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Implementation of The AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition Revised Staging System for Breast Ca

No materials in this presentation may be repurposed

without the express written permission of the American Joint Committee on Cancer.

Permission requests may be submitted at CancerStaging.net. 1

La Sociedad Americana contra el Cáncer brindó apoyo financiero para el

desarrollo y la presentación de este seminario virtual.

La información proporcionada no representa necesariamente los puntos de

vista de la Sociedad Americana contra el Cáncer, del personal de la

Sociedad o de la Junta Directiva.

Implementación del Manual de

Clasificación por Etapas de la

AJCC, séptima edición revisada

para el Cáncer de Seno.

Daniel F. Hayes, MD

Director clínico del Programa Oncológico del Seno

Centro Integral del Cáncer de la Universidad de Michigann

Ann Arbor, MI

Julio A. Ibarra, M.D.

Director Médico de Patología y Centro de

enfermedades mamarias

Centro Médico Orange Coast Memorial

Fountain Valley, California

ACREDITACIÓN El Colegio Americano de Cirujanos está acreditado por el

Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) para brindar a los médicos educación continua en medicina.

CRÉDITO CME El Colegio Americano de Cirujanos asigna a esta actividadd

educativa un máximo de 1 crédito AMA PRA Categoría 1™. Los médicos sólo pueden solicitar que el crédito sea equivalente a

su grado de participación en la actividad.

CONFLICTOS DE INTERES QUE REPORTAR El conferencista de esta actividad no tiene ningun conflicto de interés

que reportar.





Resumen

• Resumen del sistema TNM del cáncer de

seno

• Discusión de los cambios y razones

¿Es relevante la clasificación TNM?

• Se estableció hace más de 50 años para estandarizar las categorías de pronósticos

• Utilizada en todo el mundo como una herramienta semántica breve para discusiones multidisciplinarias relacionadas a

– Investigación

– Atención de pacientes

• Los rápidos avances en la ciencia e investigación traslacional pueden haber cambiado la utilidad de la clasificación del TNM

– La base del sistema es puramente anatomico; no incluye biología del tumor

– El tratamiento ha cambiado a través de los años; ahora se basa en la biología tanto como en la anatomía

• ER

• HER2

• Otro (expresión multigenética, etc.)

• Objetivo de la clasificación por etapas TNM

– Comparación con agrupaciones pasadas históricamente SÍ

– Comunicación entre investigadores actuales SÍ

– Atención individual directa al paciente No es tan claro

Sobrevivencia

Índices de

sobrevivencia

observados para

211.645 casos con

carcinoma del seno.

Datos del National

Cancer Data Base

(Comisión sobre el

cáncer del Colegio

Americano de

Cirujanos y de la

Sociedad Americana

del Cáncer)

diagnosticados en los

años 2001–2002.

Etapa 0 30,263

Etapa I 85,278

Etapa IIA 43,047

Etapa IIB 17,665

Etapa IIIA 13.983

Etapa IIIB 4,533

Etapa IIIC 6,741

Etapa IV 10,135





¿Es relevante la clasificación TNM?

• TNM es relativamente importante para determinar

resultados

• Se debe utilizar junto con otros factores

– Grado histológico

– ER, PgR

– HER2

– Expresión multigenética (score de recidiva de 21

genes)

• El Comité no tenía claro cómo incorporar otros factores

en el sistema TNM en este momento

– Pronóstico (¿el paciente "necesita" terapia?)

– Predicción de beneficio (¿Qué terapias funcionarán?)

Factores de Pronóstico y Predicción

• ER, PR, HER2 – Tienen valor pronóstico de recurrencia sin tratamiento sistémico

– Guía sobre qué terapia se da • ER, PgR Terapia endócrina (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa)

• HER2 Trastuzumab (y Lapatinib)

• Ensayos de expresión multigenética – Tener en cuenta múltiples marcadores/caminos simultáneamente

– Pueden tener tanto capacidad de pronóstico como predictiva

– Ejemplo: Score de recidivas de 21 genes (“OncotypeDx©) en pacientes con ganglios negativos y receptor de estrógeno positivo

• Marcador de riesgo residual con la presunción de un Rx endócrino – Score de riesgo bajo: sólo terapia endócrina

– Score de riesgo alto: quimioterapia y terapia endócrina

• ? Factor predictivo para quimioterapia, a pesar de los ganglios (investigacional)

