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IMPACTO CLÍNICO Y ECONÓMICO DE PROGRAMAS DE USO ADECUADO DE ANTIMICROBIANOS:

Un ejemplo real de cómo optimizar los recursos en instituciones hospitalarias

C R I S T H I A N H E R N Á N D E Z - G Ó M E Z

B A C T E S P E C O N O M Í A D E L A S A L U D ( C ) M S C

P R O F E S O R A S I S T E N T E

I N F E C T I O U S D I S E A S E S , E P I D E M I O L O G Y A N D A N T I M I C R O B I A L R E S I S T A N T I N S T I T U T E ( I D E A R I )

U N I V E R S I D A D E L B O S Q U E

C E N T R O I N T E R N A C I O N A L D E E N T R E N A M I E N T O E I N V E S T I G A C I O N E S M É D I C A S ( C I D E I M )

CIDEIM

Declaración de conflictos de interésConferencias científicas en eventos patrocinados por:

✓Pfizer Inc.

✓AstraZeneca

✓Merck S.A.

✓Abbott

✓West Electroquímica

✓MSD

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Objetivos para hoy:1. Qué herramientas existen para diseñar e implementar un programa de uso adecuado de antimicrobianos (AMS)?

2. Cómo implementar los programas de AMS en nuestras instituciones hospitalarias?

3. Cómo medir el impacto de los programa de AMS y que trascienda el área clínica de la institución?

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Programas de AMS: ¿Una estrategia sin receta?➢ Elementos principales de los programas de AMS por CDC, USA: Liderazgo,responsabilidad, experiencia en el manejo de antimicrobianos, intervención, seguimiento,divulgación de resultados y estrategias de educación (1).

➢ Actividades controversiales dentro de los programas de AMS: Restricción en laprescripción, ciclaje de antimicrobianos y racionalización de recursos (4).

➢ La decisión médica es compleja y la implementación de estrategias debe ser flexible: Sedebe asegurar el liderazgo y la contribución de un equipo multidisciplinario (2).

➢Nuevos incentivos y requerimientos deben ser incorporados en las estrategias de losprogramas de AMS: Elemento clave para la implementación exitosa y su sostenimiento através del tiempo (3).

1. Pollack, L. A., & Srinivasan, A. (2014). Core elements of hospital antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Infectious Diseases, 59(suppl 3), S97-S100.

2. Özgenç, O. (2016). Methodology in improving antibiotic implementation policies. World Journal of Methodology, 6(2), 143.3. Infectious Diseases Society of America. (2011). Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. Clinical

Infectious Diseases, 52(suppl 5), S397-S428.4. Fishman, N. (2006). Antimicrobial stewardship. American journal of infection control, 34(5), S55-S63.

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Programas de AMS: Acuerdos comunes (IDSA, SHEA, PIDS) (5)

➢ Creación de un equipo multidisciplinario: Compromiso y liderazgo

➢Formulario limitado, previniendo la duplicación de antimicrobianos: Elementocontroversial, conciliar directrices administrativas.

➢ Guías institucionales para el manejo de infecciones comunes: Guías adaptadas, noadoptadas.

➢ Intervenciones adicionales: Estrategias educativas vs Estrategias restrictivas

➢ Vigilancia y seguimiento del consumo de antimicrobianos: Adaptar elementos comunesa las políticas de vigilancia en salud pública.

➢ Distribución periódica del “antibiograma hospitalario”: Aterrizando la resistencia a losantimicrobianos.

5. Pediatric, I. D. S., Society for Healthcare Epidemiology of America, & Infectious Diseases Society of America. (2012). Policy statement on antimicrobial stewardship by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS). Infection control and hospital epidemiology, 33(4), 322.

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Programas de AMS: Restricciones en la prescripción (6)

6. Hamilton, K. W., Gerber, J. S., Moehring, R., Anderson, D. J., Calderwood, M. S., Han, J. H., ... & Camins, B. C. (2015). Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases, 60(8), 1252-1258.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Evidencia la necesidad de cuidar el uso de algunas moléculas

Los prescriptores pueden evitar la restricción si no hay un sistema que obligue la adherencia

Provee una guía para el uso apropiado de los antimicrobianos

Se puede interpretar como perdida de autonomía médica

Favorece la disminución inmediata del consumo de moléculas controladas

Se puede favorecer las actividades de “compensación de consumo”

Puede favorecer la reducción del gasto Retraso en el inicio de la terapia antibiótica por esquemas dependientesde pre-autorización

Potencial oportunidad de educación

Buscar estrategias de intervención en el punto de la prescripción que incentive un mayor compromiso, debe ser la prioridad

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Programas de AMS: Racionalización de recursos (7)

➢ Priorización del gasto institucional vs calidad en la atención?

