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Imperial Health Plan of California

(HMO) (HMO SNP)

Beneficios Dentales 2019

Atención dental proporcionada por:

H5496_154 CA Dental Benefit Dir 2019_M SP Alternate Format 09/27/18

de 14

IMPERIAL HEALTH PLAN - TRADITIONAL PLUS (HMO) PBP 009 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO

IMPERIAL HEALTH PLAN - SENIOR VALUE (HMO SNP) PBP 005 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO

La siguiente es una lista completa de los procedimientos dentales cuyos beneficios son pagaderos bajo este Plan.

Los procedimientos que no están mencionados en esta lista no están cubiertos. Este Plan no permite beneficios

alternativos. Los miembros deben visitar a un proveedor contratado para utilizar los beneficios cubiertos.

Si es electivo, el Miembro es responsable de pagar por todos los procedimientos no cubiertos.

Código

CDT Descripción

Coseguro

del

miembro

Limitaciones

Servicios diagnósticos

D0120 Evaluación oral periódica 0%

1 de (D0120-D0180) cada

6 meses

D0140 Evaluación oral limitada 0%

D0150 Evaluación oral integral 0%

D0160 Evaluación oral, enfocada en el problema 0%

D0170 Reevaluación, limitada, enfocada en el problema 0%

D0171 Revaluación, consulta posoperatoria 0%

D0180 Evaluación periodontal integral 0%

D0210 Intraoral, serie completa de placas radiográficas 0% 1 de (D0210, D0330) cada

12 meses

D0220 Intraoral, periapical, primera placa radiográfica 0%

D0230 Intraoral, periapical, cada placa radiográfica adicional 0%

D0240 Intraoral, placa radiográfica oclusal 0% 2 de (D0240) cada 36

meses

D0270 Aleta de mordida (radiografía bitewing), 1 placa radiográfica 0%

1 de (D0270-D0274) cada

6 meses

D0272 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 2 placas

radiográficas 0%


radiográficas 0%


radiográficas 0%

D0277 Aletas de mordida (radiografías bitewing) verticales, 7 a 8

placas radiográficas 0%

D0330 Placa radiográfica panorámica 0% 1 de (D0210, D0330) cada

12 meses

D0414 Procesamiento en el laboratorio de muestra microbiana,

cultivo, sensibilidad, preparación, informe 0%

D0415 Recolección de microorganismos para cultivo 0%

D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0%

D0470 Moldes de diagnóstico 0% 1 de (D0470) cada 12

meses

Servicios preventivos

D1110 Profilaxis, adultos 0% 1 de (D1110, D4346,

D4910) cada 6 meses

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor 0% 1 de (D1206, D1208) cada

6 meses D1208 Aplicación tópica de flúor (excluyendo el barniz) 0%

Servicios de restauración

D2140 Amalgama, 1 superficie, pieza primaria o permanente 0% 1 de (D2140-D2394) por

superficie por diente cada D2150 Amalgama, 2 superficies, piezas primarias o permanentes 0%

de 14

D2160 Amalgama, 3 superficies, piezas primarias o permanentes 0% 36 meses

D2161 Amalgama, 4 o más superficies, piezas primarias o

permanentes 0%

D2330 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza anterior 0%

D2331 Compuesto a base de resina, 2 superficies, piezas anteriores 0%

D2332 Compuesto a base de resina, 3 superficies, piezas anteriores 0%

D2335 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies que

involucren el ángulo incisal 0%

D2390 Corona de compuesto a base de resina, pieza anterior 0% 1 de (D2390) por diente

