implante de válvula aortica transcateter: manejo de casos...

http://www.medscape.org/viewarticle/749832

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Los doctores Abizaid y Leon discuten casos de implante de válvula aortica transcateter para el tratamiento de la estenosis aortica grave sintomática, debatiendo estrategias de implante de la válvula aortica transcateter y la prevención de complicaciones relacionadas con la intervención.

Alexandre Abizaid, MD, PhD: Hola. Mi nombre es Alexandre Abizaid. La mayor parte de mi tiempo lo paso en Sao Paulo, Brasil trabajando en el Hospital Dante Pazzanese. Aunque también trabajo como profesor visitante de medicina en la Universidad de Columbia de Nueva York. Quería darles la bienvenida a esta discusión titulada “Implante de válvula aortica transcateter: manejo de casos complicados”. Tenemos un invitado muy especial hoy: el Dr. Martin Leon. Él es el fundador y actual presidente de la CRF (Cardiovascular Research Foundation), siglas en inglés para la Fundación de Investigación Cardiovascular de Nueva York, así como profesor de medicina y director del Centro de Terapia Vascular Intervencionista en la Universidad de Columbia. Bienvenido Martin.

Martin Leon, M.D.: Es un placer estar aquí, Alex.

Dr. Abizaid: Hoy vamos a hablar sobre dos casos muy interesantes. Y querría invitar a Martin para que empiece describiendo el primer caso.

Implante de Válvula Aortica Transcateter: Manejo de Casos Complicados

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Dr. Leon: Gracias, Alex. En nombre de Benoit Denoe, que ayudo a preparar este caso, así como de Jeff Moses y Susheel Kodali que son mis colegas en Columbia y que participaron en el, tenemos un caso muy interesante que nos gustaría comentar. Ahora nos vamos a centrar en problemas interesantes que ocurren en un caso, muy relacionadas con el procedimiento y la técnica.

Este paciente es una mujer de 93 años de edad. Ella, como cabía esperar sufre una estenosis aortica severa muy sintomática, con una fracción de eyección normal, y presenta muchas características que la definen como inoperable. Las principales son: que padece una deformidad severa de la pared del pecho, cifosis, y debilidad extrema, con un riesgo calculado STS 8,1%, y una puntuación EuroSCORE logística de 27. Además en eco, mostraba un annulus, y esto fue por eco-transesofagal.


Este es el tipo de paciente que enrolaríamos en el estudio aleatorizado PARTNER donde estamos mirando el dispositivo XT, el nuevo dispositivo, versus el dispositivo antiguo de forma aleatorizada en los pacientes denominados inoperables, pacientes a los que realmente no se les considera como candidatos para Recambio Valvular Aórtico (RVA) quirúrgico. Y el plan es en esta paciente aleatorizada a la versión antigua, la válvula Edwards SAPIEN, y debido a que el annulus era de 21 mm, el plan fue poner una válvula de 23 mm.

Lo que es interesante respecto a ella es que desde el principio estábamos preocupados por que las arterias coronarias peligraban por varios factores. Primero, había una calcificación de gran volumen en la valva coronaria izquierda. El annulus al origen del tronco izquierdo era relativamente corto. Y los senos coronarios eran muy estrechos, lo que se llama borrados. Y cuando se tienen esas tres características juntas, entonces existe un riesgo de oclusión coronaria durante el implante de la válvula. Y desde el principio esta fue una de nuestras preocupaciones.


En el video a la izquierda, se puede ver que esta mujer anciana tiene una calificación severa por todas partes, la aorta, la válvula aortica seguro, el annulus mitral desde luego, e incluso en las arterias coronarias, que son bastante normales como se puede ver aquí. También se puede ver un ecocardiograma que muestra una válvula muy enferma y calcificada y la presencia de calcificación inusual en la aorta justo encima de la válvula también. Este es un catéter “pigtail”, localizado en el seno coronario. Y se ve la sonda trans-esofagal.


Estas son más imágenes de ecocardiograma mostrando que existe una protuberancia septal, un septo muy grueso, y una función ventricular izquierda normal. En la vista transversal, la vista de acceso corto, a la derecha, se puede ver que existe flujo en el tronco de la arteria izquierda. Esto será importante ya que realmente queremos estar seguros de que no vamos a obstruir la coronaria izquierda al implantar esta válvula.