7. Tattevin, P., Crémieux, A. C., Rabaud, C., & Gauzit, R. (2014). Efficacy and quality of antibacterial generic products approved for human use: a systematic review. Clinical infectious diseases, 58(4), 458-469.CIDEIM

Programas de AMS: Racionalización de recursos

➢Respaldo de los sistemas de salud para la toma de decisiones administrativas:

Resolución 1479 de 2015MinSalud y Protección Social

Comparadores administrativos

Ertapenem = Meropenem$130.760 $53.480

1 dosis / día 3 dosis / día$130.760 $160.440

Actualización por variacion del IPC de la resolución 718 de 2015

U.A: 1 mg

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Programas de AMS: Racionalización de recursos

➢Respaldo de los sistemas de salud para la toma de decisiones administrativas:

Resolución 1479 de 2015MinSalud y Protección Social

Comparadores administrativos

Linezolid = Vancomicina$91.290 $9.565

2 dosis / día 2 dosis / día$182.580 $38.260

Actualización por variacion del IPC de la resolución 718 de 2015

U.A: 1 mg

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Programas de AMS: Incorporación de nuevas herramientas (8)

➢ Sistemas de información en salud

8. Goff, D. A. (2012). iPhones, iPads, and medical applications for antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy: The Journal of HumanPharmacology and Drug Therapy, 32(7), 657-661.

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Programas de AMS: Incorporación de nuevas herramientas

➢Nuevas tecnologías para el diagnóstico microbiano en el paciente infectado:Se deben consolidar como una ayuda para todos los procesos involucrados

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Programas de AMS: Incorporación de nuevas herramientas

➢Nuevas tecnologías para el diagnóstico microbiano en el paciente infectado:Se deben consolidar como una ayuda para todos los procesos involucrados

Morency-Potvin P, Schwartz DN, Weinstein RA. 2017. Antimicrobial stewardship: how the microbiology laboratory can right the ship. Clin Microbiol Rev 30:381– 407. https://doi.org/10.1128/CMR.00066-16.

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Programas de AMS: Incorporación de incentivos

➢ Programas de certificación institucional:

➢Incentivos dentro de la política salarial y contractual de los profesionales dela salud:

• Programas de habilitación de servicios?

• Programas de certificación / acreditación nacional?

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Programas de AMS: Liderazgo

✓ Líder del programa de AMS,✓ Participación del servicio

farmacéutico,✓ Participación del servicio de

microbiología, ✓ Participación de las unidades de

epidemiología hospitalaria y control de infecciones,

✓ Participación del área de tecnologías de información,

✓ Apoyo de los líderes de los departamentos o servicios médicos, grupos de enfermería y áreas de calidad.

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Estrategias para implementar un programa de AMS: Qué recursos necesito?

1. Pollack, L. A., & Srinivasan, A. (2014). Core elements of hospital antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Infectious Diseases, 59(suppl 3), S97-S100.

➢ Diagnóstico de fortalezas y oportunidades de mejora (S/N):

- Liderazgo y compromiso

- Compromiso

- Experiencia en el manejo de antimicrobianos

- Apoyo interdisciplinario

- Politicas institucionales de uso

- Intervenciones desde el servicio farmacéutico

- Internvenciones desde los servicios de microbiología

- Seguimiento de consumo y de actividades con los servicios hospitalarios

- Indicadores de resultados derivados de los programas

- Reporte y educación

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Estrategias para implementar un programa de AMS: Qué recursos necesito? (10)

10. Etienne, P., Roger, P. M., Brofferio, P., Labate, C., Blanc, V., Tiger, F., ... & Léotard, S. (2011). Antimicrobial stewardship program and quality of antibiotic prescriptions. Médecine et maladies infectieuses, 41(11), 608-612.