cada 36 meses

D2391 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza posterior 0%

1 de (D2140-D2394) por

superficie por diente cada

36 meses

D2392 Compuesto a base de resina, 2 superficies, pieza posterior 0%

D2393 Compuesto a base de resina, 3 superficies, pieza posterior 0%

D2394 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies, pieza

posterior 0%

D2710 Corona, compuesto a base de resina (indirecto) 0%

1 de (D2710-D2792,

D6210-D6792) por diente

cada 60 meses

D2712 Corona, ¾ de la corona de compuesto a base de resina

(indirecto) 0%

D2720 Corona, resina con metal altamente noble 0%

D2721 Corona, resina con metal predominantemente básico 0%

D2722 Corona, resina con metal noble 0%

D2740 Corona, sustrato de porcelana/cerámica 0%

D2750 Corona, de porcelana fundida en metal altamente noble 0%

D2751 Corona, de porcelana fundida con metal predominantemente

básico 0%

D2752 Corona, de porcelana fundida en metal noble 0%

D2780 Corona, ¾ de la corona de metal fundido altamente noble 0%

D2781 Corona, ¾ de la corona de metal predominantemente básico 0%

D2782 Corona, ¾ de la corona de metal noble fundido 0%

D2783 Corona, ¾ de la corona de porcelana/cerámica 0%

D2790 Corona, recubrimiento total con metal fundido altamente

noble 0%

D2791 Corona, recubrimiento total con metal predominantemente

básico 0%

D2792 Corona, recubrimiento total con metal noble fundido 0%

D2910 Recementado o refijación de incrustaciones inlay,

incrustaciones onlay, laminados o cobertura parcial 0%

D2915 Recementado o refijación de perno y muñón

fabricados/prefabricados indirectamente 0%

D2920 Recementado o refijación de corona 0%

D2940 Restauración de protección 0%

D2950 Reconstrucción de muñón, incluyendo cualquier perno

cuando sea necesario 0%

D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración 0%

D2952 Perno y muñón, además de la corona, fabricados

indirectamente 0%

D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente 0%

D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona 0%

D2955 Extracción del perno 0%

de 14

D2957 Cada perno prefabricado adicional, mismo diente 0%

Servicios de restauración (continuación)

D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona,

estructura de dentadura postiza parcial existente 0%

D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de

restauración 0%

Servicios de endodoncia

D3110 Recubrimiento pulpar, directo (sin incluir la restauración

final) 0%

D3120 Recubrimiento pulpar, indirecto (sin incluir la restauración

final) 0%

D3220 Pulpotomía terapéutica (sin incluir la restauración final) 0%

D3221 Desbridamiento de la pulpa, dientes primarios y permanentes 0%

D3230 Terapia pulpar, pieza anterior, diente primario (sin incluir la

restauración final) 0%

D3240 Terapia pulpar, pieza posterior, diente primario (sin incluir la


D3310 Terapia endodóntica, diente anterior (sin incluir la


1 de (D3310-D3330) por

diente de por vida D3320 Terapia endodóntica, premolar (sin incluir la restauración

final) 0%

D3330 Terapia endodóntica, molar (sin incluir la restauración final) 0%

D3331 Tratamiento de obstrucción del conducto radicular; sin acceso

quirúrgico 0%

1 de (D3331) por diente de

por vida

D3332 Terapia endodóntica incompleta; inoperable, no restaurable,

diente fracturado 0%


por vida

D3333 Reparación de defectos de perforación en la raíz interna 0% 1 de (D3333) por diente de

por vida

D3346 Retratamiento de conducto radicular previo, pieza anterior 0% 1 de (D3346-D3348) por

diente de por vida D3347 Retratamiento de conducto radicular previo, premolar 0%

D3348 Retratamiento de conducto radicular previo, molar 0%

D3351 Apexificación/recalcificación, consulta inicial 0% 1 de (D3351) por diente de

por vida

D3352 Apexificación/recalcificación, reemplazo provisional de

medicamentos 0%


por vida

D3353 Apexificación/recalcificación, consulta final 0% 1 de (D3353) por diente de

por vida

D3410 Apicectomía, diente anterior 0% 1 de (D3410-D3425) por

diente de por vida D3421 Apicectomía, premolar (primera raíz) 0%

D3425 Apicectomía, molar (primera raíz) 0%

D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) 0% 1 de (D3426) por diente de

