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Implicaciones éticas de los sesgos en investigación: el caso de la epidemiología nutricional
Miguel Ruiz-Canela
Universidad de Navarra, España
Bogotá (Colombia), 26 de abril de 2019
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
La nutrición, el principal factor de riesgo de mortalidad en el mundo 1
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
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Porcentaje
de muertes
atribuible a
dieta no óptima
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
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La dieta poco saludable es el principal factor de riesgo de muerte a nivel mundial:
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Número de muertes por grupos de alimentos a nivel mundial:
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Y en Colombia, la dieta ocupa el segundo lugar:
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https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
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JAMA. 2012;307:1273-83
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Albert Einstein:
• A clever person solves a problem
• A wise person avoids it
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Ideal CV Health
METRICS
1. Never smoking
2. BMI < 25 kg/m2
3. Phys. Act >149 min/wk
4. Healthy Eating >3/5
5. Total chol. <200 mg/dl
6. BP < 120/80 mmHg
7. Fasting glucose < 100
6/7
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Paralelismo entre tabaco y nutrición2
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La obesidad (dieta poco saludable + sedentarismo) está superando al tabaco como principal factor de riesgo en muchos países
2.1.
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Our findings show that suboptimal dietis responsible for more deaths than anyother risks globally, including tobaccosmoking, highlighting the urgent needfor improving human diet acrossnations.
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El diseño epidemiológico observacional es cuestionado
Sir A. Bradford Hill
2.2.
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Braddord Hill y el ensayo sobre estreptomicina y tuberculosis
"Escribí en un pedazo de papel T (Tratamiento) o C
(Control) y lo puse en un sobre cerrado. Después de
que [los médicos] decida si es el paciente adecuado
para ingresar en el ensayo; abrirá el sobre, y no lo
sabrá hasta que se abra el sobre en qué grupo irá el
paciente ".
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
Braddord Hill y el estudio de casos y controles sobre tabaco y cáncer de pulmón
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
Braddord Hill y el estudio de casos y controles sobre tabaco y cáncer de pulmón
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El estudio de casos y controles de Doll y Hill cuestionado (II)
Una crítica fue que la evidencia procedía de un estudio observacional y no confirmado por un estudio experimental.
Asociación vs relación casusal
Keating, Conrad. Smoking Kills . Signal Books Ltd..
We think that everyone might benefit ifthe most radical protagonists of
evidence based medicine organisedand participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.
BMJ 2003;327:1459-61
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Fuerza de asociación
Secuencia temporal
Gradualidad
Consistencia
Coherencia
Plausibilidad biológica
Especificidad
Analogía
Evidencia experimental
Criterios de causalidad
Sir A. Bradford Hill
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Críticas a la epidemiología nutricional
•Tendencia a sospechar de la epidemiología
•Gran desconocimiento de sus métodos
•Crecimiento metástasico: malos meta-análisis
•Rigidez de pensamiento: RCT and only RCT
•Equiparar dietas a fármacos
•Criticar que FFQ no miden bien•FFQ: No tanto medir, sino clasificar (ranking)•Los biomarcadores no son perfectos•Los food records tampoco (+ no factibles)•Ajuste por energía + medidas repetidas
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Humo tabaco:
7000 sustancias químicas
69 compuestos carcinógenos
250000 alimentos diferentes
Cadena de alimentación….
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Exposoma: todas las exposiciones que afectan a un individuo
En nutrición Con fármacos
Exposición Compleja, interacción alimentos y nutrientes
Individual, compuesto químico
Placebo No es posible Si es posible
Pérdidas Moderada-alta Moderada-baja
Cegamiento No es posible Fácil
Adhesión Difícil (más a largo plazo) Moderada-alta
Estudios de intervención en nutrición
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Desventajas de los estudios de cohorte frente a los estudios de intervención
1. Mayor sesgo de confusión
2. Exposición no controlada por el investigador (sesgo de información)
3. Pérdidas durante el seguimiento pueden ser mayores
4. Peor calidad en general de la información recogida
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Ventajas frente a los estudios de intervención
1. Suelen tener mayor tamaño muestral y seguimiento
2. Permiten mayor contraste entre exposición
3. Pueden tener mayor validez externa
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Los conflictos de interesesBig Food recuerda aBig Tobacco
2.3.
