imunodeficiências primárias - tratamento

1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Pediatria

Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Roxo Jr. P, Porto Neto AC, Zuliani A, Vieira SE

Imunodeficincias Primrias: Tratamento2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram realizadas buscas ativas nas bases de dados primrias MEDLINE e SciELO,utilizando os seguintes descritores (MeSH Terms): Immunologic deficiency syndrom,severe combined immunologic deficiency, angioedema, angioedema, hereditay,IgA deficiency, granulomatous disease, chronic, gamma-globulins, immunoglobulins,imunoglobulins, intravenous, immunoglobulins, subcutaneous, interferon-gammarecombinant, vaccine, immunization. Foram empregados como subheadings:therapy, therapeutic use, adverse effects. Alm dos MeSH terms citados, foiutilizado o termo Primary immunodeficiency.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relato de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Analisar as principais recomendaes teraputicas para as imunodeficincias primriascom base na melhor evidncia cientfica disponvel.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Imunodeficincias Primrias: Tratamento 3

INTRODUO

As imunodeficincias primrias (IDP) so doenasgeneticamente determinadas que se caracterizam por alteraesde funes do sistema imunolgico e acarretam maiorsuscetibilidade s infeces de repetio, doenas autoimunese neoplasias. O tratamento das IDP consiste, invariavelmen-te, na preveno e no controle das manifestaes clnicas,especialmente as infeces recorrentes. As modalidades tera-puticas variam em acordo com o distrbio envolvido, como areposio de imunoglobulinas e o uso de drogas especficas,como interferon gama humano recombinante.

1. A GAMAGLOBULINA INTRAVENOSA (GGIV) EFICAZ NAPREVENO E NO CONTROLE DAS INFECES EM PACIENTESCOM IMUNODEFICINCIAS HUMORAIS PRIMRIAS?

A principal ferramenta teraputica para o paciente com IDPhumoral a reposio de gamaglobulina. De acordo com oComit de Imunologia Clnica da Unio Internacional dasSociedades de Imunologia e Organizao Mundial da Sade,a GGIV tem indicao bem definida para defeitos na produ-o de imunoglobulinas, como agamaglobulinemia ligada aocromossomo X, imunodeficincia comum varivel, sndromede hiper IgM, imunodeficincia com timoma e imunodeficinciacombinada grave1(D).

O uso de GGIV eleva os nveis sricos de imunoglobulinase est associado preveno de infeces de repetio. Emestudo comparando a eficcia da GGIV e imunoglobulinaintramuscular, 23 pacientes com idade entre 6 e 15 anos, comagamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia grave, foramtratados com GGIV na dose de 150 a 300 mg/kg a cada trssemanas, por perodo mnimo de trs anos. Em relao aoperodo anterior de dois anos, quando estes pacientes foramtratados com imunoglobulina intramuscular e mantiveramnveis sricos de IgG abaixo de 100 mg/dl, houve significativareduo do nmero de infeces e do nmero de dias dehospitalizao, alm de elevao dos nveis de IgG para nveisprximos da normalidade2(B).

4 Imunodeficincias Primrias: Tratamento

Existe grande variabilidade no catabolismoindividual da GGIV. Estudos destacaram ainfluncia de nveis mais elevados de IgG(considerado o mais baixo aps uma infuso,imediatamente antes da prxima) sobre aincidncia de infeces.

Estudo multicntrico comparou doseshabitualmente recomendadas (300 mg/kg paraadultos e 400 mg/kg a cada quatro semanas paracrianas) e altas dosagens (600 mg/kg e 800 mg/kg a cada quatro semanas, respectivamente) empacientes com hipogamaglobulinemia primria.Houve reduo significativa do nmero deinfeces (3,5 vs. 2,5 por paciente; [p =0,004]) eda durao das infeces (mediana, 33 dias vs. 21dias [p = 0,015]). Houve elevao dos nveissricos de IgG durante a teraputica com altasdosagens3(A).