por vida

D3430 Obturación retrógrada, por raíz 0% 1 de (D3430) por diente de

por vida

D3450 Amputación de raíz, por raíz 0%

D3910 Procedimiento quirúrgico para aislamiento de diente con

dique de goma 0%

D3920 Hemisección, no incluye tratamiento de conducto radicular 0%

D3950 Preparación de conducto y colocación de espiga o perno 0%

de 14

preformado

Servicios de periodoncia

D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o más dientes por

cuadrante 0%

1 de (D4210-D4285) por

sitio/cuadrante cada 24

meses

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes por cuadrante 0%

D4212 Gingivectomía o gingivoplastia, procedimiento de

restauración, por diente 0%

D4240 Procedimiento para tratar los colgajos gingivales, 4 o más

dientes por cuadrante 0%

D4241 Procedimiento para tratar los colgajos gingivales, 1 a 3


D4245 Colgajo en posición apical 0%

D4260 Cirugía ósea, 4 o más dientes por cuadrante 0%

D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes por cuadrante 0%

D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pedicular 0%

D4273 Procedimiento de injerto de tejido conectivo autogénico,

primer diente 0%

D4274 Procedimiento de cuña mesial o distal, un solo diente 0%

D4275 Injerto de tejido conectivo no autogénico, primer diente 0%

D4277 Injerto libre de tejido blando, primer diente 0%

D4278 Injerto libre de tejido blando, cada diente adicional 0%

D4283 Procedimiento de injerto de tejido conectivo autogénico, cada

diente adicional, por sitio 0%

D4285 Procedimiento de injerto de tejido conectivo no autogénico,

cada diente adicional, por sitio 0%

D4341 Raspado periodontal y alisado radicular, 4 o más dientes por

cuadrante 0% 1 de (D4341, D4342) por


meses D4342 Raspado periodontal y alisado radicular, 1 a 3 dientes por

cuadrante 0%

D4346 Raspado en presencia de inflamación moderada o grave, boca

completa después de la evaluación 0%

1 de (D1110, D4346,

D4910) cada 6 meses

D4355 Desbridamiento completo de la boca 0% 1 de (D4355) cada 24

meses

D4910 Mantenimiento periodontal 0% 1 de (D1110, D4346,

D4910) cada 6 meses

Servicios de prostodoncia removible

D5110 Dentadura postiza completa, maxilar 0%

1 de (D5110-D5224) por

arco cada 60 meses

D5120 Dentadura postiza completa, mandibular 0%

D5130 Dentadura postiza inmediata, maxilar

D5140 Dentadura postiza inmediata, mandibular

D5211 Dentadura postiza maxilar parcial, base de resina 0%

D5212 Dentadura postiza mandibular parcial, base de resina 0%

D5213 Dentadura postiza maxilar parcial, metal fundido, base de

resina 0%

D5214 Dentadura postiza mandibular parcial, metal fundido, base de

resina 0%

D5221 Dentadura postiza maxilar parcial inmediata, base de resina 0%

D5222 Dentadura postiza mandibular parcial inmediata, base de

resina 0%

de 14

D5223 Dentadura postiza maxilar parcial inmediata, estructura de

metal fundido, base de dentadura de resina 0%

D5224 Dentadura postiza mandibular parcial inmediata, estructura de

metal fundido, base de dentadura de resina 0%

D5281 Dentadura postiza parcial unilateral removible, 1 pieza, metal

fundido 0%

1 de (D5281) por arco cada

60 meses

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa, maxilar 0%

1 de (D5410-D5422) por

arco cada 12 meses

D5411 Ajuste de dentadura postiza completa, mandibular 0%

D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial, maxilar 0%

D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial, mandibular 0%

D5510 Reparación de ruptura de base de dentadura postiza completa 0% 1 de (D5510, D5520) por

arco cada 12 meses D5520 Reemplazo de dientes perdidos o rotos, dentadura postiza

completa 0%

Servicios de prostodoncia removible (continuación)

