impacto psicologico del diagnostico de enfermedad de alzheimer

5/8/2018 Impacto Psicologico Del Diagnostico de Enfermedad de Alzheimer - slidepdf.com

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Correspondencia:José L. MolinuevoUnidad de Alzheimer y otros Trastornos CognitivosServicio de NeurologíaHospital Clínic i Universitari

Villarroel, 17008036 BarcelonaCorreo electrónico: [email protected]

Recibido el 17-4-07Aceptado el 20-12-07

Introducción. La comunicación del diagnóstico de laenfermedad de Alzheimer (EA) puede representar un impor-tante impacto emocional para el paciente y su cuidador. Elobjetivo de este estudio es investigar si la transmisión de di-cho diagnóstico genera algún impacto emocional o psicoló-gico en el paciente o el cuidador.

Pacientes y métodos. Treinta y tres pacientes consecu-tivos con EA (criterios NINCDS/ADRDA) y sus cuidadoresprincipales fueron evaluados prospectivamente antes y des-pués de recibir el diagnóstico. Los pacientes fueron evalua-dos con el Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q)y la Geriatric Depression Scale (GDS) y los cuidadores fue-ron evaluados a través del Beck’s Depression Inventory

(BDI), el State-Trait Anxiety Inventory (STAI), la subescala deestrés del cuidador del NPI y la entrevista sobre la carga delcuidador Zarit.

Resultados. Veintiséis pacientes quisieron recibir eldiagnóstico. La comunicación del diagnóstico de EA no pro-dujo cambios clínicos ni emocionales significativos en lospacientes. Por el contrario, los cuidadores al conocer eldiagnostico de EA de su familiar presentaron sintomatolo-gía depresiva leve, que se reflejó en los cambios de la escalaBDI, que de 6,9± 6,5 aumentó a 9,7±7,5 (p=0,003).

Conclusiones. La comunicación del diagnóstico de EAresulta segura para los pacientes. Sin embargo, los cuidado-res deberían ser también valorados, dado que la sintomato-logía depresiva es común después de la comunicación deldiagnóstico.

Palabras clave:Enfermedad de Alzheimer. Diagnóstico. Impacto psicológico. Cuidador. Depresión.

Neurología 2008;23(5):294-298

Psychological impact of the diagnosisof Alzheimer’s disease

Introduction. The communication of the diagnosisof Alzheimer’s disease (AD) may represent importantemotional distress for the patient and his/her caregiver.This present work aimed to investigate if the disclosureof the diagnosis generates any emotional or psychologi-cal impact on the patient or his/her caregiver.

Patients and methods. Thirty-three consecutive ADpatients (NINCDS/ADRDA criteria) and their main care-givers were evaluated before and after the diagnosis dis-closure. Patients were evaluated with the Neuropsychia-tric Inventory Questionnaire (NPI-Q) and the Geriatric

Depression Scale (GDS) and caregivers were evaluatedwith Beck’s Depression Inventory (BDI), State-Trait An-xiety Inventory (STAI), the stress subscale from the NPI-Qand Zarit’s burden interview.

Results. A total of 26 patients wanted to receive thediagnosis. AD diagnosis disclosure did not produce anysignificant clinical or emotional changes in the patient.On the contrary, the caregivers were significantly affectedby AD diagnosis disclosure. This was reflected on the BDIscores, that increased from 6.9±6.5 to 9.7±7.5 (p=0.003).

Conclusions. AD diagnosis may be safely disclosedto the patient. However, the caregivers should be care-fully followed-up since depressive symptoms are com-

mon after diagnosis disclosure.