Outras possveis indicaes para reposiode GGIV incluem deficincias de uma ou maisclasses de imunoglobulinas, deficincia deanticorpos com nveis normais deimunoglobulinas, hipogamaglobulinemia tran-sitria com infeces recorrentes1(D). A GGIV eficaz para o tratamento de pacientes comdeficincia de subclasse de IgG e resposta ina-dequada imunizao. Em nove crianas cominfeces sinopulmonares recorrentes e nveisnormais de IgG (cinco portadores de deficinciade IgG2 e todos com resposta inadequada imunizao com a vacina polissacardica contraHemophilus influenzae tipo b) sem resposta antibioticoprofilaxia por 12 meses, ainstituio da terapia de reposio de GGIVresultou em reduo significativa dos episdi-os de sinusite e otite mdia, alm de elevaodos nveis de IgG, IgG2 e IgG anti-Hib. Adescontinuao do tratamento resultou emaumento do nmero de infeces4(B).

No se recomenda o tratamento com GGIVpara pacientes assintomticos, com formas levesde deficincia de imunoglobulinas ou hipo-gamaglobulinemia transitria, porm estespacientes devem ter acompanhamento clnicorigoroso. Pacientes com deficincias primriasgraves de clulas T (por exemplo, ataxiatelangiectasia, sndrome de Wiskott-Aldrich,imunodeficincia combinada grave, sndrome deDiGeorge) podem se beneficiar com terapia dereposio de GGIV como tratamentoadjuvante1(D).

Recomendao recomendada a terapia de reposio com

GGIV em pacientes com imunodeficinciahumoral e infeces recorrentes para reduo dosepisdios de infeces.

2. O USO DE GAMAGLOBULINA INTRAVENOSA SEGURO?

As reaes adversas associadas teraputicacom GGIV raramente so graves. Estudoretrospectivo avaliou um total de 3004 infusesem 99 pacientes com IDP. Houve 216 (7,2%)reaes adversas em 66 pacientes. A maioria dasreaes foi leve (80%), 19% foram moderadas eapenas 3 (1%), graves5(B). Estudo prospectivomulticntrico avaliou a presena de reaes adversasdurante e aps a infuso de GGIV em pacientescom IDP. Foram acompanhados 65 pacientes quereceberam 447 infuses, durante um perodo deseis meses. Ocorreram 451 episdios de reaesadversas associadas s infuses, sendo que 17%foram durante a infuso e 41% ps-infusionais.A maior parte das reaes ps-infusionais ocorreudentro das primeiras 24 horas e consistiu de doresde cabea, cansao e nuseas6(B).

5Imunodeficincias Primrias: Tratamento

Em crianas e adolescentes, as reaes adversasno so frequentes. Entre 23 pacientes com idade entre6 e 15 anos, com agamaglobulinemia ouhipogamaglobulinemia grave, tratados com GGIV nadose de 150 a 300 mg/kg a cada trs semanas, reaesadversas leves (tremores, febre e dor abdominal) foramobservadas apenas em algumas crianas, durante osprimeiros meses de tratamento2(B).

Estudo prospectivo seguiu 262 pacientes comimunodeficincia combinada grave. Treze (4,96%)pacientes apresentaram reaes adversas gravesdurante a teraputica com GGIV. Esses 13 paci-entes foram submetidos reposio com GGSCsob monitorao intra-hospitalar e dois tambmapresentaram reaes adversas graves associadasao uso da GGSC7(B).

RecomendaoO uso de gamaglobulina endovenosa em

pacientes com IDP raramente associado a efeitosadversos graves. Quando presentes, as reaesadversas podem ocorrer durante e aps a infuso.

3. A EFICCIA DA GAMAGLOBULINASUBCUTNEA A MESMA DA GAMAGLOBULINAENDOVENOSA NO TRATAMENTO DASIMUNODEFICINCIAS HUMORAIS PRIMRIAS?

A partir de 1991, a gamaglobulinasubcutnea (GGSC) comeou a ser utilizadaem vrios pases. O esquema teraputico inicialde 100 mg/kg/d a cada sete dias ou 200 mg/kga cada 14 dias permitiu que fossem alcanadasconcentraes de IgG similares s obtidas coma gamaglobulina intravenosa (GGIV), que temsido considerada tratamento padro para paci-entes com ID humorais primrias. Um estudorealizado em 16 pases europeus, do qual par-ticiparam 1.243 pacientes com IDP fazendouso de imunoglobulina, demonstrou que apenas

93 (7%) pacientes utilizavam GGSC, sendoque 86% deles recebiam suas infuses emcasa8(B).