Debido a nuestras preocupaciones, decidimos poner un cable-guía en la arteria coronaria izquierda. Ósea que esto es un catéter guiador JL-4 y simplemente pusimos un cable BMW en la arteria descendente anterior izquierda (LAD) solo para asegurar que tenemos control sobre la coronaria izquierda y para además ayudarnos a entender donde se encuentra el origen de la coronaria izquierda.


Ahora estamos haciendo valvuloplastía con balón. Y quiero que se den cuenta como el calcio se mueve y es empujado casi hasta el origen donde se encuentra el cable guía. Este es un balón de solo 20 mm y se puede ver como ya estamos desplazando la valva nativa de una forma que parece que pueda estar poniendo en peligro potencial el flujo en la coronaria izquierda.

Dr. Abizaid: Ósea, Martin, antes de que sigas, respecto a la selección de pacientes, utilizamos eco y tomografía TAC, para hacer varias medidas. Me gustaría entender mejor, en términos de la altura y la medida entre la válvula y la coronaria. ¿Cuál sería el límite para no tratar a estos pacientes con, por ejemplo, el dispositivo de Edwards?

Dr. Leon: Bueno, es una buena pregunta, porque creo que no existen límites fijos. Cuando empezamos a ver que la distancia entre lo que llamamos el punto bisagra de la válvula y el origen de es de 10 mm o menos, esto es algo que nos preocupa. Ya que recuerda que el marco de sujeción es de 14 o 16 mm y si colocas la válvula aunque sea un poco elevada, desde luego van a estar cerca de la coronaria izquierda. Pero normalmente es eso en combinación con donde el origen de la coronaria derecha esta relativo al seno coronario, el tamaño de válvula que vas a usar, y cuanta calcificación en particular calcificación nodular hay en la valva de la coronaria izquierda. Por lo que intentamos observar todas estas cosas.

Dr. Abizaid: Muy bien. ¿Entonces qué tamaño de balón elegiste?

Dr. Leon: Bueno, aquí solo utilizamos uno de 20 porque nos preocupaba usar un balón de mayor tamaño. Ahora, cuando pones una válvula de 23 mm, hay que utilizar un balón más grande. Ósea con un balón de 23 mm, es todavía más preocupante el que hacer. Tuvimos que tomar una decisión en este punto ya que hicimos un ecocardiograma al mismo tiempo que el inflado del balón.

Ahora puedes ver que hicimos un aortograma durante la RVA y ves flujo en la coronaria izquierda. Pero en la eco no pudimos ver un buen flujo. Por lo que estábamos preocupados de que estábamos


muy cerca del origen de la coronaria izquierda y había alguna posibilidad de que podíamos ocluir la coronaria izquierda al implantar la válvula.

Entonces tuvimos que pensar y esto es lo que ocurre a menudo durante este tipo de casos. Hay muchas decisiones que hay que tomar “sobre la marcha” cuando las cosas van en una dirección que te preocupa. Nunca se quiere tener una complicación para la que uno no está preparado. Por eso intentamos anticipar las complicaciones. Y eso es lo que hicimos aquí. Y de hecho pusimos un catéter balón en el LAD. De forma que si la obstruíamos, simplemente podíamos tirar del catéter balón hacia atrás y abrirlo muy rápido.

También tuvimos a un perfusionista en la sala preparado con una bomba húmeda y cánulas sobre la mesa, de forma que si se ponía muy enferma, podíamos hacer a un bypass de pulmón corazón inmediatamente. No tendríamos que esperar y podríamos mantenerla mientras abríamos la arteria. Y creo que esta es una lección importante para enseñar a todo el mundo, que hay que anticipar las complicaciones y tratar de evitarlas y cuando ocurren estar preparados para resolverlas.

Dr. Abizaid: Ósea que este es un caso, Martin, qué harías con seguridad en una sala hibrida.

Dr. Leon: Si, así es. Creo que tienes que tener un cirujano ahí presente. Hay que contar con un equipo multidisciplinar. Teníamos a nuestro mejor eco cardiógrafo y un cirujano ahí mismo. Por eso decimos que este concepto del equipo de válvula cardiaca tiene tanto sentido. Creo que si eres solo un intervencionista intentando manejar un caso como este, puedes fácilmente encontrarte con problemas. Y con estos pacientes ancianos enfermos si empiezas a tener problemas, es una espiral descendente a partir de entonces. Y a veces no puedes resolver los problemas fácilmente.

Dr. Abizaid: Adelante.