Key words:Alzheimer’s disease. Diagnosis. Emotional distress. Caregiver. Depression.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedadneurodegenerativa caracterizada por la pérdida progresivade las funciones cognitivas y actividades de la vida diariadel individuo. Así, el paciente progresivamente va perdiendola capacidad para realizar tareas habituales, precisando del

apoyo de un cuidador a medida que la enfermedad evolu-ciona. En este contexto, transmitir el diagnóstico de la EA294

N e u r o l o g í a

2 0 0 8 ; 2 3 ( 5 ) : 2 9 4 - 2 9 8

Originales

Impacto psicológico del diagnósticode la enfermedad de Alzheimer

A. LladóS. Antón-AguirreA. Villar

L. RamiJ. L. Molinuevo

Unidad de Alzheimer y otros Trastornos CognitivosServicio de NeurologíaHospital Clínic i UniversitariBarcelona

Este trabajo ha sido financiado por una beca Pfizer-Eisai y una donación de la familiaCamp-Estrada.



puede representar un importante impacto emocional, tantopara el paciente como para sus familiares, por lo que existecontroversia entre los profesionales sobre la conveniencia

de dar o no este diagnóstico1

. Los argumentos tanto a favorcomo en contra de comunicar el diagnóstico de EA se basanen los principios éticos que regulan la práctica médica:autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia2.

Hasta la actualidad hay pocos estudios que evalúen elproceso y el impacto psicológico que produce comunicar eldiagnóstico de EA. Además, los avances en la detección pre-coz de la enfermedad, la aparición de nuevas entidadesdiagnósticas como el deterioro cognitivo leve y las nuevasterapias farmacológicas nos obligan cada vez más a respetarla autonomía del paciente y, por consiguiente, su derechotanto a saber como a no saber. A ello se le debe sumar que

el concepto de EA puede variar entre diferentes médicos,pacientes, familiares y culturas. Todos estos elementos pue-den condicionar el proceso de comunicación del diagnósti-co3. Por todo ello, el procedimiento y el impacto de revelarel diagnóstico de la EA al paciente y a su cuidador necesitade más investigación. El objetivo del presente trabajo es es-tudiar las consecuencias psicológicas que produce la comu-nicación del diagnóstico sobre el paciente y el cuidador ydeterminar la seguridad de este proceso.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Participaron en el estudio 33 pacientes diagnosticadosde EA probable (criterios NINCDS/ADRDA) con una puntua-ción en la Global Dementia Scale de 4 y sus respectivos cui-dadores principa-les (entendiendo como tales a aquellaspersonas que habitualmente se hacen cargo de las necesida-des tanto básicas como psicosociales y pertenecientes al nú-cleo familiar del paciente). Dichos pacientes fueron recluta-dos consecutivamente de la consulta externa de la unidadde Alzheimer y otros trastornos cognitivos del Hospital Clí-nic de Barcelona y seguidos prospectivamente. Fueron crite-rios de exclusión conocer el diagnóstico de su trastornocognitivo, padecer otras enfermedades orgánicas graves,

excesivo consumo de alcohol u otras drogas, así como pade-cer trastornos psicóticos. El protocolo fue aprobado por elcomité ético y todos los participantes, tras recibir la infor-mación sobre los objetivos del estudio, firmaron un consen-timiento informado.

Métodos

La realización de este estudio tuvo lugar en tres fases:

— En la primera visita el neurólogo evaluó al paciente ydeterminó a través de una entrevista no estructura-

da si el paciente deseaba potencialmente recibir eldiagnóstico de su problema cognitivo. Esta entrevis-

ta se realizó al inicio de la visita, antes de la anam-nesis dirigida sobre la enfermedad actual y los pro-blemas de memoria. Asimismo, el psicólogo realizó la

evaluación del estado emocional tanto del pacientecomo del cuidador a través de una impresión psico-lógica clínica y de escalas protocolizadas. En el pa-ciente los síntomas depresivos se valoraron con laescala de depresión Geriatric Depression Scale (GDS)4

y los trastornos psiquiátricos y conductuales mediantela escala Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q)5,6. Alcuidador se le valoró con la escala de depresión Bec-k’s Depression Inventory (BDI)7, la escala de ansie-dad State-Trait Ansiety Inventory (STAI)8, la sub-escala de estrés del cuidador del NPI y la entrevistasobre la carga del cuidador de Zarit9. La escala deansiedad STAI te permite valorar tanto el estado de

ansiedad (STAI-e) como los rasgos ansiosos (STAI-r).Todas las escalas fueron administradas proporcio-nando al cuidador las posibles respuestas de cadatest a modo de tarjetas y registrando su elección trashaber leído cada ítem en voz alta.