– RS bajo = resistente a la quimio

– RS alto = sensibilidad a la quimio

• Wolff A.C., et al. J Clin Oncol. 25:118-45, 2007, Paik S., et al. N Engl J Med. 351:2817-26, 2004, Paik

S., et al. J Clin Oncol. 24:3726-3734, 2006, Albain K.S., et al. Lancet Oncol. 11:55-65, 2010 Hammond et al, Arch Pathol Lab Med. 2010;134:E1–E16

Anatomía contra Biología

• Anatómico – tamaño del tumor

– estado de los ganglios linfáticos

– metástasis clínica y radiográfica

PUEDE DESEMPEÑAR UN PAPEL MENOS IMPORTANTE QUE

• Biología – La biología molecular y la tecnología

– Terapias nuevas, específicas y sistémicas





Cambios en la 7a Edición

• Qué cambios se hicieron

• Por qué se hicieron esos cambios

Tumor primario (T)

Tumor primario (T) --

Aclarado/modificado

• La imagenologia puede ser utilizada para estimar el tamaño

clínico del tumor

• Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente

• Los tumores grandes se miden mejor macroscópicamente

• Aclaraciones sobre el tamaño del tumor residual en pacientes

con terapia neoadyuvante

• La dimensión estimada del carcinoma in situ – no afecta “T”





Tumor primario (T) -- Aclarado/modificado

• Aclaración sobre la enfermedad de Paget’s

• Tumor microinvasor cambió de T1mic a T1mi

• Aclaración de la definición de tumores multiples simultáneos ipsilaterales

• Modificación en los criterios de definición del carcinoma inflamatorio

• El grado histológico del carcinoma invasor debe hacerse usando el sistema de Nottingham

Cambios "T"

• La imagenología se puede usar para estimar el

tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI)

• Los tumores pequeños se miden mejor

microscópicamente

• Los tumores grandes se miden mejor

macroscopicamente





Cambios "T"




microscópicamente


macroscopicamente

Cambios "T"




microscópicamente


macroscopicamente





Cambios "T" post terapia

neoadyuvante

• Se usan parametros clínicos para determinar la "T clínica"

• El tamaño patológico post-tratamiento se determina mejor combinando los hallazgos macroscópicos y microscópicos

• En los casos con cCR y sin hallazgos macroscópicos, medir cuidadosamente todas las muestras de tejido sometidas a examen microscópico que contengan tumor residual

Nomenclatura: Paget

– Sólo la enfermedad

de Paget sin tumor

invasivo se debe

clasificar como Tis

(enfermedad de

Paget)

– Los casos con

invasión asociada se

deben clasificar

según el componente

invasivo Cortesía de los Drs. David Page y Lowell Rogers





Cortesía de los

Drs. David Page y

Lowell Rogers

Tamaño del carcinoma ductal in situ

(CDIS)

• El comité recomienda estimar el tamaño del

carcinoma no invasor (CDIS y CLIS)

– Esto no cambiará la clasificación "T"

– Pero puede influir en las decisiones sobre el tratamiento

– El comité admite que puede ser difícil determinar el tamaño

preciso del LCIS

DCIS 4.0 cm





Tumor microinvasor (T1mi)

• Cáncer in situ con invasión de ≤ 1mm

• El comité acepta que el pronóstico del carcinoma microinvasor es, por lo general, favorable

• Pero el impacto clínico de la enfermedad microinvasiva multifocal no es conocido en ese momento

• La designación cambió de T1mic a T1mi

– Para tener consistencia en el uso de “mi” en T y N a través de todos los sitios

T1mi

Cánceres ipsilaterales simultáneos

• No es necesario que los tumores estén en

cuadrantes diferentes para ser clasificados como

– Tumores ipsilaterales simultáneos múltiples

• Siempre y cuando se pueda demostrar que pueden

ser macroscópicamente distintos y se puedan medir

utilizando las técnicas clínicas y patológicas

disponibles





Enfermedad multifocal invasiva

Carcinoma inflamatorio

• Término restringido a

casos con cambios

típicos en la piel que

involucren un tercio o

más del seno

– Cambió de la mayoría

de la piel a un tercio o

más Cortesía de Ben Anderson, MD

Carcinoma inflamatorio

• La demostración de tumor en los linfáticos de la dermis no es necesaria para el diagnóstico

– Cambió de “Se requiere la demostración de linfáticos con tumor” a “no requerido”

