la fracturri frecvente, a cror consolidare se face cu dificultate; la nivelul ncurb-rilor mai accentuate se produc zone Looser, sub forma unor benzi de transparen transver-sal, iar corpii verte-brali sunt demineralizai, tasai,

cu aspect biconcav.

Fig 9.1. Osteopsatiroz Lobstein cu fracturi multiple i calusuri ; bolta craniului subiat, turtit n sens vertical, deformat n beret cu depirea bazei craniului.

2. Displazii encondrale (condro-displaziile) S

unt afeciuni osoase determinate de tulburrile care apar n dezvoltarea cartilajelor de cretere, mecanismul peri-ostal desfurndu-se normal; ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal n favoarea primului se soldeaz cu aspectul de nanism dizarmonic: oasele lungi ale membrelor sunt groase, avnd numai jumtate din lungimea normal, cu epifize lite, realiznd aspect de epifize n palet, craniul are o baz larg, vertebrele sunt turtite, biconcave, conducnd la scolioze, nucleii epifizari sunt fragmentai, astfel c oasele n ansamblu vor prezenta deformri de ax, cu ncurbri, incongruene articulare, urmate de formarea de artroze. n aceast categorie sunt cuprinse:

sindromul Morquio caracte-rizat prin platispondilie gene-ralizat i deformri ale epifizelor;

Fig 9.2. Sindrom Morquio : corpi vertebrali turtii, cu aspect biconcav datorit afectrii cu predilecie a punctelor de cretere i osificare vertebral, realiznd platispondilie generalizat ; epifizele oaselor lungi au nuclei epifizari, fragmentai, iar epifizele deformate

s

indromul Hurler caracterizat prin nanism dizarmonic: cap mare, cifoz, brae scurte, mini groase i late, abdomen proeminent, torace n clopot, hepato-splenomegalie; craniul are dimensiuni mrite, oasele bolii ngroate, orbitele ndeprtate; vertebrele sunt turtite determinnd cifoz sau cifoscolioz, cu coaste lite, nucleii epifizari sunt neomo-geni, oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacar-piene de form conic, fiind groase diafizar i subiri la

extremitatea carpian .

Fig 9.3. Sindrom Phaundler-Hurler (gargoilism) : metacarpiene de aspect conic ; nuclei osoi epifizari, fragmentai, cu deformarea epifizelor

a

Fig 9.4. Acondroplazia Parrot : metafize lrgite i ngroate, cu epifize hipertrofiate i deformate n palet.

condroplazia Parrot este o displazie determinat de tulburarea funciei cartilajului de cretere diafizo-epifizar, osificarea periostal fiind normal, ceea ce conduce la un nanism disproporionat; bolna-vii acondroplazici prezint un torace normal, cu oasele membrelor inferioare scurte cu grosime normal, dar cu epifize hipertrofiate, cu aspect de mciuc; tibia este mai scurt dect peroneul; capul are dimensiuni mari; bazinul este deformat cu strmtoarea pelvin diminuat, iar vertebrele turtite, determin cifoz sau cifoscolioz.

3. Displaziile direcionale Sunt constituite din afeciunile osoase n care cartilajul de cretere se dezvolt normal cantitativ, dar n sens aberant i nu n lungimea osului.

Uneori, cartilajul de cretere migreaz subperiostal i determin excrescene cartilaginoase care ulterior se calcific rezultnd exostoze multiple.

-

Fig 9.5. Exostoze osteogenice ; excrescene osoase, multiple, bilaterale, simetrice, n form de crlig

Boala exostozant (exostoze cartilaginoase multiple) se manifest prin excrescene osoase cu dimensiuni i forme variate: n ciuperc, n form de crlig, etc. Exostozele se constat numai pe oasele care au dezvoltare encondral. Osul nu mai crete n lungime, deoarece cartilajul migreaz subperiostal i formeaz excres-cene marginale, care iniial sunt osificate, central i cartilaginoase periferic. Ulterior au structura analoag osului. Ele se produc pe oasele lungi: femur i tibie, radius i cubitus, alteori, poriuni din cartilajul de cretere migreaz aberant n osul respectiv.

- Condromatoza osoas este expresia migrrii cartilajului de cretere n os, determinnd insule cartilaginoase care se manifest radiologic prin zone de osteoliz rotunde. Ele au sediu n plin os (encondroame) sau n periferie (eccon-droame). Condromatoza este localizat la oasele extremitilor membrelor i n oasele lungi ale membrelor. Formaiunile cartilaginoase produc suflarea osului (edostoze).

- Boala Ollier este o varietate de condromatoz care afecteaz o jumtate din schelet, oasele respective avnd lungime mai mic dect cele din jumtatea controlateral: pot prezenta scolioze i fracturi.

B. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de tubulaie i de modelare ale oaselor n perioada de cretere, traduse prin modificri de form i de structur

1. Displazii prin tulburarea procesului de tubulaie Se caracterizeaz prin absena sau dimensiunile reduse ale canalului medular, datorit lipsei resorbiei osoase pe conturul intern al compactei.

- Boala Camuratti-Engelmann este tipul de displazie prin tulburarea procesului de tubulaie. Diafiza oaselor este deformat, cu condensare masiv, canalul medular fiind disprut. Osificarea periostal determin ngrori ale segmentelor respective, diafiza fiind fusiform. Boala este ereditar i se constat la copii ntre 1 i 5 ani.

Fig 9.6. Boala Camurati-Engelmann : condensare masiv a diafizei, cu canal medular disprut

2. Displazii prin tulburarea procesului de modelare osoas

n mod normal n perioada creterii n lungime, regiunea periferic a metafizei este continuu resorbit i nglobat diafizei. Aceast aciune modelant poate fi perturbat ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor mezenchimale pentru aciunea osteoclastic, aa cum se ntmpl n boala oaselor de marmur (boala Albers-Sch(nberg).

Fig 9.7. Boala Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur) metafize deformate n mciuc, cu striaii transversale la nivel metafiziar (sgeile) ; vertebre cu aspect n sandwich, linii opace acciforme, paralele cu crestele iliace.

- Boala oaselor de marmur (osteopetroza) se caracterizeaz prin osteocondensare masiv datorit aciunii osteoblastice cu endostoz i spongio-scleroz interesnd oasele lungi, bazinul, coloana vertebral, coastele, claviculele, craniul. Canalul medular al oaselor lungi este ngustat sau disprut, iar spongioasa este nlocuit cu os eburnat. Extremitile oaselor lungi sunt ngroate n mciuc. Uneori se constat un aspect striat al oaselor alctuit din alternane de benzi de opacitate diferit. Oasele bazinului prezint condensri curbilinii paralele cu creasta iliac. Oasele sunt fragile i se fractureaz frecvent.

9.3.4. Osteoartropatii traumatice9.3.4.1. Fracturi osoaseFracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic.

Examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la vindecare.

Examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Trebuie avute permanent n vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi.

Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase:

confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;

precizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora;

aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medico-legal;

furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de fractur, n os sntos sau patologic;

arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas;

permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.

Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i anatomia patologic.

Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic.

1. Fracturile oaselor sntoase Pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul).

Fig 9.8. Tipuri de fracturi : 1,2, - fisuri, 3 fractur n Y, 4 fractur n T, 5 fractur n lemn verde.

Fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n:

fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent;

fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni.

Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile n os patologic.

Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul II i cu calus postfractur de oboseal, pe metatarsianul III

2. Fracturile n os patologicS

Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului n os patologic (osteosarcom osteogenic).

e produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala oaselor de marmur,

n tumori.

Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe) sau la distan (fracturi indirecte).

- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia).

-Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de o serie de factori: violena trauma-tismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei craniului

(mecanism indirect).

Fig 9.11. Fracturi prin mecanism direct aspecte ale fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, 2 angulare cu poziie n unghi, 3 fragmente nclecate, 4 fragmente distanate.

Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin:

flexiune: agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie nde-prtarea celor 2 extremiti, rea-liznd exagerarea sau dimi-nuarea curburii osului; osul ncurbat se fractureaz, avnd un traiect oblic;

compresiune vertical : deter-min rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas;

traciune : determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor tendoane.

Aspectul radiologic. Fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete.

Fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase sunt complet separate. Pot s fie unice sau multiple.

Fracturile incomplete sunt reprezantate de cazurile n care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos.

Fracturile complete comport analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate i deplasarea fragmen-telor.

I. Traiectul fracturiin descriere se vor preciza :

sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular; n cazul n care linia de fractur nu ptrunde n articulaie este o fractur juxtaarticular;

numrul traiectelor de fractur: deosebim urm-toarele aspecte: fracturi unice, exist un singur traiect de fractur; fracturi cominutive traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii, izolnd fragmente osoase mici, denumit eschile; fracturi multiple exist mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite; fracturi simultane: se constat conco-mitent fracturi pe dou oase simetrice;

direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal:

- fracturile transver-sale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, pre-zint traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat;

- fracturile oblice se produce prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de clarinet;

- fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de frac-tur oblic;

- fracturile longitu-dinale sunt extrem de rare.

Fig 9.12. Direcia traectului de fractur : 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid, 5 longitudinal.