— Comunicación del diagnóstico de EA por parte delneurólogo a aquellos pacientes que habían expresa-do en la primera visita su deseo de conocer el diag-nóstico de sus problemas cognitivos. Se hizo entre 3y 6 semanas después de la primera visita, tras la rea-lización de las pruebas complementarias necesariaspara el diagnóstico.

— Tres semanas después de recibir o no el diagnóstico

el psicólogo se entrevistó con los pacientes y sus cui-dadores, pasándoles de nuevo las mismas escalas queen la valoración inicial.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSSWindows versión 10.0. Para determinar si existían diferen-cias significativas entre las puntuaciones obtenidas sobre elestado emocional del paciente y cuidador antes del procesode comunicación del diagnóstico y aquellas obtenidas des-pués del mismo se utilizó la prueba t para muestras relacio-

nadas en el grupo de pacientes que quiso conocer el diag-nóstico y la prueba de rango Wilcoxon en el grupo depacientes que no quiso conocer su diagnóstico. Se conside-raron resultados estadísticamente significativos aquellosque mostraban una p≤0,05.

RESULTADOS

Características sociodemográficas

Pacientes

De los 33 pacientes incluidos, 26 (78,8%) recibieron eldiagnóstico y 7 (21,2%) no lo recibieron, respetando el prin-51

Impacto psicológico del diagnóstico de la enfermedad de AlzheimerA. Lladó, et al.



cipio ético de autonomía. Las principales características so-ciodemográficas se resumen en la tabla 1, no existiendo di-ferencias clínicas ni sociodemográficas significativas entre

ambos grupos.

El grupo de pacientes que recibió el diagnóstico estabaformado por 10 hombres y 16 mujeres, con una media deedad de 77 años y una puntuación media de MMSE de 19(rango: 12-27). Ocho pacientes tenían historia familiar dedemencia. Las preguntas abiertas evidenciaron que 18 pacien-tes tenían alguna preocupación, de las cuales en 8 ésta estabaen relación con su enfermedad. Nueve presentaban síntomasdepresivos. Dos pacientes acudieron solos a la consulta.

El grupo de pacientes que no recibió el diagnóstico es-taba formado por 2 hombres y 5 mujeres con una media de

edad de 76 años y una puntuación media de MMSE de 19puntos (rango: 16-22). Tres pacientes tenían antecedentesfamiliares de demencia. Cinco pacientes explicitaron teneralguna preocupación, de las cuales en 3 ésta estaba en rela-ción con la enfermedad. Cinco pacientes de este grupo pre-sentaban síntomas depresivos, el doble que los pacientes queprefirieron conocer el diagnóstico. Todos acudieron acom-pañados a las visitas.

Cuidadores

Se valoraron 31 cuidadores principales, 24 de los cua-les su familiar recibió el diagnóstico y 7 que no. Las prin-cipales características sociodemográficas se resumen en latabla 1, no existiendo diferencias significativas entre am-bos grupos.

El grupo de cuidadores cuyos familiares recibieron eldiagnóstico estaba formado por 8 hombres y 16 mujeres,con una media de edad de 59 años, de los cuales el 80%

convivía con el paciente. Dos de ellos tenían un trastornopsíquico activo en el momento del diagnóstico. El 79% delos cuidadores de este grupo tenían la creencia de que sufamiliar padecía alguna enfermedad de la memoria.

El grupo de cuidadores cuyo familiar no recibió el diag-nóstico estaba formado por 2 hombres y 5 mujeres, con unamedia de edad de 60 años, de los cuales el 43% convivía conel paciente. Un cuidador de este grupo presentaba un tras-torno psíquico activo en el momento del diagnóstico. El86% de ellos tenía la creencia de que su familiar tenía algu-na enfermedad de la memoria.

Cambios psicológicos tras la comunicacióndel diagnóstico

Pacientes

No observamos ningún cambio significativo tras el proce-so diagnóstico ni en los pacientes que recibieron el diagnósti-co (tabla 2) ni en los que no lo recibieron (tabla 3). Tampoco seevidenció un cambio clínico en la entrevista psicológica sobreaquellos pacientes que decidieron conocer su diagnóstico.

