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USO DE IMPLANTES DENTÁRIOS DE DIÂMETRO REDUZIDO NA REGIÃO POSTERIOR DOS MAXILARES - ESTUDO RETROSPECTIVO DE ATÉ 8 ANOS

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USO DE IMPLANTES DENTÁRIOS DE DIÂMETRO REDUZIDO NA REGIÃO

POSTERIOR DOS MAXILARES ESTUDO RETROSPECTIVO DE

ATÉ OITO ANOS

THE USE OF REDUCED DIAMETER IMPLANTS IN POSTERIOR

MAXILLARY REGION RETROSPECTIVE STUDY UNTIL 8

YEARS FOLLOW UP

João de Andrade GARCEZ-FILHO * Carla GARCEZ-MENDONÇA*

Flávia SUKEKAVA ** Ana Paula FERNANDES DA CONCEIÇÃO ***

Maurício G. ARAÚJO *** __________________________________ * Clínica privada, Aracaju/SE. ** Faculdade de Odontologia, Departamento de Estomatologia, Disciplina de Periodontia da

Universidade de São Paulo/SP. *** Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá/PR.


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RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar, retrospectivamente, alguns aspectos clínicos e radiográficos de regiões posteriores da mandíbula ou maxila que receberam reabilitação protética suportada por implantes de diâmetro reduzido. Cento e cinqüenta e dois pacientes foram incluídos nesse estudo. Todos os pacientes apresentaram-se com áreas edêntulas na região posterior dos maxilares, com rebordo alveolar atrófico e onde foram instalados 1 ou mais implantes de diâmetro reduzido. De 6 a 16 semanas após a instalação dos implantes, a reconstrução protética foi instalada sobre os implantes. Os implantes foram examinados clínica e radiograficamente após a carga protética, durante um período de tempo compreendido entre 1 e 8 anos. Dos 194 implantes instalados, apenas 3 tiveram que ser removidos. A razão para esta perda de implante foi mobilidade evidente e/ou radiolucência ao redor de toda a superfície do implante. Destes implantes, 2 apresentavam 6 semanas de cicatrização e não estavam conectados a nenhuma prótese e 1 apresentava 2 anos e 10 meses de cicatrização e estava esplintado a outros sete implantes, que sustentavam uma sobredentadura na maxila. Os resultados obtidos pelo presente estudo sugerem que a utilização de implantes reduzidos na região posterior da mandíbula e maxila é efetiva como suporte de próteses. São necessários, no entanto, mais estudos clínicos para confirmar o benefício do uso dos IDRs na região posterior dos maxilares.

ABSTRACT The aim of the present retrospective study was to assess some clinical and radiographic aspects of the posterior mandible and maxilla regions in which narrow diameter implants were used to support prosthetic rehabilitations. One hundred and fifty two patients were included in the study. All patients exhibited areas in the posterior region of the jaws with reduced bone volume. Narrow diameter implants were installed in such areas. Following 6 to 16 weeks of healing, prosthetic reconstructions were connected to the implants. Clinical and radiographic evaluations were performed at the implant sites after periods that varied between 1 to 8 years following implant installation. Out of the 194 implants which were installed, 3 were lost. The reason for their lost was either obvious mobility and/or radioluscence around the implant surface. Two of these implants were lost after 6 weeks of healing and were not connected to any prosthetic work. The remaining 1 implant was removed after 2 years and 10 months of healing and was splinted to other 7 implants which supported an overdenture in the upper jaw. The results observed in the present study suggest that the use of narrow diameter implants in the posterior region of the mandible and maxilla is effective in supporting prosthetic rehabilitations. However, more clinical studies are needed to confirm the benefits of using narrow diameter implants in the posterior region of the upper and lower maxilla. Unitermos: Implante; Diâmetro reduzido; Rebordo alveolar atrófico. Uniterms: Implants; Narrow diameter; Atrophic alveolar ridge.