Epidemiología analítica - mortalidad
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Críticas del estudio de Doll y Hill por las tabacaleras
El trabajo de Doll y Hill fue criticado por las compañías tabacaleras por ser "no científico", y cuando se reunió el comité asesor del gobierno para combatir el cáncer en marzo de 1956, decidió que no había ocurrido nada que provocara que el comité modificara o fortaleciera su recomendación sobre el tabaco.
Keating, Conrad. Smoking Kills . Signal Books Ltd..
Desde el principio…
1954
Desde el principio…
1954
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Ejemplo BEBIDAS AZUCARADAS Y OBESIDAD
Use of Hill’s guidelines (1) is irrelevant in the instance of the
effects of SSBs on weight because randomized trials can be
done (and have been done). In such situations, the ‘totality’ of
the evidence, including evidence that is not probative, should
not be relied upon for drawing conclusions of causation in
favour of the probative studies.
“Because prospective cohort studies address dietary
determinants of long-term weight gain and chronic diseases,
whereas randomized clinical trials typically evaluate short-term
effects of specific interventions on weight change, both types of
evidence are critical in evaluating causality”
Evidence to date is equivocal in showing that decreasing SSB
consumption will reduce the prevalence of obesity. Although
new evidence suggests that an effect may yet be demonstrable
in some populations, the integrated effect size estimate
remains very small and of equivocal statistical significance.
“While recognizing that the evidence of harm on health against
SSBs is strong, we should avoid the trap of waiting for absolute
proof before allowing public health action to be taken.
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019
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El estudio PREDIMED: de 2013 A 20183
Ros et al.
Adv Nutr.
2014;5:330S-6S
50
NEJM 2013
DOG
N Engl J Med 2013;368:1279-90Altmetric 3,078 // Citations: 1,608 (google scholar)
[Up to March 24, 2016]
DOG
www.predimed.es
• The 2nd enrolled partners of a previous participant (n=425)
represented 5.7% of PREDIMED participants, with %:
• control group(advice to reduce fat): 4.8%
• Mediterranean diet group+EVOO: 6.7%
• Mediterranean diet group+nuts: 5.5%
• Assigning all participants in a household to the same
diet was viewed as the best approach to achieve
dietary changes in the household.
allocation by clusters (by small clinics), instead of individual allocation of some participants at 1 of 11 study sites (site D), affecting 467 participants (6.2% of total PREDIMED participants) in 11 clinics:
• 2 allocated to Mediterranean diet+EVOO
• 5 allocated to Mediterranean diet + nuts
• 4 allocated to control
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Other issues...
• Another site (site I), conducted the intervention in participants from 11 clinics (out of 37 clinics) for only one arm of the trial in each clinic (on a total of 247 participants, 22.6% of that site).
• An apparent inconsistent use of randomization tables was done at another site (site B).
• Balanced covariables in these 2 centers at baseline.
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https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2018/06/22/predimed-retraction-republication/
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https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2018/06/15/10/21/primary-prevention-of-cvd-with-a-mediterranean
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“the advantage of this approach is that the medical and scientific community is not left in limbo, not knowing whether a reanalysis will show no effect, a blunted effect, or the same effect, on the primary and important secondary outcomes”.
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It should be considered by journal editors in the interests of readers, research users, and the scientifi c community.
Retraction due to an honest error in the form of a miscalculation or misclassification can be followed byrepublication of a corrected paper.
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• La nutrición es el principal factor que determina la salud
• El rigor metodológico es necesario para lograr resultados científicos válidos
• Hay que saber valorar la evidencia científica disponible, reconociendo las limitaciones y la existencia de conflictos de intereses
• La salud de la población exige poner en marcha políticas de salud pública con la mejor evidencia (aunque no perfecta) disponible
En conclusión…
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¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!
Strength of association
Consistency
Specificity
Temporal sequence
Graduality
Biological plausibility
Coherence
Experimental evidence
Analogy
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Causality
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Causality-2
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Causality-3