➢ Indice de AMS (Escala cuantitativa):

Indicateurs de bon usage des AnTiBiotiques

(ICATB)

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Estrategias para implementar un programa de AMS: Qué recursos tengo?

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Evaluación del impacto clínico y económico de Programas deAntimicrobial Stewardship en instituciones hospitalarias de altacomplejidad en Colombia

Evidenciando nuestras experiencias

➢ Hipótesis del estudio: La implementación de un programa de uso adecuado deantimicrobianos (AMS) en instituciones hospitalarias de alta complejidad enColombia, reduce los costos sanitarios en la atención, la incidencia demicroorganismos multidrogorresistentes mejorando los resultados clínicos en lospacientes.

➢ Aproximación metodológica: Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico,cuasi-experimental. Las variables se evaluaron en dos períodos: dos años antes y dosaños después de la implementación de los programas en las institucionesparticipantes

➢ Cinco instituciones participantes: Hospital públicos o privados, algunosuniversitarios.

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Descripción de la estructura, recursos y costos de implementación de los programas de AMS➢ Indice modificado de AMS (Escala cuantitativa): ICATB1

10. Etienne, P., Roger, P. M., Brofferio, P., Labate, C., Blanc, V., Tiger, F., ... & Léotard, S. (2011). Antimicrobial stewardship program and quality of antibiotic prescriptions. Médecine et maladies infectieuses, 41(11), 608-612.CIDEIM

Descripción de la estructura, recursos y costos de implementación de los programas de AMS➢ Indice modificado de AMS (Escala cuantitativa): ICATB1

Criterio INS-A INS-B INS-C INS-D INS-EPuntaje promedio global (Medición desde el punto de partida y semestralmente por 4 semestres) 18 17,75 19,75 13,75 16,65

Percentiles comparadores por tipo de institución

p70= 13.5

p90 = 15.78


Promedio semestral de uso de recursos (Horas/Mes)

INS-A INS-B INS-C INS-D INS-E

Infectologos 20 20 20 20 40

Epidemiologos 0 128 4 192 0

Medicos generales 0 192 264 0 40

Enfermeros 120 58 72 64 0,4

Químicos farmacéuticos 8 58 9 5 40

Microbiología 12 29 6 5 0

Asistente administrativo 20 58 0 20 0

Uso de las estaciones de trabajo(mesa-sencilla)

96 192 143 192 40

Uso de computadores 96 192 141 192 40

Software para operación y estadística Excel SPSS V.20 SPSS V.20 Excel Excel

Horas de uso de licencias de software 96 96 96 64 20

Descripción de la estructura, recursos y costos de implementación de los programas de AMS

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Promedio semestral de costos de los recursos (Horas/Mes)

INS-A INS-B INS-C INS-D INS-E

Infectologos USD 1.571 USD 1.571 USD 1.571 USD 1.565 USD 1.414

Epidemiologos USD 0 USD 1.571 USD 258 USD 1.739 USD 1.571

Medicos generales USD 0 USD 1.583 USD 3.166 USD 0 USD 0

Enfermeros USD 730 USD 353 USD 389 USD 431 USD 2

Químicos farmacéuticos USD 49 USD 353 USD 46 USD 34 USD 243

Microbiología USD 73 USD 353 USD 31 USD 34 USD 0

Asistente administrativo USD 31 USD 91 USD 0 USD 135 USD 0

Uso de las estaciones de trabajo(mesa-sencilla)

USD 5 USD 10 USD 7 USD 2 USD 2

Uso de computadores USD 7 USD 13 USD 10 USD 3 USD 3

Horas de uso de licencias de software USD 3 USD 9 USD 9 USD 2 USD 2

Total mes x institución USD 2.469 USD 5.907 USD 5.488 USD 3.945 USD 3.237


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➢ Indice modificado de AMS (Escala cuantitativa): ICATB1

Criterio INS-A INS-B INS-C INS-D INS-E

Puntaje promedio global (Medición desde el punto de partida y semestralmente por 4 semestres) 18 17,75 19,75 13,75 16,65Promedio semestral de costos de los recursos (Horas/Mes)

USD 2.469 USD 5.907 USD 5.488 USD 3.945 USD 3.237

El recurso humano debe ser un elemento determinante al momento de definir el marco de implementación de los programas de AMS,

¿Será determinante en los indicadores de resultado de los programas de AMS?