D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina 0%

D5620 Reparación de estructura de metal fundido 0%

D5630 Reparación o reemplazo de broche roto, por diente 0%

D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente 0%

D5650 Añadir diente a dentadura postiza parcial existente 0%

D5660 Añadir broche a dentadura postiza parcial existente, por

diente 0%

D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en estructura de

metal fundido, maxilar 0%

D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en estructura de

metal fundido, mandibular 0%

D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa 0%

1 de (D5710-D5761) por

arco cada 24 meses

D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular

completa 0%

D5720 Reparación de base de dentadura postiza maxilar parcial 0%

D5721 Reparación de base de dentadura postiza mandibular parcial 0%

D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el

consultorio 0%

D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en

el consultorio 0%

D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, en el

consultorio 0%

D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial, en el

consultorio 0%

D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el

laboratorio 0%

D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en

el laboratorio 0%

D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, en el

laboratorio 0%

D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial, en el

laboratorio 0%

D5810 Dentadura postiza completa provisional, maxilar 0% 1 de (D5810-D5821) por

arco cada 60 meses D5811 Dentadura postiza completa provisional, mandibular 0%

D5820 Dentadura postiza parcial provisional, maxilar 0%

de 14

D5821 Dentadura postiza parcial provisional, mandibular 0%

D5850 Acondicionamiento de tejidos, maxilar 0% 1 de (D5850, D5851) por

arco cada 12 meses D5851 Acondicionamiento de tejidos, mandibular 0%

Servicios de prostodoncia fija

D6210 Póntico de metal fundido altamente noble 0%

1 de (D2710-D2792,

D6210-D6792) por diente

cada 60 meses

D6211 Póntico de metal predominantemente básico fundido 0%

D6212 Póntico de metal noble fundido 0%

D6240 Póntico de porcelana fundida en metal altamente noble 0%

D6241 Póntico de porcelana con metal predominantemente básico 0%

D6242 Póntico de porcelana fundida en metal noble 0%

D6245 Póntico de porcelana/cerámica 0%

D6250 Póntico de resina con metal altamente noble 0%

D6251 Póntico de resina con metal predominantemente básico 0%

D6252 Póntico de resina con metal noble 0%

D6545 Retenedor, metal fundido para prótesis fija adherida con

resina

0%

D6548 Retenedor, porcelana/cerámica, prótesis fija adherida con

resina

0%

D6549 Retenedor de resina, prótesis fija adherida con resina 0%

D6720 Retenedor corona, resina con metal altamente noble 0%

D6721 Retenedor corona, resina con metal predominantemente

básico

0%

D6722 Retenedor corona, resina con metal noble 0%

D6740 Retenedor corona, porcelana/cerámica 0%

D6750 Retenedor corona, de porcelana fundida en metal altamente

noble

0%

D6751 Retenedor corona, de porcelana fundida con metal

predominantemente básico

0%

D6752 Retenedor corona, de porcelana fundida en metal noble 0%

D6780 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal fundido altamente

noble

0%

D6781 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal


0%

D6782 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal noble fundido 0%

D6783 Retenedor corona, ¾ de la corona de porcelana/cerámica 0%

D6790 Retenedor corona, recubrimiento total con metal fundido

altamente noble

0%

D6791 Retenedor corona, recubrimiento total con metal


0%

D6792 Retenedor corona, recubrimiento total con metal noble

fundido

0%

D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija 0%

D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija, falla en el

material de restauración 0%

1 de (D6980) por arco cada

24 meses

Servicios de cirugía oral y maxilofacial

D7111 Extracción, remanentes coronales, dientes deciduos 0%

D7140 Extracción, brote de diente o raíz expuesta 0%

D7210 Extracción, brote de diente que requiere extracción de hueso 0%

de 14

y/o seccionamiento de diente

D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando 0%

D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente en hueso 0%

D7240 Extracción de diente impactado, completamente en hueso 0%

D7241 Extracción de diente impactado, completamente en hueso,

complicación 0%

D7250 Extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de

corte) 0%

D7261 Cierre primario de una perforación sinusal 0%

D7270 Reimplantación y/o estabilización de dientes, por accidente 0% 1 de (D7270, D7272) por

diente cada 60 meses D7272 Trasplante dental 0%

D7280 Exposición de un diente sin brotar 0% 1 por diente cada 60 meses

D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción de un

diente, impactación

0%

D7285 Biopsia incisional de tejido oral, tejido duro (hueso o diente) 0% 1 de (D7285, D7286) por

diente cada 60 meses D7286 Biopsia incisional de tejido oral, tejido blando 0%

Servicios de cirugía oral y maxilofacial (continuación)