Os valores de IgG obtidos com a GGSCso mais estveis que os obtidos com uso deGGIV, j que a administrao semanal de do-ses menores evita concentraes plasmticasmximas e mnimas pelo catabolismo rpido dasdoses administradas. A comparao dos nveissricos de imunoglobulina (Ig) srica empacientes tratados previamente com GGIV e aseguir com GGSC demonstrou melhores nveisde Ig durante a teraputica subcutnea (aumentodo nvel srico mdio de 7,8 para 9,2 g/dl emcrianas e 8,6 para 8,9 g/dl em adultos p


O uso da GGSC apresenta algumas outrasvantagens em relao GGIV, especialmente poreste mtodo no requerer acesso intravenoso, oqual pode ser problemtico em alguns pacientes,particularmente em crianas. O uso da medicaosubcutnea tambm possibilita a teraputicadomiciliar e melhor qualidade de vida11(B).

RecomendaoA GGSC to efetiva quanto a GGIV no

tratamento de pacientes com IDPH.

4. O USO DE GAMAGLOBULINA SUBCUTNEA(GGSC) APRESENTA MENOS EFEITOS ADVER-SOS DO QUE O USO DA GGIV?

O uso de GGSC na dose de 100 mg/kg/semana uma forma segura e eficaz de fornecergamaglobulina para pacientes com deficinciahumoral primria9,10(B). Esta teraputicaapresenta algumas vantagens em relao GGIV, como a menor frequncia de efeitoscolaterais e reaes adversas. O seguimento deadultos e crianas com IDP, submetidos substituio do tratamento com imuneglobulinaendovenosa por via subcutnea, contou com aanlise de 2297 infuses de IGSC e 28 efeitosadversos sistmicos no graves (1%). Os efeitoscolaterais mais comuns foram os locais, taiscomo edema, eritema e dor no local da infuso,que desaparecem em 12-24 horas e so maiscomuns nas primeiras semanas deteraputica9(B).

Pacientes que apresentarem reaes graves GGIV devem ser considerados de risco, tambm,para GGSC. Estudo prospectivo recente incluiu262 pacientes com imunodeficincia combinadagrave. Treze (4,96%) pacientes apresentaramreaes adversas graves durante a teraputica comGGIV. Aps um perodo livre de reposio de

imuneglobulinas, estes 13 pacientes foram sub-metidos reposio com GGSC sob monitoraointra-hospitalar. Esta teraputica demonstrou-seuma opo segura para a maioria dos casos (11),porm em dois pacientes ocorreram reaes ad-versas graves associadas ao uso da GGSC7(B).

RecomendaesO uso de gamaglobulina por via subcutnea

na dose de 100 mg/kg/semana uma formasegura e eficaz de administrar imunoglobulina apacientes com imunodeficincia humoralprimria. Pacientes que apresentarem reaesgraves GGIV devem ser considerados de risco,tambm, para GGSC.

5. H INDICAO PARA USO DE GAMA-GLOBULINA NAS IMUNODEFICINCIAS COM-BINADAS GRAVES?

As imunodeficincias combinadas gravesso consideradas emergncias peditricas e re-presentam as formas mais graves de IDP. Oreconhecimento precoce destas doenas podesignificar a cura do paciente. O Comit deImunologia Clnica da Unio Internacional dasSociedades de Imunologia e a OrganizaoMundial da Sade recomendam a utilizaode GGIV para pacientes com imuno-deficincias combinadas graves, embora estetratamento no resulte em cura do defeito debase1(D).

Existe evidncia de que doses mais altas deGGIV estejam associadas a maiores taxas de pre-veno contra infeces em pacientes comimunodeficincia combinada grave e hipo-gamaglobulinemia. Ensaio clnico aleatorizadoe duplo cego avaliou o uso de doses habituais(adultos, 300 mg/kg a cada quatro semanas;crianas, 400 mg/kg a cada quatro semanas) e


doses elevadas (adultos, 600 mg/kg a cada qua-tro semanas; crianas, 800 mg/kg a cada quatrosemanas) para o tratamento de pacientes comhipogamaglobulinemia (agamaglobulinemialigada ao cromossomo X e imunodeficinciacomum varivel). A terapia com doses elevadasreduziu significantemente o nmero de infecespor paciente (3,5 vs. 2,5 - p = 0,004) e suadurao (mediana = 33 dias vs. 21 dias - p =0,015)3(A).