2. Fragmentele osoase fracturate sunt variate numeric ; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse. Forma suprafeei fracturii are importan practic. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect. Alteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti.

3

Fig 9.13. Fractur Dupuytren a extremitii inferioare a tibiei i peroneului, cu deplasare extern a astragalului.

. Deplasrile (dislocrile) fragmentelor fracturate se pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie. Deplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor. Depla-sarea se poate instala imediat i s fie fix, n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor, producndu-se astfel o angrenare. Alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor intempestive. Aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de reducere. De aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze

imediat dup accident.

Deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte.

1. Deplasrile longitudinale (n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz.

Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz este redus. Penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint numai acroarea fragmentelor osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare.

ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser muchii puternici: rotul, olecran.

2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. Se realizeaz angulare sau imaginea n

baionet a osului fracturat.

Fig 9.14. Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 4 msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral.

Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor.

Rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful unghiului poate s fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.

Fracturile incomplete sunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticitate. Se pot constata mai multe aspecte:

1. Fractura n lemn verde - se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convex.

2

Fig 9.15. Fracturi n lemn verde : A fractur Poutteau-Colle ; B,C - proeminen n burelet, a compactei osoase.

. Fractura subperiostal are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului. Fractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza ptrunde n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel.

3

Fig 9.16. Fractur cu nfundare (examinare computer tomografic ).

. nfundarea este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai tabla extern. La oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei trabecu-lare. .

4. Turtirea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta rmnnd neafectat. n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur .

5. Fisurile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.

Diagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaii, contuzii. Examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului.

Radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi:

canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase;

anomalii congenitale osoase;

imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin imaginea de lizereu care ntretaie structura osului.

nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

9.3.4.2. Evoluia fracturilor Poate s fie normal sau anormal.

Evoluia normal a unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate .

Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate.

calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat .

calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete.

Evoluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase, fie prin apariia unor complicaii.

1. Calusurile anormale mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase:

calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu deplasare lateral sau nc-lecare;

calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i determinnd tulburri de static;

calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ;

calusuri cu scurtarea osului.

2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii: calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem); uneori determin impoten funcional;

ntrzierea consolidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carene) - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;

pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale:

pseudoartroza fibroas n care nu exist pier-dere de substan; frag-mentele osoase dei apropiate sunt indepen-dente unul fa de cellalt; extremitile osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exis-t esut fibros, dens i dur;

pseudoartroza liber flotant cu pierderea de substan osoas, exis-tnd un interval variat ntre cele dou frag-mente, care sunt efilate i demineralizate.

Radiografic, n pseudoartroz se constat :

spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului;

extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic;

osteoporoza fragmentelor osoa-se;

canalul medular obliterat prin osteoscleroz;

fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi considerabile de substan osoas.

3. Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei fracturi osoase.

4. Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic.

Se datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :

calcificri neregulate n jurul unei articulaii;

osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ;

osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent.

9.3.4.3. Radiodiagnosticul n traumatologia maxilo-facialExamenul radiologic este fundamental indispensabil n traumatismele cranio-faciale deoarece:

evidenieaz fractura i o localizeaz;

evidenieaz traiectul fracturii: trasversal, oblic, spiroid, longitudinal i mixt;

precizeaz numrul i mrimea fragmentelor (unice, multiple, cominutive), dac sunt sau nu dislocate;

precizeaz structura osului din jurul fracturii, dac s-a produs sau nu n os patologic;

precizeaz dac sunt sau nu asociate fracturi ale dinilor sau ale regiunilor nvecinate la distan;

permite stabilirea atitudinii terapeutice privind alegerea metodelor de reducere i imobilizare de urgen defini-tiv;

d

Fig 9.17. Stlpii de rezisten ai maxilarului : 1 alveolo-palatin, 2 zigomatic, 3 nazo-frontal.

escoper corpii strini radio-opaci proiectai n esuturile moi, focare de fractur, caviti osoase;

aprecieaz corectitudinea trata-mentului ortopedic i evoluia normal/anormal a procesului de consolidare osoas.

Fracturile masivului maxilarDe cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feei; fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare.

Format n general din os spongios, cu cortical subire, avnd n interior o serie de caviti (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezint cteva zone de ngroare, sub forma unor stlpi de rezisten: alveolo-palatin, zigomatic i nazo-frontal.

Organizai pentru a face fa aciunii forelor verticale, aceti stlpi cedeaz relativ uor la aciunea forelor traumatice, care n marea majoritate acioneaz transversal.