Medición del impacto de los programas de AMS a nivel hospitalario

➢ Indicadores primarios para evaluar el impacto de los programas:

CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS

➢ Dosis Diaria Definida (DDD), Dias de Tratamiento Antimicrobiano (LOT) yDías de Terapia por Antimicrobiano (DOT)

11. Ibrahim, O. M., & Polk, R. E. (2014). Antimicrobial use metrics and benchmarking to improve stewardship outcomes: methodology, opportunities, and challenges. Infectious disease clinics of North America, 28(2), 195-214.

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Comparación del consumo de antimicrobianos pre y post implementación de Programas de AMS➢ Promedio semestral de la tendencia en consumo de antimicrobianos

(DDD x 1000 días-cama)

DDD INS-A INS-B INS-C INS-D INS-E

Sem -4 pre 36,73 59,51 351,34 0,00 107,54

Sem -3 pre 43,04 63,86 353,42 0,00 148,88

Sem -2 pre 50,01 70,79 351,94 69,18 136,30

Sem -1 pre 56,96 79,11 374,66 69,13 134,30

Sem 1 pos 53,24 74,18 303,85 92,16 105,25

Sem 2 pos 48,29 71,71 183,62 56,70 100,06

Sem 3 pos 51,86 62,27 129,72 42,15 120,93

Sem 4 pos 45,60 44,87 112,00 63,81 116,31

Sem 5 pos 56,78 52,00 105,69 65,15 137,10Sumatory of the monthly average during periods of six months (ICU and hospitalization) of the DDD of CRO, FEP, MEM, TZP, ETP and VAN, four periods of six months previous and four periods of six months after AMS (pos).

7% → - 49% 20% → - 16%35% →7%Rate of increase

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Comparación del consumo de antimicrobianos pre y post implementación de Programas de AMS➢ Promedio semestral de la tendencia en consumo de antimicrobianos

(DDD x 1000 días-cama)Institución C

Reducción global:

CRO, FEP, TZP, MEM y VAN (en Salas y UCI)

P<0,001

Incremento:

ETP

P<0,001

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Comparación del gasto en antimicrobianos pre y post implementación de Programas de AMS➢ Promedio semestral del gasto (gramos x costo):

20% 28%29%Global decrease

ATB cost INS-A INS-B INS-C INS-D INS-E

Sem -4 pre $ 17.525 $ 61.606 $ 69.609 $ - $ 23.589

Sem -3 pre $ 24.205 $ 66.396 $ 80.622 $ - $ 25.107

Sem -2 pre $ 86.210 $ 215.780 $ 92.537 $ 6.745 $ 51.089

Sem -1 pre $ 110.851 $ 244.294 $ 102.121 $ 6.760 $ 53.195

Sem 1 pos $ 42.074 $ 82.845 $ 93.116 $ 9.932 $ 28.034

Sem 2 pos $ 42.847 $ 85.462 $ 70.864 $ 8.363 $ 25.425

Sem 3 pos $ 44.929 $ 82.420 $ 59.425 $ 5.999 $ 27.109

Sem 4 pos $ 39.547 $ 71.260 $ 54.214 $ 7.404 $ 30.255

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Medición del impacto de los programas de AMS a nivel hospitalario

➢ Indicadores de proceso para medir el impacto de los programas de AMS:

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Medición del impacto de los programas de AMS a nivel hospitalario (12)

➢ Indicadores que retan la efectividad de un programa de AMS: Impactosobre los perfiles de resistencia bacteriana.

12. Ma, X., Xie, J., Yang, Y., Guo, F., Gao, Z., Shao, H., ... & Qiu,H. (2016). Antimicrobial stewardship of Chinese ministry ofhealth reduces multidrug-resistant organism isolates incritically ill patients: a pre-post study from a single center.BMC Infectious Diseases, 16(1), 704.