Dr. Leon: Entonces seguimos adelante ahora y tenemos todo preparado. Y ahora utilizamos la versión más antigua del sistema SAPIEN y nos encontramos con un segundo problema. No podemos cruzar esta válvula. Hicimos la predicción con un balón de 20 mm y lo intentamos con todas nuestras fuerzas. No podemos cruzar la válvula. Entonces empezamos a manipular el catéter Retroflex. Conseguimos quitar algo de torque. Empezamos a manipular los cables-guía un poco. Pero no podemos cruzar la válvula.

Cambiamos un poco la orientación para ver si eso ayuda. Seguimos con el mismo problema. Simplemente no podemos cruzar la válvula. El cable esta insertado profundamente en la comisura. El


calcio es tan voluminoso que no permite el paso fácil del dispositivo. Aquí se puede ver el eco que muestra el alto grado de calcificación de la válvula.

Cambiamos a otro cable. Este es un buen truco donde se puede pasar la punta del cono del dispositivo a través de la válvula y luego hacer un intercambio de cables intra-ventricular, que hicimos con un cable especial llamado: cable torácico en curva Lunderquist. Es un tipo de cable más rígido con una curva que de alguna manera pudimos pasar a través de esta válvula altamente calcificada. Aun así no costo.

Y puedes ver la fuerza. Hay que tener cuidado. Si empujas demasiado, hemos tenido casos en los que puedes diseccionar la aorta. Hay que saber cuándo es suficiente.


Y entonces cambiamos a un cable completamente distinto, un cable Meier, que es otro tipo de cable muy rígido, e hicimos otro intercambio intra-ventricular. Y pusimos una curva especial en el. Y luego en el ventrículo, también pusimos una curva reversa para intentar levantar el cable fuera de la comisura y más cerca del orificio central de la válvula.

Dr. Abizaid: ¿Que me puedes decir respecto a esto? ¿Existe alguna especialidad para evitar por ejemplo la perforación ventricular cuando se hacen múltiples intercambios de cables?

Dr. Leon: Hay que ser muy cuidadoso y asegurarse de tener una buena curva en el extremo del cable y una buena transición de tal manera que la parte rígida no queda en ángulo contra el ápice ventricular izquierdo. Y ahora puedes ver con todos estos cambios con el cable por fin cruzamos. Como ves


cruzamos rápidamente. Y siempre hay que preocuparse cuando cruza y se inserta en el ventrículo izquierdo profundamente ya que hay que seguir la pista de la punta del cono.

Así que finalmente fuimos capaces de cruzar. Podemos decir que estamos de nuevo en la parte interesante del caso. Que es como colocamos esto sin que peligre la coronaria izquierda. Y ahora la estamos posicionando. Como ves hacemos series, a menudo para hacer el posicionamiento. Y se puede ver cuánto una pieza de calcio se está moviendo durante esta serie. Por eco, habíamos levantado parcialmente parte de una valva. Y esto es probablemente debido a una combinación de la válvula balón y todo la fricción del empuje. Por lo que teníamos una valva despegada. Teníamos calcio voluminosos, muy próximo a la coronara izquierda.


Respiramos hondo.

Dr. Abizaid: E inflaste el balón.

Dr. Leon: E hicimos estimulación rápida, intentamos posicionarlo justo donde esta esa pieza, y ves como el calcio se mueve hacia la coronaria izquierda. En ese momento pensamos que el posicionamiento, la altura parecía buena. En esta vista, parece un poco alto. Pero por eco TE, parecía estar bien posicionado. ¿Qué va a pasar con la coronaria izquierda?

Entonces, por supuesto miramos la tensión arterial. Miramos al ECG. Pero en particular también miramos el eco TE. Y se puede ver que el ventrículo se está moviendo bien. Por lo pensamos que vamos bien aquí. La posición de esto está bien posicionado.


Entonces pusimos algo de color en el flujo. Y se puede ver en la imagen de la derecha en el acceso corto, se puede ver la coronaria izquierda. De hecho se puede ver el cable-guía del catéter de balón. Y el ECG de la paciente no cambio. Por lo que nos sentimos afortunados por no haber ocluido la coronaria izquierda.

Y entonces mostramos que había flujo en la coronaria izquierda y no mucho en forma de fuga perivalvular, ósea un tronco de la coronaria izquierda patente.


Y finalmente incluso tomamos una imagen con el catéter Judkins para asegurarnos de que la coronaria izquierda está libre y el tronco izquierdo está libre. Y se puede ver que el tronco de la coronaria izquierda está libre.