Alguns pacientes portadores deimunodeficincias combinadas graves causadaspor deficincia do receptor de IL-7 apresentamcapacidade de sntese de anticorpos especficos,no necessitando de GGIV12(D).

Recomendao recomendada a reposio de GGIV como

um tratamento adjuvante para pacientes comimunodeficincias combinadas graves comhipogamaglobulinemia.

6. PACIENTES PORTADORES DE DEFICINCIASELETIVA DE IGA PODEM SER SUBMETIDOS ATRATAMENTO DE REPOSIO COMGAMAGLOBULINA?

No h tratamento especfico disponvelcom reposio de IgA. Em pacientes comdeficincia de IgA, nos quais a deficincia desubclasse de IgG (IgG2) ou a resposta humorala antgenos polissacrides deficiente foremevidenciadas, e que apresentem infecesgraves de repetio, a administrao degamaglobulina com baixas concentraes deIgA pode ser recomendada13(D).

Uma proporo de pacientes comdeficincia de IgA apresenta anticorpos anti-IgA no soro, que podem ser das classes IgG,

IgM ou IgE. Produtos sanguneos ministra-dos a pacientes com deficincia de IgA eanticorpos anti IgA presentes podem resultarem reaes graves, mesmo fatais, porm essasocorrncias so raras. Quando indicada, re-comenda-se gamaglobulina endovenosa comtraos de IgA (0,0028 0,0016mg/ml) ougamaglobulina a 16% de uso intramuscular,livre de conser vante (mercrio) por viasubcutnea13(D)14,15(C).

Recomendao contraindicado o uso de gamaglobulina

por via endovenosa ou subcutnea para opaciente com deficincia de IgA. Em pacien-tes com deficincia de IgA associada respostadeficiente a antgenos polissacrides ou deficincia de subclasses de IgG e com infecesgraves recorrentes, pode-se considerar o uso deapresentaes com traos de IgA.

7. O USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILTICOS RECOMENDADO PARA O PACIENTE COMDOENA GRANULOMATOSA CRNICA?

A doena granulomatosa crnica (DCG) uma imunodeficincia primria rara (1:250.000nascidos vivos), com alterao no sistemaNADP4 oxidase fagoctico humano, responsvelpela exploso respiratria e produo de reativosintermedirios do oxignio necessrios para a ati-vidade microbicida.

Os pacientes apresentam infecesrespiratrias crnicas de repetio, causadas porbactrias catalase-positivas, fungos, patgenosno usuais ou oportunistas.

A anlise de dados do registro nacionalde pacientes portadores de DGC, nos EUA,demonstra a pneumonia como infeco mais


frequente (79% dos pacientes), sendoAspergillus o agente causal mais prevalente,esta tambm, a principal causa de mortenesta populao (23 pacientes). Outrasinfeces frequentes so adenites su-purativas (53% dos pacientes), abscessossubcutneos (42%), abscesso heptico(27%), os teomie l i t e (25%) e sepse(18%)16(C). Anlise de coorte histrica de60 pacientes com DGC na Itlia tambmaponta a infeco por Aspergillus como aprimeira causa de morte17(B).

A teraputica profiltica das infecesfngicas em pacientes com DGC foi avaliadaem ensaio clnico que aleatorizou 39 pacien-tes com idade acima de cinco anos parareceber itraconazol (100 mg/kg/dia paramenores de 13 anos ou com peso abaixo de50 kg e 200 mg/kg/dia para > 13 anos ecom peso acima de 50 kg). Os resultadossugerem que a profilaxia pode ser eficaz,porm no houve diferena estatisticamentesignificante entre os grupos. Um pacienteno grupo tratado e 7 no grupo controletiveram infeces fngicas graves (p=0,10).Dois pacientes no grupo tratado apresenta-ram reaes adversas no graves (rashcutneo e elevao de enzimas hepticas),mas que foram responsveis pela suspensoda droga18(A).