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Comparación de la incidencia de microorganismos MDR pre y post implementación de Programas de AMS➢ Promedio semestral de la incidencia de MDROs en UCIs y salas dehospitalización general (MDRO x 1000 egresos)

Institution A Institution C Institution E

MICROORGANISM PRE POST Decrease % p Value

# P. aeruginosa MEM R 1,95 1,80 -7,53 0,248

# E. coli BLEE + 1,63 0,92 -43,77 0,020

# K. pneumoniae ETP R 0,39 0,85 116,62 0,021

# A. baumanni MER R 2,37 0,20 -91,79 0,021

# S. aureus OXA R 3,02 1,09 -64,07 0,021

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Trascendiendo el área clínica-asistencial en un Programa de AMS

➢ Si el sistema de salud de un país reconoce y avala la necesidad delconsumo de antimicrobianos bajo la justificación de un procesoinfeccioso en un paciente …

➢Y el consumo de estos medicamentos es una parte significativa de launidad de negocios de servicios farmacéuticos de una institución ….

➢Por qué, desde la perspectiva administrativa, debería desestimularla demanda de antimicrobianos dentro de mi institución ?

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Trascendiendo el área clínica-asistencial en un Programa de AMS (x –x(

Rubros MRSA VRE Pae MDR Aba MDR Eco/Kpn ESBL+ Kpn CarR

Estancia hospitalaria X X X X X X

Estancia en UCI X X X

Terapia empírica adecuada

X

Terapia definitiva adecuada

X

Consumo de ATBs X X X X X

Otros medicamentos

Rubros que se omiten dentro de los costos asociados al manejo de infecciones por microorganismos MDR

Estudios paraclínicos

Interconsultas de especialistas(infectología)

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Reducción drástica del giro cama + Incremento de consumos

Hospitalizacion General Unidad de Cuidados Intensivos

DECRETO 2423 DE 2006 - ACTUALIZADO 2016

Proceso

infeccioso con MDR

+ Costos de antibióticos, administración de antibióticos,

interconsulta de infectología, medidas de prevención y control

de infecciones, estudio de colonozación, limpieza y

desinfección.

Riesgo de transimisión

++++

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Reducción drástica del giro cama + Incremento de consumos

Hospitalizacion General Unidad de Cuidados Intensivos

+ Costos de antibióticos, administración de antibióticos,

interconsulta de infectología, medidas de prevención y control

de infecciones, estudio de colonozación, limpieza y

desinfección.

X. A.M. Sostarich et al. Impact of Multiresistance of GNB in BSI. Infection 36 Æ 2008 Æ No. 1

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Evaluación del impacto clínico y económico de Programas deAntimicrobial Stewardship en instituciones hospitalarias de altacomplejidad en Colombia

➢ Hipótesis del estudio: La implementación de un programa de uso adecuado deantimicrobianos (AMS) en instituciones hospitalarias de alta complejidad enColombia, reduce los costos sanitarios en la atención, la incidencia demicroorganismos multidrogorresistentes mejorando los resultados clínicos en lospacientes.

➢ Aproximación metodológica: Estudio de cohortes (900 pacientes), 471 expuestos(Post AMS) y 429 no expuestos (Pre AMS).

➢ Cuatro instituciones participantes: Hospital públicos o privados, algunosuniversitarios (A, C, D y E).


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Trascendiendo el área clínica-asistencial en un Programa de AMSVariables sociodemográficas, clínicas y de costos en la cohorte de pacientes pre y post implementación del AMS.

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Trascendiendo el área clínica-asistencial en un Programa de AMSVariables sociodemográficas, clínicas y de costos en la cohorte de pacientes pre y post implementación del AMS. (Análisis univariado)

Sala de infección 0,001

Urgencias 11 (2%) 27 (6%)

Hospitalización 220 (47%) 175 (41%)

Cuidados especiales 22 (5%) 7 (2%)

Cuidados intermedios 28 (6%) 23 (5%)

Cuidados intensivos 190 (40%) 197 (46%)

Estancia durante la infección (Promedio;DE) 10.8 (+/-6.9) días 14 (+/-7.8) días <0,001

Tiempo a inicio de antibiótico empírico (promedio; DE) 4 (+/-4) horas 5 (+/-5) horas 0,037