Por esto creo que intentamos demonstrar en este interesante caso muchas características relacionadas con la técnica. Creo que es por ello por lo que se necesitan equipos experimentados y múltiples personas. Y tengo que decir que no hubo ninguna persona individual en la sala que hiciera todas las contribuciones. Fue el conjunto de todas las personas que en mi opinión ayudaron a resolver las dificultades.


Esta paciente evolucionó muy favorablemente. De hecho la vi en la clínica esta semana para su visita de día 30. Estuvo ingresada en el hospital solo tres o cuatro días y tenía muy buen aspecto a los 30 días. Por lo tanto un muy buen resultado para un caso muy difícil.

Dr. Abizaid: Maravilloso. Mi última pregunta para ti respecto a este caso, Martin, es que, como sabes, la mayoría de los países en América Latina están aprobando el dispositivo Edwards aunque con la versión XT. ¿Crees que van a encontrar algunas de estas dificultades o quizá menos con el dispositivo de nueva generación?

Dr. Leon: Hubiera pagado los costes de trasladar la paciente por avión a Sao Paolo de mi propio bolsillo si hubiera significado poder utilizar el XT para este caso. Porque estoy seguro de que con cono de punta más pequeña y blanda y el 40% menos de perfil, habríamos cruzado esta válvula y nos hubiera hecho la vida más fácil. Sí.

Dr. Abizaid: Muy bien. Ósea que tenemos suerte en este sentido. Movámonos a hora al segundo caso, que también creo es interesante y puede dar lugar a un interesante debate. Se trata de una mujer de 80 años de edad que se presentó con múltiples factores de riesgo: hipertensión, insuficiencia renal crónico, estenosis aortica diagnosticada hace casi tres años, y con un "stroke" previo.

Con respecto a la presentación clínica tenia angina, clase 2, y disnea. Y voy a resumir algunos de los estudios de imagen momentáneamente. La puntuación de EuroSCORE fue 23.5% y el STS 6.1.


Además tenía, curiosamente, estenosis del descendente anterior esquerda (LAD). Esa angina con estenosis aortica es difícil de diferenciar. Pero pensamos que eso como veras en las próximas diapositivas, era una lesión local bastante grave en el LAD.

Como señalaste antes, somos muy cuidadosos con angio CAT y también con eco en cuanto a medidas. Utilizamos la tomografía con múltiples propósitos. Y uno de ellos es el tener acceso a la femoral periférica y arterias iliacas, como se puede apreciar a la izquierda. Y también hacemos medidas múltiples. Y en este caso en particular, el anulus era 23.


Esta es la angiografía coronaria que presentaba una estenosis estrecha en el LAD proximal, nada en la circulación y también la arteria coronaria derecha esta despejada. Creo que el primer punto para discutir es el de que ¿en un paciente que quizá presenta creatinina limitada y en una estenosis focal como esa, Martin, considerarías un estadio o hacer el mismo procedimiento? ¿O ignorarías una lesión como esta?

Dr. Leon: Esta es una pregunta muy buena. Creo que nuestro umbral para tratar la enfermedad coronaria en el contexto de la estenosis aortica está cambiando. Enfermedad en los vasos de las ramificaciones, enfermedad distal en pacientes que no presentan angina, lo dejaríamos. Pero una lesión focal proximal estrecha LAD, en un paciente con angina, debemos tratarla. Tanto si se estadía o se hace el ICP primero y luego volvemos a hacerlo o se hace al mismo tiempo, creo que se puede hacer de las dos maneras. Esta lesión tiene un carácter tan focal que si tuviera la capacidad en los E.E.U.U., donde estamos restringidos, lo haría en la misma localización justo antes de la válvula.


Dr. Abizaid: Muy bien. Eso fue lo que hicimos. Fue una localización directa, menos de 10 mls de contraste y una inyección rápida. Puedes ver el tipo de resultado que obtuvimos. Por lo que ahora estamos algo más relajados para seguir adelante y centrarnos más en la válvula, en la estenosis misma.

Uno de los debates que yo vi durante el panel de la FDA hace dos o tres semanas es ¿cómo prevenir el "stroke" en estos pacientes? Creo que todavía es algo que tenemos que debatir más: el cómo diagnosticamos y cuál es la definición de "stroke". Pero es un hecho que todavía tenemos que vivir con entre un 5% y un 7% de "stroke" en estos casos. Probablemente esto mejore algo con la próxima generación de válvulas.


Pero quería comentar respecto a una paciente que está bien pero tuvo un "stroke" previo con mucho calcio en la aorta. ¿Considerarías probar alguna otra cosa para protegerla frente a acontecimientos adicionales?