Cuidadores

Tras comunicar el diagnóstico se detectaron en los cuida-dores cambios clínicamente significativos en las puntuaciones

296


2 0 0 8 ; 2 3 ( 5 ) : 2 9 4 - 2 9 8


Pacientes que Pacientes que Cuidadores de pacientes Cuidadores de pacientes

recibieron el no recibieron que recibieron que no recibieron

diagnóstico (n = 26) el diagnóstico (n = 7) el diagnóstico (n = 24) el diagnóstico (n = 7)

Sexo (hombre/mujer) 10/16 2/5 8/16 2/5

Edad media (años) 77 (rango: 58-88) 76 (rango: 61-85) 59 (rango 24-87) 60 (rango 47-81)

Estado civil Casados: 16 (62%) Casados: 3 (43%) Solteros: 2 (8%) Casados: 4 (57%)

Viudos: 10 (38%) Viudos: 4 (57%) Casados: 19 (79%) Separados: 2 (29%)

Separados: 2 (8%) Viudos: 1 (14%)

Viudos: 1 (4 %)

Media de número hijos 2 (rango: 0-5) 2 (rango: 1-3) 1,6 (rango: 0-4) 2 (rango: 1-3)

Escolaridad media (años) 6 (rango: 1-14) 3 (rango: 0-7) 9 (rango: 1–18) 9,5 años (rango: 4–16)

Situación laboral Jubilados: 25 (96%) Jubilados: 6 (86%) En activo: 15 (58%) En activo: 5 (71%)

Pensión por incapacidad: 1 (4%) Pensión por incapacidad: 1 (14%) Jubilados: 9 (32%) Jubilados: 2 (29%)

Convivencia Solos: 5 (19%) Solos: 4 (57%) 80% conviven con el paciente 43% conviven con el paciente

Con cónyuge: 16 (62 %) Con cónyuge: 3 (43 %)

Con hijos: 5 (19%)

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes y de los cuidadores



de la escala de depresión BDI, que pasó de una puntuaciónprediagnóstico de 6,9 ± 6,5 a 9,7± 7,5 posdiagnóstico (p =0,003), y en la subescala de estrés del cuidador del NPI, quecambió de 8,4±5,1 a 10±7,3 (p=0,05). El resto de escalas nomostraron cambios significativos (tabla 2).

En el grupo de cuidadores de pacientes que no recibieronel diagnóstico los cambios observados tras el proceso diagnós-tico no fueron estadísticamente significativos (tabla 3).

DISCUSIÓN

En este estudio no observamos un impacto psicológico

significativo en los pacientes con EA al recibir el diagnósticode su enfermedad neurodegenerativa, si bien se apreciancambios emocionales significativos en los cuidadores.

El proceso de transmisión del diagnóstico de una enfer-medad debería seguir rigurosamente todos los principioséticos y deontológicos, los cuales actualmente enfatizan enel derecho individual a decidir (autonomía) y el beneficiodel acto médico (beneficencia)2. La actitud actual de losmédicos está polarizada en dos posiciones divergentes res-pecto a la transmisión o no del diagnóstico de EA. Por unaparte, algunos autores argumentan la comunicación deldiagnóstico respetando el derecho de autonomía y el valor

de la verdad médica. Por el contrario, otros autores con unaactitud más paternalista asumen que recibir el diagnósticode EA puede ser perjudicial para el paciente, defendiendo elno dar el diagnóstico en base al principio de no maleficen-cia1,3,10 o basados meramente por la preferencias de losacompañantes11. En este sentido algunos estudios apuntanque menos de la mitad de los clínicos comunican el diag-nóstico a sus pacientes de manera regular y casi ninguno lesexplica el pronóstico de la enfermedad12. Además del miedoa causar daño psicológico al paciente, otro argumento parano comunicar el diagnóstico de la EA es la incertidumbre so-bre si la persona con demencia quiere saber el diagnóstico desu enfermedad13,14. Sin embargo, diferentes estudios mues-tran que la mayoría de los pacientes quieren recibir el diag-nóstico15,16, y además las guías de práctica médica actualestienden a promover la comunicación del diagnóstico17.