Dosis adecuada de manejo empirico* 96/111 (86%) 33/133 (25%) <0,001

Adherencia a guías de terapia empírica* 173/383 (45%) 31/360 (9%) <0,001

Complicaciones posterior a manejo empírico 166 (35%) 185 (43%) 0,015

Cambio de terapia empírica* 263/391 (67%) 190/364 (52%) <0,001

Desescalamiento adecuado* 311/337 (92%) 23/302 (8%) <0,001

Complicaciones posterior a terapia dirigida 82 (17%) 79 (18%) 0,694

Shock séptico posterior a terapia dirigida 49 (10%) 47 (11%) 0,789

Mejoría clínica a las 72 h de manejo empírico* 285/391 (73%) 227/364 (62%) 0,299

Mejoría clínica a las 72 h de manejo dirigido* 229/305 (75%) 160/218 (73%) 0,663

Mejoría clínica total* 438/469 (93%) 314/423 (74%) <0,001

Mortalidad* 65/469 (14%) 117/425 (28%) <0,001

Costo de estancia durante la infección (COP)** $ 6.820.855 $ 10.275.359 <0,001

Costo de examanes e intervención inicial (COP)** $ 509.119 $ 770.426 <0,001

Costo de terapia empírica (COP)** $ 583.960 $ 1.015.974 <0,001

Costo de terapia dirigida (COP)** $ 160.995 $ 199.611 NS

Costo total de infección (COP)** $ 8.267.926 $ 11.638.100 <0,001

** Costo promedio

* Proporciones de acuerdo a los datos obtenidos según la variable

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Trascendiendo el área clínica-asistencial en un Programa de AMSAnálisis multivariado de la cohorte de pacientes pre y post implementación del AMS.

Programa de AMS 10,40 (1,21-89,41/p <0,033)

Procedencia 0,77 (0,44-1,37/p =0,386)

1,57 (0,82-3,01/p =0,170)

0,81 (0,31-2,09/p =0,669)

0,68 (0,27-1,72/p =0,428)

0,49 (0,25-0,97/p =0,041)

Cambio de terapia empírica 1,21 (0,57-2,59/p =0,611)

Adherencia a guías de manejo 1,10 (0,49-2,47/p =0,813)

Toma de cultivos antes de 0,92 (0,46-1,81/p =0,818)

Sepsis posterior a terapia dirigida 0,64 (0,25-1,64/p =0,362)

Shock séptico posterior a terapia dirigida 0,37 (0,13-1,07/p =0,068)

Desescalamiento adecuado 0,52 (0,64-4,28/p =0,550)

Odds Ratio (IC 95%/valor de p)VARIABLE

Complicaciones posterior a manejo empírico

Sepsis al momento de infección

Shock séptico al momento de infección

Complicaciones posterior a terapia dirigida

En los pacientes que se encuentran bajo un programa de AMS, la oportunidad demejoría clínica aumenta 10 veces comparado con no estarlo. Las complicacionesposteriores al manejo empírico y la presencia de shock séptico posterior a la terapiadirigida se observan como riesgos independientes para la no mejoría clínica.

CIDEIM

CONCLUSIONES

➢ Lo más difícil para implementar un Programa de AMS, es tomar la decisión de iniciar, los recursos están a su alcance.

➢ Pilares de la estrategia evaluada en Colombia:

-Equipo multidisciplinario comprometido,

-Guía de uso adecuado de antimicrobianos basada en la epidemiología local,

-Diversas actividades de seguimiento.

➢ Un Programa de AMS, no solo impacto en la disminución del consumo de antimicrobianos, si no que además, en las tasas de resistencia bacteriana, estancia hospitalaria y la oportunidad de mejoría clínica de los pacientes.

CIDEIM

AGRADECIMIENTOS➢ Red de hospitales del grupo de Resistencia Bacteriana del CIDEIM.

➢ Hospitales participantes:

Soraya Salcedo, Laura Mora, Adriana Marín, Sara Cobo, Daniel Echeverry,

Vilma Montoya, Lorena Matta, María del Socorro Trullo, María Yineth Graffe,

Ernesto Martínez, Sandra Ossa, Elsa Vente, Yaneth Quiñonez, Magnolia Díaz,

Zuly, Sandra Ossa.

➢ Grupo de Resistencia Bacteriana del CIDEIM:

María Virginia Villegas, Christian Pallares, Adriana Correa, Elsa de la Cadena,

Kevin Escandón, Sergio Reyes.

➢ Grant de investigación MSD

CIDEIM

Gracias por su atención

CIDEIM

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