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INTRODUÇÃO Os implantes com diâmetro reduzido (IDRs; diâmetro < 3,75mm) foram originalmente concebidos para utilização onde a dimensão mesiodistal é limitada, como é o caso da região dos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores (POLIZZI; FABBRO; FURRI et al., 1999). Além disso, indivíduos com agenesia de lateral superior apresentam, freqüentemente, pouca espessura óssea vestíbulo-palatina. Diversos estudos clínicos confirmaram que a utilização de IDRs na região anterior dos maxilares é viável e resulta em uma alta taxa de sobrevivência (POLIZZI; FABBRO; FURRI et al., 1999; ANDERSEN; SAXEGAARD; KNUTSEN et al., 2001 e HALLMAN, 2001 ). Em seguida, a indicação para o uso de IDRs foi estendida para além da porção anterior do rebordo. Vários estudos clínicos foram conduzidos para estudar o efeito da utilização de IDRs na região posterior do rebordo. O resultado destes estudos demonstrou que é possível o uso de IDRs na região posterior da maxila e da mandíbula com sucesso (ZINSLI et al., 2004; COMFORT; CHU; CHAI et al., 2005 e ROMEO; LOPS; AMORFINI et al., 2005), desde que sejam rigidamente esplintados a implantes de diâmetro largo e nunca de forma isolada (VIGOLO; GIVANI; MAJZOUB et al., 2004). Estes resultados sugerem que IDRs podem substituir implantes de plataforma regular em regiões onde a instalação destes últimos não é possível, devido à deficiência óssea. Além disso, o uso de IDRs pode eliminar ou diminuir a necessidade de procedimentos cirúrgicos regenerativos para aumento de rebordo alveolar. Poucos estudos na literatura fornecem informações sobre o efeito em longo prazo (> 5 anos de acompanhamento) da utilização de implantes de diâmetro reduzido (VIGOLO; GIVANI; MAJZOUB et al., 2004 e ROMEO; LOPS; AMORFINI et al., 2005). Além disso, não há dados na literatura sobre a utilização de IDRs para suportar coroas unitárias na região posterior dos maxilares. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar, retrospectivamente, alguns aspectos clínicos e radiográficos de regiões posteriores da mandíbula ou maxila que receberam reabilitação protética suportada por implantes de diâmetro reduzido.

MATERIAL E MÉTODOS O estudo incluiu 152 pacientes que procuraram, consecutivamente, tratamento restaurador na clínica odontológica do Complexo de Saúde da Clínica e Hospital São Lucas, Aracaju/ SE e receberam a instalação de implantes com diâmetro reduzido (IDRs). Todos estes pacientes apresentavam pelo menos uma área edêntula posterior na maxila ou mandíbula, onde a instalação de IDRs foi planejada. Todos os pacientes preencheram os seguintes critérios de inclusão: (1) boas condições de saúde sistêmica; (2) ausência de patologia bucal ou periodontal; (3) não-fumantes ou no máximo com hábito de fumar < 10 cigarros/dia; (4) idade entre 18 e 71 anos; (5) altura óssea no local de instalação do implante de, no mínimo, 8mm; (6) relação esquelética intermaxilar favorável; (7) boa higiene bucal e (8) concordância em fazer os exames clínicos solicitados. A posição adequada do implante dentro do rebordo foi determinada pelo enceramento diagnóstico.


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Todos os pacientes foram preparados para cirurgia de acordo com o protocolo (GARCEZ-FILHO; CRUZ, 2007). Implantes Straumann, parafuso sólido e superfície SLA (Straumann Dental System Implant, Straumann, Waldenburg-Switerzland) com 3,3mm de diâmetro no corpo, 4,1mm de diâmetro de plataforma e comprimentos variando entre 8mm e 12mm foram instalados, de acordo com as instruções do fabricante. A definição do comprimento do implante a ser utilizado foi estabelecida após a análise da radiografia panorâmica e/ou tomografia computadorizada. As áreas indicadas como locais de instalação de implante que apresentaram deficiência de volume ósseo foram selecionadas para receber procedimento de aumento de rebordo, concomitante à instalação do implante. Nos locais onde foi necessário o aumento do rebordo ósseo, foi utilizada a técnica de expansão do rebordo alveolar (GARCEZ-FILHO; ARAÚJO, 2007) ou o levantamento da mucosa do seio maxilar, ambas as técnicas combinadas com o uso de substituto ósseo. A instalação do implante foi feita no mesmo ato cirúrgico do procedimento para aumento do rebordo. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. Após seis semanas de cicatrização, os pacientes foram liberados para o início da confecção do trabalho protético. Nos pacientes que receberam, concomitantemente à instalação do implante, algum procedimento de aumento de rebordo, a confecção da prótese foi iniciada após 16 semanas da instalação do implante. Todas as próteses foram confeccionadas pelo mesmo protesista.