Recomendao recomendado o uso profiltico de

ant imic rob ianos e an t i fng i co s nospac i en te s po r tadore s de DGC, emdecorrncia da frequncia e da gravidadedas infeces recorrentes. No entanto, apresena de efeitos adversos das drogas deveser monitorada.

8. O USO DE INTERFERON GAMA RECOM-BINANTE EFICAZ NA PREVENO E NOCONTROLE DAS INFECES EM PACIENTESCOM DOENA GRANULOMATOSA CRNICA?

O interferon gama recombinante umadas opes teraputicas para pacientes comDGC e baseado nos resultados de estudomulticntrico. Esse agente tem sido reco-mendado como profiltico contra infecesdesde 1991. Nesse ensaio clnico aleatorizadoe controlado por grupo placebo, foram avali-ados 128 pacientes com DGC. O grupo tra-tado recebeu interferon gama subcutneo (50microgramas/m2 de superfcie corprea) trsvezes por semana, durante um ano. Nesse gru-po, houve benefcio significante quanto aotempo transcorrido para a primeira infecograve em relao ao grupo placebo (p =0,0006). No grupo tratado, tambm houvemenor nmero pacientes com infeces graves(p = 0,002) e reduo do nmero total deinfeces graves (p< 0,0001). O uso deInterferon foi seguro e bem tolerado pelospacientes19(A). Os efeitos adversos maisfrequentemente relatados com o uso deinterferon gama so febre (23%), diarreia(13%) e sintomas flu-like (13%), no tendosido observadas reaes graves. No foramobser vadas alteraes nas medidas decrescimento e desenvolvimento de crianas emuso de interferon gama recombinante20(C).

O efeito do interferon gama, in vitro, sobrecapacidade oxidativa, produo de nionssuperxido, morte intracelular de Aspergillusfumigatus e expresso de receptor Fc gammaRI(CD64) de neutrfilos de pacientes com DGCfoi avaliado em outro estudo aleatorizado du-plo-cego. Nove pacientes foram aleatorizadospara receber 50 ou 100 microgramas/m2 de su-


perfcie corporal, por via subcutnea por doisdias consecutivos. A morte intracelular deAspergillus fumigatus foi 36% ( 15) maiorque os valores pr-tratamento no grupo com100 microgramas/m2 e 17% ( 9) maior nogrupo com 50 microgramas/m2. A expressode receptor Fc gammaRI foi 3,7 vezes maiorno grupo com 100 microgramas/m2 e 2,3 vezesmaior no grupo com 50 microgramas/m2(p


No h, atualmente, evidncia com altograu de recomendao, proveniente de ensaiosclnicos aleatorizados que avaliaram a eficciado inibidor de C1 esterase. As recomendaesatuais so provenientes de ensaios clnicos queincluram pequeno nmero de pacientes e derelatos de casos. Um ensaio clnico aleatorizadocom grupo controle avaliou 36 pacientes por-tadores de angioedema hereditrio em crise agu-da. O alvio dos sintomas foi ao menos duasvezes mais rpido nos pacientes que receberaminibidor de C1 esterase em relao aos contro-les (7,62 horas - DP: 7,08 vs. 15,35 horas DP: 8,31, respectivamente). A diferena notempo para alvio foi significantemente dife-rente entre os grupos (p=0,007). No houveefeitos colaterais e eventos adversos graves26(A).A anlise retrospectiva de 112 pacientes acom-panhados em servio especializado comparoua eficcia do inibidor de C1 esterase em 61pacientes (458 episdios agudos) e 51 contro-les, demonstrando que o tratamento foi eficaze seguro, inclusive para crianas e gestantes.O tempo para alvio de sintomas nos casos deedema larngeo foi de 15 minutos, emmdia27(B).

Recomendao recomendado o uso de concentrado de

inibidor de C1 esterase para os ataques agudosde angioedema hereditrio. Quando estetratamento no estiver disponvel pode serutilizado plasma fresco.