Pentru justa evaluare a traiectelor de fractur, de un real folos sunt liniile lui Campbell i McGregor reprezentate de:

curba orbitar superioar (linie imaginar ce trece prin extremitile superioare ale orbitelor);

curba orbitar inferioar (linie imaginar care trece prin extremitile inferioare ale orbitelor);

curba palato-nazal (linie imaginar care trece prin apexurile dentare i extre-mitatea inferioar a foselor nazale);

curba ocluzal (corespunztoare planului de ocluzie dentar).

Fig 9.18. Liniile lui Campbel :

1 curba orbitar superioar,

2 curba orbitar inferioar,

3 curba palato-nazal,

4 curba ocluzal.

Alturi de liniile lui Campbell n aprecierea traiectelor de fractur mai utilizm liniile lui Le Dinh, Ginestet i Robert Buchet, a cror conformaie este urmtoarea:

l

Fig 9.19. Liniile lui Ginestet Le Dinh i R. Buchet : 1 linia fronto-zigomatic superioar, 2 linia orbitar infero-exterioar, 3 linia maxilo-zigomatic inferioar.

inia fronto-zigomatic supe-rioar (linie imaginar care unete osul frontal cu apofiza zygomatic poriunea supe-rioar);

linia orbitar infero-lateral (linie imaginar care unete marginea lateral i inferioar a orbitei);

linia maxilo-zygomatic infe-rioar (linie imaginar care unete peretele extern maxilar cu apofiza zigomatic poriunea inferioar).

n caz de fracturi maxilo-faciale aceste linii imaginare prezint discontinuiti i denivelri de diferite grade, unice sau asociate, fiind n raport direct cu fora, direcia i zona de aciune a traumatismului.

innd cont de clasificarea clasic, examenul radiografic pune n eviden urmtoarele tipuri de fracturi maxilo-faciale.

Fracturi totalea. Fracturi orizontale

inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidian;

mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidian;

superioare (tip Le Fort III) pe linia orbito-nazal, denumite i disjuncie cranio-maxilar.

b. Fracturi verticale i oblice

medio-sagitale (sau disjuncia intermaxilar)

laterale

c. Fracturi combinate

fractura Richet

fractura Walther

d. Fracturi cominutive

Fracturi pariale creast alveolar

bolt palatin

perei sinusali

tuberozitate

apofiza zigomatic

Desigur c aceast mprire este mai mult didactic, pentru c nu trebuie pierdut din vedere faptul c aceste tipuri de fracturi

pot coexista, pot fi intricate.

Fig 9.20. Fractura orizontal inferioar : fractura Le Fort I sau Guerin (pe linia subnazo-pterigoidian).

Fig 9.21. Fractura orizontal mijlocie : fractura Le Fort II (pe linia nazo-zigomo-pterigoidian)

Fig 9.22. Fractura orizontal superioar : fractura Le Fort III (pe linia orbito-nazal).

Fracturile mandibuleiSunt cele mai frecvente, frecven ce se ridic la 50-80% din totalul fracturilor maxilo-faciale.

Aceast frecven crescut a fracturilor este datorat i de o serie de factori care se refer la forma multirecurbat a mandibulei, la situaia sa proeminent i la mobilitatea ei deosebit.

Produse de-a lungul ntregului arc mandibular, exist localizri de predilecie ale fracturilor: regiunea simfizei, regiunea unghiului, ramura orizontal, apofiza condilian.

Fracturile sunt de regul totale, unice sau multiple i intereseaz osul n totalitate, fiind nsoite de dislocri importante ale fragmentelor de fractur.

Dislocrile care se produc se datoreaz forei agentului traumatic, dar i traciunilor musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii.

Examenul clinic pune n eviden puncte dureroase, denivelri osoase, decalaje interdentare, tulburri de ocluzie, plgi ale mucoasei gingivale fixe, tulburri nervoase de diverse tipuri.

Alturi de examenul clinic, examenul radiografic furnizeaz date importante n ceea ce privete traiectul de fractur, direcia acestuia, existena unor fracturi multiple, raporturile focarului de fractur cu dinii, starea osului fracturat.

Traiectul de fractur are un aspect radiologic, diferit n funcie de tipul de fractur i unghiul sub care este strbtut de fascicolul de radiaii.

Linia de fractur simpl poate apare dubl pe filmul radiografic n msura n care fragmentele de fractur decalate fa de direcia fascicolului, se proiecteaz la nivele diferite pe film.

De regul, ambele linii de fractur ale unei fracturi unice, au un punct comun la nivelul marginii bazilare; pentru a obine detalii suplimentare n cazul unor fracturi cu dublu traiect radiografia axial cu film n plan ocluzal puncteaz diagnosticul.

Concomitent cu punerea n eviden a traiect