Implanteeritavadkardiostimulaatorid- mida peaks

teadma anestesioloog?

Kaido Hanni20.04.2007

Stimulaatorite näidustused1. Sümptomaatiline bardükardia või asüstoolia episoodid (nii

erutustekke kui ka erutusjuhtehäirete tagajärjel).-Kodade tasemel (siinussõlme nõrkus, sinuatriaalne blokaad)-AV-sõlme tasemel (I>II>III aste)-Vatsakeste tasemel (bi-ja trifastsikulaarsed blokaadid)

2. Sümptomaatiline tahhükardia või preventatsioon kõrge rütmihäire riskiga haigetel.

-Antitahhükardiline rütmihäire ülestimulatsioon (AFl,SVT,VT)-VF/VT kardioverter/defibrillaator ICD + ATP-AF atrioverter

3. Ravirefraktaarse südamepuudulikkuse korral nn. resünkroniseeriva ravi eesmärgil.

Kardiostimulaatorite tähistamine• Millist kambrit stimuleeritakse

O-mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake

• Millist kambrit tajutakseO mitte ühtegi; A-koda; V-vatsake; D-koda ja vatsake

• Stimulaatori programeeritud vastus südame rütmi tajumiselO-ei tee midagi; T-trigerdab (sunnitud stimulatsioon); I-inhibeerib; D-mõlemat

(T+I)

• R (Rate modulation)- sagedusmuutlik

• Antitahhükardia /arütmia funktsioonO-ei ole; P-stimlatsioon(ATP); S-shokk; D-mõlemat (P+S)

Stimulaatori düsfunktsioonikategooriad(1)

• EKG-s puudub stimulatsiooni piik.-Ületundlikkus;patarei probleem;stimulaatori süsteemi mehaaniline vigastus;elektroodi dislokatsioon;artefaktideregistreerimine;fibroos elektoodi-koe piiril.

• Puudulik sidumine-piik on, puudub vastus.-Fibroos elektroodi-koe piiril;tõusnud stimulatsiooni lävi (ravimid).

• Ebanormaalne sagedus.-Kiire stimuleeritud rütm-PMT;ületundlikkus.-Aeglane stimuleeritud rütm-Ületundlikkus;unesagedus.-Puudub stimulatsiooni piik, aeglane rütm.

Stimulaatori düsfunktsioonikategooriad(2)

• Alatundlikkus-Stimulatsiooni artefakt ebanormaalses kohas (n. P-saki või QRS-kompleksi sees).

-ebapiisav intrakardiaalse signaali tugevus;patarei tühjenemine; düsinterpretatsioon (normaalne funktsioon).

• Ületundlikkus-Ebanormaalne stimuleeritud rütm pausidega (regulaarne või juhuslik)-intermiteeruv kontakt stimulaatori süsteemi ja juhteteedeelementide vahel;ühe kambri elektrood registreerib teise kambri tööd.

voo

• Stimulaator töötab asünkroonselt, oma südame tööd ei tajuta.

VVI

• Stimuleeritakse vatsakest.• Südame rütmi tajumine toimub vatsakeses.• Oma rütmi tajumisel, stimulaatori stiimul inhibeeritakse.

AAI

• Stimuleeritakse koda.• Südame rütmi tajumine toimub kojas.• Oma rütmi tajumisel stimulaatori stiimul inhibeeritakse.

DDD

• Stimuleeritakse nii koda kui vatsakest.• Tajutakse nii koda kui vatsakest.

Biventrikulaarne stimulatsioon(1)

• Kahe ventrikulaarse elektroodiga stimulaator.– RV parema vatsakese septumi piirkond.– LV koronaarsiinuse posterolateraalses harus

vasaku vatsakese taga.

• Koja elektrood võib puududa permanentse (fikseerunud) kodade virvenduse korral.

Biventrikulaarne stimulatsioon(2)

1. Raske südamepuudulikkus, NYHA (II)III-IV klass2. EF=<35%3. QRS kestus >130 (120)ms koos

interventrikulaarse ülejuhte häirega, pikenenud AV-ülejuhe (PR>200ms)

4. Ei loodeta paranemist revaskularisatsioonist, klapi vahetusest/parandamisest

5. Ehhokardiograafilised viited düssünkroonsusele6. Keskmine kuni raske mitraalklapipuudulikkus

(diastoolne regurgitatsioon)

Biventrikulaarne stimulatsioon(3)

• Bradükardia kõrvaldamine .– (ainult ekstreemse, ka iatrogeense ((antiarütmikumid)

amiodaroon, ß-blokaatorid, digoksiin)).• Kodade töö sünkroniseerimine virvendusarütmia vältimiseks.• Atrio-biventrikulaarse sünkroonsuse taastamine ja

optimeerimine.• Diastoolse regurgitatsiooni vähendamine.• Vatsakeste täitumise paranemine (diastoli pikenemine).• Vatsakeste töö sünkroniseerimine (interventrikulaarne).• Vasaku vatsakese töö sünkroniseerimine (intraventrikulaarne). • Papillaarlihaste töö sünkroniseerimine ja

mitraalregurgitatsiooni vähenemine.

Implanteeritav kardioverterdefibrillaator (ICD)

1. Näidustatud;Ravi eesmärk; Profülaktilisel näidustusel;

- Aborted sudden death -südamepuudulikkus (EF<35%)- Korduvad VT hood -kõrge riskiga VT/VF haiged

• VF korral defibrilleerib (800 V).• VT korral

– Üritab rütmihäiret katkestada ülestimultsiooniga.– Vajadusel teeb kardioversiooni (kuni 800 V).

• Bradükardia korral stimuleerib.

Kombineeritud medikamentoosne ravi+ICD

• Aeglustub VT sagedus allapoole programmeeritud sagedus-tundlikkust.