Dr. Leon: Bueno, es una pregunta muy buena. Casi todas las diferencias en "strokes" creemos que son Stokes agudos isquémicos que están de alguna forma relacionados con la intervención y probablemente relacionados con la manipulación de los dispositivos a través de la válvula enferma y su colocación.

Estos son algunos de los datos más recientes con Doppler trans-craneal. Para mi tiene sentido, intentar proteger la circulación cerebral durante la intervención es probablemente lo mejor que se puede hacer. Puede que haya otras cosas que se puedan hacer con técnica, evitando el arco y quizá se pueda ajustar un poco la farmacología. Pero si hay algo que considero que puede marcar la diferencia, seria algún tipo de dispositivo de protección cerebral, filtros o captura de dispositivos.

Dr. Abizaid: Maravilloso. Eso es lo que hicimos en este paciente. Por supuesto este paciente estaba incluido en uno de nuestros ensayos con el dispositivo Claret, que es una aproximación basada en un filtro, como puedes apreciar a tu izquierda. Este es el primer filtro que ha sido colocado.

Curiosamente, tenemos acceso radial para intentar evitar la interacción con la misma válvula. Está ha sido la primera colocación. Es de hecho fácil de usar y no llevo más de 10 minutos el tener este dispositivo auxiliar. Primero lo colocamos en la carótida derecha. Y luego ves cómo avanza el catéter y que es lo suficientemente flexible para dirigir el segundo filtro a la carótida izquierda. Creemos que este puede ser un dispositivo interesante para probar como prevención de estos catastróficos acontecimientos.


Inmediatamente después de eso, y de nuevo sin interacción, progresamos con el implante de la CoreValve. No había nada muy interesante en términos de técnica como de su caso. Este es un caso más simple en lo que respecta a la colocación de la válvula. Se puede ver la CoreValve a la izquierda y también el gradiente y un ECG anterior a la intervención. Y luego a la derecha, se puede ver que no ya había gradiente y quizá algo de perturbación, un bloqueo de la rama izquierda.

Este es otro tema que tenemos. Y quizás Martin tú puedas ayudarnos a comparar estos dos dispositivos en términos de cómo evitar otra complicación, que es el número más elevado de lo esperado de marcapasos que hay que utilizar en particular con la CoreValve. ¿Y qué podemos hacer para quizá mejorar eso?

Dr. Leon: Bueno, esta es otra gran pregunta. Creo que un tema que quizá no hemos aclarado del todo es realmente el umbral de porque la gente implanta marcapasos. Y creo que solo la aparición de una perturbación en la conducción como un bloqueo completo o incompleto de la rama izquierda, puede no ser suficiente. Y creo que hacen falta directrices más rígidas sobre cuando poner marcapasos.

Por lo que creo que algunos de los informes que muestran un alto índice de implante de marcapasos con CoreValve, creo que ha habido un umbral muy bajo para ponerlos. Creo que primero eso debe de clarificarse. Pero los dispositivos son diferentes. Uno es auto expandible. Y el otro se expande con balón. Y el CoreValve se posiciona un poco más bajo aposta. Como sabemos el sistema de conducción se localiza por encima septo membranoso y el haz de His. Por lo que probablemente habrá un mayor grado de alteraciones de la conducción. Y creo que habrá un mayor número de marcapasos con el CoreValve.

He estado hablando con muchas personas últimamente y se están volviendo muy meticulosos en colocarlo un pelín más alto de lo que lo solía hacer. Y creo que una colocación ligeramente más alta puede tener un efecto significativo en reducir el número de marcapasos en tanto como la mitad o una tercera parte. Creo que eso es algo que la gente necesita considerar. Pero tienen que tener cuidado porque es fácil que se suelte a la aorta lo que requiere volver a envainarlo y cruzarlo. Esta es una maniobra que la gente con experiencia sabe hacer.


Otras personas han sugerido que quizá hacemos demasiado en la válvula. Quizá no deberíamos hacer la valvuloplastía con balón. Simplemente cruzar directamente y quizá eso tenga algún efecto en el número de marcapasos también y ayude a obtener implantes más precisos.

Estos son algunos de los trucos que creo que la gente están utilizando.

Dr. Abizaid: Si. De los 60 pacientes que tratamos en Dante Pazzanese, Martin, la mitad fueron con colocación directa de válvula sin pre-dilatación. Creo que si aumentamos el tamaño de muestra, podríamos observar efectos incluso en el índice de “stroke”.

Dr. Leon: Si.