D7310 Alveoloplastia con extracciones, 4 o más dientes por

cuadrante 0%

1 de (D7310-D7350) por


meses

D7311 Alveoloplastia con extracciones, 1 a 3 dientes por cuadrante 0%

D7320 Alveoloplastia sin extracciones, 4 o más dientes por cuadrante 0%

D7321 Alveoloplastia sin extracciones, 1 a 3 dientes por cuadrante 0%

D7340 Vestibuloplastía, extensión del surco vestibular (2ª

epitelización) 0%

D7350 Vestibuloplastía, extensión del surco vestibular 0%

D7450 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, hasta 1.25

cm 0%

D7451 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, mayor a 1.25

cm 0%

D7460 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno, hasta 1.25

cm 0%

D7461 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno, mayor a

1.25 cm 0%

D7471 Extracción de exostosis lateral, maxilar o mandibular 0% 1 de (D7471-D7473) de

por vida D7472 Extracción de torus palatinus 0%

D7473 Extracción de torus mandibularis 0%

D7485 Reducción de tuberosidad ósea 0%

D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral 0%

D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral,

complicado 0%

D7520 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral 0%

D7521 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral,

complicado 0%

D7530 Extracción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido 0%

D7560 Sinusotomía maxilar para extracción de un fragmento de

diente o cuerpo extraño 0%

D7960 Frenilectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento 0%

de 14

separado

D7963 Frenuloplastía 0%

D7970 Escisión de tejido hiperplásico, por arco 0%

D7971 Escisión de encía pericoronal 0% 1 de (D7971) de por vida

D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 0% 1 de (D7972) de por vida

Servicios generales complementarios

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor 0% 1 de (D9110) cada 12

meses

D9120 Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija 0% 1 de (D9120) cada 12

meses

D9210 Anestesia local sin procedimientos operativos o quirúrgicos 0%

D9211 Anestesia para bloqueo regional 0%

D9212 Anestesia para bloqueo del nervio trigémino 0%

D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos o

quirúrgicos 0%

D9219 Evaluación para la sedación profunda o anestesia general 0%

D9223 Sedación profunda/anestesia general, incremento cada 15

minutos 0%

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis 0%

D9243 Sedación/analgesia (consciente) intravenosa moderada,

incremento cada 15 minutos 0%

D9310 Consulta, por un dentista que no sea el dentista solicitante 0% 1 de (D9310, D9311) cada

6 meses D9311 Consulta con un profesional de la salud 0%

D9430 Visita en el consultorio, observación, horarios de atención

habituales, ningún otro servicio 0%

D9440 Visita en el consultorio, después de los horarios de atención

habituales 0%

D9610 Medicamento parenteral terapéutico, administración simple 0% 1 de (D9610) cada 6 meses

D9940 Protector oclusal, por informe 0% 1 de (D9940) cada 24

meses

D9942 Reparación y/o revestimiento de protector oclusal 0%

D9950 Análisis de oclusión, montaje en articulador 0%

D9951 Ajuste oclusal, limitado 0%

D9952 Ajuste oclusal, completo 0%

D9971 Odontoplastía, 1 a 2 dientes; incluye extracción

de proyecciones del esmalte 0%

D9991 Administración de casos odontológicos, abordaje de los

obstáculos para el cumplimiento de las citas 0%

D9992 Administración de casos odontológicos, coordinación de la

atención 0%

D9993 Administración de casos odontológicos, entrevistas

motivacionales 0%

D9994 Administración de casos odontológicos, educación del

paciente para mejorar sus conocimientos sobre la salud bucal 0%

de 14

IMPERIAL HEALTH PLAN - TRADITIONAL (HMO) PBP 007 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO

La siguiente es una lista completa de los procedimientos dentales cuyos beneficios son pagaderos bajo este Plan.

Los procedimientos que no están mencionados en esta lista no están cubiertos. Este Plan no permite beneficios

alternativos. Los miembros deben visitar a un proveedor contratado para utilizar los beneficios cubiertos.

Si es electivo, el Miembro es responsable de pagar por todos los procedimientos no cubiertos. Código

CDT Descripción

Coseguro del

miembro Limitaciones

Servicios diagnósticos

D0120 Evaluación oral periódica 10%

1 de (D0120-D0180) cada 6 meses

D0140 Evaluación oral limitada 10%

D0150 Evaluación oral integral 10%

D0160 Evaluación oral, enfocada en el problema 10%

D0180 Evaluación periodontal integral 10%

D0210 Intraoral, serie completa de placas radiográficas 10% 1 de (D0210, D0330) cada 12

meses

D0220 Intraoral, periapical, primera placa radiográfica 10%

D0230 Intraoral, periapical, cada placa radiográfica

adicional 10%

D0270 Aleta de mordida (radiografía bitewing), 1 placa

radiográfica 10%

1 de (D0270-D0274) cada 12 meses D0272 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 2 placas

radiográficas 10%


radiográficas 10%

D0330 Placa radiográfica panorámica 10% 1 de (D0210, D0330) cada 12

meses

D0470 Moldes de diagnóstico 10% 1 de (D0470) cada 12 meses

Servicios preventivos

D1110 Profilaxis, adultos 10% 1 de (D1110, D4346, D4910) cada

6 meses

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor 10% 1 de (D1206, D1208) cada 6 meses

