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Immunologische Aspekte der
Nierentransplantation – ABO-inkompatible
Nierentransplantation
Patricia Hirt-Minkowski
Klinik für Transplantationsimmunologie
und Nephrologie
Universitätsspital Basel
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• Highlights Transplantation
• Highlights Nierentransplantation
• Problem Warteliste
• Problem "fitting"
• Immunologische Aspekte der
Nierentransplantation
• ABO-inkompatible Nierentransplantation
• Take home message
Inhalt
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Highlights Transplantation
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Highlights Transplantation
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Highlights Transplantation
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Highlights Transplantation
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Highlights Nierentransplantation
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Problem - Warteliste
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Problem - Warteliste
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• Falsche Blutgruppe → falscher Partner?
• Risiko = 30%
• Problem "fitting"
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• Erste erfolgreiche Nierentransplantation
1954 durch den Chirurgen Joseph Murray
in Boston
Erste erfolgreiche Transplantation mit dauerhaftem
Erfolg überhaupt
Richard Herrick wurde die Niere seines
Zwillingsbruders Ronald übertragen
Eineiige Zwillinge → keine IS!
• Erste ABOi Nierentransplantation 1987
Organspende Niere - Geschichte
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• Erste erfolgreiche Nierentransplantation in
Zürich 1964
Nierentransplantation eines verstorbenen
Spenders
• Erste Nierentransplantation eines
Lebendspenders 1966 in Zürich
• Erste ABOi Nierentransplantation 2005 in
Basel
Organspende Niere – CH
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• Leichennierenspende
Blutgruppenkompatibel
Heart-beating donors
Non-heart-beating donors (DCD)
• Lebendnierenspende
Blutgruppenkompatibel
Blutgruppeninkompatibel
Crossover Transplantation
Organspende - heute
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• ABO-Blutgruppen Historisch Merkmale auf den Erythrozyten
Blutgruppenkompatibilität
• HLA-Eigenschaften (Gewebetypisierung) Historisch Merkmale der Leukozyten
Klasse I (HLA-A und HLA-B) und II (HLA-DR)
Histokompatibilität (Gewebekompatibilität)
Identische HLA-Merkmale nur bei eineiigen Zwillingen
HLA-Inkompatibilität wird bewusst in Kauf genommen!
Immunologische Aspekte
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• ABO-Blutgruppenmerkmale
Auf Erythrozyten
Endothelzellen der Spenderniere!
Immunologische Aspekte
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• ABO-Agglutination
Immunologische Aspekte
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• ABO-Blutgruppenkompatibel
Übereinstimmung ist Voraussetzung für die
Allokation von Organspenden von Verstorbenen
Immunologische Aspekte
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• Gewebetypisierung – Bestimmung der
HLA-Eigenschaften
HLA-A, HLA-B, HLA-DR für NTx wichtig
Jeder Mensch besitzt 2 HLA-Merkmale (Allele)
Vererbung gekoppelt als festes Set (Haplotyp)
Immunologische Aspekte
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• Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des
Spenders
DSA = Donorspezifische Antikörper
HLA-AK=Antikörper gegen Gewebeigenschaften→ kommen nicht in natürlicher Form vor
Immunologische Aspekte
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• Major Histocompatibility Complex (MHC)
Immunologische Aspekte
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• Major Histocompatibility Complex (MHC)
T-Zellaktivierung Voraussetzung ist das Erkennen
des Antigens (fremdes Molekül)
1. Signal = Bindung des T-Zell-Rezeptors an ein
passendes HLA-gebundes Antigen
2. Signal Co-Stimulation
Beide "Signale vermittelt“ →
Aktivierung der T-Zelle
Immunologische Aspekte
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Wirkung von Immunsuppressiva
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• Ohne ergänzende IS werden
transplantierte Organe abgestossen, wenn
Spender und Empfänger nicht genetisch
identisch sind (eineiige Zwillinge!)