ANÁLISE CLÍNICA Cada paciente sofreu avaliação radiográfica e clínica antes e após 2 a 4 meses da instalação dos implantes dentários e imediatamente após a instalação da reabilitação protética definitiva. Após a instalação dos implantes, os parâmetros clínicos avaliados foram: mobilidade do implante, sinais visuais de patologia peri-implantar e sensibilidade. No exame radiográfico, foi avaliada a presença de radiolucência ao redor do implante. No primeiro ano após a instalação do trabalho protético, estes exames foram realizados semestralmente, enquanto, nos anos seguintes, estes foram realizados anualmente. A taxa de sobrevivência dos implantes foi calculada de acordo com o conceito (ROSS; SENNEBY; LEKHOLM et al., 1997).

RESULTADOS Cento e noventa e quatro implantes de diâmetro reduzido foram instalados em 50 pacientes do gênero masculino e 102 do gênero feminino (com uma média de idade de 56,7 anos). Estes foram distribuídos nas regiões de pré-molares e molares, tanto na maxila (124 unidades) como na mandíbula (70 unidades) (Tabela 1). Destes, 72 implantes foram instalados em combinação com procedimento para aumento do rebordo ósseo (Tabela 2). Dos 194 implantes instalados, apenas 3 tiveram que ser removidos. A razão para esta perda de implante foi mobilidade evidente e/ou radiolucência ao redor de toda a superfície do implante. Destes implantes, 2 apresentavam 6 semanas


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de cicatrização e não estavam conectados a nenhuma prótese, e 1 apresentava 2 anos e 10 meses de cicatrização região maxila mandíbula total pré-molar 92 36 128 molar 32 34 66 total 124 70 194 inicial 3 meses 8 anos e, estava esplintado a outros sete implantes que sustentavam uma sobredentadura na maxila. Tabela 1 - Distribuição dos implantes instalados de acordo com a região no rebordo. ____________________________________________________________________ Região Maxila Mandíbula Total ____________________________________________________________________ Pré-molar 92 36 128 Molar 32 34 66 Total 124 70 194 ____________________________________________________________________ Tabela 2 - Número (%) de instalações de implante realizadas com ou sem procedimentos para

aumento de rebordo (técnica cirúrgica) de acordo com a localização. ____________________________________________________________________ Maxila Mandíbula Total ____________________________________________________________________ Sem aumento de rebordo 76 (62,3%) 46 (37,7%) 122 Com aumento de rebordo 37 (60,7%) 24 (39,3%) 61 (Expansão cirúrgica + Substituto ósseo) Com aumento de rebordo 11 (9,0%) 11 (Levantamento seio maxilar + Substituto ósseo) ____________________________________________________________________


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Fig. 1 - Aspecto radiográfico do tecido ósseo: a) imediatamente após a instalação do implante, b)

imediatamente após a instalação da prótese e C) após 8 anos. Dos 191 implantes restantes, 8 foram usados em combinação com sobredentaduras mandibulares ou maxilares, 131 com próteses parciais fixas e 48 com próteses fixas unitárias (Tabela 3). A taxa cumulativa de sucesso após 8 anos foi de 98,3% (Fig. 1, Tabela 4). Tabela 3 - Número de implantes de acordo com o tipo de reabilitação protética e região. ____________________________________________________________________ Reconstruções Protéticas Maxila Mandíbula Total ____________________________________________________________________ Prótese Fixa Unitária 31 17 48 (24,7%) Prótese Parcial Fixa 84 47 131 (67,3%) Sobredentadura 6 2 15 (8,0%) ____________________________________________________________________ Tabela 4 - Taxa de sobrevivência dos implantes até 8 anos de acompanhamento. ____________________________________________________________________ Período N° Implantes N° Perdas por intervalo Taxa sobrevivência Taxa sobrevivência Cumulativa ____________________________________________________________________ 0-1 194 2 99 99 1-2 178 0 100 99 2-3 153 1 99,3 98,3 3-4 131 0 100 98,3 4-5 98 0 100 98,3 5-6 63 0 100 98,3 6-7 34 0 100 98,3 7-8 15 0 100 98,3 ____________________________________________________________________

DISCUSSÃO O presente estudo retrospectivo demonstrou que o uso de implantes de diâmetro reduzido (IDRs) na porção posterior dos maxilares, onde não há volume ósseo suficiente para instalar implantes de diâmetro regular, é viável e que estes apresentam uma alta taxa de sobrevivência.