Dr. Abizaid: Ya que es un dispositivo menos para evitar VAB. Por lo que será interesante explorar esto también. Hablando del “stroke” otra vez, corrígeme si me equivoco. Creí entender que quizás dos tercios de estos eventos ocurrirían en la primera semana o mes después de la intervención. Por lo que tengo razones para creer que es la intervención en sí misma la que está produciendo algunos de estos efectos neurológicos. Aunque, un tercio de estos acontecimientos neurológicos ocurrirá en los doce meses después de la operación. Y podemos especular sobre los mecanismos, quizá sangrado craneal o alguno de los restos o calcio que se van liberando a lo largo del tiempo.

La pregunta que te hago es: ¿cuál es tu recomendación respecto al régimen antitrombótico para estos pacientes?

Dr. Leon: Es una buena pregunta. Todavía estamos peleando con alguno de los datos. Hemos intentado hacer un análisis cuidadoso. La gente a menudo no entiende que esta población de pacientes son muy propensos al “stroke”. De 30% a 40% presentan fibrilación atrial. Han tenido “strokes” recientes, sus vías vasculares, son ancianas. Según muchos de los criterios que predicen el “stroke”, tienen una frecuencia alta de “stroke”.

Esperamos en el plazo de 30 días a un año, si no se hace nada, que alrededor de un 50% van a sufrir “strokes”. Creo que el peligro constante de “stroke” es más que nada la población de pacientes subyacente. Y no sé hasta qué punto `podemos modificar eso. Esto ha sido una mezcla de “strokes” hemorrágicos e isquémicos que al menos hemos analizado.

De los “strokes” graves, dos tercios ocurren demasiado pronto para lo que consideramos pueda ser relacionado con la intervención y relacionados con el dispositivo de TAVR, creo que va a ser una combinación de cosas. Primeros, fue interesante y no hemos publicado esto, pero hay mucha diferencia de un centro a otro en la frecuencia de “stroke”. Cuando se ve algo así, empiezas a pensar que quizá hay algo relacionado con el procedimiento, que se hace de forma sistemática, que pueda afectar el índice de “stroke”.

Creo que estamos intentando aprender algunas de estas cosas; reducir los marcapasos, vigilar la presión arterial cuidadosamente, ser muy meticuloso acerca de hacer mucha menos VAB de la que solíamos hacer antes, y tener mucho cuidado con los regímenes de anticoagulación, asegurándonos de que están por lo menos recibiendo terapia anti plaquetaria dual, y que la ventana de la terapia antitrombina, si están en fibrilación atrial, es acortada y controlada o incluso usando dabigatran en algunos de estos enfermos. Hemos desarrollado un nuevo esquema de coagulación que toma en cuenta el riesgo del paciente que abarca antiplaquetarios y antitrombinas. Y lo vamos a probar en el PARTNER II para, ver si ayuda.


Dr. Abizaid: Fantástico. Estamos llegando al final del programa. Y una vez más, nos sentimos privilegiados de tener a Marty Leon con nosotros hoy. Él ha sido realmente uno de los pioneros más importantes en esta área, como en muchas otras áreas de la cardiología intervencionista. Y esto le permitirá quizá proporcionarnos un par de mensajes finales respecto a estos dos casos. Gracias, Marty, por venir.

Dr. Leon: Primero, es un placer estar aquí. Siempre es un placer estar aquí con mi buen amigo Alex. Y estar en SOLACI en Sudamérica, siento como estoy en mi casa. Creo que os hemos intentado mostrar hoy, no algunas de las cosas buenas, sino algunos de los problemas de TAVR porque creo que cuando nos concentramos en complicaciones y problemas eso nos ayuda a aprender a mejorar.

Centrándonos en el caso de Alex el tema del “stroke” y porque es importante. Hay que reconocerlo y es nuestra responsabilidad mejorarlo cambiando las cosas con nuevos dispositivos accesorios o con otras modificaciones del procedimiento. Y también en el caso que he presentado yo, hemos mostrado que hay que respetar las coronarias y tener mucho cuidado y preparase para la posibilidad, ocurre en menos de un 1% de casos, pero ocurre, de asegurarnos que no obstruimos las coronarias nativas. Y estos son algunos de los trucos que se pueden usar con el equipo con el que contamos para ayudarnos a cruzar algunas de estas válvulas altamente calcificadas.

He disfrutado revisando algunas de estos casos complejos. Y espero que a la audiencia le resulte de útil para empezar a abordar el tratamiento de sus pacientes con procedimientos TAVR complejos.

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