• Wie auch Bakterien oder Viren besitzen
transplantierte Organe Antigene, welche
das Immunsystem des Empfängers als
körperfremd erkennt → löst eine
entsprechende Abwehrreaktion aus
Abstossungsreaktion
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• 2 Komponenten des Immunsystems
Angeborenes Immunsystem
• Makrophagen, Natürliche Killerzellen
• Erkennen einer begrenzter Anzahl von Antigenen
• Complementsystem
Adaptives Immunsystem
• B- und T-Zellen
• Erkennen einer breiten Palette von spezifischen
Antigenen
Abstossungsreaktion
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• T-Zellen Rezeptoren mit einer sehr engen Spezifität
Anzahl der Zellen, die spezifische Antigene erkennen können sehr gering → sie müssen sich vermehren, bevor sie eine wirksame Antwort aufbauen können
Hat Vervielfältigung einmal stattgefunden, schnelle Reaktion bei nochmaligem Befall → Memory-Funktion
• Alloimmunantwort = Erkennen von "fremd" und die Reaktion darauf
Abstossungsreaktion
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• Formen der Abstossungsreaktion
Klinisch
Subklinisch
Hyperakut
Akut
Chronisch
Abstossungsreaktion
"klinische" Abstossung
10%
"Subklinische" Abstossung
30%
Serumkreatinin
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• In der Vergangenheit "conditio sine qua non"
• Seit 2005 auch in der CH erfolgreich durchgeführt
• > 100 ABOi NTx seit 2005
• Swiss ABOi NTx working group
• Präemptive Transplantation in 30% Kein Risiko der Dialyse
Tiefere Kosten
• Exzellente Resultate
ABO-inkompatible NTx
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Swiss ABOi NTx working group
Bern
Basel Zurich
St. Gallen
Geneva
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• Identisches Protokoll in allen 5 Zentren
• Immunoadsorption: täglich vor der NTx / je nach Bedarf
nach der NTx
• Systematische Aufarbeitung der Glykosorb Säulen zur
Kostenreduktion sicher
Protokoll für ABOi NTx in der CH
1 Dosis
Rituximab
4 Wochen vor
Transplantation
Tägliche
Immunoadsorption
7-10 Tage vor
Transplantation Ntx
Triple Immunosuppression:
Tacrolimus (T0 8-10) / MMF / Steroide
(post-OP nur bei Bedarf)
d
(Basiliximab d1 und d4)
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Plasmaaustausch
CellsPlasma
Blood
Substitution
Trash
Recipient
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Immunadsorption
Cells
Blood
Recipients
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Immunadsorption Column
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Patientenüberleben AB0c vs AB0i 2008-2013
www.stcs.ch
n=91 ABOi
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Transplantatverlust AB0c vs AB0i 2008-2013
www.stcs.ch
4 TransplantatverlusteCenter n
USZ 26
USB 38
CHUV 0
BE 8
HUG 16
SG 3
Total 91
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Transplantatfunktion im Langzeitverlauf
CKD EPI
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• Schwere Infektionskomplikationen: 29%
< 1 Jahr
• 1 Transplantatverlust wegen einer disseminierten HSV2
Infektion
• 1 Transplantatverlust wegen einer Divertikulitis
• 1 Transplantatverlust wegen einer Urosepsis
> 1 Jahr
• 1 Tod wegen E. coli Sepsis
Infektionskomplikationen
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Basel 2013 / Basel 2014
35 living donor NTx / 35 living donor NTx
15 ABOi NTx (43%) / 4 ABOi NTx (11%)
ABOi NTx heutzutage Routine!
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• ABOi Nierentransplantation ist sicher und die
Resultate vergleichbar mit ABOc
Lebendnierentransplantation
• ABOi Nierentransplantation erhöht die Anzahl
Lebendnierenspenden (~20%)
• Glycosorb ® Säule kann wieder verwertet werden
(sicher und effizient)
Keine relevanten Nebenwirkungen
Erhebliche Kosten können gespart werden
Schlussfolgerungen
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Lebendnierenspende
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• Lebendnierenspende
Kreuzspende (spezielle Programme)
Crossover Transplantation
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• Paired kidney exchange program
Patienten mit DSA gegen einen
potentiellen Lebendspender
Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität
mit einem potentiellen Lebendspender
Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität
und DSA mit einem potentiellen
Lebendspender
Crossover Transplantation
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• Paired kidney exchange program
Crossover Transplantation
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• Paired kidney exchange program
Crossover Transplantation
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• Paired kidney exchange program
Crossover Transplantation
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• Paired kidney exchange program →
innovative Methode um das Problem
der Inkompatibilität von Spender und
Empfänger zu lösen
Blutgruppeninkompatibilität
Gewebeinkompatiblität (30% der potentiellen
Empfänger sind immunisiert)
Crossover Transplantation
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• Gleiche Resultate wie bei "übrigen"
Lebendnierentransplantationen
• Keine langen Wartezeiten mehr
• Nicht erhöhte Kosten
• Weite Akzeptanz Fachleuten → auch
bei Spender/Empfänger?
Crossover Transplantation
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• Prinzipiell keine Argumente dagen,
aber
Enge Zusammenarbeit der
Transplantationszentren
Bereitschaft der Spender, zu den potentiellen
Empfängern zu reisen
Logistisches Problem der gleichzeitigen Operation
aller Paare
Crossover Transplantationen
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• Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des
Spenders
DSA = Donorspezifische Antikörper
• ABOi NTx sicher; Resultate vergleichbar mit
ABOc NTx
• ABOi NTx erhöht die Anzahl
Lebendnierenspenden (~20%)
• Paired kidney exchange program → Methode
um das Problem der Inkompatibilität von
Spender und Empfänger zu lösen
Take home message