Existen pocos estudios que valoren el impacto psicoló-gico de revelar el diagnóstico en pacientes con EA, si bienéstos apuntan que tras conocer el diagnóstico de EA los pa-cientes no padecen efectos negativos importantes11. En estesentido se ha descrito que tras 1 año de conocer el diagnós-tico de EA sólo el 6 % de los pacientes desarrollan sintoma-tología depresiva que requiera tratamiento11. En la línea deestos hallazgos, los resultados observados en nuestro estu-dio también sugieren que los pacientes únicamente sufrenpequeños cambios psicológicos tras recibir el diagnóstico. Es

importante remarcar que en este estudio se respetó el prin-cipio ético de autonomía y sólo se comunicó el diagnósticoa aquellos pacientes que expresaron la voluntad de cono-cerlo, hecho que podría contribuir a la favorable aceptacióndel diagnóstico. Otra circunstancia que podría actuar comoprotector en la recepción del diagnóstico es un cierto gradode anosognosia, el cual parece estar presente en algunos delos pacientes. En este sentido sólo una tercera parte de lospacientes que recibieron el diagnóstico refieren preocupa-ción por su déficit de memoria. Así, y a pesar de estas consi-deraciones y del número limitado de pacientes evaluados,los resultados de este estudio van a favor de comunicar eldiagnóstico de EA o como mínimo dan soporte a la posibili-

dad de respetar la voluntad que el paciente expresa en laprimera visita, respetando así el principio de autonomía.53


Escalas

Prediagnóstico Posdiagnóstico

Media DE Media DE p

Pacientes GDS 9,5 6,2 9,0 6,0 NS

NPI-t 15,4 9,1 16,3 10,5 NS

Cuidadores NPI-e 8,4 5,1 10 7,3 0,05

ZARIT 24,4 11,5 25,3 11,4 NS

BDI 6,9 6,5 9,7 7,5 0,003

STAI-e 18,7 10,8 22,3 9,7 NS

STAI-r 17, 8 9,2 19,6 9,4 NS

DE: desviación estándar; GDS: Geriatric Depression Scale ; NPI-t: Neurops-ychiatric Inventory Total ; NPI-e: subescala de estrés del cuidador del Neu-ropsychiatric Inventory; ZARIT: carga del cuidador de la escala Zarit; BDI:Beck’s Depression Inventory ; STAI-e: State-Trait Ansiety Inventory (estado);STAI-r: State-Trait Ansiety Inventory (rasgo); NS: no significativo (p>0,05).

Tabla 2 Puntuaciones de pacientesy cuidadores del grupo que recibió

el diagnóstico (n=26) en lasdiferentes escalas evaluadas

Escalas

Prediagnóstico Posdiagnóstico

Media DE Media DE p

Pacientes GDS 11,4 4,8 11,7 6,5 NS

NPI-t 12,7 5,6 10,2 10,1 NS

Cuidadores NPI-e 5,2 5,2 4,7 6,4 NS

ZARIT 26 17,4 23 9,9 NS

BDI 9,6 11,2 11 10,6 NS

STAI-e 18,7 16,6 18,7 9,3 NS

STAI-r 20,4 10,5 21,1 13,3 NS

DE: desviación estándar; GDS: Geriatric Depression Scale ; NPI-t: Neurops-ychiatric Inventory Total ; NPI-e: subescala de estrés del cuidador del Neu-ropsychiatric Inventory; ZARIT: carga del cuidador de la escala Zarit; BDI:Beck’s Depression Inventory ; STAI-e: State-Trait Ansiety Inventory (estado);

STAI-r: State-Trait Ansiety Inventory (rasgo); NS: no significativo (p>0,05).

Tabla 3 Puntuaciones de pacientesy cuidadores del grupo que no recibióel diagnóstico (n = 7) en lasdiferentes escalas evaluadas



Al contrario que la respuesta de los pacientes, encon-tramos cambios emocionales significativos en los cuidado-res, que clínicamente se traducen en una sintomatología de

depresión leve. Estos cambios emocionales no se relacionancon cambios conductuales de los pacientes, reflejando unarespuesta psicológica asociada al conocimiento de la enfer-medad de su familiar. Así, estos resultados sugieren que elimpacto psicológico del cuidador empieza en el momentodel diagnóstico, incluso cuando el paciente no representauna carga importante. Estudios previos también muestranun impacto emocional del diagnóstico de EA en el cuidador,así como una relación entre el estadio de la enfermedad y lacarga del cuidador, reforzando la necesidad de soporte psi-cológico al cuidador desde el diagnóstico y durante toda laevolución de la enfermedad18,19.