• Prodüsarütmiad-tõuseb shokkide vajadus.• Defibrillatsiooni lävi võib tõusta.• Hemodünaamiline tolerants VT-le võib langeda.• Võimalik PR, QRS ja QT aja pikenemine võib põhjustada

õigustamata shokke.• Võimalik intrakardiaalne amplituudi vähenemine võib

põhjustada VT/VF mitte ära tundmist.

Elektriline kardioversioon / defibrillatsioon

1. Võimalikud efektid-Reprogrammeering.-Müra tajumine südame tööna.-Stimulaatori otsene kahjustus.-Müokardi kahjustus.-Mööduv sobimatu stimulaatori inhibeerimine või

trigerdamine.-Mööduv stimulaatori sidumise ja tundlikkuse

kadu.

Elektriline kardioversioon / defibrillatsioon(2)

2. Kuidas vältida-Plaanilist kardioversiooni soovitav teha

keskustes, kus on stimulaatori kontrolli ja programmeerimise võimalused.

-Programmeerida elektroodid bipolaarseteks.-Labad asetada võimalikult kaugele stimulaatori

korpusest (soovitavalt AP-positsioon).-Valida võimalikult madalam efektiivne energia.

Medikamentoosnekardioversioon

• Paljud antiarütmikumid mõjutavad stimulatsiooniläve, enamasti seda tõstes.

• Pikendavad refraktaarperioodi, erutustekke- ja erutusjuhte aega. • Võivad muuta QRS-i kuju ja sagedust.• Kaalium sõltuv stimulatsiooniläve muutus (diureetikum+digixin)

-NaCl(3%) i/v võib stimulatsiooni läve tõsta 50-60%-KCl i/v võib lühidalt vähendada stimulatsiooniläve 20-40%, kui seda anda koos insuliiniga võib stimulatsioonilävi tõusta 17-30%

• Ettevaatust ICD-ga patsietidele püsiravi määramisel! -Isofluraan ja Propofool anesteesia on ohutuimad!

• Tähelepanelik peab olema stimulaatorist sõltuvate haigete püsiravi määramisel!

Kirurgiline elektrokauter1. Võimalikud efektid;

-Sarnased elektrilise kardioversiooniga (reprogrameering, müra, stimulaatori kahjustus, müokardi kahjustus, läve ja tundlikkuse probleemid).

2. Kuidas vältida;-Tegutseda stimulaatori süsteemist nii kaugel kui võimalik.-Eelistada bipolaarset elektrokauterit.-Maanduse asetamine nii, et vooluring ei läbiks stimulaatori süsteemi.-Monitooring.-Energia- nii madal kui võimalik, lühiajalised aplikatsioonid.-Peale protseduuri on soovitav stimulaatori kontroll.

Magnetresonantstomograaf(MRT)

• Staatiline magnetväli võib põhjustada stimulaatori asünkroonse töö.

• Stimulaator võib magnetväljas töötada nö.antennina, tekitades voltaaze, mis inhibeerivad stimulaatori töö.

• Raadiosageduslik väli võib põhjustada piisava voolu elektroodides, genereerides nii väga kiiret rütmi (60-300x/min).

• Stimulaatori temperatuuri tõus. Achenbachdemonstreeris katmata stimulaatoritel magnetväljas temperatuuri tõusu 15-63 kraadi/C järgi.

Magnetresonantstomograaf(MRT)

• Oodatav kasu<>Oodatav kahju. Artefaktid!• Uuematel stimulaatori-süsteemidel vähe

ferromagneetilist materjali.• Uuringu teostamisel stimulaator välja

lülitada.• Ei soovita uuringut ICD-ga ja stimulaatorist

sõltuvatel haigetel!

Tsentraalse veeni kanüleerimine

• Mitte kasutada stimulaatoriga sama kanüleerimisteed.

-Infitseerumisel tuleb kogu stimulaatori süsteem eemaldada.

-Võib mehhaaniliselt vigastada stimulaatri süsteemi.-Arvesdada, et selles veenis võib olla 3 (ka enam) elektroodi.

Erinevalt kardioloogias laialt kasutavatest implateeritavatest võõrkehadest, ei vaja stimulaatoriga haige endokardiidi profülaktikat.

Kõige sagedasem stimulaatori “rike”

• Koja elektroodiga stimulaatoriga patseindil on tekkinud kodade virvendusarütmia.

• Virvendusarütmia ajal ei ole koda stimuleeritav.• Virvendusarütmia ajal võib intrakardiaalne elektriline

amplituud olla madal, stimulaator ei tunne seda, seetõttu võib ta anda kotta impulsse (piigid ebaregulaarse rütmi foonil).

• Rikke kõrvaldamiseks vajalik siinusrütmi taastamine.• Stimulaatori ümberlülitamine toimub ka kahe-kambrilise

(DDD) aparaadi korral kui patsiendil tekkib kodade virvendusarütmia.

“Stimulaator ei tööta”

• Kõik tänapäeval kasutusel olevad stimulaatorid töötavad nn. demand-režiimis.

• Kui südame rütm kiireneb üle stimulaatori töösageduse, siis stimulaator ei stimuleeri – on inhibeeritud (sünkroonne vs asünkroonne).

Lõpetuseks

• Tänapäeva stimulaatorid on ohutud.• Stimulaatorid parandavad oluliselt patsiendi elukvaliteeti.

Muudavad patsiendid vähem sümptomaatilisteks.• Anestesiologile on rõõmustav uudis, sest anesteesia ajal

on vähem üllatusi.• Koostöö anestesioloogi ja kardioloogi vahel teeb

stimulaatoriga patsiendi pre-,peri-ja postoperiivsedstimulaatoriga seotud probleemid praktiliselt olematuks.