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Este estudo também revelou que IDRs reconstruções protéticas maxila mandíbula total prótese fixa unitária 31 17 48 (24,7%) prótese parcial fixa 84 47 131 (67,3%) sobredentadura 6 2 15 (8%) podem ser usados com sucesso para suportar próteses fixas unitárias. O resultado obtido pelo presente estudo está de acordo com diversos estudos clínicos na literatura. Nestes, IDRs também foram instalados em regiões posteriores e apresentaram altas taxas de sobrevivência após períodos de avaliação de até 7 anos (HALLMAN, 2001; VIGOLO; GIVANI; MAJZOUB et al., 2004; ZINSLI et al., 2004; COMFORT; CHU; CHAI et al., 2005 e ROMEO; LOPS; AMORFINI et al., 2005). Nestes estudos, os IDRs instalados foram esplintados a implantes de plataforma regular ou a outros IDRs. A razão para isso parece ser originada no conceito de que IDRs não são capazes de neutralizar e distribuir adequadamente as forças geradas pela oclusão na região posterior, quando suportam coroas isoladas (BUSER; ARX, 2000). No presente estudo clínico retrospectivo, foram confeccionadas 48 próteses fixas unitárias suportadas por IDRs. Destas, 34 na maxila e 17 na mandíbula, correspondendo a 24,7% de todos os casos reabilitados, nos quais não houve nenhuma perda de implante dentro do período de até oito anos. Das três perdas de implante que ocorreram, duas foram seis semanas após os implantes terem sido instalados, antes mesmo do início da confecção do trabalho protético. Este tipo de perda é, normalmente, relacionado à falha no procedimento cirúrgico, qualidade do processo cicatricial ou carga prematura (BERGLUNDH; LINDHE; MAYFEILD, 2003). O terceiro implante perdido estava suportando uma sobredentadura e permanecia esplintado a outros sete implantes. Este estava recebendo carga oclusal por quase três anos. Desta forma, quando, no presente estudo, são analisados isoladamente os implantes que suportavam sobredentaduras, a taxa de sobrevivência destes é de 87,5%. Esta taxa de sobrevivência dos implantes é substancialmente inferior à obtida nos implantes que suportavam próteses unitárias ou parciais fixas. Este resultado é corroborado (PAYNE et al., 2004), que avaliou a taxa de sobrevivência do uso de implantes de diâmetro reduzido para suportar sobredentaduras. No total, foram instalados 117 implantes em 39 pacientes. Depois de 1 ano de carga, 15 implantes tinham falhado e a taxa de sobrevivência cumulativa foi de 84,61%. Esta taxa de sobrevida apresentada por IDRs suportando sobredentaduras é significantemente mais baixa do que a observada quando IDRs suportam outros tipos de prótese, no presente estudo e em outros (VIGOLO; GIVANI; MAJZOUB et al., 2004; ZINSLI et al., 2004; COMFORT; CHU; CHAI et al., 2005 e ROMEO; LOPS; AMORFINI et al., 2005). Este resultado sugere que o uso de apenas IDRs para suportar sobredentaduras deve ser realizado com cautela. A taxa de sobrevivência representa a proporção de implantes instalados que permanecem na boca do paciente durante o período de acompanhamento (ROSS; SENNEBY; LEKHOLM, 1997). Em outras palavras, esta taxa informa sobre a proporção de implantes instalados que permanecem participando da sustentação da prótese. O valor desta taxa, no presente estudo, foi semelhante ao de outros estudos onde implantes de diâmetro regular foram utilizados (BELSER; SCHIMID; HIGGINBOTTOM et al., 2004). Isso corrobora a idéia de que IDRs instalados na região posterior apresentam efeito semelhante ao de implantes de plataforma regular instalados na mesma área.