11. H RECOMENDAO DE TRANSPLANTE DEMEDULA SSEA COMO TRATAMENTO PARAIMUNODEFICINCIA PRIMRIA?

O transplante de medula ssea, tambmdenominado transplante de clulas-troncohematopoiticas (TCTH), pode ser feito da

medula ssea, sangue perifrico ou do cordoumbilical do doador, sendo considerado o nicoprocesso curativo para os pacientes portadoresde imunodeficincias graves. O protocolo parao TCTH constitudo de duas partes: regimepreparatrio ou condicionamento e o transplantepropriamente dito. A compatibilidade do doador definida por meio de tipagem dos antgenosdo complexo principal de compatibilidadepertencentes classe 1 (loci A,B,C) e da classe2 (DRB1), sendo que o doador pode serencontrado dentro da prpria famlia(transplante aparentado) ou nos bancos dedoadores voluntrios nacionais e internacionais(transplante no aparentado). A doena doenxerto versus hospedeiro (DECH) acomplicao mais importante do TCTH, porqueafeta a qualidade de vida do paciente, aumen-tando a mortalidade e morbidade devido aoprocedimento. A profilaxia da rejeio de enxerto realizada com esquemas que incluem imu-nossupressores (ciclosporina) mantidos por 6 a9 meses.

O TCTH o tratamento preferencial paraas variaes da imunodeficincia combinadagrave (SCID), sndrome de Wiskott-Aldrich edoena granulomatosa crnica (DGC),sndrome de adeso leucocitria (LAD),agranulocitose congnita, sndrome de Chediak-Higashi e sndrome de hiper IgM28(B)29(D).

IMUNODEFICINCIA COMBINADA GRAVE

O TCTH a melhor opo de tratamentopara estes pacientes, porm a mortalidaderelacionada ao procedimento elevada quandoexistem leses definitivas em rgos-alvo(crebro, pulmo ou fgado).


Os resultados do TCTH, quando realiza-do com doadores familiares totalmente com-patveis, so excelentes (sobrevida 80 a 100%),com pequena incidncia de complicaes deDECH. Os pacientes que no apresentamdoadores familiares compatveis podem receberTCTH de doadores haploidnticos (geralmenteo pai ou a me) ou doadores voluntriosinscritos nos bancos nacionais ou inter-nacionais (sobrevida de 58 a 80%).Independente do tipo de transplante e dedoador, o fator prognstico mais importante a idade do paciente. Os pacientes trans-plantados antes de trs a cinco meses de vidatm sobrevida de 97%. Estes pacientes apre-sentam recuperao imunolgica melhor, maisrpida, enfatizando a importncia dodiagnstico precoce30(D).

DOENA GRANULOMATOSA CRNICA

TCTH uma opo de tratamento paraesses pacientes, desde que no existam lesesdefinitivas em rgos-alvo (crebro, pulmo oufgado). Os pacientes com DGC e histria deinfeces invasivas recorrentes e/ou doenainflamatria dependente de corticoesteroidedevem ser considerados candidatos ao trans-plante, principalmente se tiverem irmos HLA-idnticos. Os resultados do transplante utili-zando doadores alternativos so promissores emcasos selecionados31(B).

SNDROME DE WISKOTT ALDRICH

Os pacientes com Sndrome WiskottAldrich devem ser encaminhados precoce-mente para TCTH, inclusive os oligos-sintomticos e que no expressam a prote-na WASP por citometria de fluxo, bem como

aqueles com complicaes autoimunes ouneoplasias linfoides. Quando transplantadosantes dos cinco anos de vida, tm expectativade sobrevida ao redor de 80%, independentede doadores aparentados ou no. Com diag-nstico precoce e tratamento agressivo dascomplicaes aps TCTH, os resultados tmmelhorado significativamente30(D).

AGRANULOCITOSE CONGNITA (SNDROMEDE KOSTMANN)

uma imunodeficincia caracterizadapor grave neutropenia (


RecomendaesO TCTH recomendado para pacientes

portadores de algumas IDP graves, sendo consi-derado o nico procedimento curativo nestes ca-

sos. O sucesso de tal procedimento est nadependncia da idade e estado clnico dospacientes e de um centro especializado em trans-plantes, com equipe multiprofissional efetiva.


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imunodeficiências primárias - tratamento

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