• La presencia de tumor en los linfáticos de la dermis sin hallazgos clínicos no es suficiente para establecer este diagnóstico

– Sin cambio





Grado histológico

• Se recomienda que todos los canceres invasivos se clasifiquen usando el sistema combinado de Nottingham

– Modificación Elston-Ellis del sistema de

clasificación Scarff-Bloom-Richardson

• Formación de túbulos

• Grado de anaplasia

• Número de mitosis

>75% <10%

≤6/10 hpf 1 pt

7-14/10 hpf 2 pts

≥15/10 hpf 3 pts

Formación de túbulos 1 pt 3 pts

1 pt 3 pts Grado nuclear

Mitosis

Grado histológico

Clasificación histológica

• Modificación Elston-Ellis del sistema de clasificación Scarff-Bloom-Richardson

– 3-5 puntos: Grado bajo

– 6-7 puntos: Grado intermedio

– 8-9 puntos: Grado alto





Ganglios linfáticos locales(N)

Células tumorales aisladas

• Grupos de células no mayores de 0.2 mm, o

• Grupos de células no confluentes o

escasamente confluentes que no excedan

200 células en una sola sección del ganglio •

Se clasifican como células tumorales

aisladas (ITC, siglas en inglés)

Dx: ITC’s Grupo no confluente,

más pequeño de 0.2 mm

y <200 células





Dx: ITC’s Grupo no confluente,

levemente >0.2 mm

pero menos de 200 células

De: Turner et al

JCO 2008;26:258-263

Dx: ITC’s

Grupo no confluente

>0.2 mm

Pero solo entre 80-90 células

De: Turner et al

JCO 2008;26:258-263

Dx: ¿Micrometástasis? Grupo no confluente

>0.2mm y <2.0mm

Pero >200 células





Uso del Modificador (sn)

• Se ha restringido el uso del modificador "sn"

– Cuando se identifican 6 o más ganglios sentinela

en el examen macroscópico, se debe omitir el

modificador "sn"

(sn) N

Metástasis distante (M)

Creado nuevo M0(i+)

• Definido por células tumorales que no excedan los 0.2mm – Células tumorales detectadas en

• Médula espinal

• Encontradas incidentalmente en otro órgano (por ejemplo, en ovario extraído profilácticamente)

• Células tumorales circulando en la sangre

• No cambia la etapa de la agrupación – A falta de evidencia clínica o radiológica de

metástasis, los pacientes con tumores M0(i+) se clasifican según T y N





M1 modificado

• Metástasis distantes detectadas por medios

clínicos y radiográficos

• Y/o histológicamente comprobado que sea

mayor que 0.2 mm

– Se agrego el tamaño para distinguir de cM0(i+)

Terapia post-neoadyuvante

ycTNM o ypTNM

Categoría completamente nueva

Determinando el tamaño

• “T” clínica (cT)

– Basado en hallazgos clínicos y radiológicos pre-

tratamiento

• Tratamiento post-neoadyuvante "T"

– Basado en hallazgos clínicos o de imagenología

(ycT) o

– basado en hallazgos patológicos (ypT)





Tamaño del tumor post-tratamiento

• ypT es definido como el foco continuo más

grande de cáncer invasor

– Definido histopatológicamente

– Con un subíndice para indicar la presencia de

múltiples focos invasores (m)

• Nota:

– La definición del ypT post-tratamiento continua

siendo controversial y un área en transición





Un área de al menos 35 mm

Pero discontinuo

ypT1a(m)

Ganglios post tratamiento

• Las metástasis de ≤0.2mm post tratamiento

se clasifican como ypN0(i+)

– Al igual que en pacientes sin terapia

neoadyuvante

– Sin embargo... NO se considera que hayan

alcanzado respuesta completa (pCR)

Metástasis post tratamiento

• Categoría M para pacientes con terapia neoadyuvante

– Categoría asignada en la etapa clínica, previo a la iniciación

del tratamiento

• Identificación de metástasis distantes

– Después del inicio de la terapia cuando la evaluación de la pre

terapia no mostró metástasis

– Es considerada progresión de la enfermedad

• Paciente con metástasis detectables (M1) antes de la

quimioterapia

– Paciente designada como M1





Estadios anatómicos/

grupos pronósticos

Estadio 1: Ahora IA y IB

Estadio IA T1 N0 M0

– Era estadio l en la 6ta edición

Estadio IB T0 N1mi M0

T1 N1mi M0

– Nuevo grupo para la 7a Edición

– Los tumores T0 y T1 con micrometástasis en

ganglios estan excluidos del estadio IIA y se

clasifican como IB

Etapa 0 Tis N0 M0

EtapaI T1 N0 M0

Etapa IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

Etapa IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Etapa IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Etapa IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