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É importante observar, no entanto, que a taxa de sobrevivência não informa sobre a qualidade dos tecidos peri-implantares ao redor do implante. Além disso, esta taxa também não informa sobre o resultado estético ou sobre a satisfação do paciente com a reabilitação protética realizada. Mais estudos são necessários para confirmar o benefício da instalação de IDRs na região posterior dos maxilares.

CONCLUSÕES Os resultados deste estudo sugerem que IDRs instalados na área posterior da maxila e da mandíbula apresentam alta previsibilidade de sobrevivência por longo tempo. Além disso, estes resultados sugerem que a instalação de IDRs é uma adequada opção para a região posterior dos maxilares, onde não há volume ósseo suficiente para instalar implantes de diâmetro regular. Embora os resultados clínicos obtidos neste estudo retrospectivo sejam encorajadores, são necessários novos estudos clínicos, para confirmar o benefício do uso dos IDRs na região posterior da maxila e da mandíbula.

REFERÊNCIAS * ANDERSEN, E.; SAXEGAARD, E.; KNUTSEN, M. B. et al., A prospective clinical study evaluating the safety and effectiveness of narrow-diameter threaded implants in the anterior region of the maxilla. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 16, no. 2, p. 217-24, mar.,/apr., 2001. BELSER, U.; SCHIMID, B.; HIGGINBOTTOM, F. et al., Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 19, p. 30-42, 2004. BERGLUNDH, T.; LINDHE, J.; MAYFEILD, L. Mucositis and peri-implantitis. In: LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N. P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4th ed. Oxford: Ed. Blackwell, 2003. p. 1014-23. BUSER, D.; ARX, T. V. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin. oral Implants. Res., v. 11, p. 83-100, 2000. COMFORT, M. B.; CHU, F. C. S.; CHAI, J. et al., A 5-year prospective study on small diameter screwshaped oral implants. J. oral Rehabil., v. 5, n. 32, p. 341-5, may, 2005. GARCEZ FILHO, J. A.; CRUZ, J. R. S. Cuidados pré, trans e pós-operatórios das cirurgias para implantes. In: TORTAMANO NETO, P. et al., Filosofia e técnica de implantes de um estágio cirúrgico. São Paulo: Ed. Quintessence, 2007, p. 71-103. GARCEZ FILHO, J. A.; ARAÚJO, M. G. Modificação da técnica de expansão do rebordo alveolar atrófico seguida da instalação imediata de implantes Straumann: acompanhamento de 10 casos clínicos observados durante 1 ano. Rev. Dental Press Period. Impl., v. 1, n. 2, p. 84-97, abr.,/jun., 2007. HALLMAN, M. A prospective study of treatment of severely resorbed maxillae with narrow non-submerged implants: results after 1 year of loading. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 16, n. 5, p. 731-6, sep.,/oct., 2001. ____________________________________________ * De acordo com as normas da ABNT.


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PAYNE, A. et al., One-stage surgery and early loading of three implants for maxillary overdentures: a 1-year report. Clin. Implant Dent. Relat. Res., v. 6, n. 2, p. 61-74, 2004. POLIZZI, G.; FABBRO, S.; FURRI, M. et al., Clinical application of narrow Branemark system implants for single-tooth restorations. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 14, n. 4, p. 496-503, jul.,/aug., 1999. ROMEO, E.; LOPS, D.; AMORFINI, L.; et al., Clinical and radiographic evaluation of small-diameter (3.3mm) implants followed for 1-7 years: a longitudinal study. Clin. oral Impl. Res., v. 17, n. 2, p. 139-48, apr., 2005. ROSS, J.; SENNEBY, L.; LEKHOLM, U. et al., A qualitative and quantitative method for evaluating implant success: a 5-year retrospective analysis of the Branemark implant. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 12, n. 4, p. 504-14, jul.,/aug., 1997. VIGOLO, P.; GIVANI, A.; MAJZOUB, Z. et al., Clinical evaluation of small-diameter implants in single-tooth and multiple-implant restorations: a 7-year retrospective study. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 19, n. 5, p. 703-9, sep.,/oct., 2004. ZINSLI, B. et al., Clinical evaluation of small-diameter ITI implants: a prospective study. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 19, n. 1, p. 92-99, jan.,/feb., 2004.

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