En conclusión, nuestros resultados sugieren que la co-municación del diagnóstico de EA causa un mínimo impactopsicológico en el paciente, al menos en aquellos que quierenrecibir el diagnóstico, mientras que los cuidadores sufrensintomatología depresiva leve. Esto sugiere que el médicodebería considerar la posibilidad de dar el diagnóstico enfases precoces de la enfermedad, respetando el principio deautonomía y no maleficencia y debería ofrecer soporte psi-cológico y tratamiento al cuidador cuando éste lo precise.Futuros estudios con series más extensas de pacientes seránnecesarios para confirmar estos resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carpenter B, Dave J. Disclosing dementia diagnosis: a review of

opinion and practice, and a proposed research agenda. Geron-

tologist 2004;44:149-58.

2. Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. New

York: Oxford University Press, 2001: chap 3.

3. Whitehouse P, Frisoni GB, Post S. Breaking the diagnosis of de-

mentia. Lancet Neurol 2004;3:124-8.

4. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Devolopment and validation of a

geriatric depression screening scale: a preliminary report. J

Psychiatr Res 1983;173:37-49.

5. Kaufer DI, Cummings JL, Ketchel P, Smith V, MacMillan A, She-

lley T, et al. Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the

Neuropsychiatric Inventory. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000;

12:233-9.

6. Boada M, Cejudo JC, Tarraga L, López OL, Kaufer D. Neurops-

ychiatric inventory questionnaire (NPI-Q): Spanish validation of an abridged form of the Neuropsychiatric Inventory (NPI). Neu-

rología 2002;17:317-23.

7. Beck AT, Ward CH, Meldenson M, Mack J, Erbaugh J. An inven-

tory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:

53-63.

8. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushere RE. STAI manual for the sta-

te-trait anxiety inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Al-

to: Consulting Psycholosgist Press ed., 1970.

9. Zarit SH, Reever KE, Bach Peterson J. Relatives of the impaired

elderly: correlates of feeling of burden. Gerontologist 1980;20:

649-55.

10. Pinner G, Bouman WP. Attitudes of patients with mild dementia

and their carers towards disclosure of the diagnosis. Int Psycho-

geriatr 2003;15:279-88.

11. Pucci E, Belardinelli N, Borsetti G, Giuliani G. Relatives attitudes

towards informing patients about the diagnosis of Alzheimer’s

disease. J Med Ethics 2003;29:51-4.

12. Rice K, Warner N. Breaking the bad news: what do psychiatrists

tell patients with dementia about their illness? Int J Geriatr

Psychiatry 1994;9:467-71.

13. Keightley J, Mitchell A. What factors influence mental health

professionals when deciding whether or not to share a diagno-

sis of dementia with the person? Aging Ment Health 2004;

8:13-20.

14. Marzanski M. Would you like to know what is wrong with you?

On telling the truth to patients with dementia. J Med Ethics

2000; 26:108-13.

15. Pinner G. Truth-telling and the diagnosis of dementia. Br J

Psychiatry 2000;176:514-5.

16. Ouimet MA, Dendukuri N, Dion D, Beizile E, Elie, M. disclosure of

Alzheimer’s disease. Senior citizens opinions. Can Fam Physician

2004; 50:1671-7.

17. Alzheimer’s Association. Diagnosis diclosure, 2002. http://www.

alz.org/PhysCare/Diagnose/disclosures.htm.

18. Brodaty H, Hadzi-Pavlovic D. Psychosocial effects on carers of

living with persons with dementia. J Psychiatr 1990;2:351-61.

19. Bauer MJ, Maddox MK, Kirk LN, Burns T, Kuskowski MA. Pro-

gressive dementia: personal and relational impact on caregiving

wives. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2001;16:329-34.

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