D1208 Aplicación tópica de flúor (excluyendo el barniz) 10%

Servicios de restauración

D2140 Amalgama, 1 superficie, pieza primaria o

permanente 10%

1 de (D2140-D2335) por superficie

por diente cada 36 meses

D2150 Amalgama, 2 superficies, piezas primarias o

permanentes 10%

D2160 Amalgama, 3 superficies, piezas primarias o

permanentes 10%

D2161 Amalgama, 4 o más superficies, piezas primarias o

permanentes 10%

D2330 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza

anterior 10%

D2331 Compuesto a base de resina, 2 superficies, pieza

anterior 10%

D2332 Compuesto a base de resina, 3 superficies, pieza

anterior 10%

D2335 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies que 10%

de 14

involucren el ángulo incisal

Servicios de endodoncia

D3310 Terapia endodóntica, diente anterior (sin incluir la


1 de (D3310-D3330) por diente de

por vida

D3320 Terapia endodóntica, premolar (sin incluir la


D3330 Terapia endodóntica, molar (sin incluir la


D3410 Apicectomía, diente anterior 10% 1 de (D3410-D3425) por diente de

por vida D3421 Apicectomía, premolar (primera raíz) 10%

D3425 Apicectomía, molar (primera raíz) 10%

D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) 10% 1 de (D3426) por diente de por vida

Servicios de periodoncia

D4341 Raspado periodontal y alisado radicular, 4 o más


1 de (D4341, D4342) por

sitio/cuadrante cada 24 meses D4342

Raspado periodontal y alisado radicular, 1 a 3


D4346 Raspado en presencia de inflamación moderada o

grave, boca completa después de la evaluación 10% 1 de (D1110, D4346, D4910) cada

6 meses D4910 Mantenimiento periodontal 10%

Servicios de prostodoncia removible

D5110 Dentadura postiza completa, maxilar 10%

1 de (D5110-D5214) por arco cada

60 meses

D5120 Dentadura postiza completa, mandibular 10%

D5211 Dentadura postiza maxilar parcial, base de resina 10%

D5212 Dentadura postiza mandibular parcial, base de

resina 10%

D5213 Dentadura postiza maxilar parcial, metal fundido,

base de resina 10%

D5214 Dentadura postiza mandibular parcial, metal

fundido, base de resina 10%

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa, maxilar 10%


12 meses

D5411 Ajuste de dentadura postiza completa, mandibular 10%

D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial, maxilar 10%

D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial, mandibular 10%

D5510 Reparación de ruptura de base de dentadura postiza

completa 10%

1 de (D5510, D5520) por arco cada

12 meses D5520

Reemplazo de dientes perdidos o rotos, dentadura

postiza completa 10%

D5610 Reparación de base de resina de dentadura postiza 10%

D5620 Reparación de estructura de metal fundido 10%

D5630 Reparación o reemplazo de broche roto, por diente 10%

D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente 10%

D5650 Añadir diente a dentadura postiza parcial existente 10%

D5660 Añadir broche a dentadura postiza parcial existente,

por diente 10%

D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar

completa 10% 1 de (D5710-D5761) por arco cada

12 meses D5711 Reparación de base de dentadura postiza 10%

de 14

mandibular completa

D5720 Reparación de base de dentadura postiza maxilar

parcial 10%

D5721 Reparación de base de dentadura postiza

mandibular parcial 10%

D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar

completa, en el consultorio 10%

D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular

completa, en el consultorio 10%

D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial,

en el consultorio 10%


parcial, en el consultorio 10%

D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar

completa, en el laboratorio 10%


completa, en el laboratorio 10%

Servicios de prostodoncia removible (continuación)