Etapa IIIC Cualquier T N3 M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Sexta Ed. Grupo de etapa AJCC

Efectiva 2003 - 2009





Etapa 0 Tis N0 M0

Etapa IA T1 N0 M0

Etapa IB T0

T1

N1mi

N1mi

M0

M0

Etapa IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

Etapa IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Etapa IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Etapa IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

Etapa IIIC Cualquier T N3 M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Séptima Ed. Grupo de Etapa AJCC

Efectiva 2010

Factores clínicos y pronósticos

importantes

Documentado por médicos y recopilado por expertos en

el registro de tumores (Tumor Registrars)

Requerido para la clasificación

• T N M

• No hay factores biológicos adicionales

requeridos para asignar la clasificación





factores pronósticos y predictivos que se

deben recopilar pero NO utilizar en TNM

• Grado del tumor (sistema Scarff–Bloom–Richardson)

• Receptor de estrógeno y metodología (IHC,RT-PCR,

otro)

• Receptor de progesterona y metodología (IHC,RT-

PCR, otro)

• Resultado del HER2 y metodología (IHC, FISH, CISH,

RT-PCR, otro)

Otros factores que se deben

recopilar pero NO utilizar en TNM

• Método de evaluación del ganglio sentinela

– clínico, biopsia por punción y aspiración con

aguja fina, biopsia con aguja gruesa, biopsia

quirurgica

• IHC de los ganglios regionales

• Estudios moleculares de los ganglios regionales

• Método de detección de metástasis distante

– clínico, radiográfico, biopsia

Otros factores que se deben


• Células tumorales diseminadas (DTC; micro

metástasis en la médula espinal) y método de

detección (RT-PCR, inmunohistoquímica, otro)

• Células tumorales circulantes (CTC) y método de

detección (RT-PCR, separación inmunomagnética)

• Estudio multigenético u otro score de múltiples

parámetros

• Respuesta a terapia neoadyuvante documentada en el

registro de cancer, no afecta el estadío post

tratamiento neoadyuvante (CR, PR, NR)





Tipos histopatológicos que se deben


• Carcinomas in situ

– NOS (no especificado)

– Intraductal

• Carcinomas invasivos

– NOS

– Ductal

– Inflamatorio

– Medular, NOS

– Medular con estroma linfoide

– Coloide/mucinoso

– Papilar (patrón predominantemente micropapilar

– Enfermedad de Paget e intraductal

– Tubular

– Lobular

– Enfermedad de Paget e infiltración

– No diferenciado

– Células escamosas

– Adeno quístico

– Secretor

– Cribriforme

Resumen

• Cambios menores

• Varias aclaraciones

• Recomendaciones específicas

• Expansión de documentación yc e yp

Conclusiones

• TNM continua siendo relevante – Comunicación con el pasado

– Comunicación taquigráfica entre médicos

• Factores importantes que deben usarse para la atención individual de los pacientes – Ambos, anatómicos y biológicos

• Colección de datos de factores pronósticos – Influirá en la próxima edición de AJCC





Información de contacto del

Comité Conjunto Americano del

Cáncer Sitio Web del AJCC: www.cancerstaging.org

Karen A. Pollitt – Directora

correo electrónico: [email protected]

teléfono: 312-202-5313

Donna M. Gress, RHIT, CTR – Especialista técnica


teléfono: 312-202-5410

Información de contacto del

Comité Conjunto Americano del Cáncer

Marty Madera – Administradora de educación


teléfono: 312-202-5287

Judy Janes – Coordinadora del AJCC


teléfono: 312-202-5205

Puede enviar sus preguntas generales a

[email protected]

Preguntas





Futuros seminario Web de AJCC

• 15 de marzo – Cabeza y Cuello

• 29 de marzo – Pulmón

• 13 de abril – Esófago y estómago

El material de esta presentación no se puede readaptar sin el expreso

consentimiento por escrito del Comité Conjunto Americano del Cáncer.

Las solicitudes de consentimiento se deben dirigir a CancerStaging.net.

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