D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial,

en el laboratorio 10%


12 meses D5761

Revestimiento de dentadura postiza mandibular

parcial, en el laboratorio 10%

D5850 Acondicionamiento de tejidos, maxilar 10% 1 de (D5850, D5851) por arco cada

12 meses D5851 Acondicionamiento de tejidos, mandibular 10%

Servicios de cirugía oral y maxilofacial

D7111 Extracción, remanentes coronales, dientes deciduos 10%

D7140 Extracción, brote de diente o raíz expuesta 10%

D7210 Extracción, brote de diente que requiere extracción

de hueso y/o seccionamiento de diente 10%

D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando 10%

D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente en

hueso 10%

D7240 Extracción de diente impactado, completamente en

hueso 10%

D7241 Extracción de diente impactado, completamente en

hueso, complicación 10%

D7250 Extracción de raíces dentales residuales

(procedimiento de corte) 10%

D7251 Coronectomía, extracción parcial intencional del

diente 10%

D7270 Reimplantación y/o estabilización de dientes, por

accidente 10% 1 de (D7270, D7272) por diente

cada 60 meses D7272 Trasplante dental 10%

D7285 Biopsia incisional de tejido oral, tejido duro (hueso

o diente) 10% 1 de (D7285, D7286) por diente

cada 60 meses D7286 Biopsia incisional de tejido oral, tejido blando 10%

D7310 Alveoloplastia con extracciones, 4 o más dientes por

cuadrante 10%

1 de (D7310-D7350) por

sitio/cuadrante cada 60 meses

de 14

D7311 Alveoloplastia con extracciones, 1 a 3 dientes por

cuadrante 10%

D7320 Alveoloplastia sin extracciones, 4 o más dientes por

cuadrante 10%

D7321 Alveoloplastia sin extracciones, uno a tres dientes

por cuadrante 10%

D7410 Escisión de lesión benigna, hasta 1.25 cm 10%

D7411 Escisión de lesión benigna, mayor a 1.25 cm 10%

D7412 Escisión de lesión benigna, complicada 10%

D7413 Escisión de lesión maligna, hasta 1.25 cm 10%

D7414 Escisión de lesión maligna, mayor a 1.25 cm 10%

D7415 Escisión de lesión maligna, complicada 10%

D7440 Escisión de tumor maligno, hasta 1.25 cm 10%

D7441 Escisión de tumor maligno, mayor a 1.25 cm 10%

D7450 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno,

hasta 1.25 cm 10%

D7451 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno,

mayor a 1.25 cm 10%

D7460 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno,

hasta 1.25 cm 10%

D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral 10%

D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando

intraoral, complicado 10%


extraoral 10%


extraoral, complicado 10%

D7960 Frenilectomía (frenectomía o frenotomía),

procedimiento separado 10% 1 de (D7960) cada 60 meses

D7970 Escisión de tejido hiperplásico, por arco

10% 1 de (D7970) por arco cada 60

meses

D7971 Escisión de encía pericoronal 10% 1 de (D7971) de por vida

D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 10% 1 de (D7972) de por vida

Servicios generales complementarios

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento

menor 10%

D9310 Consulta, por un dentista que no sea el dentista

solicitante 10%

D9311 Consulta con un profesional de la salud 10%

D9430 Visita en el consultorio, observación, horarios de

atención habituales, ningún otro servicio 10%

D9440 Visita en el consultorio, después de los horarios de

atención habituales 10%

D9991

Administración de casos odontológicos, abordaje de

los obstáculos para el cumplimiento

de las citas

10%

D9992 Administración de casos odontológicos,

coordinación de la atención 10%

de 14

D9993 Administración de casos odontológicos, entrevistas

motivacionales 10%

D9994

Administración de casos odontológicos, educación

del paciente para mejorar sus conocimientos sobre

la salud bucal

10%

Imperial Health Plan es un plan (HMO) (HMO SNP) con un contrato de Medicare. La inscripción en Imperial

Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los

beneficios. Para obtener más información, llame al 1-800-838-8271 (TTY: 711). Se pueden aplicar

limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro podrían cambiar el

1º de enero de cada año. Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cumple con las leyes

federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o género. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia

lingüística. Llame al 1-800-838-8271 (TTY: 711). ATTENTION: If you speak English, language assistance

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